呼吸內科4個臨床路徑病種管理

1、社區(qū)獲得性肺炎臨床路徑（2009年版）一、社區(qū)獲得性肺炎臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為社區(qū)獲得性肺炎（非重癥）(ICD-10：J15.901)（二）診斷依據。根據臨床診療指南呼吸病分冊（中華醫(yī)學會，人民衛(wèi)生出版社），社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（中華醫(yī)學會呼吸病學分會，2006年）1.咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛。2.發(fā)熱。3.肺實變體征和(或)聞及濕性啰音。4.白細胞數(shù)量>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴細胞核左移。5.胸部影像學檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質性改變。以上1-4項中任何1項加

2、第5項，并除外肺部其他疾病后，可明確臨床診斷。（三）治療方案的選擇。根據臨床診療指南呼吸病分冊（中華醫(yī)學會，人民衛(wèi)生出版社），社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（中華醫(yī)學會呼吸病學分會，2006年）1.支持、對癥治療。2.經驗性抗菌治療。3.根據病原學檢查及治療反應調整抗菌治療用藥。（四）標準住院日為7-14天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10：J15.901社區(qū)獲得性肺炎疾病編碼。2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在治療期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）入院后第1-3天。1.必需檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、

3、血糖、電解質、血沉、C反應蛋白（CRP）、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）病原學檢查及藥敏；（4）胸部正側位片、心電圖。2.根據患者情況進行：血培養(yǎng)、血氣分析、胸部CT、D-二聚體、血氧飽和度、B超、有創(chuàng)性檢查等。（七）治療方案與藥物選擇。1.評估特定病原體的危險因素，入院后盡快（4-8小時內）給予抗菌藥物。2.藥物選擇：根據抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）和社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（中華醫(yī)學會呼吸病學分會，2006年），結合患者病情合理使用抗菌藥物。3.初始治療2-3天后進行臨床評估，根據患者病情變化調整抗菌藥物。4.對癥支持治療：退熱、止咳化痰、吸

4、氧。（八）出院標準。1.癥狀好轉，體溫正常超過72小時。2.影像學提示肺部病灶明顯吸收。（九）變異及原因分析。1.伴有影響本病治療效果的合并癥，需要進行相關診斷和治療，導致住院時間延長。2.病情較重，符合重癥肺炎標準，轉入相應路徑。3.常規(guī)治療無效或加重，轉入相應路徑。二、社區(qū)獲得性肺炎臨床路徑表單適用對象：第一診斷為社區(qū)獲得性肺炎(ICD-10：J15.901)患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：7-14天時間住院第1-3天住院期間主要診療工作 詢問病史及體格檢查 進行病情初步評估 上級醫(yī)師查房 評估特定病原體的危險因素

5、，進行初始經驗性抗感染治療 開化驗單，完成病歷書寫 上級醫(yī)師查房 核查輔助檢查的結果是否有異常 病情評估，維持原有治療或調整抗菌藥物 觀察藥物不良反應 住院醫(yī)師書寫病程記錄重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 呼吸內科護理常規(guī) 一三級護理（根據病情） 吸氧（必要時） 抗菌藥物 祛痰劑臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) 肝腎功能、電解質、血糖、血沉、CRP、感染性疾病篩查 病原學檢查及藥敏 胸正側位片、心電圖 血氣分析、胸部CT、血培養(yǎng)、B超、D-二聚體（必要時） 對癥處理長期醫(yī)囑： 呼吸內科護理常規(guī) 一三級護理（根據病情） 吸氧（必要時） 抗菌藥物 祛痰劑 根據病情調整抗菌藥物臨時醫(yī)囑： 對癥處理 復查血常規(guī)

6、 胸片檢查（必要時） 異常指標復查 病原學檢查（必要時） 有創(chuàng)性檢查（必要時）護理工作 介紹病房環(huán)境、設施和設備 入院護理評估，護理計劃 隨時觀察患者情況 靜脈取血，用藥指導 進行戒煙、戒酒的建議和教育 協(xié)助患者完成實驗室檢查及輔助檢查 觀察患者一般情況及病情變化 注意痰液變化觀察治療效果及藥物反應 疾病相關健康教育病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間出院前1-3天住院第7-14天（出院日）主要診療工作 上級醫(yī)師查房 評估治療效果 確定出院后治療方案 完成上級醫(yī)師查房記錄 完成出院小結 向患者交待出院后注意事項 預約復診日期重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 呼吸內科護

