連續(xù)性血液化護(hù)理ppt課件

1、安徽省立醫(yī)院安徽省立醫(yī)院ICUICU秦玉榮秦玉榮延續(xù)性血液凈化的護(hù)理延續(xù)性血液凈化的護(hù)理 Contents概概 念念1CBP CBP 護(hù)理護(hù)理2常見報(bào)警緣由及其處置常見報(bào)警緣由及其處置34概 念v延續(xù)性腎臟替代治療延續(xù)性腎臟替代治療CRRTCRRT命名由來命名由來 主要提高主要提高ARF的療效，后擴(kuò)展至各種常見危重病的急的療效，后擴(kuò)展至各種常見危重病的急救，其治療順應(yīng)范圍遠(yuǎn)遠(yuǎn)超越了腎臟病的領(lǐng)域，救，其治療順應(yīng)范圍遠(yuǎn)遠(yuǎn)超越了腎臟病的領(lǐng)域， 成為成為危重病救治中重要的治療方法，危重病救治中重要的治療方法， CRRT這一名詞似乎不這一名詞似乎不能完全概括此項(xiàng)技術(shù)的實(shí)踐價(jià)值。能完全概括此項(xiàng)技術(shù)的實(shí)踐價(jià)

2、值。v20002000年將年將CRRTCRRT改為改為CBPCBPContinous Blood Purification)Continous Blood Purification)v 更強(qiáng)調(diào)更強(qiáng)調(diào)“延續(xù)性和延續(xù)性和“凈化的重要。凈化的重要。v 與機(jī)械通氣、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)與機(jī)械通氣、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN)(TPN)等是臨床醫(yī)學(xué)重等是臨床醫(yī)學(xué)重要的進(jìn)展之一。要的進(jìn)展之一。命名由來命名由來定定 義義它是指緩慢、延續(xù)排除機(jī)體內(nèi)過多的水分和溶它是指緩慢、延續(xù)排除機(jī)體內(nèi)過多的水分和溶質(zhì)的治療方式的總稱，比延續(xù)的血液透析更接質(zhì)的治療方式的總稱，比延續(xù)的血液透析更接近腎臟的作用，從而更符合生理形狀。近腎臟的作

3、用，從而更符合生理形狀。目前而言，在認(rèn)識(shí)CBP時(shí)，應(yīng)強(qiáng)調(diào)以下三點(diǎn)：一、一、CBPCBP的運(yùn)用指征顯然不局限于腎臟疾病，研討的思想也不應(yīng)被框在的運(yùn)用指征顯然不局限于腎臟疾病，研討的思想也不應(yīng)被框在腎臟的生理功能范圍之內(nèi)；腎臟的生理功能范圍之內(nèi)；二、二、CBPCBP的作用機(jī)制不僅僅是去除，另一個(gè)重要環(huán)節(jié)是能調(diào)理機(jī)體內(nèi)穩(wěn)的作用機(jī)制不僅僅是去除，另一個(gè)重要環(huán)節(jié)是能調(diào)理機(jī)體內(nèi)穩(wěn)形狀；形狀；三、三、CBPCBP的治療必需強(qiáng)調(diào)的治療必需強(qiáng)調(diào)“延續(xù)性；延續(xù)性；一、一、CBPCBP的運(yùn)用指征顯然不局限于腎臟疾病，研討的思想也不應(yīng)的運(yùn)用指征顯然不局限于腎臟疾病，研討的思想也不應(yīng)被框在腎臟的生理功能范圍之內(nèi)被框在腎

