第49講-小柴胡湯的適應(yīng)證(2)

1、第 49 講 小柴胡湯的適應(yīng)證 2 大家好，我們上課。我們上一次課主要講了小柴胡湯的適應(yīng)證之一，第96 條。第 96 條講得是少陽經(jīng)腑受邪、樞機不利而出現(xiàn)的一組證候，它以往來寒熱、胸脅苦滿、 嘿嘿不欲飲食、心煩喜嘔為主證。如果我們要把在少陽病篇提綱證所說的口苦、咽干、目眩 結(jié)合起來的話，這就是少陽病的七個主證：口苦、咽干、目眩、往來寒熱、胸脅苦滿、嘿嘿 不欲飲食、心煩喜嘔，再加上我們前面提到的脈弦細，它是少陽病的主脈。這七個主要病癥 和一個主脈，我們應(yīng)當(dāng)把它的病癥表現(xiàn)，把它的每個病癥的病機都應(yīng)當(dāng)嫻熟于胸中，都應(yīng)當(dāng) 很好的掌握。少陽樞機不利使用的治療方劑是小柴胡湯，小柴胡湯這張方子是七個藥所組成

2、的，柴胡 和黃芩，柴胡解經(jīng)邪，黃芩清腑熱，針對了少陽病經(jīng)腑同病的第一個特點。柴胡疏氣郁，黃 芩清膽熱，針對了少陽病容易氣郁、容易化火的第二個特點，所以柴胡和黃芩這兩個藥是小 柴胡湯中的最主要的一組配伍。至于半夏和生姜，它們的作用有三點，第一點這兩個藥都是 辛味的，辛可以散，助柴胡以疏通少陽氣機的郁結(jié)。第二個功能，這兩個藥都是化痰、消飲、去水的，針對了少陽病三焦水道失調(diào)以后容易 化飲、生痰、生水的這樣病理的特點。然后半夏和生姜還有和胃降逆止嘔的作用，針對少陽 病膽熱最容易犯胃，膽熱犯胃，胃氣上逆就出現(xiàn)了喜嘔、多嘔、善嘔這樣的病癥?？梢姷诙?組藥在治療少陽病的過程中也是非常重要的。第三組藥是人參、

3、甘草、大棗，說它是半個理 中湯也可以，說是半個四君子湯也行，在治療發(fā)熱性疾病的時候，用上三個補氣的藥，它的 作用，一是助少陽正氣以袪邪，因為我們說了少陽是個小陽，是不弱陽，少陽陽氣抗邪的能 力缺乏，所以在三個補氣的藥在柴胡的帶著下可以助少陽正氣以袪邪。另外在?金匱要略?里、 ?難經(jīng)?里都有“見肝之病，知肝傳脾，領(lǐng)先實脾這樣的話。 少陽之邪不解，少陽陽氣又比擬弱小，邪氣很可能由陽入陰，而少陽傳入太陰，所以在小柴 胡湯這張方子之中用了三個補氣的藥， 也有補太陰脾氣， 防止邪氣內(nèi)傳太陰的這種預(yù)防作用。所以小柴胡湯是一個寒熱并用、攻補兼施，是一個典型的，具有和解作用的方劑，和樞 機、解郁結(jié)、行氣機、暢

4、三焦、化痰濁。既然是和解劑，所以在服藥方法上它就有特殊的要 求。我們翻開講義看 138頁，小柴胡湯后， “上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎 取三升，這就叫煮后去滓再煎的方法， 煮是什么意思？我們在太陽病篇提到過了， 就是藥物 加水以后，在火上共同加熱的過程，叫煮。煎是什么意思？我們前面也說過，引用了西漢楊 雄?方言?的話說， “凡有汁而干謂之煎 。用現(xiàn)代漢語說，就是把液汁狀的東西加熱濃縮的過程。小柴胡湯煮了以后，把藥渣子去 掉，剩下藥液再加熱濃縮。這樣做，從現(xiàn)代藥理實驗來看，有提高柴胡解熱作用的效果。傳 統(tǒng)的注家說，這樣做的目的，有利于藥物的寒熱并用、攻補兼施，更好的起到和解作用。在

