糖尿病急性并發(fā)癥的診斷和治療

1、糖尿病急性并發(fā)癥糖尿病急性并發(fā)癥北京大學(xué)北京大學(xué)2011.09糖尿病急性并發(fā)癥糖尿病急性并發(fā)癥 糖尿病酮癥酸中毒 糖尿病高血糖高滲性綜合征 乳酸性酸中毒 糖尿病低血糖癥糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒（Diabetic KetoacidosisDiabetic Ketoacidosis ，DKADKA） 糖尿病患者在各種誘因作用下，胰島素糖尿病患者在各種誘因作用下，胰島素嚴(yán)重不足，嚴(yán)重不足，升糖激素不適當(dāng)升高升糖激素不適當(dāng)升高，引起，引起糖、蛋白質(zhì)、脂肪以及水、電解質(zhì)、酸糖、蛋白質(zhì)、脂肪以及水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)，最終導(dǎo)致堿平衡失調(diào)，最終導(dǎo)致高血糖、高血酮、高血糖、高血酮、酮尿、脫水、電解質(zhì)

2、紊亂酮尿、脫水、電解質(zhì)紊亂，并伴有代謝，并伴有代謝性酸中毒性酸中毒 DKADKA是最常見(jiàn)的一種糖尿病急性并發(fā)癥是最常見(jiàn)的一種糖尿病急性并發(fā)癥 糖尿病酮癥酸中毒（Diabetic Ketoacidosis ，DKA）胰島素分泌量胰島素分泌量升糖激素分泌升糖激素分泌病理生理病理生理脂肪分解脂肪分解高血糖高血糖乙酰乙酰CoACoA草酰乙酸草酰乙酸 酮體酮體羥丁酸羥丁酸丙酮丙酮檸檬酸檸檬酸三羧酸循環(huán)三羧酸循環(huán)胰島素作用嚴(yán)重缺乏胰島素作用嚴(yán)重缺乏乙酰乙酸乙酰乙酸+ 糖尿病酮癥酸中毒誘因1 1型多見(jiàn)，型多見(jiàn)，2 2型糖尿病，在一定誘因下發(fā)生型糖尿病，在一定誘因下發(fā)生 感染感染( (肺、泌尿系等肺、泌尿系等

3、) ) 應(yīng)激應(yīng)激( (手術(shù)、外傷手術(shù)、外傷) ) 大吃、大喝大吃、大喝 突然停用胰島素突然停用胰島素 機(jī) 理 胰島素不足致高血糖，而升糖激素分泌過(guò)多使胰島素不足致高血糖，而升糖激素分泌過(guò)多使血糖進(jìn)一步上升。血糖進(jìn)一步上升。 血糖不能正常利用致脂肪分解過(guò)多血糖不能正常利用致脂肪分解過(guò)多游離脂肪游離脂肪酸增多酸增多產(chǎn)生酮體（乙酰乙酸、產(chǎn)生酮體（乙酰乙酸、羥丁酸、丙羥丁酸、丙酮）酮）水電解質(zhì)紊亂水電解質(zhì)紊亂DKADKA。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn): : 1.早期早期:三多一少加重三多一少加重 2.晚期晚期:1).疲乏無(wú)力疲乏無(wú)力,極度口喝極度口喝,惡心、嘔吐惡心、嘔吐 2).酸中毒酸中毒呼吸深快呼吸深快(40

4、次次/分分),爛萍果味爛萍果味 3).脫水脫水:早期多尿早期多尿,晚期嘔吐晚期嘔吐,呼吸呼吸嚴(yán)重脫水嚴(yán)重脫水 皮膚干皮膚干,彈性下降彈性下降,眼球下陷眼球下陷血壓下降血壓下降昏迷、死亡。昏迷、死亡。 4).嘔吐、不進(jìn)食嘔吐、不進(jìn)食血鉀下降血鉀下降, 糾正酸中毒血鉀下降糾正酸中毒血鉀下降 加重加重 5).酮體剌激消化道酮體剌激消化道腹痛腹痛誤診急腹癥誤診急腹癥 實(shí)驗(yàn)室檢查: 血糖血糖300mg/dl300mg/dl 尿糖尿糖(+)(+) 尿酮體陽(yáng)性尿酮體陽(yáng)性 CO2CPCO2CP下降下降 PHPH下降下降 DKA治療治療 降糖, 滅酮 補(bǔ)液 糾正電解質(zhì)紊亂 糾正酸堿平衡紊亂 去除誘因DKA治療-

