呼吸機(jī)急診培訓(xùn)新版

1、機(jī)械通氣機(jī)械通氣（這里指正壓通氣）可通過改善通氣及氣體交換、降低呼吸功的消耗，對呼吸衰竭患者提供有效的呼吸支持。一、適應(yīng)證1、 阻塞性通氣功能障礙：COPD急性發(fā)作、哮喘急性發(fā)作等。2、 限制性通氣功能障礙：神經(jīng)肌肉疾病、彌漫性肺間質(zhì)纖維化、胸廓畸形等。3、 肺實(shí)質(zhì)病變：急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、肺炎、心源性肺水腫等。4、 呼吸停止二、禁忌證1、隨著機(jī)械通氣技術(shù)的進(jìn)步，現(xiàn)代機(jī)械通氣已無絕對禁忌證。2、相對禁忌證主要為：氣胸及縱隔氣腫未行胸腔引流者；嚴(yán)重肺出血；肺大泡；急性心肌梗塞。三、常用通氣模式及參數(shù)1、控制通氣（CV）：由呼吸機(jī)控制通氣的頻率（f）、潮氣量（VT）和吸呼時(shí)間比（I:E

2、）。2、輔助通氣（AV）：靠患者觸發(fā)，呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)的參數(shù)提供通氣。3、輔助-控制通氣（AV-CV）：通氣由患者觸發(fā)，以CV的預(yù)設(shè)頻率保證最小通氣量。4、同步間歇指令通氣（SIMV）：呼吸機(jī)間斷對患者提供通氣，間歇期間患者行自主呼吸。5、壓力支持通氣（PSV）：患者自主吸氣觸發(fā)呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)的壓力（PS）進(jìn)行通氣支持。四、并發(fā)癥機(jī)械通氣的并發(fā)癥主要與正壓通氣和建立有創(chuàng)人工氣道有關(guān)。1、 氣壓傷：表現(xiàn)為肺間質(zhì)氣腫、縱隔氣腫、氣胸等；2、 血流動力學(xué)影響：胸腔內(nèi)壓力升高，心輸出量減少，血壓下降；3、 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）；4、 氣管導(dǎo)管插入過淺至脫管，插入過深進(jìn)入一側(cè)主支氣管；導(dǎo)管氣囊壓迫至氣管-

3、食管瘺；痰栓阻塞導(dǎo)管。五、撤機(jī)和拔管撤機(jī)前應(yīng)基本去除呼吸衰竭病因，各重要臟器功能改善，糾正水電解質(zhì)酸堿失衡。以T型管、SIMV、PSV等方式逐漸撤機(jī)、拔管。六、呼吸機(jī)參數(shù)及優(yōu)勢與不足VCV：1、VCV調(diào)節(jié)參數(shù)：觸發(fā)靈敏度（Trigger）：0.52 cmH2O 我院急診科呼吸機(jī)為壓力觸發(fā)，而非流量觸發(fā)。設(shè)置于最靈敏但又不至于引起與病人用力無關(guān)的自發(fā)切換。設(shè)置的負(fù)值越大（如-5），觸發(fā)靈敏度就越低，病人就需要更大的吸氣用力以產(chǎn)生較大的壓力來觸發(fā)通氣機(jī)，因此增加呼吸功。通常設(shè)置為低于呼氣末壓力2 cmH2O潮氣量（VT）通氣頻率（F）吸呼比（I/E Ratio） 1:23 1：1（ARDS） 1:

4、2.53 (COPD)2、VCV的優(yōu)勢與不足優(yōu)勢：能保證潮氣量的供給 有利于呼吸肌休息不足：易發(fā)生人機(jī)對抗 不利于呼吸肌鍛練 氣道峰壓高 在平臺期自主呼吸不能“自主呼吸”應(yīng)用：中樞或外周驅(qū)動能力很差者 對心肺功能貯備較差者3、VCV參數(shù)設(shè)置吸入氧濃度（FiO2）: 常用值< 45% , >50%時(shí)警惕氧中毒同步觸發(fā)靈敏度（Trigger）： 一般置于-1-3cmH2O潮氣量（VT）與通氣頻率（RR） VT與RR決定每分鐘通氣量（VE） 一般按68ml/Kg計(jì) 控制通氣壓力 常用頻率范圍1220次/分吸呼時(shí)比（I/E） 依通氣、氧合、氣道壓等情況而定 常用值為1/2 若吸氣時(shí)間>

