無創(chuàng)正壓通氣失敗病例討論-武漢

1、November 01, 2013 _Sector Confidential1 無創(chuàng)通氣治療臨床案例分享 Richin Wen 2014-03-13 HHS Healthcare PhilipsNovember 01, 2013 _Sector Confidential2呼吸系統(tǒng)的解剖與功能機(jī)械通氣的治療目的無創(chuàng)通氣的成功要素?zé)o創(chuàng)通氣臨床案例分享November 01, 2013 _Sector Confidential3鼻口喉氣管右肺左肺左右支氣管上呼吸道下呼吸道腦（神經(jīng)系統(tǒng)）膈肌（呼吸肌肉）脊髓（神經(jīng)系統(tǒng)）正常人的呼吸系統(tǒng)November 01, 2013 _Sector Confiden

2、tial4呼吸系統(tǒng)的通氣功能肺通氣量和肺泡通氣量1.每分通氣量(minute ventilation volume) ：每分鐘吸入或呼出的氣體量（基礎(chǔ)狀態(tài)下測(cè)定）。 平靜呼吸時(shí)，正常約為68Lmin,隨機(jī)體代謝水平提高而增加。 每分通氣量潮氣量呼吸頻率。Eg：500ml*12次/min=6L/min2.無效腔 生理無效腔=解剖無效腔+肺泡無效腔解剖無效腔November 01, 2013 _Sector Confidential5呼吸頻率 潮氣量 肺通氣量 肺泡通氣量(次/min) (ml) (ml/min) (ml/min) 16 500 8000 5600 8 1000 8000 6800

3、 32 250 8000 3200肺通氣量和肺泡通氣量由此看出，深而慢呼吸比淺而快呼吸好。深而慢淺而快正常呼吸系統(tǒng)的通氣功能3.肺泡通氣量(alveolar ventilation)：每分鐘進(jìn)入肺泡進(jìn)行氣體交換的氣體量。 正常約為.2L/min 肺泡通氣量=（潮氣量 - 無效腔氣量）呼吸頻率=(500-150)12=4.2 L/min November 01, 2013 _Sector Confidential6 肺泡氣肺泡氣 混合靜脈血混合靜脈血?jiǎng)用}血?jiǎng)用}血組織組織13.83 13.83 (104)(104)5.335.33(40)(40)13.3313.33(100)(100)4.04.0

4、(30)(30)5.335.33(40)(40)6.126.12(46)(46)5.335.33(40)(40)6.656.65(50)(50)氣體分壓差肺泡氣、血液及組織中的氣體分壓kPa（mmHg)PO2PCO2肺的換氣功能November 01, 2013 _Sector Confidential7 正常人的呼吸相關(guān)血?dú)庵笜?biāo)項(xiàng)目參考值臨床意義動(dòng)脈血氧分壓動(dòng)脈血氧分壓PaO280-100mmHg80mmHg;缺氧判斷肌體是否缺氧及程度60mmHg： 呼吸衰竭40mmHg： 重度缺氧95%血液酸堿度血液酸堿度PH7.35-7.45November 01, 2013 _Sector Confi

5、dential8 臨床常見的兩類換氣功能衰竭呼氣末肺泡容積（FRC）、彌散面積肺血流量 主要表現(xiàn)為型呼吸衰竭肺換氣功能衰竭肺通氣功能衰竭 肺通氣可以看作是動(dòng)力克服阻力的過程 呼吸系統(tǒng)的彈性回縮力是 吸氣的阻力 呼氣的動(dòng)力 動(dòng)力不足 和/或 阻力增大 均可導(dǎo)致通氣功能衰竭 主要表現(xiàn)為型呼吸衰竭型呼衰為低氧血癥型，PaO28kPa(60mmHg)，PaCO2正?；蚪档?。型呼衰為高碳酸血癥型，PaO28kPa，PaCO26.67kPa(50mmHg)。November 01, 2013 _Sector Confidential9機(jī)械通氣的概念呼吸呼吸?呼吸機(jī)？呼吸機(jī)？ 通氣：通氣：氣體的吸入和排出

6、換氣：換氣：由肺泡完成與肺毛細(xì)血管之間的血?dú)饨粨Q，讓血紅蛋白 結(jié)合O2，排出CO2對(duì)于病人自己不能維持機(jī)體生理機(jī)能所必需的氣體交換功能，機(jī)械通氣是一種能夠有效地替代替代病人所喪失通氣功能通氣功能的方式。通過呼吸機(jī)呼吸機(jī)來實(shí)現(xiàn)。November 01, 2013 _Sector Confidential10機(jī)械通氣的目的 呼吸支持支持 維持正常的通氣 呼吸治療治療 糾正通氣衰竭，間接糾正換氣衰竭 最終的作用是提高氧分壓提高氧分壓（PaO2）并維持正常和降低二維持正常和降低二氧化碳分壓氧化碳分壓（PaCO2）November 01, 2013 _Sector Confidential11應(yīng)用指征的