5、胰島素的使用 胰島素胰島素 -持續(xù)靜脈小劑量胰島素滴注法持續(xù)靜脈小劑量胰島素滴注法 小劑量（速效）胰島素安全、有效可小劑量（速效）胰島素安全、有效可按按0.1u/Kg/0.1u/Kg/小時(shí)開(kāi)始，約小時(shí)開(kāi)始，約4 4 6u/6u/小時(shí)小時(shí)v血糖下降幅度超過(guò)滴注前水平的血糖下降幅度超過(guò)滴注前水平的30%30%，或下，或下降降3.9-5.6mmoL/L3.9-5.6mmoL/L，繼續(xù)原劑量，繼續(xù)原劑量v血糖下降幅度小于滴注前水平的血糖下降幅度小于滴注前水平的30%30%，加大，加大劑量劑量v血糖下降速度過(guò)快或出現(xiàn)低血糖：降低劑血糖下降速度過(guò)快或出現(xiàn)低血糖：降低劑量或停止改為糖加胰島素，量或停止改為糖

6、加胰島素，DKA治療-血糖控制一一 血糖血糖13.9mmol13.9mmol/L/L以上：以上： 可補(bǔ)生理鹽水，伴低血壓或休克者聯(lián)合膠可補(bǔ)生理鹽水，伴低血壓或休克者聯(lián)合膠體溶液，注意監(jiān)測(cè)血鈉體溶液，注意監(jiān)測(cè)血鈉. .二二 血糖血糖13.9mmol/L155mmol/L155mmol/L 血滲透壓多在血滲透壓多在350mmol/L350mmol/L以上以上。糖尿病高血糖高滲綜合征治療糖尿病高血糖高滲綜合征治療 早診斷、早治療，以補(bǔ)液為主早診斷、早治療，以補(bǔ)液為主 輸液輸液 一般較一般較DKADKA脫水更嚴(yán)重，應(yīng)立即補(bǔ)液糾正脫水脫水更嚴(yán)重，應(yīng)立即補(bǔ)液糾正脫水 輸液種類(lèi)：輸液種類(lèi)：血鈉血鈉150mm

7、ol/L150mmol/L且血壓偏低且血壓偏低生理鹽水生理鹽水血糖血糖13.9mmol/L13.9mmol/L后可改用后可改用5%5%葡萄糖液加胰葡萄糖液加胰島素島素 輸液量：早期液體補(bǔ)充十分重要（可按治療輸液量：早期液體補(bǔ)充十分重要（可按治療DKADKA方法），總補(bǔ)液量約占體重的方法），總補(bǔ)液量約占體重的101012%12%糖尿病高血糖高滲綜合征治療糖尿病高血糖高滲綜合征治療胰島素：可按治療胰島素：可按治療DKADKA方法，血糖不宜下降方法，血糖不宜下降過(guò)快過(guò)低過(guò)快過(guò)低補(bǔ)鉀：可按治療補(bǔ)鉀：可按治療DKADKA方法方法滲透壓不宜下降過(guò)快滲透壓不宜下降過(guò)快其他：去除誘因，積極控制感染及其他并其他

8、：去除誘因，積極控制感染及其他并發(fā)癥發(fā)癥糖尿病高血糖高滲綜合征治療糖尿病高血糖高滲綜合征治療糖尿病高滲綜合征糖尿病高滲綜合征監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)- 血糖、電解質(zhì)、生命體征，每血糖、電解質(zhì)、生命體征，每2 2小時(shí)一次小時(shí)一次- 有條件尤其是伴有心功能不全時(shí)監(jiān)測(cè)中心靜有條件尤其是伴有心功能不全時(shí)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓脈壓- 滲透壓下降至正常后延長(zhǎng)間隔時(shí)間滲透壓下降至正常后延長(zhǎng)間隔時(shí)間糖尿病高血糖高滲綜合征糖尿病高血糖高滲綜合征誘因及預(yù)防誘因及預(yù)防 定期自我監(jiān)測(cè)血糖，將血糖控制在相對(duì)合理定期自我監(jiān)測(cè)血糖，將血糖控制在相對(duì)合理范圍內(nèi)范圍內(nèi) 老年人保證足夠飲水老年人保證足夠飲水 對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙者保證出入量平衡對(duì)中樞神經(jīng)

9、系統(tǒng)障礙者保證出入量平衡 糖尿病患者需用脫水劑者應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖、血鈉糖尿病患者需用脫水劑者應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖、血鈉及滲透壓及滲透壓 糖尿病患者發(fā)生嘔吐、腹瀉、燒傷、嚴(yán)重感糖尿病患者發(fā)生嘔吐、腹瀉、燒傷、嚴(yán)重感染等疾病時(shí)染等疾病時(shí)保證足夠水分?jǐn)z入保證足夠水分?jǐn)z入糖尿病急性并發(fā)癥糖尿病急性并發(fā)癥 糖尿病酮癥酸中毒 糖尿病高血糖高滲性綜合征 乳酸性酸中毒 糖尿病低血糖癥乳酸酸中毒乳酸酸中毒 定義：定義： 體內(nèi)無(wú)氧酵解的代謝產(chǎn)物，乳酸在血體內(nèi)無(wú)氧酵解的代謝產(chǎn)物，乳酸在血中升高造成的酸中毒。糖尿病患者由中升高造成的酸中毒。糖尿病患者由于各種原因?qū)е碌娜樗崴嶂卸痉Q(chēng)為糖于各種原因?qū)е碌娜樗崴嶂卸痉Q(chēng)為糖尿病乳酸酸中毒尿病