5、?傷寒論?里，但凡和解劑，無論是和解中焦半上半下樞機的半夏瀉心湯、生姜瀉心 湯、甘草瀉心湯和旋復(fù)代赭湯也罷，還是和解少陽半表半里樞機的小柴胡湯、大柴胡湯、柴 胡桂枝干姜湯也罷，這七個方子，都屬于和解劑，都要求煮后去滓再煎。這種服藥方法仍然 值得我們今天去研究它、去應(yīng)用它。在小柴胡湯方后，附了加減應(yīng)用，正因為少陽病或者兼有太陽、或者兼有陽明、或者兼 有太陰、或者兼有三焦不暢的痰飲水濕內(nèi)生。痰飲水濕內(nèi)生以后，水氣凌心，或者有心悸， 水邪犯肺，或者有咳嗽，這樣的話，或見病癥多，張仲景常常隨證加減。所以小柴胡湯方后 附了加減的舉例示范。這些內(nèi)容我布置給大家，是大家下去自己學(xué)的內(nèi)容，我在課堂上就不 多講

6、了。在?傷寒論?中，有多少方子后面附有加減化裁呢？一共有七個方子，這七個方子就是 二小，小青龍湯、小柴胡湯；四逆散，我們將在少陰病篇講；通脈四逆湯，也會在少陰病篇 講；真武湯在太陽病篇提到，在少陰病篇還會講到；理中湯，我們在太陰病篇會提到，但是 理中湯這張方子我們將在霍亂病篇遇到；枳實梔子豉湯，我們會在陰陽易差后勞復(fù)病脈證并 治篇里遇到。以上七個方子張仲景在方后都附有加減舉例，小青龍湯、小柴胡湯、四逆散、 通脈四逆湯、真武湯、理中湯以及枳實梔子豉湯，其中枳實梔子豉湯只有加一味藥，就是加 大黃，而前 6 個方子的后面的加減，從中我們可以體會張仲景在什么情況下習(xí)慣用什么藥， 在什么情況下習(xí)慣去什么

7、藥。這些內(nèi)容我們不在課堂上講，所以希望大家課下自己去學(xué)習(xí)學(xué) 習(xí)，從中來學(xué)習(xí)張仲景用藥的一些規(guī)律。下面我們接著談小柴胡湯的適應(yīng)證， 講義的 139 頁，原文的 97 條，“血弱氣盡， 腠理開， 邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)于脅下，正邪分爭，往來寒熱，休作有時，嘿嘿不欲飲食，藏府 相連，其痛必下，邪高痛下，故使嘔也，小柴胡湯主之。服柴胡湯已，渴者屬陽明，以法治 之。這條原文開頭所說的“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入是指的正氣缺乏，氣血虛弱，抗 邪能力差， 就容易感受外邪， 所以這既是少陽病的成因， 實際上也是其他六經(jīng)病的成因。 “邪 之所湊，其氣必虛 ，氣血虛弱，抗邪能力差，邪氣于是就侵入了人體，侵入到哪

8、一經(jīng)呢，要 根據(jù)臨床病癥來分析。 “與正氣相搏，結(jié)于脅下 ，脅下是少陽所過的部位，就提示這是少陽 本經(jīng)直接感受外邪而發(fā)病。我們不是說少陽病的成因可以是少陽經(jīng)脈直接感受外邪嗎？依據(jù) 就是這一條，正氣缺乏，外來邪氣直接侵犯少陽經(jīng)，和正氣相爭，結(jié)于脅下，這是和正氣相 爭的部位，是在少陽經(jīng)的部位。邪入少陽會出現(xiàn)什么樣的表現(xiàn)呢？正邪分爭、往來寒熱、休 作有時，這正是寒邪傷少陽經(jīng)的表現(xiàn)，所以我上次課在解釋往來寒熱的時候，我說往來寒熱 是寒來而熱往，熱來而寒往，既然有惡寒的這個病癥，它一定有寒邪的存在，有寒傷陽氣、 溫煦失司的因素，它才可以惡寒。而對于少陽病寒邪在經(jīng)的這種情況來說，當(dāng)然寒在經(jīng)、正 邪相爭，寒

