腎上腺皮質(zhì)功能減退業(yè)務(wù)查房

1、護(hù)理業(yè)務(wù)查房日期：15-09-25 16 : 00地點：十五病區(qū)主持人：任婉英主查人：胡蓉參加者：傳閱者：題目：腎上腺皮質(zhì)功能減退癥入院后第 7天床號：1509 :董忠華 性別：女年齡：41歲 住院號：0357212診斷：2型糖尿病，腎上腺皮質(zhì)功能減退癥一、病史匯報胡蓉患者入院6年前無明顯誘因出現(xiàn)口干、多飲，每日飲水量 3L左右，較前明顯增多，有 多尿，每日尿量與飲水量相當(dāng)，夜尿 3-4次/夜，有多食，每日8兩米飯左右，飯量較前 明顯增多，體重下降約4kg左右，偶有視物模糊，無胸悶、心悸、出冷汗，無肢體麻木， 無暈厥，無惡心、嘔吐等不適，遂至中山醫(yī)院就診，測血糖偏高，約左右，診斷為2型糖尿病，

2、開始予鹽酸吡格列酮1# po qd丨控制血糖，自測空腹血糖控制于7-8mmol/L左 右?；颊?022年 7月7日因"間斷下肢浮腫1年余，腰酸半月"入我院治療，查腎上腺增強(qiáng)CT 示：左側(cè)腎上腺外側(cè)支占位性病變，考慮腺瘤 "，7月23日于全麻下腹腔鏡下左腎上腺腫 物切除術(shù)，術(shù)順，術(shù)后病理示：左腎上腺皮質(zhì)腺瘤，出院后予激素替代治療強(qiáng)的 松1片bid，入院1周前減量至強(qiáng)的松1片qd。近2周患者無明顯誘因出現(xiàn)乏力、惡心、 嘔吐，嘔吐物常為清水樣液體，每日3-4次，稍有頭暈，無腹痛、腹脹，無胸悶、心慌、 心悸，無明顯尿頻、尿急、尿痛，遂至我院就診，查空腹血糖降低，皮質(zhì)醇上午

3、降低，醛固酮，甲狀腺激素、電解質(zhì)、血管緊張素II未見明顯異常，現(xiàn)為進(jìn)一步診治與15- 9- 7 9 : 30收住入院。患者此次病程中，神志清楚，精神可，胃納差，大便正常，夜眠差，近1月體重下降4kg o既往有高血壓病史6年余，血壓最高至160/100mmHg目前口服拜新同30mg qd， 自訴血壓控制可；輔助檢杳:x 109/L,血紅蛋白：105g/L，中性粒細(xì)胞：91%X 109/L，中性粒細(xì)胞：80.6 %9- 8糖化血紅蛋白 7.8 %，葡萄糖：9.1mmol/L，尿糖+ 胸部CT平掃：右肺上葉實變灶，考慮炎性病變可能。兩側(cè)胸膜增厚；心影增大。附件： 右腎囊性灶；雙腎小結(jié)石；肝右葉小囊性

4、灶。B超：雙側(cè)甲狀腺回聲欠均勻。膽囊壁毛糙。雙腎鈣乳癥。左腎囊腫。雙腎實質(zhì)回聲稍增 強(qiáng)。上腹部CT平掃：左側(cè)腎上腺術(shù)后；肝臟囊腫；兩腎囊腫；兩腎多發(fā)小結(jié)石。二、體格檢查胡蓉一般情況：體溫：°C脈搏：84次/min呼吸：19次/min血壓：130/80mmHg?？茩z查：身高：160cm；體重：56kg； 腰圍：97cm；臀圍：90cm；體重指數(shù)：21.875足背動脈波動：良好下肢針刺感覺：對稱。 面容：滿月臉皮膚粘膜：色澤：全身皮膚菲薄，雙側(cè)面頰及大腿可見紫紋。彈性：減退三、病史采集胡蓉患者神志清，胃納差，精神可，夜眠欠佳，大小便根本正常，近1月體重下降4kg。測 體溫：36.3 C,