10、乳酸酸中毒乳酸酸中毒乳酸酸中毒 誘因：誘因： 糖尿病合并肝功能不全、腎功能不全、糖尿病合并肝功能不全、腎功能不全、慢性心肺功能不全等缺氧性疾病慢性心肺功能不全等缺氧性疾病 糖尿病不恰當(dāng)?shù)姆帽揭译p胍者，尤糖尿病不恰當(dāng)?shù)姆帽揭译p胍者，尤其是合并上述疾病時(shí)其是合并上述疾病時(shí) 糖尿病各種急性并發(fā)癥合并脫水、缺糖尿病各種急性并發(fā)癥合并脫水、缺氧時(shí)氧時(shí)糖尿病乳酸酸中毒糖尿病乳酸酸中毒 診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn) 糖尿病患者有酸中毒但血、尿酮體不顯著糖尿病患者有酸中毒但血、尿酮體不顯著 血血pHpH7.357.35，血乳酸升高，血乳酸升高血乳酸血乳酸1.8mmol/L1.8mmol/L增高增高血乳酸血乳酸 2-5

11、mmol/L2-5mmol/L代償性酸中毒代償性酸中毒血乳酸血乳酸5mmol/L5mmol/L可明確診斷可明確診斷 陰離子間隙陰離子間隙18mmol/L18mmol/L（無(wú)條件測(cè)血乳酸時(shí)，（無(wú)條件測(cè)血乳酸時(shí)，排除酮癥酸中毒、腎衰），計(jì)算公式為排除酮癥酸中毒、腎衰），計(jì)算公式為( (血鉀血鉀+ +血鈉血鈉)-()-(血氯血氯+ +血血HCOHCO3 3)mmol)mmol/L/L 乳酸酸中毒乳酸酸中毒 治療治療 監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè) 血?dú)?、血乳酸、電解質(zhì)、血糖等血?dú)?、血乳酸、電解質(zhì)、血糖等 補(bǔ)液（避免用含乳酸的制劑）補(bǔ)液（避免用含乳酸的制劑）擴(kuò)容擴(kuò)容糾正脫水、休克、排酸等?？捎蒙m正脫水、休克、排酸等。可用

12、生理鹽水、膠體液、理鹽水、膠體液、5%5%葡萄糖液，必要時(shí)可葡萄糖液，必要時(shí)可用血漿或全血等用血漿或全血等乳酸酸中毒乳酸酸中毒 補(bǔ)堿補(bǔ)堿補(bǔ)堿盡早、充分是成功的關(guān)鍵。常用補(bǔ)堿盡早、充分是成功的關(guān)鍵。常用NaHCONaHCO3 3，根據(jù)，根據(jù)pHpH監(jiān)測(cè)決定，每監(jiān)測(cè)決定，每2 2小時(shí)測(cè)小時(shí)測(cè)pHpH，當(dāng)當(dāng)pHpH到達(dá)到達(dá)7.27.2時(shí)暫停補(bǔ)堿治療（避免過(guò)量引時(shí)暫停補(bǔ)堿治療（避免過(guò)量引起代謝性堿中毒）起代謝性堿中毒） 其他其他胰島素胰島素糾正電解質(zhì)紊亂，抗感染等綜合治療糾正電解質(zhì)紊亂，抗感染等綜合治療乳酸酸中毒乳酸酸中毒 透析治療透析治療血液或腹膜透析血液或腹膜透析清除乳酸或引起乳酸酸清除乳酸或引起

13、乳酸酸中毒藥物，如苯乙雙胍中毒藥物，如苯乙雙胍 預(yù)防預(yù)防嚴(yán)格掌握雙胍類(lèi)藥物的適應(yīng)癥，尤其是苯嚴(yán)格掌握雙胍類(lèi)藥物的適應(yīng)癥，尤其是苯乙雙胍，長(zhǎng)期使用雙胍者要定期檢查肝、乙雙胍，長(zhǎng)期使用雙胍者要定期檢查肝、腎功能、心肺功能，如有不適宜者應(yīng)及時(shí)腎功能、心肺功能，如有不適宜者應(yīng)及時(shí)停藥停藥糖尿病急性并發(fā)癥糖尿病急性并發(fā)癥 糖尿病酮癥酸中毒 糖尿病高血糖高滲性綜合征 乳酸性酸中毒 糖尿病低血糖癥糖尿病低血糖癥糖尿病低血糖癥 低血糖癥 血糖2.8mmol/L（50mg/dl）+低血糖癥狀體征，及進(jìn)糖后可緩解 低血糖反應(yīng) 有低血糖相應(yīng)的臨床癥狀和體征，但血糖值不一定2.8mmol/L，主要與血糖下降速度過(guò)快引起升糖激素釋放（如兒茶