5、;呼氣時(shí)間，稱反比通氣注意參數(shù)之間的相互影響同步間歇指令通氣SIMV1、設(shè)計(jì)思想：間歇給予控制通氣，隨著自主呼吸功能的恢復(fù)，逐漸撤離控制通氣至完全撤機(jī)2、SIMV調(diào)節(jié)參數(shù)： 觸發(fā)靈敏度（Trigger） 潮氣量（VT） 間歇通氣頻率（F） 吸呼比（I/E Ratio）3、SIMV的優(yōu)勢與不足優(yōu)勢：支持水平可調(diào)范圍大（0100） 能保證一定的通氣量 允許自主呼吸參與不足：自主呼吸時(shí)不提供通氣輔助 應(yīng)用：具有一定的自主呼吸能力，向撤機(jī)過渡壓力支持通氣PSV1、PSV是自主呼吸觸發(fā)和維持吸氣過程，呼吸機(jī)給予一定的壓力輔助。2、潮氣量、呼吸頻率受自主呼吸能力的影響，是目前最常用的通氣模式。3、優(yōu)勢：自

6、主呼吸模式、人機(jī)協(xié)調(diào)性好4、不足之處：要求病人具有一定的自主呼吸能力潮氣量由PS水平、呼吸力學(xué)狀況和吸氣努力決定監(jiān)測：潮氣量，呼吸頻率附：各種通氣模式的優(yōu)缺點(diǎn)：1、控制通氣（CV）定義：完全由通氣機(jī)來控制通氣的頻率，潮氣量和呼吸時(shí)間比。特點(diǎn)：恰當(dāng)應(yīng)用可最大程度減少或完全替代病人的呼吸功。缺點(diǎn)：易發(fā)生通氣過度或不足，自主呼吸與通氣機(jī)不同步，長期應(yīng)用易致呼吸肌萎縮。2、輔助控制通氣（A-CV）:定義：結(jié)合AV和CV的特點(diǎn)，通氣靠病人觸發(fā)，并以CV的預(yù)防頻率作為備用。特點(diǎn)：當(dāng)吸氣用力不能觸發(fā)，或觸發(fā)通氣頻率低于備用頻率時(shí)，通氣機(jī)以備用頻率取代?？杀ＷC每次通氣的容量（或壓力）。如觸發(fā)敏感度和流量設(shè)置恰

7、當(dāng)，降低病人呼吸功。缺點(diǎn)：如輔助頻率過快，可致通氣過度和發(fā)生auto-PEEP，久用易致呼吸肌萎縮。3、間歇指令通氣(IMV)和同步間歇指令通氣(SIMV):定義：通氣機(jī)按照指令，間歇對病人提供正壓通氣，間歇期間病人行自主呼吸。特點(diǎn)：避免呼吸性堿中毒，降低平均氣道壓，避免病人呼吸肌萎縮和對通氣機(jī)的依賴，利于撤機(jī)。缺點(diǎn)：自主呼吸時(shí)不提供通氣輔助，需克服通氣機(jī)回路阻力進(jìn)行。頻率設(shè)置過慢，可致疲勞，自主呼吸急促和高碳酸血癥。老式通氣機(jī)的按需閥消耗較多呼吸功。4、壓力支持通氣（PSV）:定義：病人吸氣時(shí)，通氣機(jī)提供一恒定的 氣道正壓幫助克服吸氣阻力和擴(kuò)張肺臟。特點(diǎn)：配合病人吸氣流速需要，減少呼吸肌用力

8、?？稍黾映睔饬浚瑴p慢呼吸頻率。人機(jī)協(xié)調(diào)好，較舒適較低的Paw，防止呼吸肌萎縮，有利于撤機(jī)。缺點(diǎn)：壓力支持水平需恰當(dāng)，否則不能保證適當(dāng)通氣量，中樞驅(qū)動受抑制者不宜應(yīng)用。PSV過高時(shí)引起呼氣肌活動。5、壓力支持通氣 + 同步間歇指令通氣 （PSV+SIMV）：定義：PSV和SIMV兩種模式聯(lián)合應(yīng)用。特點(diǎn)：保證最少的通氣頻率，以最低水平PSV來克服氣管導(dǎo)管阻力，增加自主呼吸時(shí)的潮氣量。缺點(diǎn)：在SIMV和PSV呼吸間協(xié)調(diào)較差，若SIMV和PSV水平設(shè)置過高，可致呼吸性堿中毒。常見疾病通氣模式選擇：COPD1、 大多數(shù)情況下，決定氣管插管的主要因素是病人的意識狀態(tài)2、 無論何時(shí)，只要可能，COPD病人就

9、應(yīng)該避免機(jī)器通氣的一個(gè)理由是對氣道分泌物清除的效果。3、 明顯的心血管不穩(wěn)定通常也是機(jī)器通氣的適應(yīng)癥4、 使用輔助控制通氣or 控制通氣（CV）5、 目前也提倡SIMV + PSV（57 cmH2O）6、 PEEP通常應(yīng)用于嚴(yán)重低氧血癥，彌漫性肺疾病和肺容量減少的病人。7、 有利于慢性呼吸衰竭病人撤機(jī)的替代方法是應(yīng)用無創(chuàng)性通氣。8、 阻塞性通氣功能障礙疾?。篊OPD、哮喘n 低通氣、慢頻率、長呼氣降低氣道壓，有利于呼氣9、 COPD通氣參數(shù)調(diào)節(jié)：n 潮氣量（VT）: 6 8 ml/kgn 通氣頻率：1220 次/分n 吸呼比（I/E）: 1/3 1/2n PEEP的調(diào)節(jié)： 控制通氣：PEEP

