經(jīng)皮肺穿空洞內(nèi)抽膿注藥術(shù)的應(yīng)用價值

1、經(jīng)皮肺穿空洞內(nèi)抽膿注藥術(shù)的應(yīng)用價值孫衛(wèi)紅 謝 強 鐘愛虹筆者在臨床工作中遇到少數(shù)肺結(jié)核及其他肺部疾病并大空洞繼發(fā)化膿性細菌感染病例，患者反復(fù)發(fā)熱，咳嗽、咳膿（血）痰，服用大量多種抗菌藥、祛痰劑，體位引流及經(jīng)纖維支氣管鏡吸引等均不見效；采用經(jīng)皮肺穿空洞內(nèi)抽膿（或加沖洗）注藥術(shù)，取得快速退熱、減輕癥狀的療效。但這是一項危險性大，并發(fā)癥多的操作；現(xiàn)結(jié)合病例報告，探討其應(yīng)用價值和注意事項。例1：男，58歲。因反復(fù)咳嗽、咳痰20多年，發(fā)熱、咳膿痰、氣促4月于2003年4月17日入院。體檢：T3840.3，P.104次分，R.26次分，BP.12070mmHg。慢性病容，消瘦外觀，氣管右移，右上胸廓塌陷，

2、右上中肺呼吸音減弱，可聞及濕性羅音：HR104次分，律齊，P2=A2。舟狀腹。血常規(guī)檢查示輕度貧血；生化檢查示低蛋白、低鉀、低鈉、低氯血癥。痰涂片找抗酸桿菌陰性，痰和糞便培養(yǎng)結(jié)核菌均陰性。痰培養(yǎng)出銅綠假單孢菌8次。血培養(yǎng)無細菌生長。胸部X線和CT提示右上胸廓塌陷，氣管右移，雙側(cè)上中肺多發(fā)大小不等、厚薄不均透亮區(qū)，右上肺見一偏心月牙空洞，洞內(nèi)球狀物可隨體位改變而移動；雙側(cè)胸膜肥厚、鈣化。臨床診斷：慢性纖維空洞型肺結(jié)核上o中o下上o中o下涂（）培（）進展期并肺部感染，右上肺空洞內(nèi)曲菌球寄生。入院初每日咳黃綠色膿痰100200ml，先后應(yīng)用哌拉西林舒巴坦、丁胺卡那霉素、克林霉素、阿奇霉素、泰能、加替

3、沙星、氟康唑等抗感染，服用費寧、乙胺丁醇抗癆輔以祛痰止咳、體位引流、纖支鏡沖洗和吸痰，營養(yǎng)支持治療等，未能緩解發(fā)熱、咳嗽及咳膿痰。1月后患者聲嘶力竭，心悸氣促加劇。5月19日復(fù)查胸部CT示：右胸廓明顯塌陷，氣管、縱隔和心影均右移；右上肺一大空洞內(nèi)有“空氣新月征”；右中下肺不張；余同前。5月20日根據(jù)胸部CT定位，選擇右腋下徑路。即以右腋中線等4肋間為穿刺點。經(jīng)皮右上肺穿空洞內(nèi)先抽出膿血性分泌物100ml；再以生理鹽水稀釋的氟康唑注射液，每次1020ml反復(fù)沖洗、抽吸，直至抽出液澄清為止；最后空洞內(nèi)注人氟康唑注射液10ml。抽出膿液培養(yǎng)仍為銅綠假單孢菌。2天后重復(fù)上述操作一次，患者發(fā)熱消退?？人?/p>

4、、咳膿痰明顯減輕。此后根據(jù)患者發(fā)熱、咳膿痰嚴重情況，重復(fù)經(jīng)皮空洞內(nèi)抽膿、沖洗、注藥4次，配合抗感染、對癥輔助治療，患者癥狀減輕，體質(zhì)逐漸恢復(fù)，同年10月9日好轉(zhuǎn)出院。例2：男，35歲?；肌胺谓Y(jié)核”11年不規(guī)則抗癆治療過。反復(fù)發(fā)熱、咳嗽、咳黃膿痰2年，加劇伴氣促4月，于2003年9月21日入院。體檢：T.37.539，P.105次分，R.26次分，BP.10570mmHg。危重病容，消瘦外觀，呼吸急促，全身皮膚黏膜紫紺，氣管右移，右胸廓塌陷，雙肺呼吸音減弱，可聞及干濕性羅音；心界右移，HR.105次分，律齊。四肢輕度浮腫，無杵狀指（趾）。血像提示感染。痰涂片找抗酸桿菌（2+）3次；培養(yǎng)結(jié)核菌陽性

5、，對異煙肼（INH）、利福平（RFP）耐藥，對鏈霉素（SM）和乙胺丁醇（EMB）敏感。痰培養(yǎng)致病菌陰性。X線胸片示：慢性纖維空洞型肺結(jié)核，右中肺含液平透亮區(qū)直徑約6cm;右胸片示：右中肺巨大厚壁空洞緊貼后胸壁。血氣分析示：型呼衰，失代償性呼吸性酸中毒、代謝性堿中毒。心電圖示：竇性心動過速，心電軸右偏+112O。臨床診斷：慢性纖維空洞型肺結(jié)核上O中O下/上O中O下涂（+）培（+）進展期并肺部感染，慢性肺源性心臟病，心功能四級，型呼衰。入院后持續(xù)低流量吸氧，予力克肺疾、丁胺卡那霉素（AK）、吡嗪酰胺（PZA）、左氧氟沙星、利君哌舒、甲硝唑等抗結(jié)核、抗感染，輔以解痙止喘、祛痰止咳、強心利尿和營養(yǎng)支持