4、臟的生理功能范圍之內(nèi)v 0404年軍總有過統(tǒng)計(jì)：年軍總有過統(tǒng)計(jì)：CBPCBP治療患者中腎臟疾病：非腎治療患者中腎臟疾?。悍悄Iv 臟疾病接近臟疾病接近1 1：10 10 ，而且這個(gè)比例在向前開展；，而且這個(gè)比例在向前開展；v 是邊緣性學(xué)科，雖然來源于腎臟病，但其運(yùn)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)超是邊緣性學(xué)科，雖然來源于腎臟病，但其運(yùn)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)超越腎臟??；越腎臟病；v 因此在開展此項(xiàng)技術(shù)時(shí)，思想方式不能完全受血液透因此在開展此項(xiàng)技術(shù)時(shí)，思想方式不能完全受血液透析方式的約束。析方式的約束。CBPCBP的開展是跨學(xué)科的。的開展是跨學(xué)科的。二、二、CBPCBP的作用機(jī)制不僅僅是去除，另一個(gè)重要環(huán)節(jié)是能調(diào)理機(jī)的作用機(jī)制不僅僅是去除，

5、另一個(gè)重要環(huán)節(jié)是能調(diào)理機(jī)體內(nèi)穩(wěn)形狀體內(nèi)穩(wěn)形狀v 軍總對(duì)膿毒癥的研討：初期表現(xiàn)為炎癥反響，隨著膿軍總對(duì)膿毒癥的研討：初期表現(xiàn)為炎癥反響，隨著膿毒癥的繼續(xù)出現(xiàn)了免疫功能的低下，而毒癥的繼續(xù)出現(xiàn)了免疫功能的低下，而CBPCBP的治療能的治療能改善此失常景象，總之，改善此失常景象，總之，CBPCBP治療可以調(diào)理膿毒癥的治療可以調(diào)理膿毒癥的免疫失常，不僅僅局限于去除炎癥因子；免疫失常，不僅僅局限于去除炎癥因子；v CBPCBP調(diào)理體內(nèi)穩(wěn)形狀還表如今水、電解質(zhì)、血壓等方調(diào)理體內(nèi)穩(wěn)形狀還表如今水、電解質(zhì)、血壓等方面。面?！爸匕Y低鈉血癥病例；重癥低鈉血癥病例；三、三、CBPCBP的治療必需強(qiáng)調(diào)的治療必需強(qiáng)調(diào)“

6、延續(xù)性延續(xù)性v 調(diào)理內(nèi)穩(wěn)定形狀必需易依托長(zhǎng)時(shí)間不斷的任務(wù)才干實(shí)調(diào)理內(nèi)穩(wěn)定形狀必需易依托長(zhǎng)時(shí)間不斷的任務(wù)才干實(shí)現(xiàn)現(xiàn), ,以以SIRSSIRS為例為例, ,各種炎癥因子在繼續(xù)不斷的從組織內(nèi)釋各種炎癥因子在繼續(xù)不斷的從組織內(nèi)釋放到循環(huán)中放到循環(huán)中, ,延續(xù)的去除缺乏以保證循環(huán)內(nèi)不積聚足夠延續(xù)的去除缺乏以保證循環(huán)內(nèi)不積聚足夠量的炎癥因子而引起的臨床炎癥；量的炎癥因子而引起的臨床炎癥；v 要不拘泥于傳統(tǒng)的要不拘泥于傳統(tǒng)的“間隙性透析間隙性透析, ,正確了解正確了解CBPCBP治療中治療中延續(xù)性的重要性；延續(xù)性的重要性；CBP在ICU開展 發(fā)生在發(fā)生在ICUICU的的 八十年代中期八十年代中期延續(xù)血透是治

7、療任何類型延續(xù)血透是治療任何類型ARFARF的主要方式的主要方式; ;CBPCBP開場(chǎng)開展開場(chǎng)開展; ;腹膜透析仍占一定比例腹膜透析仍占一定比例; ;發(fā)生在發(fā)生在ICUICU的的 九十年代末期九十年代末期CBP: CBP: 西歐西歐40% 40% 、北美、北美15% 15% 、亞洲、亞洲10%;10%;腹膜透析在這個(gè)領(lǐng)域幾乎消逝了腹膜透析在這個(gè)領(lǐng)域幾乎消逝了; ;發(fā)生在發(fā)生在ICUICU的的 目前目前 CBPCBP將成為治療伴有將成為治療伴有ARFARF的危重患者的主要治療手段的危重患者的主要治療手段IHDIHD僅用于治療單純僅用于治療單純ARF;ARF;v血泵血泵v管路銜接管路銜接v濾器濾器