9、邪占優(yōu)勢的時候，就會感到惡寒，當(dāng)少陽陽氣蓄積力量奮起抗邪，陽氣占優(yōu)勢的 時候，就不惡寒而發(fā)熱，正氣時進時退，所以臨床表現(xiàn)就是寒來熱往、熱來寒往。所謂“休 作有時就是有時候發(fā)作，有時候不發(fā)作，期間可以有一定的間歇，這正是寒邪在經(jīng)的一種 表現(xiàn)。“嘿嘿不欲飲食我們在 96條已經(jīng)談到過了， “嘿嘿是膽腑受邪、少陽氣郁、情志不 爽的一種表現(xiàn)，因此病人主訴心中不痛快，快樂不起來。醫(yī)生看到病人的表情，精神憂郁、 沉默寡言，這就是“嘿嘿的意思。 “不欲飲食我們上次課也說過，指少陽氣郁、胃氣不和 的表現(xiàn)，沒有食欲。下面的“藏府相連，其痛必下，邪高痛下，故使嘔也是解釋少陽喜嘔 的病機。所謂藏府相連是指肝和膽一臟一

10、腑相連，脾和胃一臟一腑相連；所謂“其痛必下， 邪高痛下這個下，這個高不是指的解剖學(xué)的部位，而是指的在五行相克的次序中，克我者 為高，我克者為下。木和土的關(guān)系，木為高，土為下，因為是木克土。肝膽相連，肝膽木臟 有病，它必然影響到脾胃這樣的土臟，這就叫“其痛必下，邪高痛下 。直接地說，少陽膽腑 有病，最容易影響胃氣，橫逆犯胃，胃氣上逆，“故使嘔也 。繞了這么一個大圈子，實際上就是一句話，膽熱最容易犯胃，胃氣上逆就容易出現(xiàn)嘔吐。上述的證候已經(jīng)提示了這是少陽經(jīng)腑受邪而樞機不利， 所以用小柴胡湯來治療， “小柴胡 湯主之。“服柴胡湯已，渴者屬陽明，以法治之 ，如果吃了小柴胡湯以后，少陽邪氣已經(jīng)解 除了，

11、結(jié)果仍然有口渴，這說明有一局部少陽的邪氣已經(jīng)傳入陽明，陽明熱盛傷津，就出現(xiàn) 了口渴，對陽明熱盛傷津的口渴怎么治療呢？那就按照治療陽明熱盛的方法去治療，這就叫 以法治之。這又提示了少陽之邪可以傳陽明。所以我們在講?傷寒論?整個的總論的時候，我們談到六經(jīng)病的傳經(jīng)，提到少陽可以傳 陽明，少陽可以傳太陰，這都是以?傷寒論?原文為依據(jù)的。下面我們看講義 140頁，第 266 條，“本太陽病不解，轉(zhuǎn)入少陽者，脅下硬滿，干嘔不能 食，往來寒熱，尚未吐下，脈沉緊者，與小柴胡湯 ，這一條講的仍然是小柴胡湯用于治療少 陽經(jīng)腑受邪、樞機不利的證候。不過這一條，少陽病的成因不是直接感受外邪，也不是太陽病誤治而導(dǎo)致邪傳

12、少陽，是 太陽之邪自然傳入少陽。 “本就是原來，原來是太陽病，太陽病沒有解除，“轉(zhuǎn)入少陽者 ，沒有經(jīng)過誤治， 自然內(nèi)傳少陽。 傳入少陽以后出現(xiàn)的臨床病癥 “脅下硬滿 ，這是邪在少陽經(jīng)， 少陽經(jīng)氣不利的表現(xiàn)。 “干嘔和 96 條所說的“心煩喜嘔的喜嘔病機的一樣的，都是膽熱 犯胃，胃氣上逆都是膽熱犯胃，胃氣上逆，至于“不能食和 96 條的“嘿嘿不欲飲食的病 機也是一樣的，都是膽氣內(nèi)郁、胃氣失和?！案蓢I不能食是膽腑有熱， “往來寒熱 ，是寒邪在少陽經(jīng)。這里所列的三個病癥，脅 下硬滿、 往來寒熱是邪在經(jīng)， 干嘔不能食提示了邪在腑， 又是經(jīng)腑同病的特征。 “尚未吐下 ， 如果沒有經(jīng)過誤治的話， “脈沉緊