10、6-8 cmH2O輔助通氣：PEEP 4-6 cmH2O重癥哮喘：1、意識狀態(tài)的改變是哮喘病人氣管插管的常見指征！2、使用輔助控制通氣or 控制通氣（CV）3、目前也使用SIMV，但指令通氣頻率不能太低，以1012次/min4、危重型哮喘在應(yīng)用SIMV時(shí)，沒有必要也不應(yīng)該提倡常規(guī)加用PEEP5、策略：控制性低通氣容許高碳酸血癥6、支氣管哮喘通氣策略：n 低通氣：潮氣量6-8ml/kgn 慢頻率：1015 次/分 （每分鐘通氣量8-10L）n 長呼氣：吸呼比（I/E）1：3 n 鎮(zhèn)靜與肌松n 合適PEEP: 控制通氣：PEEP 0 cmH2O輔助通氣：合適PEEP 急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征

11、1、機(jī)械通氣的時(shí)機(jī)選擇：ARDS患者應(yīng)積極進(jìn)行機(jī)械通氣治療。2、 對ARDS患者實(shí)施機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)采用肺保護(hù)性通氣策略，氣道平臺壓不應(yīng)超過30cmH2O3、應(yīng)使用能防止肺泡塌陷的最低PEEP。4、ARDS患者機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)盡量保留自主呼吸。5、若無禁忌證，機(jī)械通氣的ARDS患者應(yīng)采用30-45度半臥位。6、常規(guī)機(jī)械通氣治療無效的重度ARDS患者，若無禁忌證，可考慮采用俯臥位通氣。7、對機(jī)械通氣的ARDS患者，應(yīng)制定鎮(zhèn)靜方案（鎮(zhèn)靜目標(biāo)和評估）。8、對機(jī)械通氣的ARDS患者，不推薦常規(guī)使用肌松劑。9、在遵循同樣的肺保護(hù)原則下,尚未證實(shí)某種通氣方法(壓力控制、容量控制、壓力釋放通氣、高頻通氣)絕對優(yōu)于另

12、一種。10、急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征通氣策略：n 最初1 2小時(shí)小潮氣量，應(yīng)設(shè)置為6 ml/kg,n 吸氣末平臺壓< 30 cmH2O （若潮氣量6 ml/kg時(shí)平臺壓仍高于30 cmH2O，就將潮氣量降至4 ml/kg。）n 為盡可能降低平臺壓和潮氣量,允許ALL/ARDS患者存在高碳酸血癥。 (PaCO2高于正常,稱“允許性高碳酸血癥”， 顱內(nèi)壓增高是應(yīng)用允許性高碳酸血癥的禁忌證。酸血癥往往限制了允許性高碳酸血癥的應(yīng)用，目前尚無明確的二氧化碳分壓上限值，一般主張保持pH值>7.20，否則可考慮靜脈輸注碳酸氫鈉。)n 理想化PEEP： PEEP>5 cmH2O是防止呼

13、氣末肺泡萎陷的下限。急性肺水腫1、使用控制通氣（CV）2、目前也使用SIMV + PSV3、常規(guī)加用Peep 510 cmH2O，不超過15 cmH2O急性腦血管疾?。?、 在創(chuàng)傷后早期，適當(dāng)?shù)臋C(jī)器通氣，維持并保護(hù)呼吸功能。3、 在保證病人氧合與有效通氣的前提下，盡可能保留病人少量的自主呼吸，可采用SIMV 或配合PSV 3、盡可能減少或取消PEEP，以利于頭頸部靜脈回流，降低顱壓。4、調(diào)節(jié)潮氣量（VT），使病人處于輕度呼堿狀態(tài)【PaCO2 2030mmHg】 （利于降低腦血流量）附：上機(jī)指標(biāo)1、氧合指數(shù)：² 為PaO2與吸入氧氣濃度(FiO2)之比。正常值>400。² 低氧血癥時(shí),PaO2/FiO2降低。² IO = PaO2/FiO2² 正常值：400500mmHg² 反映機(jī)體的缺氧狀態(tài)² ALI: 200mmHg < IO < 300mmHg² ARDS: IO <2002、ARDS：² FiO2 >50% ，PaO2<60mmHg；² PaO2 >60mmHg，但PaCO2>45mmHg或pH<7.3者；² PaO2 >60mmHg，但在氧