中西醫(yī)結(jié)合治療慢加急性肝衰竭一例

1、中西醫(yī)結(jié)合治療慢加急性肝衰竭一例1、病例簡介患者杜敏生，男50歲，因“疲乏、腹脹、惡心、納差4天”入院，癥見：高度疲乏、明顯腹脹、惡心、嘔吐胃內(nèi)容物、尿少、身目黃染、腹瀉黃綠色水樣便3-5次/天，PE:T35.0T,P98bpm,R20bpm,BP90/50mmHg,神清，應(yīng)答尚切題，間有錯(cuò)語，全身皮膚粘膜中度黃染，淺表淋巴結(jié)不腫大，雙肺呼吸音稍弱，未聞及羅音，HR98bpm，律齊，無雜音，腹稍脹大，柔軟，無壓痛，肝上界右鎖骨中線第5肋間，肝右肋下4cm，質(zhì)韌，無觸痛，肝區(qū)叩擊痛（土），腹水征（），肢體顏面無浮腫，病理反射未引出，舌紅，苔干，脈細(xì)數(shù)。BUN18.9mmol/L，Cr572卩mo

2、l/L，UA1072卩mol/L，ALT315U/L，AST120U/L，TBIL124卩mol/L，DBIL89.7卩mol/L，GGT759U/L,空腹血糖10.4mmol/L，血常規(guī)WBC26.7X109/L,WLCR0.941。尿常規(guī)：WBC2,+PRO2+GLUt，潛血2+,膽紅素2+。CT:1、肝右后葉低密度提示肝壞死，肝Ca不排除2、重度脂肪肝。DR心肺未見異常。EKG正常。既往大量飲酒史二十多年，每日飲40度以上白酒250ml至500ml,否認(rèn)肝炎、結(jié)核、糖尿病、高血壓、冠心病等病史。入院后無尿，數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)神智不清，亂語，煩躁不安，BUN、CR、TBIL、DBIL急驟升高，多

3、次查空腹血糖在10mmol/L以上，電解質(zhì)紊亂，經(jīng)積極抗感染（左氧氟沙星、頭孢吡肟、利巴韋林等）、利尿（呋塞米）、護(hù)肝（聯(lián)苯雙酯、還原型谷胱甘肽、多烯磷脂酰膽堿等）、護(hù)腎、調(diào)節(jié)電解質(zhì)酸堿平衡、對癥支持治療（肝病氨基酸、維生素等），中成藥醒腦靜開竅醒神，4天左右神智漸轉(zhuǎn)清，生命體征相對平穩(wěn)，ALT、AST、GGT、BUN、CR等指標(biāo)明顯降低，而膽紅素漸升高，最高TBIL達(dá)401卩mol/L，血清蛋白漸降低，ALB最低達(dá)20g/L，黃疸加深、疲乏加重、全身浮腫、腹脹、腹水增多，減少用藥種類，輸注血漿、白蛋白、紅細(xì)胞支持治療，甘精胰島素降糖，第七天開始加用丹參注射液活血化瘀，鱉甲消癥丸（本院制劑）化

4、瘀軟堅(jiān)，口服湯劑清熱利濕，化瘀解毒以茵陳蒿湯加味（茵陳蒿、大黃、梔子、雞骨草、田基黃、丹參、鱉甲、郁金、赤芍、丹皮、北芪、元胡、沉香）20劑，配合大黃、崩大碗、牡蠣、紅藤、敗醬草、川樸等煎水保留灌腸，黃疸浮腫減輕，腹水減少，疲乏減輕，納差，舌紅無苔，脈弦細(xì)，改以補(bǔ)益肝脾，養(yǎng)陰為法，方以參苓白術(shù)散合二至丸合茵陳蒿湯加減，30余劑黃疸基本消退，腹水消失，無腹脹，輕微疲乏，胃納可，基本痊愈出院。2、診斷：中醫(yī)鼓脹（肝腎虧虛，瘀毒內(nèi)蘊(yùn)）西醫(yī)1、酒精性肝病重度脂肪肝并病毒性肝炎乙型慢性慢加急性肝衰竭2、急性腎功能衰竭3、肝源性糖尿病3、體會(huì)：31、急性肝衰竭及慢加急性肝衰竭是一種少見而難治的臨床綜合征，

5、其病因多樣，病程不定，病死率高。肝移植是惟一被證明有效的治療措施，但病情的迅速進(jìn)展及病程的不確定性限制了肝移植的臨床應(yīng)用，器官來源的短缺限制了急性肝衰竭患者的肝移植，并且給社會(huì)和患者帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前西醫(yī)尚缺乏特效的治療藥物，治療頗為棘手。中醫(yī)中藥及早干預(yù)，辨證論治，可縮短療程，提高療效，提高患者的存活率，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。對于因經(jīng)濟(jì)所限、肝源不足等原因無法接受肝移植的患者，不失為一種好的選擇。32、肝衰竭中醫(yī)學(xué)無此類似病名，但因黃疸貫穿于本病的始終，且多伴腹大如鼓、神識昏蒙等癥候。中醫(yī)以癥統(tǒng)病，故本病屬中醫(yī)“黃疸”的“急黃”、“瘟黃”，“厥證”的“肝厥”以及“鼓脹”等病范疇。古代醫(yī)家對