13、，我們學(xué)這一條就要特別注意少陽的主脈還可以是沉，沉 也主氣郁，緊是什么意思呢？緊和弦脈不大好區(qū)別，緊脈是血管緊張度增高，弦脈也是血管 緊張度增高，所以這里的沉緊實際上就是沉弦。從我們臨床觀察來看，如果氣郁是個新病，新得的病，脈常常是以弦為主，而不是以沉 為主；如果是多年的由于情志因素造成的氣郁，脈常常是沉，因為氣郁在體內(nèi)而不能向體表 疏泄，脈常常表現(xiàn)了沉弦，你摸到這樣的脈，一看他的面色，是一種蒼黃，沒有光澤的，他 的手經(jīng)常是涼的，你把手搭在他有脈上，你會感覺到他的手寒氣逼人，那么他必然常常有心 煩，常常有急躁，常常許多事情不順心，容易緊張、容易焦慮。所以你見到這樣的沉脈，就 提示他的氣郁時間已

14、經(jīng)比擬長了。弦也是氣郁，也是肝郁、膽郁，沉也是氣郁。有許多年青人來找我，讓我用中藥給她美容，我說我不會美容。她說我們單位的誰誰誰 地，過去的臉色蒼黃蒼黃的，你給她吃了一段藥以后，現(xiàn)在臉色可好看了，所以都說你會美 容。我說我不記得這件事情，我從來沒有用中藥給人美過容，你什么時候把她叫來，我看看 我到底給她用的什么方子。后來她帶著這個病人一塊來了，是北城的百貨公司的年青的售貨 員，我一看她的病歷，她過去就是心煩、失眠、焦慮緊張、手腳冰涼，睡到后半夜，膝蓋以 下還是涼的，容易激惹，脈是沉的。我就是用的四逆散、小柴胡湯合方，再配合二陳湯，調(diào) 理一段時間以后，手腳轉(zhuǎn)暖了，心里頭不煩了。她現(xiàn)在覺得人世間的

15、任何事情都缺乏以引起 她著急生氣了，她心態(tài)就發(fā)生了一種變化，能夠放松了，不焦慮了，不緊張了，周圍的血液 循環(huán)了，她手腳不涼，面部的血液循環(huán)也改善了，所以就面色紅潤，容光煥發(fā)。她就跟別人 說，哎，你看我原來臉色多難看，現(xiàn)在吃了郝大夫的藥以后，我現(xiàn)在的臉色多紅潤。所以她 們這一大幫售貨員都要找我來美容。實際上是通過調(diào)整內(nèi)臟的氣血，使肝氣得以舒達，使膽 氣得以疏泄，周圍循環(huán)好了，面部就自然光澤紅潤了。我們在臨床遇到沉脈、沉弦脈，也主氣郁。所以我們學(xué)習(xí) 266 條就特別強調(diào)少陽病的脈 象可以見到沉弦。這樣的話少陽病的主脈我們遇到兩個了，一個是脈弦細，一個是脈沉緊。 以上我們談的是小柴胡湯的第一個適應(yīng)證

16、，就是少陽經(jīng)腑受邪、樞機不利的證候，下面 我們談小柴胡湯的第二個適應(yīng)證，小柴胡湯可以治療三陽同病?？丛?99條，“傷寒四五日 ，一個外感病四五天的時候， “身熱，惡風(fēng)，這是不是太陽 表證？這應(yīng)當(dāng)是太陽表證。 “頸項強 頸是脖子的兩側(cè)， 項是脖子的后部， 后項部拘緊不柔和 是太陽經(jīng)脈有邪，太陽經(jīng)氣不利。頸部是脖子的兩側(cè)，既是少陽所過的部位，也是陽明經(jīng)所 過的部位， 脖子兩側(cè)拘緊不柔和提示了少陽經(jīng)脈和陽明經(jīng)脈有邪， 少陽經(jīng)和陽明經(jīng)經(jīng)氣不利。 “脅下滿，脅下是少陽所過的部位，脅下脹滿提示了少陽經(jīng)有邪，少陽經(jīng)脈不利。 “手足溫 而渴，陽明主四肢，太陰也主四肢，手足溫而不渴的，屬于太陰有邪；手足溫而渴

