胎盤(pán)與臍帶異常

1、胎盤(pán)及臍帶異常鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲科 郭 煜 胎 盤(pán) 大約在孕5周的時(shí)候位于植入點(diǎn)對(duì)面的絨毛開(kāi)始萎縮形成光滑表面（即平滑絨毛膜），其余的絨毛（即從密絨毛膜）變?yōu)樘ケP(pán)。大約在孕8周時(shí)可以由超聲確定。在這個(gè)階段，羊膜囊要比絨毛膜腔小，超聲能看到羊膜。羊膜和絨毛膜大約在孕12周時(shí)融合。 胎盤(pán)的超聲評(píng)估：位置，形態(tài)，大小，組織構(gòu)成，胎盤(pán)后結(jié)構(gòu)。前置胎盤(pán) 定義：妊娠28周后，胎盤(pán)附著于子宮下段，甚至胎盤(pán)下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口，其位置低于胎先露部，稱(chēng)為前置胎盤(pán)（placentaprevia）。 前置胎盤(pán)是妊娠晚期出血的主要原因之一，是妊娠期的嚴(yán)重并發(fā)癥。多見(jiàn)于經(jīng)產(chǎn)婦，尤其是多產(chǎn)婦。 臨床按胎盤(pán)與子宮頸

2、內(nèi)口的關(guān)系，將前置胎盤(pán)分為三種類(lèi)型：完全性前置胎盤(pán)或中央性前置胎盤(pán)；部分性前置胎盤(pán)；邊緣性前置胎盤(pán)；致病因素目前原因尚不清楚：1、多次妊娠、多次人工流產(chǎn)、多次刮宮操作及剖宮產(chǎn)手術(shù)等。子宮內(nèi)膜受損，當(dāng)受精卵植入子宮蛻膜時(shí)，因血液供給不足，為了攝取足夠營(yíng)養(yǎng)而胎盤(pán)面積擴(kuò)大，甚至伸展到子宮下段。2、當(dāng)受精卵抵達(dá)子宮腔時(shí)，其滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩，尚未發(fā)育到能著床的階段而繼續(xù)下移植入子宮下段，并在該處生長(zhǎng)發(fā)育形成前置胎盤(pán)。3、有學(xué)者提出吸煙及毒品影響子宮胎盤(pán)供血，胎盤(pán)為獲取更多的氧供應(yīng)而擴(kuò)大面積，有可能覆蓋子宮頸內(nèi)口，形成前置胎盤(pán)。4、多胎妊娠由于胎盤(pán)面積大，延伸至子宮下段甚至達(dá)到宮頸內(nèi)口。超聲診斷 診斷方法：

3、 經(jīng)腹（需憋尿）、經(jīng)會(huì)陰、經(jīng)陰道。 診斷標(biāo)準(zhǔn)： 目前我們常用胎盤(pán)下緣距宮頸內(nèi)口1/2，胎兒窘迫死亡。胎盤(pán)早剝 超聲診斷：胎盤(pán)增厚呈球形，有時(shí)占據(jù)大部分宮腔，胎兒被擠向一邊，胎盤(pán)內(nèi)回聲雜亂。內(nèi)部無(wú)彩色血流信號(hào)顯示。一般很難看到后方明顯血腫回聲。 鑒別診斷 胎盤(pán)內(nèi)血池，其他原因的胎盤(pán)增厚 20w前絨毛膜下血腫或者胎膜后積液 超聲圖像胎盤(pán)形態(tài)異常 分葉狀胎盤(pán) 副胎盤(pán) 輪狀胎盤(pán) 球拍狀胎盤(pán) 帆狀胎盤(pán) 膜狀胎盤(pán) 巨大胎盤(pán) 小胎盤(pán)等 分葉胎盤(pán)是單胎妊娠而胎盤(pán)分為二個(gè)或數(shù)個(gè)者。當(dāng)孕卵著床后，底蛻膜血管供給障礙，呈局灶狀分布，以后在血管豐富的底蛻膜部位才有葉狀絨毛膜分布，故形成的胎盤(pán)呈多葉狀。最常見(jiàn)的是分為兩