5、脈搏：84次/分,呼吸19次 /分,血壓:130/80mmHg治療以調(diào)控血糖，血 壓，活血化瘀，護(hù)胃，抗感染，補(bǔ)充糖皮質(zhì)激素，營養(yǎng)神經(jīng)為主。四、健康宣教曹慧婷1、飲食指導(dǎo)：進(jìn)食高碳水化合物、高蛋白、高鈉飲食，病情許可下多飲水，防止食含鉀 高的食物，觀察病情變化，記錄出入量。2、休息與運(yùn)動：充分休息，防止單獨下床，指導(dǎo)病人改變體位時動作要慢。3、預(yù)防感染：防止感染、過度勞累、創(chuàng)傷等誘因，當(dāng)出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉、大量出汗 時及時處理。監(jiān)測病情變化，注意意識、生命體征變化。4、用藥指導(dǎo)：講解相關(guān)疾病相關(guān)知識，正確服藥，強(qiáng)調(diào)定時定量，告知不良反響，切勿 自行增減、停用藥物。定期門診復(fù)查各項指標(biāo)。5、自

6、我病情監(jiān)測與隨訪的指導(dǎo)：定期門診隨訪，注意定期檢查相關(guān)化驗工程，以便了解 病情變化。五、護(hù)理診斷郝璐現(xiàn)存的護(hù)理問題1體溫過高一一與使用糖皮質(zhì)激素導(dǎo)致容易感染有關(guān)。2營養(yǎng)失調(diào) 一一低于機(jī)體需要量，與患者胃納差，進(jìn)食減少有關(guān)3自我形象紊亂一一與使用糖皮質(zhì)激素形象滿月臉，水牛背有關(guān)4焦慮與疾病預(yù)后差有關(guān)5知識缺乏一一缺乏疾病相關(guān)知識潛在的護(hù)理問題1有受傷的危險。2有皮膚受損的危險?，F(xiàn)存并發(fā)癥：1無 潛在并發(fā)癥:1水、電解質(zhì)紊亂2腎上腺危象3血糖過高或過低4應(yīng)激性潰瘍5糖尿病腎病6糖尿病神經(jīng)病變7糖尿病視網(wǎng)膜病變8糖尿病足9下肢深靜脈血栓形成六、護(hù)理措施楊雯1、體溫過高一一與使用糖皮質(zhì)激素導(dǎo)致容易感染

7、有關(guān)。每日監(jiān)測患者生命體征，出現(xiàn)發(fā)熱情況，及時通知醫(yī)生，并予以處理。囑患者多飲 水，補(bǔ)充體液的流失。觀察患者體溫，血壓，神志的變化，警惕腎上腺皮質(zhì)功能危象的 發(fā)生。2、營養(yǎng)失調(diào)一一低于機(jī)體需要量向病人說明飲食的重要性，催促病人及家屬嚴(yán)格執(zhí)行并長期堅持飲食方案。 低鹽 低脂糖尿病飲食，低鹽飲食：低鹽每日 2g，每日鈉攝食 1500mg低脂飲食：脂肪v 40g,每日烹調(diào)v 20g。防止油炸食品，飲食要清淡。3、自我形象紊亂對患者講解形象變化的原因，正確認(rèn)識疾病所引起的身體變化，使患者能夠接受自己形象上的改變。4、焦慮做好心理護(hù)理，給予體貼關(guān)心，同情撫慰鼓勵并講解疾病相關(guān)知識，使其樹立信心，配合治療