17、的，屬于 熱在陽明。 這個渴當(dāng)然屬于陽明熱盛傷津的表現(xiàn)。 “手足溫而渴 是熱在陽明。 所以我們在這 里說這是三陽同病，為什么有用三陽合病，或者并病這樣的話呢？因為張仲景沒有用并病和合病， 只不過我們分析了它的臨床表現(xiàn)， 三陽經(jīng)的病癥都存在， 所以我們才用了同病的詞，以防止和?傷寒論?原書中所說的合病和并病相混淆。這里的三陽同病，哪一經(jīng)的邪氣偏盛呢？還是少陽經(jīng)的邪氣偏盛。 太陽病應(yīng)當(dāng)發(fā)汗， 陽明病應(yīng)當(dāng)清下， 而發(fā)汗是少陽應(yīng)當(dāng)禁用的， 清下特別是下法，少陽也應(yīng)當(dāng)是禁用的，所以當(dāng)三陽同病，少陽邪盛的時候，最好的方法是 和解少陽，治取少陽，用小柴胡湯，通過和解少陽、暢達樞機，在外可以調(diào)和太陽經(jīng)氣，在

18、里可以疏達陽明郁熱。 小柴胡湯在外可以調(diào)達太陽經(jīng)氣， 在里可以疏達陽明郁熱的這個功能， 我們后面還會專門提到一句話， 那就是吃了小柴胡湯以后， “上焦得通， 津液得下， 胃氣因和， 身濈然汗出而解 ，等我們講到那一條的時候， 我們再具體分析。 所以這是小柴胡湯的第二個 適應(yīng)證，治療三陽同病，少陽邪氣偏重的。下面我們看第 100 條，“傷寒， 陽脈澀， 陰脈弦， 法當(dāng)腹中急痛， 先與小建中湯， 不差者， 小柴胡湯主之。 這里所說的傷寒是泛指外感病。一個外感病，出現(xiàn)了“陽脈澀 ，陽脈是輕取，輕取脈澀，提示了氣血缺乏，脈氣不能充 盈，所以出現(xiàn)了澀滯不流暢的現(xiàn)象。 “陰脈弦，就是脈沉取有弦像，這實際上

19、就是我們剛剛 談到的第 266 條的脈沉緊，也就是脈沉弦的另外一種說法。陰脈就是沉取，弦，這正是少陽 氣郁，也就是沉弦，提示了有少陽氣郁。氣血缺乏，這是脾虛所造成的，因為脾為后天之本， 氣血化生之源，氣血缺乏，就提示了脾虛。脈沉弦提示了少陽木郁，這就容易導(dǎo)致木郁乘土 的這種病機變化。木郁乘土，再加上氣血缺乏，經(jīng)脈失養(yǎng)，于是乎“法當(dāng)腹中急痛 ，這樣的 病機， 理應(yīng)當(dāng)出現(xiàn)腹部拘急疼痛這樣的臨床病癥。 “法當(dāng) 就是理應(yīng)當(dāng)， 理應(yīng)當(dāng)出現(xiàn)腹部拘急 疼痛這種病癥。為什么腹部拘急疼痛呢？我們剛剛說了，氣血缺乏、經(jīng)脈失養(yǎng)，再加上木旺 土虛，木來乘土，這是一個虛人外感。我們在講太陽變證提到表里同病的先后緩急治療

20、原那么的時候，曾經(jīng)提到“實人傷寒發(fā)其 汗， 虛人傷寒建其中 。這是一個虛人外感， 盡管這個外感不是太陽病而是一個少陽病， 少陽 病也是外感，我們在治療上也仍然應(yīng)當(dāng)遵循“虛人傷寒建其中的原那么，先補里氣之虛。所 以第 100 條原文說 “先與小建中湯 ，溫中補虛、 和里緩急， 中氣補足以后， 腹中疼痛緩解了， 如果仍然有少陽邪氣不解，這就是所說的“不差者 ，“不差者不是說的腹中疼痛不差，而 指的少陽邪氣不解，再給他用小柴胡湯來和解少陽。這一條提示了少陽病兼有太陰里虛的， 應(yīng)領(lǐng)先補太陰，后和少陽，從而也提示小柴胡湯盡管有人參、甘草、大棗這三個補脾的藥， 但是它畢竟是以柴胡、黃芩、半夏、生姜這些驅(qū)邪

