內(nèi)科全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

1、無開陽光正醫(yī)院開陽光正醫(yī)院內(nèi)科全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)內(nèi)科全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)1、內(nèi)科醫(yī)療質(zhì)量管理小組及工作職責(zé).32、內(nèi)科質(zhì)控管理小組及工作職責(zé).43、內(nèi)科醫(yī)療安全管理小組及工作職責(zé).54、內(nèi)科搶救管理小組及工作職責(zé).65、內(nèi)科護(hù)理質(zhì)量管理小組及工作職責(zé).76、內(nèi)科醫(yī)院感染管理小組及工作職責(zé).87、內(nèi)科病案質(zhì)量管理小組及工作職責(zé).98、內(nèi)科藥事管理小組工作制度及職責(zé).109、內(nèi)科輸血管理小組工作制度及職責(zé).1210、醫(yī)療事故爭議處理的有關(guān)規(guī)定.1411、醫(yī)療差錯(cuò)事故的防范及管理措施.1812、重大醫(yī)療糾紛預(yù)警機(jī)制及應(yīng)急預(yù)案.2213、醫(yī)療糾紛及投訴接待處理程序及制度.2414、醫(yī)療技

2、術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案.2815、POCT 血糖儀的質(zhì)量管理.3016、醫(yī)療質(zhì)量管理方案.3417、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案.3518、醫(yī)療質(zhì)量管理小組工作制度.3719、醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任追究制度.3820、危重病人搶救管理制度.3921、新開展有創(chuàng)操作報(bào)批制度.3922、醫(yī)療差錯(cuò)、事故登記報(bào)告、處理制度.4023、醫(yī)院感染控制制度.4124、醫(yī)療核心制度落實(shí)情況.錯(cuò)誤！未定義書簽。錯(cuò)誤！未定義書簽。一、首診負(fù)責(zé)制度.錯(cuò)誤！未定義書簽。錯(cuò)誤！未定義書簽。二、三級(jí)醫(yī)師查房制度.錯(cuò)誤！未定義書簽。錯(cuò)誤！未定義書簽。三、分級(jí)護(hù)理制度.錯(cuò)誤！未定義書簽。錯(cuò)誤！未定義書簽。四、疑難危重病例討論制度.錯(cuò)誤！未定義書簽。

3、錯(cuò)誤！未定義書簽。五、會(huì)診制度.錯(cuò)誤！未定義書簽。錯(cuò)誤！未定義書簽。六、危重病人搶救制度.錯(cuò)誤！未定義書簽。錯(cuò)誤！未定義書簽。七、手術(shù)分級(jí)制度.錯(cuò)誤！未定義書簽。錯(cuò)誤！未定義書簽。八、術(shù)前討論制度.錯(cuò)誤！未定義書簽。錯(cuò)誤！未定義書簽。九、死亡病例討論制度.錯(cuò)誤！未定義書簽。錯(cuò)誤！未定義書簽。十、查對(duì)制度.錯(cuò)誤！未定義書簽。錯(cuò)誤！未定義書簽。十一、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度.錯(cuò)誤！未定義書簽。錯(cuò)誤！未定義書簽。十二、交接班制度.錯(cuò)誤！未定義書簽。錯(cuò)誤！未定義書簽。十三、臨床用血審核制度.錯(cuò)誤！未定義書簽。錯(cuò)誤！未定義書簽。十四、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度.錯(cuò)誤！未定義書簽。錯(cuò)誤！未定義書簽。十五、醫(yī)患溝通

4、制度.錯(cuò)誤！未定義書簽。錯(cuò)誤！未定義書簽。25、關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門、重要崗位管理制度.錯(cuò)誤！未定義書簽。錯(cuò)誤！未定義書簽。無26、三基三嚴(yán)培訓(xùn)制度.錯(cuò)誤！未定義書簽。錯(cuò)誤！未定義書簽。27、崗前培訓(xùn)制度.錯(cuò)誤！未定義書簽。錯(cuò)誤！未定義書簽。28、醫(yī)療質(zhì)量檢查登記本.錯(cuò)誤！未定義書簽。錯(cuò)誤！未定義書簽。無內(nèi)科醫(yī)療質(zhì)量管理小組及工作職責(zé)內(nèi)科醫(yī)療質(zhì)量管理小組及工作職責(zé)組組長：長： 張國順張國順副組長：尚麗副組長：尚麗組組員：員： 章知英章知英任忠玲任忠玲工作職責(zé)工作職責(zé)1、醫(yī)療質(zhì)量管理小組在組長的領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作。2、根據(jù)本院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本院的醫(yī)療工作情況，制定質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。3、研

5、究制定醫(yī)療質(zhì)量管理方案，并負(fù)責(zé)組織實(shí)施。4、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科室主任、護(hù)士長及主治醫(yī)師、主管護(hù)師以上高職醫(yī)務(wù)人員組成。5、結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人，與獎(jiǎng)金分配、評(píng)選先進(jìn)、職稱晉升、聘任掛鉤。6、收集與本科室有關(guān)的問題，參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會(huì)議，反映問題。提出整改措施。7、對(duì)執(zhí)行差及違反醫(yī)療質(zhì)量管理制度的醫(yī)護(hù)人員提出處理建議，反之對(duì)執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理好的進(jìn)行表彰和獎(jiǎng)勵(lì)。8認(rèn)真做好調(diào)查研究，做好醫(yī)療質(zhì)量分析，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量管理上存在的問題和隱患，及時(shí)加以糾正，采取行之有效的改進(jìn)措施，防患于未然。9、對(duì)科室完成醫(yī)療工作任務(wù)的質(zhì)量

6、進(jìn)行監(jiān)督考核，并進(jìn)行客觀的分析、評(píng)價(jià)，并提出獎(jiǎng)懲辦法及改進(jìn)措施。10、定期每月將本科醫(yī)療工作的質(zhì)量問題作總結(jié)。無內(nèi)科質(zhì)控管理小組及工作職責(zé)內(nèi)科質(zhì)控管理小組及工作職責(zé)組組長：張國順長：張國順副組長：尚麗副組長：尚麗成成員：章知英員：章知英任忠玲任忠玲工作職責(zé)：工作職責(zé)：一、質(zhì)控小組是科室圍繞醫(yī)療服務(wù)、業(yè)務(wù)和管理工作中的問題進(jìn)行的風(fēng)險(xiǎn)和質(zhì)量管理活動(dòng)的組織。醫(yī)院質(zhì)量管理工作的改進(jìn)和服務(wù)質(zhì)量的提高，一個(gè)很重要的環(huán)節(jié)，就是開展質(zhì)控小組活動(dòng)。二、質(zhì)控小組活動(dòng)，是參加科室質(zhì)量管理、保證安全的核心。各類人員必須重視質(zhì)控小組的組織領(lǐng)導(dǎo)工作，對(duì)質(zhì)控小組活動(dòng)要給予支持和激勵(lì)，為質(zhì)控小組活動(dòng)創(chuàng)造良好的條件。三、質(zhì)控小

7、組活動(dòng)的指導(dǎo)思想是：1、職業(yè)責(zé)任 2、質(zhì)量第一 3、持續(xù)改進(jìn) 4、統(tǒng)計(jì)方法。四、質(zhì)控小組必須堅(jiān)持“四個(gè)一切” ：1、一切為病人服務(wù)；2、一切以防范為主，3、一切用數(shù)據(jù)說話，4、一切按 PDCA 循環(huán)辦事。五、質(zhì)控小組活動(dòng)要互相尊重，營造心情舒暢的工作環(huán)境，便于每個(gè)人都能盡量發(fā)揮自己的能力，挖掘出潛力和智慧。六、質(zhì)控小組的主要職能是： （l）學(xué)習(xí)質(zhì)量管理方法，制定措施，實(shí)施計(jì)劃。在活動(dòng)過程中出現(xiàn)問題，應(yīng)立即提出改進(jìn)方案，修改活動(dòng)計(jì)劃。 （2）在質(zhì)控小組活動(dòng)過程中， 必須組織好基礎(chǔ)技術(shù)的學(xué)習(xí)， 練好基本功， 提高專業(yè)技術(shù)水平。 （3）要以病人或社會(huì)的評(píng)價(jià)作為評(píng)價(jià)質(zhì)控小組活動(dòng)效果的標(biāo)準(zhǔn)。 （4）及時(shí)

