《外科護(hù)理》第十六章第三節(jié)原發(fā)性肝癌病人的護(hù)理

1、第十六章第十六章 肝膽胰疾病病人的護(hù)理肝膽胰疾病病人的護(hù)理第三節(jié)第三節(jié) 原發(fā)性肝癌病人的護(hù)理原發(fā)性肝癌病人的護(hù)理原發(fā)性肝癌：是指發(fā)生于肝細(xì)胞和肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞的癌。肝癌是我國常見的惡性腫瘤，東南沿海地區(qū)發(fā)病率高，好發(fā)于4050歲，男性比女性多見。病 因 和 病 理病毒性肝炎：我國肝癌最常見的原因是乙型肝炎。肝硬化：肝癌合并肝硬化的發(fā)生率比較高，提示肝癌的發(fā)生與肝硬化有一定關(guān)系。真菌及其霉素：其中以黃曲霉菌最常見。原發(fā)性肝癌的病因和發(fā)病機(jī)制迄今尚未明確，可能與多種因素的綜合作用有關(guān)：亞硝胺類化合物：在腌制食物中含量較高?；瘜W(xué)致癌物質(zhì)和水土污染病 因 和 病 理大體病理形態(tài)結(jié)節(jié)型巨塊型彌漫型組織學(xué)

2、類型肝細(xì)胞型膽管細(xì)胞型混合型病 因 和 病 理結(jié)節(jié)型巨塊型彌漫型病 因 和 病 理轉(zhuǎn)移途徑血行轉(zhuǎn)移淋巴轉(zhuǎn)移直接蔓延多為肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，肝外轉(zhuǎn)移最多見于肺，其次為骨、腦等腹腔種植轉(zhuǎn)移主要累及肝門淋巴結(jié)了解病人的年齡、性別、職業(yè)、有無吸煙史；護(hù)理評估護(hù)理評估了解病人有無肝硬化、病毒性肝炎等病史；了解病人有無致癌物質(zhì)接觸史及不良飲食習(xí)慣；了解病人家庭中有無肝癌或其他腫瘤患者。護(hù)理評估護(hù)理評估約50%以上的病人以此為首發(fā)癥狀。肝區(qū)疼痛1病人多表現(xiàn)為持續(xù)性鈍痛、刺痛或脹痛，以夜間或勞累后為重。最常見的主要癥狀當(dāng)肝癌結(jié)節(jié)發(fā)生壞死、破裂時(shí)，可引起腹腔內(nèi)出血，病人突然出現(xiàn)右上腹劇痛，有腹膜刺激征等急腹癥的表現(xiàn)。護(hù)理

3、評估護(hù)理評估早期不易引起重視，主要表現(xiàn)為乏力、消瘦、食欲減退和腹脹等。全身和消化道癥狀2部分病人可伴有惡心、嘔吐、發(fā)熱和腹瀉等癥狀。晚期則出現(xiàn)體重下降、貧血、腹水、下肢水腫、黃疸、皮下出血等惡病質(zhì)表現(xiàn)。護(hù)理評估護(hù)理評估肝呈進(jìn)行性腫大，質(zhì)地堅(jiān)硬，邊緣不規(guī)則，表面凹凸不平，呈大小不等的結(jié)節(jié)或腫塊，可伴有壓痛。肝大與腫塊3中、晚期病人最常見的體征肝癌轉(zhuǎn)移致肺、骨、腦時(shí)，可出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象4護(hù)理評估護(hù)理評估心理社會狀況了解病人是否感到悲哀和恐懼，對疾病的認(rèn)知程度和心理承受能力。評估家屬對病人的關(guān)心與照顧程度，能否為病人提供足夠的心理和經(jīng)理支持。輔 助 檢 查護(hù)理評估護(hù)理評估實(shí)驗(yàn)室檢查血清甲胎

4、蛋白（AFP）測定：是肝癌的特異性指標(biāo)，是肝癌的定性檢查，是診斷原發(fā)性肝癌最常用、最有價(jià)值的腫瘤標(biāo)志物，正常值20g/L。1診斷標(biāo)準(zhǔn)：AFP400g/L持續(xù)4周或AFP200g/L持續(xù)8周，并能排除活動性肝病、生殖腺胚胎性腫瘤與妊娠等，即可考慮肝癌的診斷。定性診斷輔 助 檢 查護(hù)理評估護(hù)理評估影像學(xué)檢查B超：是目前肝癌定位檢查中的首選方法；可顯示腫瘤的大小、形態(tài)、部位以及肝靜脈或門靜脈內(nèi)有無癌栓等，診斷符合率可達(dá)90左右。2CT和MRI檢查：能明確顯示腫瘤的位置、數(shù)目、大小及與周圍臟器和重要血管的關(guān)系，對判斷能否手術(shù)切除及確定手術(shù)方案很有價(jià)值。選擇性肝動脈造影：此法肝癌診斷準(zhǔn)確率最高，可達(dá)95