21、的藥為主，它還是一個驅(qū)邪為主的方子， 而不是扶正為主的方子，因此對虛人又兼有少陽不和的話，還是應(yīng)領(lǐng)先補里，先建中的。我們在太陽病篇第 102 條曾經(jīng)談到了小建中湯的適應(yīng)證，那條是說“傷寒二三日，心中 悸而煩者， 小建中湯主之 ，它是平素病人氣血兩虛， 但是平素沒有更多的自覺病癥， 一旦得 了外感病以后，正氣抗邪于表，里氣就相對更加虛衰，因此心臟失養(yǎng)的病癥就突出的表現(xiàn)出 來，出現(xiàn)了“心中悸而煩 ，心臟失養(yǎng)那么心中悸，心神失養(yǎng)那么心中煩。當(dāng)然這個心中煩和熾熱 擾心的心中煩是不一樣的，這種煩是注意力不能集中，精神恍惚的一種感覺。用小建中湯溫 中補虛、補益氣血來養(yǎng)心神、來養(yǎng)心臟。而我們現(xiàn)在第 100

22、條用小建中湯是治療腹中拘急疼痛，和第 102 條的主證完全不同。為 什么主證完全不同， 都可以用小建中湯呢？這個問題我們在前面曾經(jīng)提到過， 這就是抓病機， 活用經(jīng)方的例子。 不同的病癥表現(xiàn)、 不同的病證， 只要病機相同， 我們就可以用相同的方子， 這種用方的思路， 就源自于 ?傷寒論?。小建中湯既可以治療心中悸而煩， 又可以治療腹中拘 急疼痛，這兩個病癥病位不在一個地方，臨床表現(xiàn)也完全不同，之所以可以都用小建中湯， 就是因為它們兩者之間的病機是一樣的，氣血兩虛。在?傷寒論?中，我們到厥陰病篇會提到一個烏梅丸，烏梅丸既可以治療蛔厥，又可以 治療久利，蛔厥的證候就是寒熱錯雜、虛實兼見的證候，而久利

23、，或者慢性腹泄也常常是寒 熱錯雜、虛實兼見的證候。而烏梅丸這張方子正是寒熱并用、攻補兼施的，所以它既可以用 于治療蛔厥證，也可以治療久利證。這也是抓病機，活用經(jīng)方的例子。關(guān)于經(jīng)方的概念，我們在講?傷寒論?概論的時候說，是指的經(jīng)驗用方，我們在第二次 課已經(jīng)說得很清楚了。 像我們今天看到的甘肅武威出土的 ?五十二病方? ，長沙馬王堆漢墓出 土的?治病百方?都是古人的經(jīng)驗用方。可是我們今天所說的經(jīng)方，活用經(jīng)方，我這里所說 的經(jīng)方，不是指的經(jīng)驗用方，而是指的中醫(yī)的經(jīng)典方劑。所謂經(jīng)典方劑就是指的?傷寒論? 中的中醫(yī)的經(jīng)典這部書里的方劑， ?金匱要略? 這部中醫(yī)經(jīng)典中的方劑， 這是我們今天所指的 經(jīng)方的含

24、義。以上我們談了小柴胡湯可以治療少陽經(jīng)腑受邪、樞機不利的證候，談了小柴胡湯可以治 療三陽同病。下面我們看小柴胡湯可以治療少陽兼太陽病。原文 101 條，“傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具。凡柴胡湯病證而下之， 假設(shè)柴胡證不罷者， 復(fù)與柴胡湯， 必蒸蒸而振， 卻復(fù)發(fā)熱汗出而解。 這里所說的 “傷寒中風(fēng) 是指的太陽傷寒或者太陽中風(fēng)。太陽傷寒應(yīng)當(dāng)用麻黃湯來治療，太陽中風(fēng)應(yīng)當(dāng)用桂枝湯來治療。在什么情況下可以用小 柴胡湯來治療呢？就是“有柴胡證 。所謂柴胡證，就是我們上次課曾經(jīng)提到的口苦、咽干、 目眩、往來寒熱、胸脅苦滿、嘿嘿不欲飲食、心煩喜嘔、脈弦細、脈沉緊，這就是柴胡證。 這么多病癥表現(xiàn)，

25、 是不是都具備了才可以用小柴胡湯呢， 張仲景在這里說不必要都具備， “但 見一證便是，不必悉具 。對于“但見一證 ，后世爭論不休， 有的說但見口苦、 咽干就可以， 但見往來寒熱就可以， 實際上我覺得我們不要把它局限在某一個病癥上，而應(yīng)當(dāng)體會它的精神，只要見到一二個癥 狀，而這一二個病癥能夠提示邪入少陽經(jīng)腑，少陽經(jīng)腑氣機不利的這樣病機的，我們就可以 用小柴胡湯。我認(rèn)為還是通過一二個病癥來抓它的病機確實屬于少陽不和的就可以用小柴胡 湯來治療這種傷寒、這種中風(fēng)。為什么我這樣說？比方說我在這里講課，由于說話多，所以咽喉就有些枯燥，課間的時 候，同學(xué)可能說了，老師，你嗓子干嗎？我說有一點。好，咽干，但見