8、總結(jié)質(zhì)控小組的活動(dòng)成果， 這是重要的一環(huán)。 總結(jié)內(nèi)容包括兩個(gè)方面： 一是課題解決的情況，無二是質(zhì)控小組進(jìn)行活動(dòng)的基本經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。七、質(zhì)控小組的建立：按照醫(yī)院所屬科室、病區(qū)建立院科兩級(jí)質(zhì)控小組。按照風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的關(guān)鍵質(zhì)量問題，設(shè)立課題項(xiàng)目，組織科室的質(zhì)控小組。八、按照以下步驟組織質(zhì)控小組：1、醫(yī)院組織員工學(xué)習(xí)風(fēng)險(xiǎn)和質(zhì)控基本思想和改進(jìn)工作的方法步驟，學(xué)習(xí)質(zhì)量管理的基本統(tǒng)計(jì)方法，提高員工開展質(zhì)控小組活動(dòng)的業(yè)務(wù)技能。2、員工主動(dòng)積極調(diào)查分析服務(wù)或業(yè)務(wù)工作過程中存在的問題，掌握實(shí)際狀況，采取措施，改進(jìn)提高。3、成立質(zhì)控小組并得到醫(yī)院確認(rèn)，按系統(tǒng)由質(zhì)控辦或經(jīng)營保障部登記和管理。九、質(zhì)控小組是針對(duì)風(fēng)險(xiǎn)或質(zhì)量課題而

9、組織起來的。通過風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，選擇確認(rèn)課題，制訂活動(dòng)計(jì)劃是質(zhì)控小組的工作程序。1、選課題：首先選擇短期能見成效并盡量是一些共同性的問題。2、確定質(zhì)控小組成員：啟發(fā)、動(dòng)員與課題有關(guān)的人員參加質(zhì)控小組。質(zhì)控小組成員一般在 5 人以下，3-5 人為宜，可視具體情況而定。3、確定質(zhì)控小組組長：在剛實(shí)施時(shí)，一般由科室主任或護(hù)士長擔(dān)任，以后可推選已參加質(zhì)控小組活動(dòng)的成員擔(dān)任。內(nèi)科醫(yī)療安全管理小組及工作職責(zé)內(nèi)科醫(yī)療安全管理小組及工作職責(zé)組長：張國順組長：張國順副組長：尚麗副組長：尚麗成員：唐麗成員：唐麗余姚余姚楊梅楊梅工作職責(zé)：工作職責(zé)：1、定期組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生管理法規(guī)、行政法律、部門規(guī)章，診療護(hù)理無常規(guī)，

10、提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療事故（糾紛）的防范意識(shí)。2、督促和協(xié)助醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)與患者溝通，積極主動(dòng)征求病人及家屬意見，通過各種形式建立良好的醫(yī)患互動(dòng)關(guān)系。3、積極做好醫(yī)療事故與差錯(cuò)的防范工作，防止醫(yī)療事故的發(fā)生，對(duì)已發(fā)生的醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛及時(shí)調(diào)查并組織討論，提出處理意見后匯報(bào)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，改進(jìn)醫(yī)療作風(fēng)。4、每月召開醫(yī)療安全例會(huì)，及時(shí)通報(bào)醫(yī)療事故（糾紛） ，醫(yī)療安全事件及醫(yī)療隱患，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，制定醫(yī)療安全工作計(jì)劃，落實(shí)獎(jiǎng)懲標(biāo)準(zhǔn)。5、唐麗負(fù)責(zé)記錄本組出現(xiàn)質(zhì)控問題及提出的整改意見。內(nèi)科搶救管理小組及工作職責(zé)內(nèi)科搶救管理小組及工作職責(zé)組長：張國順（主治醫(yī)師）組長：張國順（主治醫(yī)師）副組長：尚麗

11、（護(hù)士）副組長：尚麗（護(hù)士）成員：任忠玲（護(hù)士）成員：任忠玲（護(hù)士）工作職責(zé)：工作職責(zé)：1、病房病人的搶救工作由有臨床經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)水平的醫(yī)師和護(hù)士擔(dān)任，對(duì)科室的搶救工作由科主任、護(hù)士長負(fù)責(zé)組織和指揮，遇有重大搶救應(yīng)立即匯報(bào)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部，凡涉及法律糾紛的要報(bào)告有關(guān)部門，為保證搶救病人的順利進(jìn)行，搶救物品、藥品、器械必須齊全完備，做到定人保管，定位放置，定量儲(chǔ)備，用后及時(shí)補(bǔ)充。2、各級(jí)人員必須熟練掌握心肺復(fù)蘇技本和熟練掌握各種搶救器械、儀器性無能及使用方法，并隨時(shí)保持各種器材和儀器的良好性能，保證應(yīng)急使用。3、參加搶救人員必須全力以赴，明確分工，緊密配合，聽從指揮，堅(jiān)守崗位，嚴(yán)格執(zhí)行各種規(guī)章制度，

12、病人病情發(fā)生變化在通知醫(yī)生的同時(shí)，護(hù)士應(yīng)根據(jù)情況及時(shí)測(cè)量血壓、呼吸頻率、心律、實(shí)施給氧、吸痰、建立靜脈通道、人工呼吸、胸外按壓等。4、嚴(yán)密觀察病情，記錄及時(shí)，詳細(xì)，真實(shí)，用藥處置準(zhǔn)確。5、危重病人就地?fù)尵?，待病情穩(wěn)定后才能搬動(dòng)。6、每月記錄匯總本小組所發(fā)現(xiàn)的質(zhì)控問題，記錄由（主治）醫(yī)師負(fù)責(zé)。內(nèi)科護(hù)理質(zhì)量管理小組及工作職責(zé)內(nèi)科護(hù)理質(zhì)量管理小組及工作職責(zé)組組長：尚麗長：尚麗副組長：張國順副組長：張國順成成員：龍久菊員：龍久菊工作職責(zé)：工作職責(zé)：1、在護(hù)理部領(lǐng)導(dǎo)、護(hù)士長的指導(dǎo)下，根據(jù)醫(yī)院護(hù)理工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)控工作計(jì)劃，結(jié)合本科情況，制訂、實(shí)施本科年度護(hù)理質(zhì)控工作計(jì)劃。2、制定科室護(hù)理質(zhì)量管理目標(biāo)、工

13、作制度、護(hù)理人員崗位職責(zé)、工作流程及考核標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)量獎(jiǎng)懲制度，使質(zhì)量責(zé)任落實(shí)到人。3、督促本科護(hù)理人員認(rèn)真執(zhí)行崗位職責(zé)、各項(xiàng)規(guī)章制度及護(hù)理操作流程和常規(guī)，嚴(yán)防差錯(cuò)、事故的發(fā)生。4、每月按照護(hù)理部制定的“科級(jí)護(hù)理質(zhì)控流程”落實(shí)每周自查科室護(hù)理管理質(zhì)量工作，如：病區(qū)管理、基礎(chǔ)護(hù)理、病人安全、護(hù)理服務(wù)品質(zhì)、查對(duì)工作、急救物品、消毒隔離、護(hù)理文書質(zhì)量、?？谱o(hù)理、護(hù)理教學(xué)質(zhì)量等，發(fā)現(xiàn)問題，無及時(shí)分析查找原因和解決，并作好記錄。5、每月按照護(hù)理部的“系級(jí)護(hù)理質(zhì)控流程”和布置的計(jì)劃，落實(shí)“科室互查”工作，專項(xiàng)檢查對(duì)方科室的護(hù)理質(zhì)量，并對(duì)護(hù)理病歷書寫質(zhì)量進(jìn)行環(huán)節(jié)和終末質(zhì)量評(píng)估， 把檢查情況及時(shí)反饋給對(duì)方科室以及

14、時(shí)整改， 每月總結(jié)上報(bào)護(hù)理部。6、每月將檢查問題向護(hù)士長反映，有針對(duì)性對(duì)個(gè)人進(jìn)行的指導(dǎo)，定時(shí)組織科室護(hù)士討論護(hù)理質(zhì)量， 反饋科室自查、 互查或院級(jí)檢查問題， 提出整改的措施，不斷修改補(bǔ)充工作制度及工作流程，確保護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。內(nèi)科醫(yī)院感染管理小組及工作職責(zé)內(nèi)科醫(yī)院感染管理小組及工作職責(zé)組組長：張國順長：張國順副組長：尚麗副組長：尚麗成成員：羅春艷員：羅春艷龍久菊龍久菊工作職責(zé)：工作職責(zé)：以臨床科室為單位，成立醫(yī)院感染管理小組，由科主任、護(hù)士長及兼職監(jiān)控醫(yī)師、監(jiān)控護(hù)士組成，在科主任領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。目前我院有醫(yī)院感染管理小組15 個(gè)。1、制定本科室醫(yī)院感染管理規(guī)章制度并組織實(shí)施；2、督導(dǎo)檢查本科

15、室有關(guān)醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，對(duì)醫(yī)院感染可疑病例、可能存在的感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并采取有效防治措施；3、對(duì)醫(yī)院感染散發(fā)病例按要求登記報(bào)告，發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調(diào)查；4、按要求對(duì)可疑或確診醫(yī)院感染病例留取臨床標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢查及藥敏試驗(yàn)；無5、監(jiān)督檢查本科室抗感染藥物使用情況；6、組織和參加有關(guān)醫(yī)院感染管理知識(shí)的培訓(xùn)學(xué)習(xí)；7、加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，嚴(yán)格監(jiān)督執(zhí)行無菌技術(shù)操作，切實(shí)做好衛(wèi)生員、陪客、探視者的衛(wèi)生學(xué)管理；8、有針對(duì)性進(jìn)行目標(biāo)監(jiān)測(cè)，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率。內(nèi)科病案質(zhì)量管理小組及工作職責(zé)內(nèi)科病案質(zhì)量管理小組及工作職責(zé)組組長：張國順長：張國順