6、治療，發(fā)熱不退。入院第三天，根據(jù)B超定位，取右側(cè)腋中線等七肋間為穿刺點，進針約3cm，抽出無臭膿液70ml，注入SMl.O、INH0.1和生理鹽水10ml，當天發(fā)熱消退。膿液培養(yǎng)致病菌陰性。9月30日再次經(jīng)皮肺穿刺內(nèi)抽膿40ml，注藥同前。惜因患者經(jīng)濟困難，術(shù)后自動出院。例3：男，72歲。因反復(fù)咳嗽、咳血痰3年余，發(fā)熱、咳黃膿痰3月于2004年3月11日入院。體檢：T.37.539 C，P.84次分，R.24次分，BP.12080mmIHg。急性病容，消瘦外觀，呼吸較急促，全身皮膚黏膜較蒼白，右中肺呼吸音減弱，可聞及干濕性羅音。血像提示感染，輕度貧血。血沉100mmh。PPD陰性。痰涂片找抗酸

7、桿菌和瘤細胞均陰性，痰培養(yǎng)致病菌陰性。X線胸片和肺CT示：右肺及左上肺見散在少許斑片狀、斑條狀陰影邊緣模糊；右肺中葉見一類圓形透亮區(qū)，直徑約5cm，內(nèi)見液性密度區(qū)和液平面；右肺門增大；左下肺野透亮度增高，紋理稀疏、變細；雙側(cè)肋膈角稍鈍。右側(cè)位胸片示：右中肺大空洞緊貼前胸壁。入院診斷：1慢性纖維空洞型肺結(jié)核上中O下上涂（-）進展期并肺部感染；2右肺癌?入院后予利福霉素、INH、PZA、EMB、利君哌舒和克林霉素等抗結(jié)核、消炎治療，輔以對癥、營養(yǎng)支持治療。入院當天下午根據(jù)B超定位，以右側(cè)第二肋間鎖骨中線外1cm處為穿刺點，經(jīng)皮肺穿空洞內(nèi)抽出無臭膿液約50ml，然后空洞內(nèi)注入生理鹽水5ml加SMl.

8、O。3月16日再次經(jīng)皮肺穿空洞內(nèi)抽膿80ml并注藥（同前）。兩次右肺空洞內(nèi)膿液涂片均見大量中性粒細胞，未見瘤細胞，培養(yǎng)致病菌陰性?；颊甙l(fā)熱、咳嗽、咳膿痰減輕，3月19日因故自動出院。出院后膿液培養(yǎng)回報：非結(jié)核分枝桿菌陽性，對INH、SM和RFP耐藥，對EMB敏感。最后診斷非結(jié)核分枝桿菌肺病。討 論 經(jīng)皮肺穿空洞內(nèi)抽膿、沖洗、注藥術(shù)是在影像引導下經(jīng)胸壁肺穿刺空洞內(nèi)直接抽膿、沖洗、注藥，以達到一定治療目的的方法。與口服和靜脈用藥比較，將藥物準確注入肺部空洞，直接殺滅洞壁內(nèi)各種致病菌，克服常規(guī)給藥法藥物難以穿過洞壁屏障滲透至空洞內(nèi)，起不到殺菌或抑菌作用的弊端。此外，藥液對洞壁侵蝕作用，可使干酪病灶軟

9、化，壞死物脫落排出；反復(fù)穿刺、沖洗、注藥可削弱洞壁屏障作用，有利于肉芽組織的增生及洞壁凈化。但經(jīng)皮肺穿空洞內(nèi)抽膿、沖洗、注藥術(shù)有氣胸、支氣管胸瘺、縱隔氣腫、出血和感染播散等并發(fā)癥，加上技術(shù)要求高，費用較昂貴，難以推廣開展。筆者將其應(yīng)用于3例其他療法效果不佳，又急需控制膿毒血癥的繼發(fā)性肺膿腫患者，取得快速緩解發(fā)熱，減輕咳嗽、咳膿血痰的療效；同時空洞內(nèi)抽出膿液培養(yǎng)，明確致病菌及敏感藥物；對病因診斷和指導治療意義甚大；除例1初次操作后穿刺局部有輕度皮下氣腫和少量咯血外，未發(fā)生其他嚴重并發(fā)癥；本文3例患者均在病房進行，無需到影像室，可以照常吸氧、輸液，吸引器、搶救設(shè)施完備?？梢娊?jīng)皮肺穿空洞內(nèi)抽膿注藥術(shù)對于某些繼發(fā)性肺膿腫危重病人簡便安全，兼有診斷、治療應(yīng)用價值。注意事項：關(guān)鍵要嚴格掌握適應(yīng)癥和禁忌癥，規(guī)范無菌操作，堅持標本兼治。選擇有位于肺表面、緊貼胸壁、直徑>2cm、洞壁厚度>3cm和或洞齡2年以上的肺結(jié)核、肺癌等繼發(fā)化膿菌感染空洞，同時穿刺徑路無肺大泡或