8、v空氣捕獲器空氣捕獲器v容量控制系統(tǒng)容量控制系統(tǒng)v監(jiān)控系統(tǒng)監(jiān)控系統(tǒng)現(xiàn)代現(xiàn)代CBPCBP系統(tǒng)組成系統(tǒng)組成CBPCBP的護(hù)理的護(hù)理管道護(hù)理一：堅(jiān)持管路通暢管道護(hù)理一：堅(jiān)持管路通暢v治療前抽取回血，只需抽、推通暢治療前抽取回血，只需抽、推通暢; ;v防止管路受壓、扭曲、打折防止管路受壓、扭曲、打折; ;v遵醫(yī)囑給予定時(shí)鹽水沖洗管道，并察看濾器和靜脈有無遵醫(yī)囑給予定時(shí)鹽水沖洗管道，并察看濾器和靜脈有無凝血凝血; ; v監(jiān)測(cè)凝血象監(jiān)測(cè)凝血象 APTT6090 APTT6090秒秒( (正常正常30-4530-45秒秒); );v給予患者適宜的體位給予患者適宜的體位; ;v給予適當(dāng)?shù)难魉俳o予適當(dāng)?shù)难魉?/p>

9、:150250ml/min:150250ml/min，過低容易引起凝血。，過低容易引起凝血。 管道護(hù)理二管道護(hù)理二 v嚴(yán)正確的肝素預(yù)沖技術(shù)嚴(yán)正確的肝素預(yù)沖技術(shù):0.9%NS500:0.9%NS500加肝素加肝素50-100mg,50-100mg,并并v 浸泡浸泡10-3010-30分鐘分鐘, ,使肝素吸附在濾器膜上使肝素吸附在濾器膜上; ;v雙腔導(dǎo)管的留置方法雙腔導(dǎo)管的留置方法: :治療終了后先用治療終了后先用0.9%NS10ML0.9%NS10ML沖沖v 洗，再洗，再4-10%4-10%肝素肝素 (5-12.5U)/ML1-1.5ML(5-12.5U)/ML1-1.5ML液封管液封管, ,每

10、天換每天換v 藥，如有滲液、滲血及時(shí)改換敷貼，先抽出管路中保藥，如有滲液、滲血及時(shí)改換敷貼，先抽出管路中保v 留的肝素液，再看回血能否通暢，假設(shè)通暢再次封管；留的肝素液，再看回血能否通暢，假設(shè)通暢再次封管；v并對(duì)焦躁患者給予適當(dāng)約束或運(yùn)用鎮(zhèn)靜濟(jì)，防止導(dǎo)管并對(duì)焦躁患者給予適當(dāng)約束或運(yùn)用鎮(zhèn)靜濟(jì)，防止導(dǎo)管v 不測(cè)脫出。不測(cè)脫出。v 適宜的靜脈壺血液平面適宜的靜脈壺血液平面建議靜脈壺血液平面堅(jiān)持在建議靜脈壺血液平面堅(jiān)持在 2/32/3程度程度及早發(fā)現(xiàn)濾器凝血征兆及早發(fā)現(xiàn)濾器凝血征兆 濾器的中空纖維出現(xiàn)暗黑條紋；濾器的中空纖維出現(xiàn)暗黑條紋； 在血流量恒定不變情況下，超濾量減少；在血流量恒定不變情況下，超