7、理常規(guī) 二三級護理（根據病情） 吸氧（必要時） 抗菌藥物 祛痰劑 根據病情調整臨時醫(yī)囑： 復查血常規(guī)、胸片（必要時） 根據需要，復查有關檢查出院醫(yī)囑： 出院帶藥 門診隨診主要護理工作 觀察患者一般情況 觀察療效、各種藥物作用和副作用 恢復期生活和心理護理 出院準備指導 幫助患者辦理出院手續(xù) 出院指導病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名慢性阻塞性肺疾病臨床路徑（2009年版）一、慢性阻塞性肺疾病臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為慢性阻塞性肺疾病急性加重期（ICD-10：J44.001/J44.101）（二）診斷依據。根據臨床診療指南-呼吸病學分冊（

8、中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社），COPD診治指南（2007年修訂版）（中華醫(yī)學會呼吸病學分會，慢性阻塞性肺疾病學組）1.有慢性阻塞性肺疾病病史。2.出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化，并需改變常規(guī)用藥者。3.患者短期內咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重，痰量增多，或痰的性狀發(fā)生改變，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)。（三）治療方案的選擇。根據臨床診療指南-呼吸病學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社），COPD診治指南（2007年修訂版）（中華醫(yī)學會呼吸病學分會，慢性阻塞性肺疾病學組）1.根據病情嚴重程度選擇治療方案。 2.必要時行氣管插管和機械通氣。（四）標準住院日為10-21天。（五）進入路徑標準。1

9、.第一診斷必須符合ICD-10：J44.001/J44.101慢性阻塞性肺疾病急性加重期疾病編碼。2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）入院后第1-3天。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質、血氣分析、凝血功能、D-二聚體（D-dimer）、血沉、C反應蛋白（CRP），感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）痰病原學檢查；（4）胸部正側位片、心電圖、B超、肺功能（病情允許時）。2.根據患者病情進行：胸部CT、超聲心動圖、下肢靜脈超聲。（七）治療原則。1.戒煙。2.一般

10、治療：吸氧，休息等。3.對癥治療：止咳、化痰、平喘等。4.抗菌藥物。5.處理各種并發(fā)癥。（八）出院標準。1.癥狀明顯緩解。2.臨床穩(wěn)定24小時以上。 （九）變異及原因分析。1.存在并發(fā)癥，需要進行相關的診斷和治療，延長住院時間。2.病情嚴重，需要呼吸支持者，歸入其他路徑。二、慢性阻塞性肺疾病臨床路徑表單適用對象：第一診斷為慢性阻塞性肺疾病急性加重期（ICD-10：J44.001/J44.101）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：10-21天時間住院第1-3天住院期間主要診療工作 詢問病史及體格檢查 進行病情初步評估，病情

11、嚴重程度分級 上級醫(yī)師查房 明確診斷，決定診治方案 開化驗單 完成病歷書寫 上級醫(yī)師查房 評估輔助檢查的結果 病情評估，根據患者病情調整治療方案，處理可能發(fā)生的并發(fā)癥 觀察藥物不良反應 指導吸入裝置的正確應用 住院醫(yī)師書寫病程記錄重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： AECOPD護理常規(guī) 一三級護理常規(guī)（根據病情） 控制性氧療 心電、血氧飽和度監(jiān)測 (必要時) 吸痰（必要時） 抗菌藥物 祛痰劑、支氣管舒張劑 糖皮質激素、胃黏膜保護劑（必要時）臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) 肝腎功能、電解質、血氣分析、血沉、D-二聚體、C反應蛋白、凝血功能、感染性疾病篩查 痰病原學檢查、胸片、心電圖、B超、肺功能 胸部CT

12、、超聲心動圖、下肢靜脈超聲（必要時） 維持水、電解質、酸堿平衡 預防深靜脈血栓（必要時）長期醫(yī)囑： AECOPD護理常規(guī) 一三級護理常規(guī)（根據病情） 控制性氧療 心電、血氧飽和度監(jiān)測 (必要時) 吸痰（必要時） 抗菌藥物 祛痰劑、支氣管舒張劑 糖皮質激素、胃黏膜保護劑（必要時） 根據病情調整藥物臨時醫(yī)囑： 對癥治療 復查血常規(guī)、血氣分析（必要時） 異常指標復查主要護理工作 介紹病房環(huán)境、設施和設備 入院護理評估，護理計劃 觀察患者情況 指導氧療、吸入治療 靜脈取血，用藥指導 進行戒煙建議和健康宣教 協(xié)助患者完成實驗室檢查及輔助檢查 觀察患者一般情況及病情變化觀察療效及藥物反應 指導患者有效的咳