7、對(duì)比應(yīng)用指征的對(duì)比 有創(chuàng) 嚴(yán)重的呼吸衰竭 危及生命的情況 多器官功能損害 自我保護(hù)能力差 需要保護(hù)氣道 肺部感染嚴(yán)重 全身狀態(tài)差 無創(chuàng) 早期的呼吸衰竭 生命體征相對(duì)穩(wěn)定 全身狀態(tài)比較好 自我保護(hù)能力較好 沒有無創(chuàng)通氣的禁忌癥無創(chuàng)和有創(chuàng)機(jī)械通氣的區(qū)別November 01, 2013 _Sector Confidential12VentilatorInspiratory limbExpiratory limbAir wallTurbinePiston O2 wall雙臂回路系雙臂回路系統(tǒng)統(tǒng) 帶帶有呼氣有呼氣閥閥Expiratory leakVentilateurTurbineO2 wallO2

8、low flow單單臂回路系臂回路系統(tǒng)統(tǒng) 管路中管路中帶帶有漏氣口有漏氣口Inspiratory limbInspirationExhalationInspirationExhalation12無創(chuàng)和有創(chuàng)機(jī)械通氣的區(qū)別 采用氣動(dòng)電控或電動(dòng)電控（空氣壓縮機(jī)或渦輪） 一般采用電動(dòng)電控（渦輪）November 01, 2013 _Sector Confidential13無創(chuàng)通氣的適應(yīng)癥NIV: 傳統(tǒng)適應(yīng)癥（A級(jí))STRONG EVIDENCE COPD急性期 心源性肺水腫 免疫抑制1.COPD病人拔管失敗November 01, 2013 _Sector Confidential14 不斷增加的證

9、據(jù)不斷增加的證據(jù) 哮喘 肥胖低通氣 手術(shù)后通氣 拒絕插管 臨終關(guān)懷 14NIV: 新興適應(yīng)征November 01, 2013 _Sector Confidential15 呼吸停止 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 嚴(yán)重低氧血癥（PaO245 mmHg）、嚴(yán)重酸中毒（pH7.20） 無法保護(hù)氣道 分泌物過多 不合作或燥動(dòng) 適度鎮(zhèn)靜有助于此類病人 不能配戴面罩 近期做過上呼吸道或胃腸道手術(shù)無創(chuàng)通氣的禁忌癥November 01, 2013 _Sector Confidential16無創(chuàng)通氣的成功因素 一、選擇合適患者連接面罩 二、關(guān)注人機(jī)協(xié)調(diào)性 三、監(jiān)測(cè)與參數(shù)調(diào)節(jié)病人病人醫(yī)務(wù)人員醫(yī)務(wù)人員技術(shù)技術(shù)技巧技巧正確

10、正確的面罩的面罩November 01, 2013 _Sector Confidential17無創(chuàng)機(jī)械通氣成功的因素 選擇合適患者連接面罩選擇合適患者連接面罩 尺寸、大小、材質(zhì)正確正確的面罩的面罩November 01, 2013 _Sector Confidential18無創(chuàng)機(jī)械通氣成功的因素關(guān)注人關(guān)注人-機(jī)協(xié)調(diào)性機(jī)協(xié)調(diào)性 帶有漏氣補(bǔ)償功能的呼吸機(jī) 能夠在漏氣情況下也有良好的人機(jī)同步 正確的維護(hù)總漏氣總漏氣=可允許漏氣可允許漏氣+非允許漏氣非允許漏氣November 01, 2013 _Sector Confidential19無創(chuàng)機(jī)械通氣成功的因素監(jiān)測(cè)與參數(shù)調(diào)節(jié)監(jiān)測(cè)與參數(shù)調(diào)節(jié)使用正確的

11、通氣模式和設(shè)置密切監(jiān)測(cè)前1-2小時(shí)1. 觀察患者患者主訴心率、呼吸頻率呼吸困難緩解動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)SpO22. 查血?dú)饧皶r(shí)進(jìn)行參數(shù)調(diào)整November 01, 2013 _Sector Confidential20無創(chuàng)機(jī)械通氣成功的因素監(jiān)測(cè)與參數(shù)調(diào)節(jié)監(jiān)測(cè)與參數(shù)調(diào)節(jié)常見模式：常見模式： S/T：自主呼吸：自主呼吸/時(shí)間控制自動(dòng)切換模式時(shí)間控制自動(dòng)切換模式 CPAP：持續(xù)氣道正壓通氣模式，常用于：持續(xù)氣道正壓通氣模式，常用于I型呼衰和型呼衰和OSAS患者患者 其它模式：其它模式：S, T, PC，AVAPS，November 01, 2013 _Sector Confidential21BiPAP 波形（