5、左右。定位診斷處 理 原 則早期診斷，早期采用以手術(shù)為主的綜合治療，是提高療效的關(guān)鍵。（1）部分肝切除術(shù)：是目前治療肝癌首選和最有效的方法，早期病人效果較好。手術(shù)治療1（2）肝移植：原則上選擇肝功能C級的小肝癌病例行肝移植。處 理 原 則在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺行微波、射頻、冷凍、無水乙醇注射等治療，適用于瘤體較小而又不能或不宜手術(shù)切除者，特別是肝切除后早期腫瘤復(fù)發(fā)者。局部腫瘤消融2處 理 原 則適宜于經(jīng)手術(shù)探查，發(fā)現(xiàn)已不能切除者；或作為肝癌切除術(shù)后的輔助治療。經(jīng)肝動脈和（或）門靜脈區(qū)域化療（TACE）3包括放射治療、中醫(yī)中藥治療等。其他4急性疼痛與癌腫進(jìn)行性增大、肝包膜張力增加或手術(shù)、化療等有關(guān)

6、。營養(yǎng)失調(diào)與厭食、化療及放療的胃腸道不良反應(yīng)及腫瘤消耗有關(guān)。悲傷與擔(dān)心手術(shù)效果、疾病預(yù)后有關(guān)。潛在并發(fā)癥肝癌破裂出血、上消化道大出血、肝性腦病等。護(hù) 理 措 施術(shù)前護(hù)理術(shù)后護(hù)理健康指導(dǎo)術(shù)前護(hù)理心理護(hù)理1鼓勵(lì)病人說出內(nèi)心感受，尊重患者并表達(dá)同情和理解，耐心地解答病人的疑問，為病人提供疾病治療、康復(fù)相關(guān)知識，幫助患者正視現(xiàn)實(shí)，增加病人對疾病的應(yīng)對能力。護(hù)理措施護(hù)理措施疼痛護(hù)理2幫助病人采取舒適的體位緩解疼痛，遵醫(yī)囑給予嗎啡等止痛劑，或采用鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，指導(dǎo)病人控制疼痛、分散注意力的方法。護(hù)理措施護(hù)理措施術(shù)前護(hù)理營養(yǎng)支持3鼓勵(lì)病人選擇高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的低脂飲食，必要時(shí)給予白蛋白、血漿、

7、全血糾正低蛋白血癥。護(hù)理措施護(hù)理措施術(shù)前護(hù)理護(hù)肝治療4告知病人保證充分睡眠和休息，戒酒。護(hù)理措施護(hù)理措施術(shù)前護(hù)理遵醫(yī)囑給予保肝藥、支鏈氨基酸治療，避免使用紅霉素、巴比妥類、鹽酸氯丙嗪等有損肝臟的藥物。維持體液平衡5對于肝功能不良伴腹水者，應(yīng)嚴(yán)格控制水與鈉鹽的攝入量；護(hù)理措施護(hù)理措施遵醫(yī)囑合理補(bǔ)液與利尿，注意糾正電解質(zhì)失衡；術(shù)前護(hù)理準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入水量。預(yù)防出血6靜脈補(bǔ)充維生素K1、血漿和凝血因子，以改善凝血功能。護(hù)理措施護(hù)理措施避免腹內(nèi)壓增高的因素和外傷，以免誘發(fā)出血。注意觀察病人的腹部癥狀和體征，如病人突然出現(xiàn)腹痛和腹膜刺激征，應(yīng)高度懷疑肝癌破裂出血，及時(shí)通知醫(yī)生，積極配合搶救。術(shù)前護(hù)理