16、副組長：尚麗副組長：尚麗成成員員: : 章知英章知英任忠玲任忠玲工作職責(zé)：工作職責(zé)：一、目的：為了提高病歷質(zhì)量，規(guī)范病歷書寫，建立病歷管理體系，完善病歷質(zhì)量控制流程，根據(jù)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定、病歷書寫基本規(guī)范、病案質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)等相關(guān)法律法規(guī)制訂本制度。二、適用范圍：本辦法適用病案質(zhì)量管理的各環(huán)節(jié)控制三、組織責(zé)任：1、成立科室病案質(zhì)量管理小組；2、病案質(zhì)量管理小組在病案質(zhì)量管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)下開展各項(xiàng)工作；3、組織成員由科室主任、護(hù)士長及主治醫(yī)師、主管護(hù)師以上高職醫(yī)務(wù)人員組成。4、組長、副組長由科主任、護(hù)士長兼任；無5、主要職責(zé)為：按照病案質(zhì)量管理辦法、病歷管理制度、

17、病歷書寫基本規(guī)范、病案質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，檢查病案質(zhì)量并開展病歷質(zhì)量點(diǎn)評(píng)、總結(jié)、分析疾病的診治經(jīng)驗(yàn)，病案信息統(tǒng)計(jì)，督促科室診療小組完成病案質(zhì)量一級(jí)質(zhì)控，不定期開展病案質(zhì)量相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)。四、病案質(zhì)量管理的檢查1、病案質(zhì)量檢查內(nèi)容要以醫(yī)院制定的病案質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)為主。2、每次病案質(zhì)量檢查都應(yīng)有內(nèi)容和處罰文字記錄，3、質(zhì)量檢查流程：首先由書寫病歷的臨床醫(yī)生參照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行自查，本小組上級(jí)醫(yī)師復(fù)查-出院時(shí)再次審查簽字，在病案送達(dá)病案室之前由科質(zhì)控員把關(guān)，保證病歷書寫的質(zhì)量，同時(shí)把病案質(zhì)量作為內(nèi)部人員綜合考核的項(xiàng)目。各診療小組應(yīng)嚴(yán)格把住本診療組病案質(zhì)量，不能讓一份丙級(jí)病案出科；4、不定期組織病案培訓(xùn)、考核臨床醫(yī)務(wù)人

18、員對(duì)辦法的掌握情況。五、病案質(zhì)量管理相關(guān)獎(jiǎng)懲1、對(duì)出院未及時(shí)上交的病歷，按院規(guī)定進(jìn)行處罰,由科室落實(shí)到責(zé)任人。2、對(duì)出現(xiàn)的丙級(jí)病案，除按院規(guī)定處罰外,科室將取消當(dāng)事者當(dāng)年評(píng)優(yōu)先進(jìn)的資格。3、管理小組不定期進(jìn)行在架病案的檢查，發(fā)現(xiàn)未按時(shí)完成病案記錄或其它問題者，將扣發(fā)當(dāng)事者當(dāng)月獎(jiǎng)金 20 元/份。內(nèi)科藥事管理小組工作制度內(nèi)科藥事管理小組工作制度及職責(zé)及職責(zé)組長：張國順組長：張國順副組長：尚麗副組長：尚麗成員：胡松成員：胡松龍久菊龍久菊無工作職責(zé)：工作職責(zé)：1 1、管理小組在院藥事管理委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。2、積極宣傳和認(rèn)真貫徹執(zhí)行藥品管理的有關(guān)法律法規(guī)。3、管理小組在藥事管理委員會(huì)指導(dǎo)下，監(jiān)督科

19、室臨床醫(yī)師規(guī)范用藥。4、定時(shí)對(duì)醫(yī)務(wù)人員用藥的合理性進(jìn)行培訓(xùn)、考核。定期或不定期組織查閱病歷、醫(yī)囑處方，檢查合理用藥情況；進(jìn)行處方和病歷用藥分析，不斷提高醫(yī)生用藥水平。5、檢查和監(jiān)督本科用藥比例，并進(jìn)行獎(jiǎng)罰處理。6、及時(shí)研究、處理、上報(bào)藥療事故、嚴(yán)重用藥差錯(cuò)及其他醫(yī)療用藥的重大問題（如輸液和藥品不良反應(yīng)）。7、定期檢查藥品管理情況，特別是麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、貴重藥品的使用、保管和消耗情況。及時(shí)糾正和處理積壓變質(zhì)等違反制度和管理不善的情況。8、對(duì)差錯(cuò)處方進(jìn)行登記，及時(shí)在科內(nèi)公布處罰。9、建立藥物不良反應(yīng)登記本，定期向藥劑科報(bào)告。10、根據(jù)科室實(shí)際情況，討論提出需購進(jìn)的新藥品種，再向

20、院藥事管理委員會(huì)提出申請(qǐng)。11、與藥劑科進(jìn)行一定的藥學(xué)交流如藥學(xué)進(jìn)展、新藥介紹、藥物評(píng)價(jià)、藥品法律法規(guī)等講座。無內(nèi)科輸血管理小組工作制度內(nèi)科輸血管理小組工作制度及職責(zé)及職責(zé)組長：張國順組長：張國順副組長：尚麗副組長：尚麗成員：任忠玲成員：任忠玲唐麗唐麗工作職責(zé)：工作職責(zé)：根據(jù)中華人民共和國獻(xiàn)血法，為進(jìn)一步加強(qiáng)臨床輸血工作的管理，提高輸血工作質(zhì)量，確保臨床用血安全、及時(shí)，科室成立輸血管理小組，制定如下工作制度：1、科室輸血管理小組在輸血管理委員會(huì)指導(dǎo)下工作，是科室血液及血液制品正確、規(guī)范使用的管理組織。2、學(xué)習(xí)和認(rèn)真貫徹執(zhí)行輸血管理的有關(guān)法律法規(guī)，積極推進(jìn)科學(xué)、合理、有效、安全輸血理念的建立，提

21、供技術(shù)咨詢和實(shí)踐指導(dǎo)。3、臨床輸血醫(yī)務(wù)人員必須具備相應(yīng)的資質(zhì)。4、血液來源必須合法，不得非法自采自用血液。6、執(zhí)業(yè)醫(yī)師嚴(yán)格掌握輸血指征，提倡成分輸血。7、受血者或家屬必須知情同意，在輸血治療同意書上簽字后，方可輸血。8、執(zhí)業(yè)醫(yī)師認(rèn)真填寫臨床輸血申請(qǐng)單，并由主治執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核簽字后，向輸血科（血庫）申請(qǐng)備血。9、輸血前由兩名具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)護(hù)人員做好“七查、八對(duì)、九不用”工作?！捌卟椤敝福翰檠久Q及許可證號(hào)；獻(xiàn)血者條形碼號(hào)；獻(xiàn)血者血型；血液品種；采血日期及效期；儲(chǔ)存條件；輸血器材質(zhì)量。“八對(duì)”指：核對(duì)病人姓名、性別、年齡；病案號(hào)、住院號(hào)；病室、床號(hào)；病人無血型；配血結(jié)果；獻(xiàn)血者血袋號(hào)；血液品種；

22、血量。“九不用”指：標(biāo)簽有破損的血液不用； 標(biāo)簽字跡不清的血液不用； 血袋有破損的血液不用；有明顯凝塊的血液不用；血液呈乳糜或暗灰色的血液不用；血漿層有大量氣泡、 絮狀物或大顆粒的血液不用；血漿層與紅細(xì)胞層分界不清或交界面有溶血的血液不用； 紅細(xì)胞層呈紫紅色的血液不用； 過期血或有疑問的血液不用。10、輸血以“先慢后快，密切觀察”為原則，輸注前15min，以13ml/min為宜， 無輸血不良反應(yīng)后， 適當(dāng)加快速度， 一旦有輸血不良反應(yīng)， 立即停止輸血，查清原因后再輸注。11、做好輸血過程記錄，對(duì)輸血不良反應(yīng)及時(shí)認(rèn)真處理，并記錄。12、規(guī)范書寫輸血病歷和“三單一書”， “三單”指： 臨床輸血申請(qǐng)