12、雙水平正壓通氣）壓力時(shí)間51015 2025支持壓力支持壓力PS切換切換觸發(fā)觸發(fā)壓力上升壓力上升壓力上升時(shí)間壓力上升時(shí)間吸氣壓IPAP呼氣壓EPAP吸氣時(shí)間吸氣時(shí)間壓力上升時(shí)間是吸氣時(shí)壓力上升時(shí)間是吸氣時(shí)間的一部分間的一部分November 01, 2013 _Sector Confidential22無創(chuàng)機(jī)械通氣成功的因素監(jiān)測(cè)與參數(shù)調(diào)節(jié)監(jiān)測(cè)與參數(shù)調(diào)節(jié)模式: S/TIPAP: 6-10mH2O, EPAP: 4 cmH2OBPM: 8-12次/分Ti：1.0-1.5秒 每隔5-10分鐘上調(diào)1-2cmH2O，以潮氣量足夠， 病人舒適為準(zhǔn)；EPAP上調(diào)時(shí)，IPAP隨即上調(diào)； IPAP一般12-20

13、cmH2O 每隔5-10分鐘上調(diào)1-2cmH2O，以氧飽和度90%以上， 病人不覺呼氣困難為準(zhǔn)；EPAP一般4-8cmH2O 頻率設(shè)置頻率設(shè)置 * 當(dāng)病人可能出現(xiàn)窒息時(shí)確認(rèn)設(shè)置了備用頻率 頻率設(shè)置太高的問題頻率設(shè)置太高的問題 呼吸由備用時(shí)間觸發(fā)和切換 人機(jī)不同步*參數(shù)設(shè)置僅供參考November 01, 2013 _Sector Confidential23無創(chuàng)通氣臨床案例 患者，女，69歲 主因“反復(fù)咳嗽、咳痰、氣喘30余年，加重半月”入院 高血壓病史8年，口服降壓藥治療 吸煙史30余年 病史 入院查體與輔助檢查 T 38.2，P108，R28，Bp141/90 神清，面型瘦削，缺齒，唇甲紫

14、紺，雙肺叩診過清音，可聞及干濕啰音，雙下肢輕度指凹性水腫 血?dú)夥治觯ú晃酰簆H 7.36，PaCO2 59mmHg，PaO2 54mmHg 血常規(guī)：WBC 6.98109/L，N 62.1%，HGB 171g/L入院診斷 慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作 慢性肺源性心臟病 型呼吸衰竭 高血壓病2級(jí)高危組入院處理 予鼻導(dǎo)管吸氧3L/min，2小時(shí)后發(fā)現(xiàn)患者嗜睡 查血?dú)猓簆H 7.268，PaCO2 79mmHg，PaO2 106mmHg問題一：為何患者氧療后病情加重？下一步如何處理？氧療不當(dāng)！ 高濃度吸氧 抑制呼吸中樞興奮性 呼吸淺慢 PaCO2吸入氧濃度(%)=21+4氧流量(L/min)COPD

15、患者氧療的注意事項(xiàng) 控制性氧療 低流量吸氧 SpO2:88%-92% 目的 保持呼吸中樞的興奮性 防止肺泡塌陷NPPV還是氧療？ NPPV治療AECOPD適應(yīng)癥 病情較輕 pH7.35，PaCO245mmHg 緩解呼吸肌疲勞 預(yù)防呼吸功能不全進(jìn)一步加重 降低氣管插管率 NPPV治療禁忌癥 心跳呼吸驟停 缺乏氣道保護(hù)能力 面罩連接困難 上呼吸道梗阻支持理由反對(duì)理由沒有禁忌癥就是適用癥！試用！臨床處理 改用NPPV輔助通氣 S/T IPAP 12cmH2O,EPAP 4cmH2O,Ti 1s,RR 12bpm,氧流量 4L/min,Rise time 0.2s 監(jiān)測(cè)示Vte 280-320ml,R

16、R 12-16bpm,Leak 30-38L/min 患者自主呼吸難以觸發(fā)呼吸機(jī)送氣，自主呼吸動(dòng)作25-30bpm 2小時(shí)后復(fù)查血?dú)猓簆H 7.21，PaCO2 85mmHg，PaO2 98mmHg問題二：?jiǎn)栴}二：該病例的呼吸治療措施存在哪些不足？該病例的呼吸治療措施存在哪些不足？該患者NPPV治療存在的主要問題 人機(jī)不同步 呼吸機(jī)監(jiān)測(cè)RR12-16bpm 患者實(shí)際RR25-30bpm 人機(jī)不同步原因 漏氣量大 呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)解不當(dāng) EPAP IPAP Rise TimePEEPi 10 cmH2OPEEPe 8 cmH2OExpiratory leakVentilateurInspiratory limbInspirationExhalation問題三：?jiǎn)栴}三：如何改進(jìn)如何改進(jìn)? ?治療方案調(diào)整 患者教育 體位調(diào)整 更換面罩 通氣參數(shù)調(diào)整 EPAP上調(diào)至6cmH2O IPAP上調(diào)至16cmH2O Rise Time 上調(diào)至0.1s