6、肝衰竭的病因已有了一定的認(rèn)識，與疫癘、熱毒、濕熱相搏、瘀熱等因素有關(guān)。因疫癘、熱毒、濕熱相搏、瘀熱等因素所致的肝衰竭，雖發(fā)病機(jī)制有所不同，但均肝脾失調(diào)，疏泄、運(yùn)化功能失職，氣滯則血瘀，運(yùn)化失司，則痰濕內(nèi)生。故可歸結(jié)為毒邪是肝衰竭的發(fā)病病因，瘀血、痰濕是其病理產(chǎn)物，并且毒與痰、瘀又可互為因果、相互影響，從而形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致瘀、毒、痰濁膠結(jié)的局面，變證叢生，病勢兇險(xiǎn)。在疾病初期有針對性地選用解毒、化瘀、瀉下藥物（大黃、赤芍、丹參、郁金、田基黃、雞骨草、元胡、沉香等），化瘀解毒，通腑排濁，推陳出新，使氣血流暢，既利于生新，又能防瘀、痰于未然，從而有效地阻斷邪毒與痰濁、瘀血膠結(jié)的惡性循環(huán)，達(dá)到“截?cái)?/p>

7、”甚至“逆轉(zhuǎn)”病情進(jìn)展的功效，縮短療程，提高療效。33用中藥煎劑保留灌腸，藥物有效成分經(jīng)腸黏膜吸收可發(fā)揮整體調(diào)理之功，局部又有改善微循環(huán)、消炎、改善腸道菌群紊亂，預(yù)防繼發(fā)感染的作用，而且具有結(jié)腸透析作用，可清除腸內(nèi)及體內(nèi)有毒物質(zhì)，減輕內(nèi)毒素對肝細(xì)胞的破壞。34各種類型肝衰竭病理實(shí)質(zhì)都是肝細(xì)胞大量壞死及或凋亡，進(jìn)而導(dǎo)致肝功能下降而致病。在肝衰竭治療中，用藥需謹(jǐn)慎，特別是護(hù)肝藥物，過度使用或使用不當(dāng)反而會(huì)加重肝臟負(fù)擔(dān)，加速肝細(xì)胞壞死，加速病情進(jìn)展。附1,慢加急性肝衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)：(中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)肝衰竭與人工肝學(xué)組、中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)重型肝病與人工肝學(xué)組.肝衰竭診療指南j中華肝臟病雜志.20

8、06,14:463-466.)肝衰竭的臨床診斷需要依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和輔助檢查等綜合分析而確定。(1) 急性肝衰竭：急性起病，2周內(nèi)出現(xiàn)U度及以上肝性腦病(按W度分類法劃分)并有以下表現(xiàn)者。極度乏力，并有明顯厭食、腹脹、惡心、嘔吐等嚴(yán)重消化道癥狀。短期內(nèi)黃疸進(jìn)行性加深。出血傾向明顯，PTAC40%且排除其他原因。肝臟進(jìn)行性縮小。(2) 亞急性肝衰竭：起病較急，15d26周出現(xiàn)以下表現(xiàn)者：極度乏力，有明顯的消化道癥狀。黃疸迅速加深，血清總膽紅素大于正常值上限10倍或每日上升17.1卩mol/L。凝血酶原時(shí)間明顯延長，PTAC40%排除其他原因者。(3) 慢加急性(亞急性)肝衰竭：在慢性肝病基礎(chǔ)上

9、，短期內(nèi)發(fā)生急性肝功能失代償?shù)闹饕R床表現(xiàn)。(4) 慢性肝衰竭：在肝硬化基礎(chǔ)上，肝功能進(jìn)行性減退和失代償。診斷要點(diǎn)為：有腹水或其他門靜脈高壓表現(xiàn)?？捎懈涡阅X病。血清總膽紅素升高，白蛋白明顯降低。有凝血功能障礙，PTAC40%附2,部分生化指標(biāo)結(jié)果2009-02-27腹水脫落細(xì)胞學(xué)檢查：少量間皮和組織細(xì)胞，未見異型細(xì)胞。腹水常規(guī):黃色、透明、不自凝，漿蛋白定性陰性，有核細(xì)胞計(jì)數(shù)82X106/L，分類淋巴細(xì)胞32%、間皮細(xì)胞4%、中性分葉細(xì)胞68%，總蛋白28g/L，白蛋白12,葡萄糖8.8mmol/L,LDH89U/L2009-02-12HBV-DNA定量v5X102copies/ml，甲、丙、

10、戊、庚型肝炎抗體均陰性，HBsAg+HBcAb+住院期間肝腎功能及血常規(guī)監(jiān)測(超級鏈接)，OcmZhaoQingTCMHospitalSpiritCT2006C2H-SP-CRW300C40附3,治療前后肝臟CT影像學(xué)比較治療前肝臟CT:75251duminsheng75251#1959-1-31,M,SOY2009-1-3116:35:21.492IMA9SPII2SP-110.0kV!30efi.mAs120Ti%sGT0.0.SL100/5.0/p!B31SpflzslEumnEMni1M-I-3I,W.Wi1ll»23J7rananqTs/dhchim呂prriC13X1IC

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13、2006C2H-SP-CR10cm75251dumingsheng75251#1959-3-27,M,SOY2009-3-2708:22:20.562IMA6SPII2SP-55.5HLJCEkV131前MS值IPit2iiaxhLJCEilMi訕nitW1X1!MAMPit.ZhwQrqTCMUE-avlfllUfWTlGEM"H-tf>-CRZh«arqT£MHM|ifll呂pttlGEM"rfiMIriumniihi?m21KIM7aizzivn=-Pl2SP-4MriuniniihmaiRa-air/H.sot即瞄*3731323111m=fi2SF”閔！5ZhKiQrqTCMUE-aitil呂pirtlC13HI!：?H-fi-CRraM1riuniniihNQIRBI-Zr,H.rHTi1iEi=-Pl2卻佃！5riuniniihFAQAfgUrqTOiHuptal?m-RTlif&o-air,w,tarCHEHC孑ai