23、單 、配血試驗(yàn)報(bào)告單、輸血不良反應(yīng)回報(bào)單；“一書”指：輸血治療同意書。13、做好配血后標(biāo)本和輸血后血袋的保留工作，配血后標(biāo)本260C 至少保留7d，輸血后血袋按規(guī)定返回輸血科。14、在臨床用血和血液的申請(qǐng)、領(lǐng)取、使用過程中行使管理、監(jiān)督、檢查職能，實(shí)施規(guī)范管理。組織調(diào)查與輸血有關(guān)的嚴(yán)重不良反應(yīng)和差錯(cuò)，提出預(yù)防或減少、杜絕其發(fā)生的措施和方案。15、定期召開總結(jié)討論會(huì)，研究和解決輸血工作中存在的問題，提出改進(jìn)意見，及時(shí)向醫(yī)院輸血管理委員會(huì)匯報(bào)。無醫(yī)療事故爭議處理的有關(guān)規(guī)定醫(yī)療事故爭議處理的有關(guān)規(guī)定( (一一) )醫(yī)療事故的構(gòu)成要件醫(yī)療事故的構(gòu)成要件： （四者缺一不可）（四者缺一不可）1、主體是醫(yī)療

24、機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員；2、行為的違法性：違反了醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)；3、過失造成患者人身損害；4、過失行為和后果之間存在因果關(guān)系。( (二二) )醫(yī)療事故的分級(jí)：醫(yī)療事故的分級(jí)：一級(jí)醫(yī)療事故：造成患者死亡、重度殘疾的；二級(jí)醫(yī)療事故： 造成患者中度殘疾、 器官組織損傷導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙的；三級(jí)醫(yī)療事故： 造成患者輕度殘疾、 器官組織損傷導(dǎo)致一般功能障礙的；四級(jí)醫(yī)療事故：造成患者明顯人身損害的其他后果的。( (三三) )解決醫(yī)療事故爭議的途徑：解決醫(yī)療事故爭議的途徑：三條途徑，雙方當(dāng)事人可以任意選擇：1、醫(yī)患雙方協(xié)商解決（私了） ；2、請(qǐng)求衛(wèi)生行政部門處理；3、向人民

25、法院提起訴訟。( (四四) )患者有權(quán)復(fù)印哪些病歷資料？患者有權(quán)復(fù)印哪些病歷資料？患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告） 、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄以及國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病無歷資料。復(fù)印時(shí)應(yīng)有患者在場(chǎng)，復(fù)印后醫(yī)療機(jī)構(gòu)加蓋證明印記。復(fù)印收取工本費(fèi)。( (五五) )發(fā)生醫(yī)療事故爭議時(shí)，怎樣封存和啟封相關(guān)資料和實(shí)物？發(fā)生醫(yī)療事故爭議時(shí)，怎樣封存和啟封相關(guān)資料和實(shí)物？發(fā)生醫(yī)療事故爭議時(shí)，死亡病例討論記錄、疑難病歷討論記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診意見、病程記錄應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場(chǎng)的情況下封存和啟封。封存

26、的病歷資料可以是復(fù)印件，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管。疑似輸液、輸血、注射、藥物等引起不良后果的，醫(yī)患雙方應(yīng)當(dāng)共同對(duì)現(xiàn)場(chǎng)實(shí)物進(jìn)行封存和啟封，封存的現(xiàn)場(chǎng)實(shí)物由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管；需要檢驗(yàn)的，應(yīng)當(dāng)由雙方共同指定的、依法具有檢驗(yàn)資格的檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢驗(yàn)；雙方無法共同指定的，由衛(wèi)生行政部門指定。疑似輸血引起不良后果， 需要對(duì)血液進(jìn)行封存保留的， 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)通知提供該血液的采供血機(jī)構(gòu)派員到場(chǎng)。( (六六) )醫(yī)療事故爭議行政處理的申請(qǐng)：醫(yī)療事故爭議行政處理的申請(qǐng)：1、形式書面申請(qǐng)（要求打?。?；2、內(nèi)容載明申請(qǐng)人的基本情況、有關(guān)事實(shí)、具體請(qǐng)求及理由；3、申請(qǐng)部門醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地的縣級(jí)衛(wèi)生行政部門；4、法定時(shí)限：自知道或應(yīng)當(dāng)知

27、道其身體健康受到損害之日起1年內(nèi)。( (七七) )醫(yī)療事故爭議行政處理的受理：醫(yī)療事故爭議行政處理的受理：1、 發(fā)生醫(yī)療事故爭議，由縣衛(wèi)生局受理；2、如果患者死亡，或可能為二級(jí)以上醫(yī)療事故者，由區(qū)衛(wèi)生局在7日內(nèi)移市衛(wèi)生局處理；無3、衛(wèi)生行政部門自收到處理申請(qǐng)之日起10日內(nèi)進(jìn)行審查，作出是否受理的決定。符合規(guī)定的予以受理。需要鑒定的，自作出受理決定之日起5日內(nèi)移交醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定。4、不符合規(guī)定的，不予受理，應(yīng)書面通知申請(qǐng)人，并說明理由。( (八八) )衛(wèi)生行政部門對(duì)醫(yī)療事故爭議處理申請(qǐng)不予受理的情形：衛(wèi)生行政部門對(duì)醫(yī)療事故爭議處理申請(qǐng)不予受理的情形：1、 不符合法定的申請(qǐng)?zhí)幚淼臅r(shí)限；2、醫(yī)療事故爭議

28、中醫(yī)療主體方不具備法定的行醫(yī)資格（即非法行醫(yī)的） ；3、當(dāng)事人已經(jīng)就醫(yī)療事故爭議向人民法院提起訴訟的。( (九九) )醫(yī)療事故鑒定的受理：醫(yī)療事故鑒定的受理：1、醫(yī)學(xué)會(huì)自受理鑒定之日起5日內(nèi)通知醫(yī)患雙方向醫(yī)學(xué)會(huì)提交鑒定所需的材料。2、醫(yī)患雙方在接到醫(yī)學(xué)會(huì)的通知之日起10日內(nèi)向醫(yī)學(xué)會(huì)提交條例第二十八條規(guī)定的有關(guān)鑒定材料、書面陳述及答辯。3、醫(yī)學(xué)會(huì)在接到當(dāng)事人提交的有關(guān)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的材料、書面陳述及答辯之日起45日內(nèi)組織鑒定并出具醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書。4、負(fù)責(zé)組織醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作的醫(yī)學(xué)會(huì)可以向雙方當(dāng)事人調(diào)查取證。( (十十) )醫(yī)療事故技術(shù)鑒定收取鑒定費(fèi)的規(guī)定：醫(yī)療事故技術(shù)鑒定收取鑒定費(fèi)的規(guī)

29、定：誰申請(qǐng)， 誰先墊付。 經(jīng)鑒定屬于醫(yī)療事故的， 鑒定費(fèi)用由醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付；不屬于醫(yī)療事故的，鑒定費(fèi)由提出醫(yī)療事故處理申請(qǐng)的一方支付。無( (十一十一) )醫(yī)療事故再次鑒定的申請(qǐng)：醫(yī)療事故再次鑒定的申請(qǐng)：1、對(duì)首次醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論不服的可以申請(qǐng)?jiān)俅舞b定；2、收到首次鑒定書之日起15日內(nèi)；3、向醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地的衛(wèi)生行政部門申請(qǐng)；4、衛(wèi)生行政部門接到申請(qǐng)后7天內(nèi)移送省醫(yī)學(xué)會(huì)組織再次鑒定。( (十二十二) )對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員行政處理權(quán)限的規(guī)定：對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員行政處理權(quán)限的規(guī)定：1、由注冊(cè)發(fā)證的衛(wèi)生行政部門給予處理。2、如果注冊(cè)發(fā)證部門不是縣（區(qū)）級(jí)衛(wèi)生行政部門的，由縣（區(qū)）級(jí)衛(wèi)生行政部門

30、提出處理建議，移送有注冊(cè)發(fā)證權(quán)的衛(wèi)生行政部門給予處理。( (十三十三) )醫(yī)療事故的賠償原則：醫(yī)療事故的賠償原則：1、與醫(yī)療事故等級(jí)相適應(yīng)的原則； 、2、與醫(yī)療過失行為在醫(yī)療事故損害中的責(zé)任程度相適應(yīng)的原則；3、應(yīng)當(dāng)客觀考慮患者原有疾病與損害后果的關(guān)系的原則；4、不屬于醫(yī)療事故，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任的原則。( (十四十四) )醫(yī)療事故賠償?shù)慕Y(jié)算方式：醫(yī)療事故賠償?shù)慕Y(jié)算方式：實(shí)行一次性結(jié)算，由承擔(dān)醫(yī)療事故責(zé)任的醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付。( (十五十五) )對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反條例規(guī)定的處罰種類：對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反條例規(guī)定的處罰種類：警告；停業(yè)整頓；吊銷執(zhí)業(yè)許可證。( (十六十六) )對(duì)擾亂醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常醫(yī)療秩序和醫(yī)療