26、一證便是，我這兒準(zhǔn) 備了小柴胡湯，你喝吧。我們不能這么用方，所以見到一二個病癥，必須從這一二個病癥之 中能夠判斷出來是邪入少陽經(jīng)腑、少陽樞機不利的這樣一個病機，你才能夠用小柴胡湯，所 以我們不必要去爭論“但見一證 ，這一證指的是什么。少陽兼太陽病，它不用治療太陽病的藥，只用小柴胡湯來和解少陽，因為少陽樞機暢達 以后，在外可以調(diào)和太陽之氣，下面我們會提到它是通過什么方式來調(diào)和太陽之氣的。現(xiàn)在我們看 101 條的后半段， “凡柴胡湯證而下之 ，但凡小柴胡湯的適應(yīng)證誤用了下法 之后，“假設(shè)柴胡證不罷者 ，少陽病是禁用下法的，所好的是這個病人造化不錯，沒有因為 你誤用下法而導(dǎo)致病情的惡化， 柴胡證仍然

27、存在， “有是證就用是方 這是老大夫們經(jīng)常所說 的一句話，“是當(dāng)這樣講。有這樣的證候，就用這樣的方子，不管是經(jīng)過誤治，還是沒有經(jīng) 過誤治，現(xiàn)在有柴胡證，那就接著用柴胡湯，但是畢竟因為誤下以后，正氣受挫，用了小柴 胡湯以后，就不像通常情況那樣，沒有什么特殊的動靜，邪氣解除了，發(fā)燒就退了。而 101 條出現(xiàn)了什么情況呢，出現(xiàn)了戰(zhàn)汗作解， “復(fù)與柴胡湯，必蒸蒸而振 ，這個蒸蒸，是形容寒 戰(zhàn)盛的樣子，我們前面已經(jīng)說過了。可是有的人一見到了蒸蒸，就想起了蒸籠，非得把它說 成發(fā)熱。我們社會主義建設(shè)事業(yè)蒸蒸日上，你能說我們的建設(shè)事業(yè)是發(fā)熱嗎？所以蒸蒸就是 一個聯(lián)綿詞，它就是修飾這個事務(wù)興盛的樣子。蒸蒸而振是

28、寒戰(zhàn)盛的意思，蒸蒸而熱是指發(fā) 熱盛的意思，建設(shè)事業(yè)蒸蒸日上是說建設(shè)事業(yè)興旺興旺的意思，不要把它當(dāng)成蒸籠來解釋。 “蒸蒸而振是邪與正爭，用上藥以后，邪氣一看，你敢調(diào)動正氣來驅(qū)除我，所以就激惹了 邪氣的勢力，邪與正爭，就出現(xiàn)了寒戰(zhàn)?！皡s復(fù)發(fā)熱 ，就是又出現(xiàn)了發(fā)熱。原來有發(fā)熱，等寒戰(zhàn)的時候，就沒有發(fā)熱了，隨著寒 戰(zhàn)之后，又出現(xiàn)了發(fā)熱，這個發(fā)熱是正與邪爭的表現(xiàn)。見到發(fā)熱，隨后汗出熱退，病就好了，這個汗是正氣驅(qū)邪外出的表現(xiàn)。關(guān)于戰(zhàn)汗作解的 機理，我們在太陽病篇已經(jīng)做過詳細的介紹，在這里就不多說了，指的是用小柴胡湯的過程 中，特別是一個少陽病在治療過程中，有過正氣受挫的這種病史，再用小柴胡湯的時候，可 能

29、會有戰(zhàn)汗作解的這種情況，遇到這種情況，大家不要驚慌。不過我在這里還要提醒大家的 是，不要把輸液反響，有寒戰(zhàn)、有高熱、當(dāng)做戰(zhàn)汗作解。對于輸液反響，應(yīng)當(dāng)緊急處理。這是講的小柴胡湯，可以治療少陽不和兼有太陽病。下面講的是少陽兼陽明病，就是 229 條和 230 條的內(nèi)容?？?229 條，“陽明病，發(fā)潮熱， 大便溏，小便自可，胸脅滿不去者，與小柴胡湯。 這里所說的陽明病，它的表現(xiàn)是什么？就 是發(fā)潮熱，因為有潮熱，才說它是陽明病。我們在陽明病篇曾經(jīng)說“其熱不潮，未可與承氣 湯，言外之意說， 見到潮熱， 很可能是大承氣湯的適應(yīng)證。 那么是不是大承氣湯的適應(yīng)證呢， 我們一定要觀察大便， 觀察小便。“大便溏