8、臥位與休息1術(shù)后應(yīng)臥床休息12日，半肝切除者常規(guī)吸氧34天。術(shù)后護(hù)理護(hù)理措施護(hù)理措施病情觀察2術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測病人的生命體征、神志、面色，準(zhǔn)確記錄24 h出入量。術(shù)后護(hù)理護(hù)理措施護(hù)理措施飲食護(hù)理3病人胃腸功能恢復(fù)后可進(jìn)食清淡流質(zhì)飲食，逐漸過度到普食。飲食以富含高蛋白、高熱量、高維生素和膳食纖維為原則。引流管護(hù)理4術(shù)后注意妥善引流管固定，防止意外脫出；觀察并記錄引流液的量、色和性狀。術(shù)后護(hù)理護(hù)理措施護(hù)理措施預(yù)防感染5密切觀察病人的體溫和腹部體征；遵醫(yī)囑給予抗生素預(yù)防感染；保持腹腔引流通暢，每日更換引流袋。經(jīng)肝動脈和（或）門靜脈區(qū)域化療的護(hù)理6（1）治療前準(zhǔn)備：向病人解釋肝動脈插管化療的目的、方法及注

9、意事項(xiàng)。注意出凝血時(shí)間、血常規(guī)、肝腎功能及心電圖等檢查結(jié)果。做好穿刺處皮膚準(zhǔn)備。術(shù)后護(hù)理護(hù)理措施護(hù)理措施經(jīng)肝動脈和（或）門靜脈區(qū)域化療的護(hù)理6術(shù)后護(hù)理護(hù)理措施護(hù)理措施（2）預(yù)防出血：術(shù)后囑病人平臥位，穿刺處沙袋壓迫1小時(shí)，穿刺側(cè)肢體制動6小時(shí)。觀察穿刺點(diǎn)有無出血及皮下血腫，注意穿刺側(cè)肢體皮膚的顏色、溫度及足背動脈搏動情況。經(jīng)肝動脈和（或）門靜脈區(qū)域化療的護(hù)理6術(shù)后護(hù)理護(hù)理措施護(hù)理措施（3）導(dǎo)管護(hù)理：妥善固定和維護(hù)導(dǎo)管；嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，每次注藥后用無菌紗布包扎，防止發(fā)生逆行性感染；注藥后用肝素稀釋液沖洗導(dǎo)管，以防止導(dǎo)管堵塞。經(jīng)肝動脈和（或）門靜脈區(qū)域化療的護(hù)理6術(shù)后護(hù)理護(hù)理措施護(hù)理措施（4）栓

10、塞后綜合征的護(hù)理：肝動脈栓塞化療后，多數(shù)病人可出現(xiàn)發(fā)熱、肝區(qū)疼痛、惡心、嘔吐、白細(xì)胞下降等表現(xiàn)，稱為栓塞后綜合征?？蓪ΠY處理，當(dāng)白細(xì)胞計(jì)數(shù)低于4109/L時(shí)，應(yīng)暫?；?，遵醫(yī)囑應(yīng)用升白細(xì)胞藥物。（5）拔管護(hù)理：拔管后局部加壓15分鐘，臥床24小時(shí)，防止局部出血。并發(fā)癥預(yù)防和處理7術(shù)后護(hù)理護(hù)理措施護(hù)理措施01出血02膽汁瘺03膈下積液與膿腫護(hù)理措施護(hù)理措施術(shù)后遵醫(yī)囑使用止血藥物。01出血不鼓勵(lì)病人早期活動，并避免劇烈咳嗽和打噴嚏。嚴(yán)密觀察病人血壓和脈搏變化，觀察引流液的量、性質(zhì)、顏色，若短期內(nèi)或持續(xù)引流較大量的血性液體，說明病人有活動性出血，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生并配合處理。護(hù)理措施護(hù)理措施注意觀察病人有無腹痛、發(fā)熱及腹膜刺激征；若切口敷料有膽汁滲出或引流管引出膽汁樣液體，說明病人有膽汁瘺發(fā)生。02膽汁瘺應(yīng)及時(shí)更換滲濕的敷料，并注意保護(hù)傷口周圍皮膚，保持引流管引流通暢。護(hù)理措施護(hù)理措施病人體溫持續(xù)升高不退或體溫下降后再度升高，同時(shí)伴右上腹部脹痛、呃逆、脈速、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，應(yīng)警惕膈下積液或膈下膿腫的發(fā)生，B超檢查可明確診斷。應(yīng)保持引流管通暢，每日更換引流袋，必要時(shí)在B超引導(dǎo)下穿刺抽膿，或置管引流。03膈下積液與膿腫嚴(yán)密觀察病人體溫變化