31、事故技術(shù)鑒定工作的處罰：對(duì)擾亂醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常醫(yī)療秩序和醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作的處罰：以醫(yī)療事故為由，尋釁滋事、搶奪病歷資料，擾亂醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常醫(yī)療秩序和醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作，依照刑法關(guān)于擾亂社會(huì)秩序罪的規(guī)定，依無法追究刑事責(zé)任；尚不構(gòu)成刑事處罰的，依法給予治安管理處罰。醫(yī)療差錯(cuò)事故的防范及管理措施醫(yī)療差錯(cuò)事故的防范及管理措施一規(guī)范醫(yī)療行為是預(yù)防醫(yī)療事故的關(guān)鍵一規(guī)范醫(yī)療行為是預(yù)防醫(yī)療事故的關(guān)鍵:對(duì)醫(yī)療事故的定議指出了醫(yī)療事故責(zé)任的構(gòu)成要件主要包括主體過失.行為違法.損害后果和因果關(guān)系四個(gè)方面,而在事故責(zé)任的判定中,行為人的主體過失和行為的違法性通常是核心要件,所以,醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中,應(yīng)該

32、嚴(yán)格按照法律程序來規(guī)范日常的診療行為.二尊重患者是預(yù)防醫(yī)療事故的重要環(huán)節(jié)二尊重患者是預(yù)防醫(yī)療事故的重要環(huán)節(jié):和其他相關(guān)法律明確規(guī)定的患者的權(quán)利和義務(wù),比如選擇權(quán).知情同意權(quán)等,這就要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員必須切實(shí)尊重患者的這些權(quán)利,注重提供人性化的服務(wù)和醫(yī)患之間的溝通,在診療活動(dòng)中要做到各項(xiàng)檢查.處置.治療方案事先征得患者同意,告之及時(shí).準(zhǔn)確.全面,在有效的溝通中化解可能出現(xiàn)的矛盾.三提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是預(yù)防醫(yī)療事故的基本保證三提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是預(yù)防醫(yī)療事故的基本保證:醫(yī)學(xué)是一門不斷發(fā)展的科學(xué),患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的期望值也隨之不斷升高.醫(yī)務(wù)人員必須不斷的學(xué)習(xí)和積累業(yè)務(wù)知識(shí)才有可能使自己提供的醫(yī)療服務(wù)滿

33、足患者的期望,從而消除醫(yī)療事故和糾紛發(fā)生的隱患.四醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立常見事故預(yù)防處理的預(yù)案四醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立常見事故預(yù)防處理的預(yù)案:第12條規(guī)定:” 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定防范.處理醫(yī)療事故的預(yù)案,預(yù)防醫(yī)療事故的發(fā)生,減輕醫(yī)療事故的損害,”對(duì)于常見事故的預(yù)防和處理在程序上都有一定的規(guī)律可循,這樣的規(guī)律應(yīng)當(dāng)反映在預(yù)案上,醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過建無立健全預(yù)案可以有效的預(yù)防和及時(shí)處理常見的事故和糾紛具體措施如下具體措施如下: :一一. .加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的思想教育及技術(shù)培訓(xùn)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的思想教育及技術(shù)培訓(xùn), ,增強(qiáng)責(zé)任心和守法意識(shí)增強(qiáng)責(zé)任心和守法意識(shí), ,提高技術(shù)提高技術(shù)水平水平醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)療工作的直接參與者,所以他們?cè)卺t(yī)療

34、安全管理中處于十分重要的地位,抓好醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療安全教育.培訓(xùn),提高他們的技術(shù)水平.是醫(yī)療安全管理的一個(gè)主要環(huán)節(jié).這是防范醫(yī)療差錯(cuò)事故的首要工作,凡醫(yī)療事故,大都源于醫(yī)務(wù)人員”一念之差一念之差”(差的是責(zé)任心)和”一技之差一技之差”(差的是技術(shù)水平)1.1.開展醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)開展醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī). .規(guī)章的教育和培訓(xùn)規(guī)章的教育和培訓(xùn),提高他們學(xué)法.懂法.守法的法律意識(shí),嚴(yán)格依法執(zhí)業(yè),在保證患者合法權(quán)益的同時(shí),也依法保護(hù)自身的合法權(quán)益,自覺規(guī)避和防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn).2.2.診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)的教育和培訓(xùn)診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)的教育和培訓(xùn):診療護(hù)理規(guī)范.常規(guī),是長期醫(yī)療實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的科學(xué)總結(jié),是醫(yī)療護(hù)

35、理技術(shù)科學(xué)化.標(biāo)準(zhǔn)化.規(guī)范化的體現(xiàn),是確保醫(yī)療質(zhì)量.防范醫(yī)療差錯(cuò)事故的重要措施,隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的不斷發(fā)展和醫(yī)療實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的不斷積累,診療護(hù)理規(guī)范.常規(guī)也在不斷修訂.完善.很多醫(yī)療差錯(cuò)事故,并不在高精尖的技術(shù)上,而是出在最基本的規(guī)范或常規(guī)上.因此,醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須通過各種形式(學(xué)術(shù)會(huì)議.學(xué)術(shù)講座.專題討論會(huì).專題講習(xí)班.病案分析討論會(huì).技術(shù)操作示教.自學(xué)等形式)對(duì)醫(yī)護(hù)人員不斷進(jìn)行高崗位培訓(xùn).提高學(xué)歷教育和繼續(xù)教育,使醫(yī)護(hù)人員能夠緊跟醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展,不斷提高醫(yī)療技術(shù)水平和業(yè)務(wù)水平.3.3.加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù). .職業(yè)道德教育職業(yè)道德教育: :實(shí)踐證明,醫(yī)療差錯(cuò)事故的發(fā)生主要是責(zé)任心和工作態(tài)度的問題,

36、而不是技術(shù)水平問題.不重視職業(yè)道德教育會(huì)造成醫(yī)護(hù)人員無責(zé)任心不強(qiáng),工作不認(rèn)真,這是醫(yī)療差錯(cuò)事故的重要隱患.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)經(jīng)常對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行職業(yè)道德教育,邦助他們樹立全心全意為病員服務(wù).養(yǎng)成良好的職業(yè)道德,不斷改進(jìn)服務(wù)態(tài)度,時(shí)刻把病人安危放在心上,樹立”安全第一”的觀念,尊重人.關(guān)心人.愛護(hù)人的人道主義精神應(yīng)是所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)護(hù)人員高揚(yáng)的旗幟,”以人為本.全心全意為患者”的服務(wù)理念應(yīng)深入每個(gè)醫(yī)護(hù)人員的內(nèi)心.二二. .加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)工作中的日常監(jiān)督管理加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)工作中的日常監(jiān)督管理提高醫(yī)療質(zhì)量.保證醫(yī)療安全是醫(yī)療機(jī)構(gòu)各項(xiàng)工作的立足點(diǎn)和出發(fā)點(diǎn),醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)置醫(yī)療質(zhì)量管理小組或醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控部門,配備專

37、兼職人員負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和安全監(jiān)控工作,保證責(zé)任落實(shí)到科室及個(gè)人,醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控部門的主要工作有1.質(zhì)量監(jiān)控工作計(jì)劃和工作制度,建立質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)體系和評(píng)價(jià)方法2.定期和不定期組織檢查.考核和評(píng)價(jià)指標(biāo)完成情況,提出改進(jìn)措施.3.監(jiān)督醫(yī)院各科室和醫(yī)務(wù)人員各項(xiàng)醫(yī)療法規(guī).診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)的執(zhí)行情況,向醫(yī)院負(fù)責(zé)人和科室提出合理化建議4.負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)投訴,提供醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故處理程序等有關(guān)知識(shí)的咨詢服務(wù)三建立健全及落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度和各種醫(yī)療常規(guī)三建立健全及落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度和各種醫(yī)療常規(guī)醫(yī)院規(guī)章制度是醫(yī)院為了維護(hù)醫(yī)院的工作和生活秩序而制定的規(guī)定程序等,是醫(yī)患雙方行動(dòng)的規(guī)范和準(zhǔn)則,是完成各項(xiàng)醫(yī)療任務(wù),實(shí)

38、現(xiàn)醫(yī)院工作目標(biāo)的重要保證,起著提高工作效率,保證醫(yī)療質(zhì)量,防止差錯(cuò)事故的重要作用,是醫(yī)院實(shí)行科學(xué)管理的基礎(chǔ),醫(yī)院分工越細(xì),協(xié)作越緊密,規(guī)章制度就顯得越重要,醫(yī)護(hù)人員必?zé)o須嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度,如崗位責(zé)任制,首診負(fù)責(zé)制,三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制,病歷書寫制度,處方管理制度,查房制度.術(shù)前術(shù)后討論制度,會(huì)診制度,搶救制度,查對(duì)制度,預(yù)防及控制感染有關(guān)制度,獎(jiǎng)懲制度及各種醫(yī)療技術(shù)操作常規(guī)等是防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)所必須的.四四. .尊重和保護(hù)患者對(duì)自己疾病和治療的知情同意權(quán)尊重和保護(hù)患者對(duì)自己疾病和治療的知情同意權(quán)在醫(yī)療活動(dòng)中,醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)將患者的病情.醫(yī)療措施.醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告知患者及其家屬,及時(shí)解答其咨