8、護(hù)理。5、知識缺乏詳細(xì)介紹發(fā)病原因，介紹腎上腺皮質(zhì)減退癥的臨床表現(xiàn)，告知病人皮膚的保護(hù) 方法和飲食的選擇， 使病人學(xué)會自我護(hù)理，指導(dǎo)病人堅持長期服藥，按時按量服用，不可隨意減量和停藥， 定期門診隨訪治療及預(yù)防，消除思想顧慮，尤其樹立自信心，鼓勵 患者保持良好的精神狀態(tài)，積極配合治療。七、理論回憶朱玨，石艷禧，張美麗，楊潔，王巖1、 定義：慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥chron ic adre no cortical hypofu nctio n丨分為原發(fā)性與繼發(fā)性兩類，原發(fā)性者分為 Addison病，因多種原因?qū)е码p側(cè)腎上 腺皮質(zhì)激素分泌缺乏所致。繼發(fā)性者指下丘腦-垂體病變引起促腎上腺皮質(zhì)激 素缺

9、乏所致。2、病因：腎上腺皮質(zhì)功能減退癥常見病因為腎上腺結(jié)核或自身免疫性腎上腺炎；少見 的病因包括深部真菌感染、免疫缺陷、病毒感染、惡性腫瘤、腎上腺廣泛出血、手術(shù)切 除腎上腺、腦白質(zhì)營養(yǎng)不良及 POEM病等。繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥，最常見于長 期應(yīng)用超生理劑量的糖皮質(zhì)激素，也可繼發(fā)于下丘腦 -垂體疾病，如鞍區(qū)腫瘤、自身免疫 性垂體炎外傷、手術(shù)切除、產(chǎn)后大出血引起垂體大面積梗死壞死，即席漢綜合征等。3、實驗室檢查明確診斷：可有低血鈉、高血鉀。脫水嚴(yán)重者低血鈉可不明顯，高血鉀一般不嚴(yán)重，如甚明顯 需考慮腎功能不良或其他原因，少數(shù)患者可有輕度或中度高血鈣糖皮質(zhì)激素有促進(jìn)腎、 腸排鈣作用，如有低血鈣

10、和低血磷那么提示合并有甲狀旁腺功能減退癥。常有正細(xì)胞性、 正色性貧血，少數(shù)患者合并有惡性貧血。白細(xì)胞分類示中性粒細(xì)胞減少，淋巴細(xì)胞相對增多，嗜酸性粒細(xì)胞明顯增多。可有空腹低血糖，口服糖耐量試驗示低平曲線。1血漿皮質(zhì)醇一般認(rèn)為血漿總皮質(zhì)醇根底值W 3卩g/dl可確診為腎上腺皮質(zhì)減退癥，?20卩/dl可排除本癥但對于急性危重患者，根底血漿總皮質(zhì)醇在正常范圍那么不能 排除腎上腺皮質(zhì)功能減退。有學(xué)者提出，在膿毒血癥和創(chuàng)傷患者根底血漿總皮質(zhì)醇 >25卩g/dl時才可排除腎上腺皮質(zhì)功能不全。2血漿ACTH 原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥中血漿 ACTH常升高，血漿總皮質(zhì) 醇在正常范圍，血漿ACTH也常?

11、100pg/ml。血漿ACTH正常排除慢性原發(fā)性腎上腺皮質(zhì) 功能減退癥，但不能排除輕度繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥因為目前測定方法不能區(qū)分 血AClH水平較低值和正常低限3血或尿醛固酮血或尿醛固酮水平在原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥可能為低值或正常低限，而血漿腎素活性PRA活性或濃度那么升高；而在繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能 減退癥那么血或尿醛固酮水平正常。其水平依據(jù)病變破壞的部位及范圍而異，如腎上腺球 狀帶破壞嚴(yán)重那么其含量可低于正常，如以束狀帶破壞為主者那么其含量可正?；蚪咏！?尿游離皮質(zhì)醇通常低于正常。5尿17-OHC舔口 17-KS一般多低于正常，少數(shù)患者可在正常范圍內(nèi)應(yīng)考慮部分性Addis o