30、，首先它不是大便燥結(jié)； 那么是不是熱結(jié)旁流呢， 熱結(jié)旁流應(yīng)當(dāng)是下利清水、色純青，而這里不是下利清水、色純青，只是大便溏。所以這兒 并沒有出現(xiàn)陽明燥結(jié)、大便秘結(jié)的，或者有燥屎的這種特征。如果還怕辯證不準(zhǔn)確，那就看 看小便，我們在陽明病篇怎么說的呢，說“小便數(shù)多知便硬，無苦數(shù)少是津還 ，小便次數(shù)偏 多的、量偏多的，這是陽明燥熱逼迫津液偏滲，所以通過看到病人的小便量增多，就知道陽 明燥結(jié)已成。但是這一條里“小便自可，可猶宜也 ，小便還算正常，不多不少，無論是從大便來看， 還是小便來看，都不能判斷陽明已經(jīng)有燥結(jié)，所以這個發(fā)潮熱，充其量只是陽明郁熱，典型 的大承氣湯證。為什么是日晡所發(fā)潮熱，而不像白虎加

31、人參湯那樣熱結(jié)在里，表里俱熱，也 不像調(diào)胃承氣湯的適應(yīng)證那樣是蒸蒸發(fā)熱， 24 小時持續(xù)處一個高熱狀態(tài)呢？正是因為大承氣 湯適應(yīng)證它是熱和糟粕相結(jié)，熱郁在里面而不能外發(fā)，熱邪內(nèi)收、內(nèi)斂、內(nèi)閉而不外發(fā)，平 常發(fā)不出來，所以它都有日晡所發(fā)潮熱的這種現(xiàn)象。如果熱邪沒有和陽明糟粕相結(jié)，但是熱 邪熱要郁在體內(nèi)，平常不能外發(fā)的話，它同樣也會出現(xiàn)發(fā)潮熱，所以這里的陽明病發(fā)潮熱充 其量是一個熱郁體內(nèi)，而里實沒有形成。熱可以郁，梔子豉湯適應(yīng)證本身是熱郁胸膈，而這 里的發(fā)潮熱是陽明熱郁中焦， 都是可以的?！靶孛{滿不去 這正是太陽經(jīng)氣不利， 少陽經(jīng)脈有 邪的表現(xiàn)， 而且強調(diào)了胸脅滿悶而不能緩解， “不去 就是不能緩

32、解， 強調(diào)了少陽樞機不利的 證候，經(jīng)氣不利的證候偏重。所以從這個角度來看，我們用和解少陽、暢達樞機的方法就可 以疏達陽明郁熱，因此用小柴胡湯就可以了，所以小柴胡湯是一個解熱的很好的方子。到此為止，我們學(xué)習(xí)小柴胡湯它可以治療哪些發(fā)熱呢？它可以治療邪在少陽經(jīng)的往來寒 熱，可以治療邪在少陽腑的頭痛發(fā)熱，還有在太陽病篇我們提到一句話說“嘔而發(fā)熱者，柴 胡湯證俱，所以還可以治療嘔而發(fā)熱。 在這里又提到了小柴胡湯可以治療陽明熱郁的發(fā)潮熱， 往來寒熱、頭痛發(fā)熱、嘔而發(fā)熱、發(fā)潮熱。這是我們已經(jīng)學(xué)到的小柴胡湯所治療的發(fā)熱。等到了辨陰陽易差后勞復(fù)病脈證并治篇里 頭我們會提到，小柴胡湯還可以治療差后復(fù)發(fā)熱，在辨陰陽易差后勞復(fù)病脈證并治篇里頭， 它所處理的是大病以后遺留下的一些病癥，大病以后遺留下的發(fā)熱，這叫差后復(fù)發(fā)熱。出現(xiàn) 差后復(fù)發(fā)熱，在差后病篇說，脈明顯的浮的