39、詢,加強(qiáng)醫(yī)患溝通及知情同意權(quán)的落實(shí),但是,應(yīng)當(dāng)避免對(duì)患者產(chǎn)生不利后果五五. .制定防范制定防范. .處理醫(yī)療差錯(cuò)事故的預(yù)案處理醫(yī)療差錯(cuò)事故的預(yù)案預(yù)案是指事前制定的一系列應(yīng)急反應(yīng)程序,明確應(yīng)急機(jī)制中各部門及其人員的組成.具體職責(zé).工作措施及相互之間的協(xié)調(diào)關(guān)系,在其針對(duì)的事情出現(xiàn)時(shí)啟動(dòng),預(yù)案包括預(yù)防及處理醫(yī)療差錯(cuò)事故的預(yù)案.(一). .預(yù)防差錯(cuò)事故的預(yù)案預(yù)防差錯(cuò)事故的預(yù)案:明確領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)和具體工作部門,做到分工具體.責(zé)任明確,如醫(yī)療服務(wù)管理部門負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量的日常監(jiān)管工作,科教部門負(fù)責(zé)醫(yī)務(wù)人員的教育和培訓(xùn)工作等,各部門各司其責(zé),互相協(xié)調(diào).互相配合,共同承擔(dān)醫(yī)療差錯(cuò)事故的防范工作,還要將防范工作納入醫(yī)療

40、機(jī)構(gòu)目標(biāo)管理,常抓不懈,對(duì)容易引起醫(yī)療差錯(cuò)事故的部門和工作環(huán)節(jié)進(jìn)行重點(diǎn)管理,建立醫(yī)療質(zhì)量考核評(píng)價(jià)制度( (二二) )處理醫(yī)療差錯(cuò)事故的預(yù)案處理醫(yī)療差錯(cuò)事故的預(yù)案也要明確領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)和工作部門,明確醫(yī)療事故發(fā)生后各部門的職責(zé)和應(yīng)采取的措施無1.首先建立醫(yī)院內(nèi)部報(bào)告制度.在發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療事故,可能引起醫(yī)療事故的醫(yī)療過失行為或者發(fā)生醫(yī)療事故爭議時(shí),應(yīng)立即向醫(yī)療機(jī)構(gòu)急救領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)人及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人報(bào)告(大醫(yī)院報(bào)告程序,發(fā)現(xiàn)的醫(yī)務(wù)人員科室負(fù)責(zé)人儉醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管部門醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人)2.立即采取有效捐措施,防止損害擴(kuò)大在向上級(jí)報(bào)告的同時(shí),急救小組及時(shí)采取積極有效的措施,防止損害后果的擴(kuò)大,盡可能減少給患者造

41、成的損失,并向患者及家屬做好耐心細(xì)致的解釋說明工作.防止矛盾激化:已經(jīng)采取的補(bǔ)救措施.解釋事情發(fā)生原因以及將會(huì)患者造成的影響3.封存病歷資料和現(xiàn)場(chǎng)實(shí)物4.開展調(diào)查.分析原因,提出改進(jìn)措施,防止類似事件的發(fā)生凡己確認(rèn)為醫(yī)療差錯(cuò)事故的案例,應(yīng)做到三不放過,即未找出差錯(cuò)事故的原因不放過,責(zé)任者未吸取教訓(xùn)不放過,沒有制定防范對(duì)策不放過。重大醫(yī)療糾紛預(yù)警機(jī)制及應(yīng)急預(yù)案重大醫(yī)療糾紛預(yù)警機(jī)制及應(yīng)急預(yù)案為了有效防止重大醫(yī)療糾紛的發(fā)生及減少糾紛對(duì)醫(yī)院正常工作的影響， 并有效阻止惡性糾紛事件的發(fā)生，特制定以下預(yù)警機(jī)制及應(yīng)急預(yù)案：一、重大醫(yī)療事故是指：1患者死亡后，家屬不按規(guī)定時(shí)間將尸體移送至太平間或殯儀館。2糾集

42、人員占據(jù)醫(yī)院辦公或醫(yī)療場(chǎng)所，擾亂正常辦公、醫(yī)療秩序。3在院內(nèi)外掛橫幅、設(shè)靈堂、燒紙錢、放鞭炮等。無4故意毀壞公共財(cái)物，非法限制醫(yī)務(wù)人員人身自由。5危害群眾人身安全，患者或其親屬有自殺、自殘傾向。二、預(yù)警機(jī)制當(dāng)臨床及醫(yī)技各科室出現(xiàn)可能引起重大醫(yī)療糾紛的差錯(cuò)或醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)時(shí)， 應(yīng)當(dāng)及時(shí)將具體情況匯報(bào)給科主任， 科主任了解詳細(xì)情況后向醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量辦公室或總值班匯報(bào)，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量辦公室或總值班接報(bào)后須馬上向分管院長匯報(bào)，同時(shí)按指示或直接組織人員糾正差錯(cuò)、盡可能降低差錯(cuò)造成的嚴(yán)重后果；對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)診療， 則要求臨床科主任親自與患者家屬進(jìn)行全面溝通，必要時(shí)醫(yī)務(wù)科或總值班要參與與患方的溝通，最大程度取得患方的理解，

43、若溝通無效，則要終止該項(xiàng)醫(yī)療診治活動(dòng)。三、應(yīng)急機(jī)制（一）應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組成立由分管院長為組長、醫(yī)務(wù)科長為副組長，相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人、臨床科室主任為成員的醫(yī)院醫(yī)療糾紛突發(fā)事件應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組。（二）職責(zé)分工應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組：根據(jù)需要決定是否啟動(dòng)醫(yī)療糾紛突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案，指揮各部門應(yīng)急處置工作，并及時(shí)向院長及上級(jí)衛(wèi)生行政部門匯報(bào)。醫(yī)務(wù)科：全力協(xié)助應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組工作，協(xié)調(diào)各部門應(yīng)急處置工作。醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控辦公室：接到指令后，應(yīng)馬上到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，負(fù)責(zé)接待患方、介紹和解釋處置醫(yī)療糾紛的法定程序，負(fù)責(zé)事件的調(diào)查、取證工作，與患方就糾紛事件進(jìn)行協(xié)商、病歷封存或與醫(yī)學(xué)會(huì)、司法部門聯(lián)系，依法對(duì)相關(guān)鑒定材料進(jìn)無行審查、受理和移交

44、。保衛(wèi)科：接到指令后，應(yīng)馬上到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，負(fù)責(zé)將鬧事家屬帶離辦公、醫(yī)療區(qū)至談判區(qū)，維持正常的辦公和醫(yī)療秩序。并負(fù)責(zé)同派出所、治安大隊(duì)聯(lián)系，必要時(shí)借助警力維持正常辦公、醫(yī)療秩序。當(dāng)事臨床科室：要全力配合醫(yī)院調(diào)查取證工作，科主任積極參與糾紛解決全過程，成立科內(nèi)糾紛應(yīng)急小組，精心治療在治糾紛病人，對(duì)事件的發(fā)生經(jīng)過、原因、性質(zhì)、后果進(jìn)行總結(jié)后以書面的形式上報(bào)給醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控辦公室。監(jiān)察審計(jì)室：應(yīng)協(xié)助醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控辦公室進(jìn)行調(diào)查、與患方協(xié)商工作。院辦公室：應(yīng)協(xié)助應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組工作，協(xié)調(diào)各職能部門積極參與維持醫(yī)院正常辦公、醫(yī)療秩序，并給予后勤保障。（三）應(yīng)急響應(yīng)1醫(yī)療糾紛突發(fā)事件發(fā)生后，首先臨床科室和相關(guān)部

45、門要立即向應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組或總值班匯報(bào)，并提供事件詳實(shí)情況。2應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組接到報(bào)告后，迅速組織有關(guān)部門負(fù)責(zé)人到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，在統(tǒng)一指揮下，按照職責(zé)分工進(jìn)行應(yīng)急處置工作。（四）應(yīng)急響應(yīng)終止突發(fā)醫(yī)療糾紛事件處置結(jié)束，人員撤離，恢復(fù)正常醫(yī)療、辦公秩序，由應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組宣布應(yīng)急響應(yīng)終止。醫(yī)療糾紛及投訴接待處理程序及制度醫(yī)療糾紛及投訴接待處理程序及制度為了更好的貫徹落實(shí)國務(wù)院頒布的醫(yī)療事故處理?xiàng)l例 ，正確及時(shí)接待處無理好醫(yī)療糾紛（以下簡稱糾紛） ，是構(gòu)建和諧社會(huì)的需要，也是創(chuàng)建和諧醫(yī)院的需要。為此制定此制度。一、適用范圍一、適用范圍從事醫(yī)療活動(dòng)的科室二、內(nèi)容二、內(nèi)容在本醫(yī)院醫(yī)療活動(dòng)中發(fā)生的糾紛。三、組織領(lǐng)導(dǎo)三、組織