13、嗽排痰方法，指導陪護人員協(xié)助患者拍背排痰方法 疾病相關健康教育病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間出院前1-3天住院第10-21天（出院日）主要診療工作 上級醫(yī)師查房 評估治療效果 確定出院日期及出院后治療方案 完成上級醫(yī)師查房記錄 完成出院小結 向患者交待出院后注意事項 預約復診日期重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 基本同前 根據病情調整臨時醫(yī)囑： 根據需要，復查有關檢查出院醫(yī)囑： 出院帶藥 門診隨診主要護理工作 觀察患者一般情況 觀察療效、各種藥物作用和副作用 指導呼吸康復訓練（根據需要） 恢復期心理與生活護理 出院準備指導 出院注意事項（戒煙、避免煙塵吸入、堅持

14、康復鍛煉、注意保暖、加強營養(yǎng)） 幫助患者辦理出院手續(xù) 出院指導病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名支氣管擴張癥臨床路徑（2009年版）一、支氣管擴張癥臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為支氣管擴張癥（ICD-10：J47）（二）診斷依據。根據臨床診療指南呼吸病學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）1.病史：反復咳嗽、咳膿痰、咯血。2.影像學檢查顯示支氣管擴張的異常改變。（三）治療方案的選擇。根據臨床診療指南呼吸病學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）1.保持氣道通暢，積極排出痰液。2.積極控制感染。3.咯血時給予止血治療。4.對癥治療。（四）標

15、準住院日為7-14天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10：J47支氣管擴張癥疾病編碼。2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）住院后第1-3天。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質、血沉、C反應蛋白（CRP）、血糖、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）痰病原學檢查；（4）胸部正側位片、心電圖。2.根據患者病情進行：血氣分析、肺功能、胸部CT、超聲心動圖。 （七）治療方案與藥物選擇。1.抗菌治療：按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004

16、285號）執(zhí)行，根據患者病情合理使用抗菌藥物。首選覆蓋革蘭陰性桿菌的廣譜抗菌藥物，有銅綠假單孢菌感染史或危險因素者，需選擇可覆蓋銅綠假單孢菌的抗菌藥物，必要時可同時聯(lián)合用氨基糖苷類抗菌藥物治療。2.祛痰藥物及輔助排痰治療：體位引流、支氣管舒張劑、必要時可用支氣管鏡吸痰。3.咯血的處理：休息，并根據病情選用止血藥。（八）出院標準。1.癥狀緩解。2.病情穩(wěn)定。3.沒有需要住院治療的合并癥和/或并發(fā)癥。（九）變異及原因分析。1.治療無效或者病情進展，需復查病原學檢查并調整抗菌藥物，導致住院時間延長。2.伴有影響本病治療效果的合并癥和并發(fā)癥，需要進行相關診斷和治療。3.伴有大量咯血者，按照大咯血的臨床

17、路徑處理。4.有手術治療指征需外科治療者，轉入外科治療路徑。二、支氣管擴張癥臨床路徑表單適用對象：第一診斷為支氣管擴張癥（ICD-10：J47）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：7-14天時間住院第1-3天住院期間主要診療工作 詢問病史及體格檢查 進行病情初步評估 上級醫(yī)師查房 確定治療方案，進行經驗性抗感染治療 開化驗單，完成病歷書寫 上級醫(yī)師查房 評估輔助檢查的結果 注意觀察咳嗽、痰量、咯血的變化 病情評估，根據患者病情變化調整治療方案 觀察藥物不良反應 住院醫(yī)師書寫病程記錄重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 呼吸內科護理常規(guī) 一三

18、級護理常規(guī)（根據病情） 抗菌藥物 祛痰劑 支氣管舒張劑（必要時） 止血藥（必要時）臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) 肝腎功能、電解質、血沉、CRP、血糖、凝血功能、感染性疾病篩查 痰病原學檢查及藥敏 胸正側位片、心電圖 血氣分析、肺功能、胸部CT、超聲心動圖（必要時）長期醫(yī)囑： 呼吸內科護理常規(guī) 二三級護理常規(guī)（根據病情） 根據病情調整抗菌藥物 祛痰藥 支氣管舒張劑（必要時） 止血藥（必要時）臨時醫(yī)囑： 復查血常規(guī) 復查胸片（必要時） 異常指標復查 病原學檢查（必要時） 有創(chuàng)性檢查（必要時）主要護理工作 介紹病房環(huán)境、設施和設備 入院護理評估，護理計劃 觀察患者情況 靜脈取血，用藥指導 指

