病例討論高血壓

1、難治性高血壓 患者男性,42歲,因發(fā)現(xiàn)血壓升高5年就診?；颊?年前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓升高,曾達(dá)180/110 mmHg以上。外院診斷“高血壓病”,予12種降壓藥后血壓控制可達(dá)標(biāo)。近2年服多種降壓藥(含利尿劑),血壓仍常于140/90160/100 mmHg波動(dòng),伴頭暈,頸項(xiàng)板緊,夜尿23次。無浮腫、血尿、泡沫尿,無陣發(fā)性心悸,無體重減輕。入院前2周改服緩釋維拉帕米0.24 g/次,每日1次,特拉唑嗪2 mg/次,每晚1次。患者不吸煙,少量飲酒?；颊咦娓赣懈哐獕翰∈贰７裾J(rèn)糖尿病、冠心病家族史。 入院查體 脈搏 78次/分,血壓 162/98 mmHg, 雙上肢血壓對(duì)稱。身高176 cm,體重76 k

2、g,體質(zhì)指數(shù)(BMI)24.5 kg/m2,腰圍84 cm。無滿月臉、水牛背。甲狀腺不大,頸部血管雜音未聞及。心率78次/分,心律齊,心尖部可聞及2/6級(jí)收縮期雜音。肝脾肋下未觸及,腹部未聞及血管雜音。足背動(dòng)脈搏動(dòng)存在且對(duì)稱。 診治過程 患者為中年男性,有高血壓家族史,起病相對(duì)緩慢,血壓呈中、重度升高,近2年應(yīng)用多種降壓藥血壓控制不達(dá)標(biāo),屬難治性高血壓。診斷上需考慮原發(fā)性高血壓、腎實(shí)質(zhì)性高血壓、腎血管性高血壓、Cushing綜合征、原發(fā)性醛固酮增多癥(原醛)等多種可能性。在現(xiàn)有病史和體征基礎(chǔ)上,要結(jié)合實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查結(jié)果,進(jìn)行診斷和鑒別診斷。 實(shí)驗(yàn)室檢查 血、尿常規(guī)正常。肝、腎功能正常,血肌酐

3、81 mol/L,腎小球?yàn)V過率(GFR)113 ml/min。血鈉143 mmol/L,血鉀3.51 mmol/L(多次均3.5 mmol/L);尿鈉184.2 mmol/L,尿鉀53.38 mmol/L(尿量2000 ml/24h)。尿可滴定酸正常。尿蛋白定量58 mg/24h。尿沉渣計(jì)數(shù)正常。尿兒茶酚胺(高效液相法):腎上腺素10.6 g/24h,去甲腎上腺素59.4 g/24h,多巴胺410.9 g/24h,結(jié)果正常。尿皮質(zhì)醇60.6 pg/ml,血皮質(zhì)醇正常,晝夜節(jié)律存在。原醛篩選試驗(yàn):血漿醛固酮(ALDO)231.7 pg/ml,血漿腎素活性(PRA)0.18 ng/(mlh)(均立

4、位并排除藥物干擾后),血漿醛固酮/血漿腎素活性比值(ARR)1287。 輔助檢查 腎臟B超:左腎102 mm45 mm,右腎98 mm40 mm,雙腎上腺未見異常。腎上腺CT:左腎上腺增粗(圖1)。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)(ABPM):血壓中度升高,晝夜節(jié)律消失。腎圖及腎血流:雙側(cè)腎圖顯像正常,左腎有效血漿流量280 ml/min,右腎有效血漿流量256 ml/min。 結(jié)合實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查,可對(duì)幾種常見高血壓進(jìn)行鑒別診斷:腎實(shí)質(zhì)性高血壓:本病例雖有頑固性高血壓及微量蛋白尿,但無腎臟病史,尿檢無大量蛋白尿、血尿及明顯的腎功能損害。其微量蛋白尿可能為高血壓控制不佳引起的小動(dòng)脈腎硬化所致,故基本可以排除腎性高

5、血壓。腎血管性高血壓:患者為中年男性,高血壓病史5年,雖近2年血壓控制不佳,但雙側(cè)腎臟大小正常,腎圖及腎有效血漿流量正常對(duì)稱,腎功能無異常,且患者不屬于三種主要類型(先天性、大動(dòng)脈炎、動(dòng)脈粥樣硬化)腎血管性高血壓易發(fā)人群,因此亦可排除。Cushing綜合征:患者為男性,除高血壓外,無皮質(zhì)醇增多癥的臨床或亞臨床表現(xiàn),尿皮質(zhì)醇不高,血皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律存在,故可排除。原發(fā)性高血壓:本患者為原發(fā)性高血壓的易發(fā)年齡,病程進(jìn)展緩慢,有高血壓家族史,但其診斷成立的前提是排除繼發(fā)性高血壓。 患者屬頑固性高血壓,已出現(xiàn)早期腎臟損害(微量蛋白尿),血鉀正常偏低,高尿鉀,ARR大于240,腎上腺無原醛典型的超聲、影像

6、學(xué)證據(jù)。因此,初步診斷為原醛,但不典型,有必要進(jìn)行原醛的系統(tǒng)排查,進(jìn)一步進(jìn)行確診試驗(yàn)和分型、定位檢查。 入院后,患者進(jìn)行高鈉加氟氫可的松抑制試驗(yàn)(FST),即停用所有影響檢查結(jié)果的藥物2周(利尿藥4周)以上,予氟氫可的松0.1 mg,q6h,共4天,同時(shí)予高鈉飲食,使尿鈉達(dá)3 mmol/kg,適度補(bǔ)鉀,使血鉀達(dá)4.0 mmol/L。結(jié)果顯示,血漿醛固酮60 pg/ml,PRA1 ng/(mlh),試驗(yàn)陽性。FST結(jié)果提示原醛診斷成立。 進(jìn)一步行腎上腺靜脈取血(AVS)定位、分型診斷。采用皮質(zhì)醇濃度進(jìn)行校正后,右腎上腺靜脈與外周靜脈醛固酮比值3.5 mmol/L);尿鈉184.2 mmol/L,尿鉀53.38 mmol/L(尿量2000 ml/24h)。尿可滴定酸正常。尿蛋白定量58 mg/24h。尿沉渣計(jì)數(shù)正常。尿兒茶酚胺(高效液相法):腎上腺素10.6 g/24h,去甲腎上腺素59.4 g/24h,多巴胺410.9 g/24h,結(jié)果正常。尿皮質(zhì)醇60.6 pg/ml,血皮質(zhì)醇正常,晝夜節(jié)律存在。原醛篩選試驗(yàn):血漿醛固酮(ALDO)231.7 pg/ml,血漿腎素活性(PRA)0.18 ng/(mlh)(均立位并排除