4、葉。若胎盤(pán)分離不完全，且胎兒血管在未會(huì)合形成臍帶血管前由一葉伸展到另一葉者，稱(chēng)為雙葉胎盤(pán)(Palcenta Bipartite；Bilobed Placenta)。 絨毛退化失敗造成胎盤(pán)形狀異常。這種絨毛退化失敗導(dǎo)致的最常見(jiàn)結(jié)果是副胎盤(pán)。它在約8的病人中一直存在。對(duì)副胎盤(pán)的識(shí)別很重要，因?yàn)樗鼤?huì)造成一些并發(fā)癥，比如前置胎盤(pán)，前置血管，產(chǎn)后胎盤(pán)滯留。 膜狀胎盤(pán)是很罕見(jiàn)的畸形，幾乎所有的絨毛膜都被廣泛的絨毛覆蓋，胎盤(pán)占據(jù)宮腔的2/3以上。與此不同的情況出現(xiàn)在絨毛萎縮異常導(dǎo)致的指環(huán)（環(huán)狀）胎盤(pán)。 這兩種病變都與產(chǎn)前重復(fù)的陰道出血相關(guān)。膜狀胎盤(pán) 球拍狀胎盤(pán) 臍帶邊緣附著的胎盤(pán)稱(chēng)為扇狀或球拍狀胎盤(pán)。 帆狀

5、胎盤(pán) 臍帶帆狀附著在胎膜上，臍血管通過(guò)羊膜與絨毛膜進(jìn)入 胎盤(pán)，胎膜內(nèi)臍帶血管在遠(yuǎn)離胎盤(pán)邊緣分離而僅被一羊 膜皺襞圍繞，易形成前置血管，這樣的臍血管容易受壓 或損傷，導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫甚至死亡。其中多胎妊娠的 發(fā)生率較高。輪狀胎盤(pán) 輪狀胎盤(pán)是胎盤(pán)形狀異常之一，其發(fā)生率不到1/6000。是指胎盤(pán)的胎兒面中心內(nèi)凹，周?chē)h(huán)繞增厚的灰白色環(huán)，環(huán)是由于雙折的羊膜和絨毛膜構(gòu)成的，其間有退化的蛻膜及纖維。在環(huán)內(nèi)，胎兒面為常見(jiàn)的外形，并附著于臍帶上，可見(jiàn)到有大血管中斷于環(huán)的邊緣。卷起增厚的羊膜絨毛組織常合并胎盤(pán)出血和梗死。 輪狀胎盤(pán)分為完全型（形成一完整的胎盤(pán)組織環(huán)）與部分型（形成不完整的胎盤(pán)組織環(huán)）兩類(lèi)，部分型

6、輪狀胎盤(pán)不引起任何胎兒異常，而完全型輪狀胎盤(pán)與胎盤(pán)早剝、早產(chǎn)、IUGR、胎兒畸形、圍生兒死亡率增高有關(guān)。超聲：特征性聲像改變?yōu)樘ケP(pán)邊緣呈環(huán)狀或片狀突向羊膜腔，內(nèi)部回聲與胎盤(pán)實(shí)質(zhì)回聲相似，有出血或梗死者，內(nèi)部可出現(xiàn)無(wú)回聲或低回聲區(qū)。探頭對(duì)胎盤(pán)邊緣做360掃查觀察，有利于評(píng)估輪狀胎盤(pán)的程度。 附圖胎盤(pán)實(shí)性腫瘤 1.滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤 葡萄胎 2.非滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤 胎盤(pán)絨毛膜血管瘤巨大的絨毛膜血管瘤不是很常見(jiàn)，其經(jīng)常造成嚴(yán)重的血管分流使得胎兒心力衰竭和水腫。羊水過(guò)多與巨大絨毛膜血管瘤相關(guān)。胎盤(pán)的胎兒面突起的一邊界清晰的團(tuán)塊，將多普勒指示點(diǎn)置于其內(nèi)部證實(shí)病變內(nèi)存在血管。 胎盤(pán)畸胎瘤胎盤(pán)畸胎瘤罕見(jiàn)，其位于羊膜和