11、濾量減少； 監(jiān)測(cè)濾器前后的壓力可以確立濾器能否凝監(jiān)測(cè)濾器前后的壓力可以確立濾器能否凝血；血；臨床行臨床行CBPCBP治療的患者如何進(jìn)展有效及治療的患者如何進(jìn)展有效及平安的抗凝是一個(gè)尚未處理的技術(shù)難題！平安的抗凝是一個(gè)尚未處理的技術(shù)難題！嚴(yán)厲察看生命體征等病情變化嚴(yán)厲察看生命體征等病情變化 體溫的監(jiān)測(cè)體溫的監(jiān)測(cè) 病人覺得怕冷、寒戰(zhàn)、體溫下降，這與病人覺得怕冷、寒戰(zhàn)、體溫下降，這與超濾時(shí)大量置換超濾時(shí)大量置換 液交換致體溫下降，另一方面血液引處液交換致體溫下降，另一方面血液引處體外，外界溫度體外，外界溫度 低于機(jī)體溫度有關(guān)。低于機(jī)體溫度有關(guān)。 給予保暖，提高室溫，運(yùn)用輸液加溫器，給予保暖，提高室溫

12、，運(yùn)用輸液加溫器，ACRRUAACRRUA儀器儀器 有加有加 熱盤，可把溫度設(shè)置高于體溫，熱盤，可把溫度設(shè)置高于體溫，使體溫恢復(fù)正常。使體溫恢復(fù)正常。嚴(yán)厲察看生命體征等病情變化嚴(yán)厲察看生命體征等病情變化 血壓的監(jiān)測(cè)血壓的監(jiān)測(cè) 在在CBPCBP治療一開場(chǎng)時(shí)即出現(xiàn)血壓下降，治療一開場(chǎng)時(shí)即出現(xiàn)血壓下降， 這這主要是由于血液主要是由于血液被引處體外，體內(nèi)血容量減少引起，給予被引處體外，體內(nèi)血容量減少引起，給予從外周加快補(bǔ)液從外周加快補(bǔ)液使血壓穩(wěn)定；使血壓穩(wěn)定；另有一例病人行另有一例病人行CVVHCVVH或或CVVHDFCVVHDF治療治療 3-53-5小時(shí)后出現(xiàn)血壓小時(shí)后出現(xiàn)血壓下降，給予降低超濾率；

13、下降，給予降低超濾率；鑒于這種情況，鑒于這種情況， 5-105-10分鐘察看血壓情況，分鐘察看血壓情況， 必要時(shí)給予有創(chuàng)必要時(shí)給予有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)及時(shí)準(zhǔn)確了解病人循環(huán)情況。血壓監(jiān)測(cè)及時(shí)準(zhǔn)確了解病人循環(huán)情況。 液體的管理液體的管理堅(jiān)持液體出入量在堅(jiān)持液體出入量在CBPCBP治療中至關(guān)重要，液治療中至關(guān)重要，液體的配置和管理很大程度上依賴于護(hù)士。體的配置和管理很大程度上依賴于護(hù)士。抗凝運(yùn)用的護(hù)理抗凝運(yùn)用的護(hù)理 準(zhǔn)確給予肝素的用量，從前稀釋入路，監(jiān)測(cè)準(zhǔn)確給予肝素的用量，從前稀釋入路，監(jiān)測(cè)PTPT和和APTTAPTT的情況，上機(jī)前、上機(jī)后的情況，上機(jī)前、上機(jī)后1-21-2小時(shí)復(fù)查，等小時(shí)復(fù)查，等TTTT、

14、APTTAPTT穩(wěn)定后每穩(wěn)定后每4 4小時(shí)測(cè)一次；小時(shí)測(cè)一次； 察看病人全身皮膚、口腔有無出血點(diǎn)，大便的顏色察看病人全身皮膚、口腔有無出血點(diǎn)，大便的顏色和和 呼吸機(jī)病人的氣道分泌物的性質(zhì)；呼吸機(jī)病人的氣道分泌物的性質(zhì)； 同時(shí)沖洗時(shí)察看濾器的顏色，正常時(shí)治療濾器顏色同時(shí)沖洗時(shí)察看濾器的顏色，正常時(shí)治療濾器顏色應(yīng)是均勻淡紅色，假設(shè)出現(xiàn)濾器顏色變青或黑色條紋應(yīng)是均勻淡紅色，假設(shè)出現(xiàn)濾器顏色變青或黑色條紋那么提示濾器有凝血。那么提示濾器有凝血。預(yù)防感染預(yù)防感染v嚴(yán)厲無菌操作是預(yù)防感染的重要措施；嚴(yán)厲無菌操作是預(yù)防感染的重要措施；v導(dǎo)管出口換藥導(dǎo)管出口換藥: :直徑不小于直徑不小于10CM10CM；vC