12、n病的可能及局部病態(tài)的腎上腺皮質(zhì)在 ACTH刺激下，尚能分泌接近于正?；?稍多于正常的類固醇激素。1心電圖可示低電壓，T波低平或倒置，P-R間期與Q-T時間可延長。2影像學(xué)檢查胸片檢查可示心臟縮小垂直腎上腺區(qū)攝片及CT檢查于結(jié)核病患者可示腎上腺增大及鈣化陰影。其他感染、出血、轉(zhuǎn)移性病變在CT掃描時也示腎上腺增大腎上腺增大，一般病程多在 2年以內(nèi)。自身免疫病因所致者腎上腺不增大。 針對下丘腦和垂體占位病變，可做蝶鞍CT和MR。B超或CT引導(dǎo)下腎上腺細(xì)針穿刺活檢 有助于腎上腺病因診斷。4、臨床表現(xiàn)慢性腎上腺皮質(zhì)減退癥發(fā)病隱匿，病情逐漸加重。各種臨床表現(xiàn)在很多慢性病都可 見到，因此診斷較難。原發(fā)性和

13、繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)減退癥具有共同的臨床表現(xiàn)，如逐漸 加重的全身不適、無精打采、乏力、倦怠、食欲減退惡心、體重減輕、頭暈和體位性低 血壓等。皮膚黏膜色素沉著是慢性原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)減退癥特征性的表現(xiàn)。色素為棕褐 色，有光澤不高出皮面，色素沉著分布是全身性的，但以暴露部位及易摩擦的部位更明 顯如臉部、手部、掌紋、乳暈、甲床、足背、瘢痕和束腰帶的部位；在色素沉著的皮膚 常常間有白斑點。齒齦、舌外表和頰黏膜也常常有明顯的色素沉著。有時合并其他自身 免疫性內(nèi)分泌和非內(nèi)分泌疾病在腎上腺腦白質(zhì)營養(yǎng)不良患者可有中樞神經(jīng)系統(tǒng)病癥。患者的膚色比擬蒼白。其他垂體前葉功能減退可有甲狀腺和性腺功能低下的臨床表 現(xiàn)表現(xiàn)為怕冷

14、、便秘、閉經(jīng)、腋毛和陰毛稀少、性欲下降、陽痿；在青少年患者常表現(xiàn) 生長延緩和青春期延遲下丘腦或垂體占位可有頭痛、尿崩癥、視力下降和視野缺陷。原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥出現(xiàn)危象時病情危重：大多患者有發(fā)熱，有的體溫可 達(dá)40C以上，很可能有感染，而腎上腺危象本身也可發(fā)熱；有嚴(yán)重低血壓，甚至低血容 量性休克，伴有心動過速，四肢厥冷、發(fā)紺和虛脫；患者極度虛弱無力，萎靡冷淡和嗜 睡；也可表現(xiàn)煩躁不安和譫妄驚厥甚至昏迷；消化道病癥常常比擬突出，表現(xiàn)為惡心嘔 吐和腹痛腹瀉，腹痛常伴有深壓痛和反跳痛而被誤診為急腹癥，但常常缺乏特異性定位 體征，腎上腺出血患者還可有腹脅肋部和胸背部疼痛，血紅蛋白的快速下降。5、治療原那么:對腎上腺皮質(zhì)功能減退癥的治療包括腎上腺危象時的緊急治療和平時的激素替代治 療，以及病因治療。當(dāng)臨床高度疑心急性腎上腺皮質(zhì)危象時， 在取血標(biāo)本送檢ACT沖口皮質(zhì)醇后應(yīng)立即開 始治療。治療包括靜脈給予大劑量糖皮質(zhì)激素；糾正低血容量和電解質(zhì)紊亂；全身支持 療法和去除誘因。替代治療通常采用氫化可的松或可的松口服。劑量因人而異可適當(dāng)調(diào)整。如果患者 有明顯低血壓，可加用鹽皮質(zhì)激素。繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能不全者不需要鹽皮質(zhì)激素替代。八、業(yè)務(wù)查房匯總本次查房優(yōu)點：我們科室收治腎