19、導正確留取痰標本 進行戒煙、戒酒的建議和教育 觀察患者一般情況及病情變化 注意痰液變化，協(xié)助、指導體位引流 觀察藥物不良反應 疾病相關健康教育病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間出院前1-3天住院第7-14天（出院日）主要診療工作 上級醫(yī)師查房 評估治療效果 確定出院后治療方案 完成上級醫(yī)師查房記錄 完成出院小結 向患者交待出院后注意事項 預約復診日期重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 呼吸內科護理常規(guī) 二三級護理常規(guī)（根據病情） 根據病情調整抗菌藥物 祛痰藥 支氣管舒張劑（必要時） 止血藥（必要時） 根據病情調整用藥臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、胸片檢查（必要時） 根據需要，復

20、查有關檢查出院醫(yī)囑： 出院帶藥 門診隨診主要護理工作 觀察患者一般情況 注意痰液的色、質、量變化 觀察療效、各種藥物作用和副作用 恢復期生活和心理護理 出院準備指導 幫助患者辦理出院手續(xù) 出院指導病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名支氣管哮喘臨床路徑（2009年版）一、支氣管哮喘臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為支氣管哮喘（非危重）（ICD-10：J45）（二）診斷依據。根據支氣管哮喘防治指南（中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組修訂，2008年）1.反復發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應原、冷空氣、物理、化學性刺激以及病毒性上呼吸道感染、運動等

21、有關。2.發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性、以呼氣相為主的哮鳴音。3.上述癥狀和體征可經治療緩解或自行緩解。4.除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。5.臨床表現(xiàn)不典型者，應至少具備以下1項試驗陽性：（1）支氣管激發(fā)試驗或運動激發(fā)試驗陽性；（2）支氣管舒張試驗陽性FEV1增加12%，且FEV1增加絕對值200ml；（3）呼氣流量峰值（PEF）日內（或2周）變異率20%。符合1、2、3、4條者或4、5條者可診斷。（三）治療方案的選擇。根據支氣管哮喘防治指南（中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組修訂，2008年）1.根據病情嚴重程度及治療反應選擇方案。 2.必要時行氣管插管和機械通氣。（四）標準住院

22、日為7-14天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10：J45支氣管哮喘疾病編碼。2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）入院后第1-3天。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質、血糖、血沉、C反應蛋白（CRP）、血氣分析、D-二聚體（D-dimer）、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）胸部正側位片、心電圖、肺功能（病情允許時）。2.根據患者病情選擇：血清過敏原測定、胸部CT、超聲心動圖、血茶堿濃度、痰病原學檢查等。（七）治療方案與藥物選擇。1.一般治

23、療：氧療，維持水、電解質、酸堿平衡等。2.支氣管擴張劑：首選速效2受體激動劑吸入制劑，也可使用抗膽堿能藥物（吸入制劑）、茶堿類藥物。3.抗炎藥物：糖皮質激素、抗白三烯藥物等。4.抗過敏藥：根據病情選用。5.根據病情嚴重程度及治療反應調整藥物和治療方案。（八）出院標準。1.癥狀緩解。2.病情穩(wěn)定。3.沒有需要住院治療的合并癥和/或并發(fā)癥。（九）變異及原因分析。1.治療期間出現(xiàn)并發(fā)癥，需特殊診斷和治療，導致住院時間延長。2.嚴重哮喘發(fā)作需行氣管插管和機械通氣維持者，退出本路徑。3.常規(guī)治療效果不佳，需特殊診斷和治療，導致住院時間延長。 二、支氣管哮喘（非危重）臨床路徑表單適用對象：第一診斷為支氣管哮喘（ICD-10：J45）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：7-14天時間住院第1-3天住院期間主要診療工作 詢問病史及體格檢查 進行病情初步評估，病情嚴重度分級 上級醫(yī)師查房 明確診斷，決定診治方案 開化驗單 完成病歷書寫 上級醫(yī)師查房 核查輔助檢查的結果是否有異常 病情評估，維持原有治療或調整藥物 觀察藥物不良反應 指導吸入裝