46、領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)院成立糾紛接待處理領(lǐng)導(dǎo)小組，辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科。各臨床科室成立糾紛接待處理小組（由質(zhì)量管理小組兼任） 。醫(yī)技科室由科主任或科副主任負(fù)責(zé)。（一）領(lǐng)導(dǎo)小組成員組長：主管醫(yī)療副院長副組長：醫(yī)務(wù)科科長組員：醫(yī)務(wù)科副科長、門診部主任、病案室主任、護(hù)理部主任、藥劑科主任、保安部主任、醫(yī)療糾紛裁定委員會(huì)委員（二）辦公室成員主任：醫(yī)務(wù)科科長副主任：醫(yī)務(wù)科主管醫(yī)療糾紛工作副科長成員：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、藥劑科、門診部負(fù)責(zé)接待處理醫(yī)療糾紛科員各一人四、職責(zé)四、職責(zé)（一）領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé)對(duì)醫(yī)院發(fā)生的糾紛統(tǒng)一決策部署。無（二）辦公室職責(zé)負(fù)責(zé)落實(shí)領(lǐng)導(dǎo)小組的各項(xiàng)決議，組織、協(xié)調(diào)、參與糾紛的接待處理工作，門診發(fā)生的醫(yī)療糾紛去醫(yī)

47、學(xué)會(huì)鑒定前或訴訟到法院前由門診部接待處理。1、接到科室接待小組發(fā)生糾紛的報(bào)告，負(fù)責(zé)組織人員深入事發(fā)科室進(jìn)行調(diào)查、核實(shí)、匯總、上報(bào)，供領(lǐng)導(dǎo)參考、決策。2、負(fù)責(zé)通知科室對(duì)醫(yī)療文獻(xiàn)的整理收集、保管等工作，避免舉證不能的情況發(fā)生。3、將科室接待小組的討論意見匯總上報(bào)，主動(dòng)做好上傳下達(dá)工作。4、協(xié)助科室及時(shí)決策，迅速研究制定接待處理原則與具體方案。5、協(xié)助科室與相關(guān)部門做好輸液、輸血、注射、藥物等現(xiàn)場(chǎng)實(shí)物封存工作。6、負(fù)責(zé)醫(yī)療文獻(xiàn)的封存保管工作。7、負(fù)責(zé)對(duì)重大醫(yī)療糾紛向衛(wèi)生行政主管部門報(bào)告。8、對(duì)死因不明確的患者，協(xié)助科室動(dòng)員家屬是否同意尸檢，并告知尸體存放方法。9、接收科室上交的糾紛。10、負(fù)責(zé)召集醫(yī)

48、院醫(yī)療糾紛裁定委員會(huì)會(huì)議。11、將裁定委員會(huì)的討論決定，如實(shí)向雙方當(dāng)事人告知。（三）科室醫(yī)療糾紛接待處理小組組成與職責(zé)1、科室接待小組組長由科主任（副主任）擔(dān)任，組員由各醫(yī)療組教授（主治醫(yī)師） 、護(hù)士長擔(dān)任。醫(yī)技藥劑科室的接待小組組長由科主任（副主任）擔(dān)任，組員自定。無2、負(fù)責(zé)本科室糾紛接待報(bào)告和率先組織現(xiàn)場(chǎng)處理工作。3、科室發(fā)生糾紛后，由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)向帶組教授（主治醫(yī)師）報(bào)告。帶組教授 （主治醫(yī)師） 向科室接待小組長報(bào)告， 小組長向醫(yī)務(wù)科或相關(guān)職能部門報(bào)告。4、立即指定專人對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行把關(guān)，指定專人盡快收集、整理、完善病歷，對(duì)整理完善后的病歷妥善保管。對(duì)患方已經(jīng)復(fù)印的病歷，在整理、完善時(shí)要

49、慎重。5、接待小組對(duì)患方提出封存病歷及輸液、輸血、注射、藥物等現(xiàn)場(chǎng)實(shí)物應(yīng)給予積極配合。6、對(duì)死亡患者家屬拒絕運(yùn)走尸體的，科室接待小組組長將情況匯報(bào)醫(yī)務(wù)科和保安部。五、要求五、要求1、各科室將接待小組成員及變更情況隨時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科。2、辦公室、接待小組按照工作職責(zé)要求要盡職盡責(zé)。3、對(duì)糾紛的初步答復(fù)時(shí)間一般爭議要求不能超過一周重大爭議要求不能超過 30 天4、各科室要建立醫(yī)療糾紛接待登記本，接待處理糾紛時(shí)要認(rèn)真記錄，建立檔案，完結(jié)的要存檔。5、科室接待小組對(duì)一起糾紛最少接待三次，無法解決的，按要求填為醫(yī)療糾紛接待處理情況上報(bào)表，送交醫(yī)務(wù)科。6、在接待調(diào)查了解糾紛時(shí)，必須遵循公正、公平的原則。無7、

50、對(duì)重大的糾紛事件，必須按規(guī)定在 12 小時(shí)內(nèi)向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政主管部門報(bào)告。六、考核六、考核按照醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故處理預(yù)案規(guī)定執(zhí)行。醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案為加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)操作管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療安全。堅(jiān)持以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題，把維護(hù)患者利益，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全作為醫(yī)療技術(shù)操作管理的主要內(nèi)容和指導(dǎo)思想。在工作中，針對(duì)中心醫(yī)療技術(shù)操作管理和發(fā)展中存在的問題， 落實(shí)科室技術(shù)操作的管理原則和具體措施，提高技術(shù)操作質(zhì)量和技術(shù)操作安全，促進(jìn)中心醫(yī)療技術(shù)操作的安全性建設(shè)，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系和優(yōu)良的執(zhí)業(yè)環(huán)境。特制訂本方案。一、建立健全醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度。二、

51、 建立開展的醫(yī)療技術(shù)檔案。 對(duì)開展的技術(shù)或項(xiàng)目定期質(zhì)控。 當(dāng)技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施發(fā)生改變，可能影響到醫(yī)療技術(shù)的安全和質(zhì)量時(shí)，應(yīng)當(dāng)中止該技術(shù)。按規(guī)定進(jìn)行評(píng)估后，符合規(guī)定的，方可重新開展。三、對(duì)新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并采取相應(yīng)措施，以避免醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)或?qū)⑵浣档阶畹拖薅人?、加?qiáng)對(duì)操作者資質(zhì)的管理，持證上崗。同時(shí)加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范、操作技能的培訓(xùn)。無五、出現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)損害時(shí)應(yīng)按以下原則處置：1 1、患者當(dāng)時(shí)無生命危險(xiǎn)時(shí)，立即采取以下措施、患者當(dāng)時(shí)無生命危險(xiǎn)時(shí)，立即采取以下措施應(yīng)采取的措施有：（1）立即暫停原醫(yī)療技術(shù)操作，并根據(jù)當(dāng)時(shí)具

52、體情況采取適宜應(yīng)急補(bǔ)救措施。（2）立即上報(bào)科室負(fù)責(zé)人及中心質(zhì)控部，同時(shí)做好患者的保護(hù)性醫(yī)療措施，防止再次或繼續(xù)發(fā)生醫(yī)療技術(shù)損害。（3）質(zhì)控部負(fù)責(zé)組織中心技術(shù)過硬人員根據(jù)補(bǔ)救對(duì)策及時(shí)處理患者，操作中應(yīng)盡量避免和（或）減少其他并發(fā)癥發(fā)生。（4）操作后，必須嚴(yán)密觀察患者病情，防止發(fā)生其他意外情況。（5）按規(guī)定整理材料，及時(shí)上報(bào)上級(jí)主管部門。2、當(dāng)患者有生命危險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)立即采取以下措施：、當(dāng)患者有生命危險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)立即采取以下措施：（1）醫(yī)療技術(shù)操作立即以搶救患者生命為主。（2）在搶救患者生命的同時(shí)立即上報(bào)科室負(fù)責(zé)人及中心質(zhì)控部。（3）科室上級(jí)醫(yī)師、技師及質(zhì)控部接到報(bào)告后，應(yīng)立即在事發(fā)地點(diǎn)組織相關(guān)技術(shù)專家搶

53、救患者生命。同時(shí)討論和采取損害補(bǔ)救處理對(duì)策。（4）待患者生命危險(xiǎn)解除后，再進(jìn)一步會(huì)診討論、研究詳細(xì)補(bǔ)救處理對(duì)策。補(bǔ)救對(duì)策應(yīng)防止發(fā)生患者的進(jìn)一步損害，盡量減少損害和避免發(fā)生其他損害后果。（5）技術(shù)操作完畢后，必須派專人嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者病情，防止發(fā)生其他意外情況。并積極落實(shí)轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)院。無（6） 按規(guī)定整理材料，及時(shí)上報(bào)上級(jí)主管部門四、質(zhì)控部要定期對(duì)各科室實(shí)施檢查、監(jiān)督、指導(dǎo)，確保其專項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)操作損害處置措施的有效POCTPOCT 血糖儀的質(zhì)量管理血糖儀的質(zhì)量管理POCT(Point-ofCareTesting)是指在病人旁邊分析病人標(biāo)本的一種分析方法，它能在床旁、護(hù)理部、病房或其他主實(shí)驗(yàn)室之外的地