7、絨毛膜間，既可以在胎盤(pán)的胎兒面也可以胎盤(pán)邊緣與羊膜的連接處，但較為少見(jiàn)。它們沒(méi)有臨床重要意義。 胎盤(pán)后團(tuán)塊的因素宮縮，子宮肌瘤，腹膜后血腫，胎盤(pán)剝離。 胎盤(pán)后解剖結(jié)構(gòu)。孕22周矢狀面掃描顯示后壁胎盤(pán)（P），可見(jiàn)胎盤(pán)后的引流靜脈（箭頭）。引流靜脈呈管狀結(jié)構(gòu)沿著母體面的長(zhǎng)度分布。臍帶異常 正常臍帶：兩條臍動(dòng)脈，一條臍靜脈。 單臍動(dòng)脈最 常見(jiàn)：左側(cè)缺失發(fā)生率70%，右側(cè)缺失發(fā)生率30%。 單純單臍動(dòng)脈預(yù)后較好。 合并其他異常 早產(chǎn)，生長(zhǎng)受限，胎兒死亡發(fā)生率高 超聲診斷： 臍帶橫斷面 膀胱水平橫切面：膀胱旁?xún)H見(jiàn)一條臍動(dòng)脈。 偶爾，胎體時(shí)2條，近胎盤(pán)一條。臍帶腫塊 臍帶真結(jié)或假結(jié) 臍帶血腫：混合性包塊。

8、 臍帶假囊腫：華通膠聚集，張力差。 尿囊囊腫：根部，與膀胱相通。 臍帶贅生物，少見(jiàn)。臍靜脈擴(kuò)張 常見(jiàn)于胎兒嚴(yán)重貧血（a-地中海貧血純合子、ABO溶血、Rh溶血）、胎兒血容量過(guò)大（雙胎輸血綜合征、胎盤(pán)絨毛膜血管瘤）。 20w左右5mm 晚孕8mm。 常見(jiàn)于剛進(jìn)入腹腔內(nèi)那段臍靜脈。 預(yù)后不同。 臍帶先露 臍帶低于胎兒先露部。如果胎膜破裂，容易導(dǎo)致臍帶脫垂。對(duì)胎兒危害極大。 臍血管前置 指臍帶附著于胎膜上（見(jiàn)帆狀胎盤(pán)），裸露的臍血管通過(guò)羊膜和絨毛膜之間進(jìn)入胎盤(pán)，當(dāng)這些血管穿過(guò)子宮下段或跨過(guò)宮頸內(nèi)口時(shí)，稱(chēng)臍血管前置。常見(jiàn)于帆狀胎盤(pán)、雙葉胎盤(pán)、多葉胎盤(pán)、副胎盤(pán)、胎盤(pán)低置等。 超聲多普勒檢測(cè)對(duì)于胎兒缺氧的臨床意義超聲多普勒檢測(cè)對(duì)于胎兒缺氧的臨床意義 缺氧時(shí)全身血流重新分布，出現(xiàn)“腦保護(hù)”、“心保護(hù)”現(xiàn)象。 早期表現(xiàn)臍動(dòng)脈阻力升高，舒張期血流消失 舒張末期血流反流 血流重新分布：大腦中動(dòng)脈血管擴(kuò)張，阻力降低，腦血供增加。多普勒表現(xiàn)為舒張末期流速增加，PI下降。 嚴(yán)重缺血缺氧末期，心功能失代償時(shí)，出現(xiàn)靜脈系統(tǒng)的頻譜異常。常用靜脈導(dǎo)管。 總結(jié)：反映