54、方進(jìn)行。便攜式血糖儀由于具有體積小、快速方便、操作簡單、用血量少等突出特點(diǎn)，目前大量應(yīng)用于臨床,特別是對(duì)糖尿病人的血糖隨機(jī)監(jiān)測(cè)。 但由于 POCT 血糖儀本身易受外界因素(如儀器性能、環(huán)境溫度、濕度、取血方法等)干擾，不同型號(hào)之間所用原理又不盡相同，并且受測(cè)定范圍限制，過高或過低，均不能顯示其測(cè)定值。況且目前在醫(yī)院內(nèi)的血糖儀操作者絕大多數(shù)為非檢驗(yàn)專業(yè)人員，大多由醫(yī)生、護(hù)士等各類當(dāng)班人員進(jìn)行操作，他們未接受過相關(guān)培訓(xùn),更無具體考核要求，質(zhì)量狀況如何，值得關(guān)心。因此，加強(qiáng) POCT 血糖儀的質(zhì)量管理迫在眉捷。1 1分析前的質(zhì)量管理分析前的質(zhì)量管理1.1 行政管理POCT 血糖儀分布在醫(yī)院的各臨床科

55、室，就我們醫(yī)院而言，幾乎所有的臨床科室均有便攜式血糖儀，有的科室還有好幾臺(tái)，而且品牌還不同。這給 POCT 血糖儀的管理增加了難度。由于檢驗(yàn)科跟臨床科室均是同一級(jí)的科室，檢驗(yàn)科根本管不動(dòng)臨床科室，而 POCT 血糖儀的管理應(yīng)是醫(yī)生、護(hù)士、檢驗(yàn)三方共同參與的事情，因此，必須由醫(yī)院出面，成立一個(gè) POCT 管理小組，由醫(yī)務(wù)科、臨床科室無及檢驗(yàn)科共同組成，并出臺(tái)醫(yī)院的管理文件，分清各自職責(zé)。共同把 POCT 血糖儀管理起來。1.2 人員培訓(xùn)POCT 血糖儀的操作者主要是臨床醫(yī)生及護(hù)理人員，由于工作性質(zhì)不同，醫(yī)生和護(hù)士對(duì)檢驗(yàn)知識(shí)缺乏系統(tǒng)的學(xué)習(xí),對(duì) POCT 血糖儀的測(cè)定原理、 影響因素等了解不深，對(duì)檢

56、驗(yàn)質(zhì)量管理內(nèi)容更是了解甚少。Nichols 指出，POCT 一般由非檢驗(yàn)專業(yè)人員在監(jiān)護(hù)病房、手術(shù)室、患者床邊不同環(huán)境執(zhí)行測(cè)試，測(cè)定的時(shí)候一般不做質(zhì)控，檢驗(yàn)結(jié)果很難保證。有報(bào)告也指出，專業(yè)人員和非專業(yè)人員血糖儀檢測(cè)結(jié)果間差異明顯。非專業(yè)人員結(jié)果的不準(zhǔn)確度偏倚大，重復(fù)性差;非專業(yè)人員間的結(jié)果不一致性顯著。 經(jīng)培訓(xùn)后的非專業(yè)人員檢測(cè)結(jié)果的精密度和準(zhǔn)確度均明顯提高。因此，必須對(duì)使用血糖儀的非專業(yè)人員進(jìn)行規(guī)范培訓(xùn)，加強(qiáng)日常血糖檢測(cè)質(zhì)量管理。1.3 標(biāo)本種類正確的標(biāo)本采集是保證質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。目前臨床上做 POCT 血糖檢測(cè)多用末梢血，也有用靜脈全血，檢驗(yàn)科一般是用靜脈血漿。末梢血與靜脈全血、靜脈血漿的結(jié)

57、果均有明顯的差異。末梢血的干擾因素較多，用力擠壓、瘀血、HCT 過大過小、血量過多過少、滴血不均勻等均會(huì)造成結(jié)果的不準(zhǔn)確。因此，臨床 POCT血糖儀一定要與檢驗(yàn)科的靜脈血漿血糖進(jìn)行比對(duì)。美國臨床檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)(NCCLS)5對(duì)葡萄糖 POCT 的管理要求， 規(guī)定 POCT 血糖儀的結(jié)果與實(shí)驗(yàn)室血糖結(jié)果相差小于20%的范圍。2002 年頒布的便攜式血糖儀血液葡萄糖測(cè)定指南要求的采血部位是指尖和足跟兩側(cè)，一般不采用靜脈或動(dòng)脈血。無2 2分析中的質(zhì)量管理分析中的質(zhì)量管理2.1 操作規(guī)程標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程是為了確保操作人員嚴(yán)格按規(guī)程進(jìn)行常規(guī)操作，保證檢測(cè)質(zhì)量。按美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化研究所(CLSI)的 GT

58、2-A2 文件要求，操作規(guī)程包括如下內(nèi)容：操作原理、校準(zhǔn)及校準(zhǔn)驗(yàn)證、質(zhì)量控制程序、樣本收集及處理、操作程序、結(jié)果報(bào)告范圍、醫(yī)學(xué)緊急值、線性范圍、參考文獻(xiàn)、試劑及相關(guān)物品的準(zhǔn)備、失控時(shí)的糾正步驟、參考區(qū)間、樣本的貯存及保管條件、檢驗(yàn)系統(tǒng)出現(xiàn)故障所采取的補(bǔ)救措施等。2.2 室內(nèi)質(zhì)量控制室內(nèi)質(zhì)控是為了監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià) POCT 血糖儀的質(zhì)量， 以決定檢測(cè)報(bào)告是否發(fā)出所采取的一系列檢查、 控制手段。 室內(nèi)質(zhì)控的建立， 防止了檢測(cè)結(jié)果因環(huán)境因素、儀器故障、試劑因素及人為因素等對(duì)檢測(cè)結(jié)果的影響。臨床由于對(duì)室內(nèi)質(zhì)控圖的應(yīng)用不多，對(duì)質(zhì)量圖及質(zhì)控方法缺乏了解是也是他們?nèi)狈|(zhì)量意識(shí)的重要原因。室內(nèi)質(zhì)量控制的方法均適用于

59、 POCT 血糖儀的質(zhì)量控制。POCT 質(zhì)控結(jié)果可以畫在控制圖上，Y 軸為濃度，X 軸為日期或分析批次，畫出的水平線相當(dāng)于均值、均值2 倍標(biāo)準(zhǔn)差、均值3 倍標(biāo)準(zhǔn)差。每一分析批的控制物必須與患者樣本一起進(jìn)行分析， 分析批在控時(shí)方能報(bào)告患者樣本的測(cè)定結(jié)果。 當(dāng)判斷分析批為失控時(shí)，則說明測(cè)定過程存在問題應(yīng)予以解決，然后重復(fù)檢測(cè)該分析批。分析批失控時(shí)，不能報(bào)告患者標(biāo)本測(cè)定的結(jié)果。2.3 室間質(zhì)量評(píng)價(jià)無室間質(zhì)量評(píng)價(jià)可以評(píng)價(jià) POCT 血糖儀與臨床實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果的一致性， 同時(shí)可判別檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性。醫(yī)院的 POCT 室間質(zhì)評(píng)活動(dòng)可以由檢驗(yàn)科組織，定期發(fā)放統(tǒng)一的穩(wěn)定樣本到各臨床科室，要求各科室在相對(duì)固定的

60、時(shí)間進(jìn)行檢測(cè)。檢測(cè)時(shí)必須與當(dāng)天患者樣本在同一條件下進(jìn)行檢測(cè)， 這樣才能反映出實(shí)驗(yàn)室的實(shí)際情況。 檢測(cè)結(jié)果在一定時(shí)間內(nèi)通過院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)傳給檢驗(yàn)科，檢驗(yàn)科經(jīng)過對(duì)所有科室血糖儀的結(jié)果進(jìn)行分析處理，得出評(píng)價(jià)后再返回給臨床科室。臨床科室得到回報(bào)結(jié)果，對(duì)存在問題進(jìn)行分析改進(jìn)。3 3分析后的質(zhì)量管理分析后的質(zhì)量管理3.1 結(jié)果報(bào)告檢測(cè)結(jié)束后，應(yīng)及時(shí)報(bào)告給臨床醫(yī)生。但是應(yīng)該認(rèn)識(shí)到,POCT 血糖儀只可作為血糖檢測(cè)的篩選，不能替代檢驗(yàn)科葡萄糖定量檢測(cè)。美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì) 2002 年發(fā)布的葡萄糖 POCT 的應(yīng)用準(zhǔn)則指出， 血糖儀的測(cè)定結(jié)果應(yīng)統(tǒng)一以生化分析儀血漿葡萄糖濃度表示，要求血糖儀測(cè)定值大于 4.2m