15、BPCBP暫時(shí)中斷時(shí)及時(shí)留意封管。暫時(shí)中斷時(shí)及時(shí)留意封管。心思護(hù)理心思護(hù)理v清醒病人病情危重，加上大量血液被引出體外，又清醒病人病情危重，加上大量血液被引出體外，又住在無陪護(hù)的住在無陪護(hù)的I CUI CU病房，感到很緊張和恐懼，以為病房，感到很緊張和恐懼，以為本人的病是無法救治，因此失去自信心，不配合治本人的病是無法救治，因此失去自信心，不配合治療護(hù)理；療護(hù)理； v由于疼痛、隔離、各種機(jī)器的噪音、體外的血液等由于疼痛、隔離、各種機(jī)器的噪音、體外的血液等應(yīng)激源。應(yīng)激源。常見機(jī)器報(bào)警及其緣由常見機(jī)器報(bào)警及其緣由監(jiān)測(cè)的常用目的監(jiān)測(cè)的常用目的v動(dòng)脈壓動(dòng)脈壓(PA) (PA) 為泵前的壓力為泵前的壓力,

16、 ,普通為負(fù)壓；普通為負(fù)壓；v靜脈壓靜脈壓(PV) (PV) 指血液流回體內(nèi)的壓力反映靜脈入口通指血液流回體內(nèi)的壓力反映靜脈入口通暢的目的暢的目的, ,通常為正值；通常為正值；v跨膜壓跨膜壓 (TMP) (TMP) 反映濾器要完成超濾所需的壓力反映濾器要完成超濾所需的壓力, ,為血為血泵對(duì)血流的擠壓和超濾泵的抽吸作用之和；泵對(duì)血流的擠壓和超濾泵的抽吸作用之和；v濾器前壓力濾器前壓力(PBF)(PBF)；v空氣監(jiān)測(cè)；空氣監(jiān)測(cè)；v漏血監(jiān)測(cè)。漏血監(jiān)測(cè)?？諝鈭?bào)警空氣報(bào)警v 管路安裝不妥，各銜接處管路安裝不妥，各銜接處不嚴(yán)密不嚴(yán)密v 靜脈壺液面過低、濾網(wǎng)漂靜脈壺液面過低、濾網(wǎng)漂浮浮v 靜脈壺內(nèi)右氣泡或雜

17、質(zhì)靜脈壺內(nèi)右氣泡或雜質(zhì)v 血流量缺乏血流量缺乏v 靜脈壺外表不光潔靜脈壺外表不光潔v 檢查管路安裝及各銜接處檢查管路安裝及各銜接處v 調(diào)整液面或改換管路調(diào)整液面或改換管路v 用注射器抽去氣泡或改換管用注射器抽去氣泡或改換管路路v 檢查血管通路，監(jiān)測(cè)血壓檢查血管通路，監(jiān)測(cè)血壓v 用酒精擦拭靜脈壺外表或改用酒精擦拭靜脈壺外表或改換管路換管路動(dòng)脈壓力報(bào)警動(dòng)脈壓力報(bào)警v 血流量缺乏血流量缺乏v 動(dòng)脈管受壓、扭曲動(dòng)脈管受壓、扭曲v 患者低血容量形狀患者低血容量形狀v 檢查血管通路檢查血管通路v 解除管路受壓、扭曲形解除管路受壓、扭曲形狀狀v 監(jiān)測(cè)患者血壓監(jiān)測(cè)患者血壓濾器前壓力報(bào)警濾器前壓力報(bào)警v提示濾器

18、阻力增大，濾器凝血；提示濾器阻力增大，濾器凝血；v改換濾器。改換濾器。靜脈壓力高報(bào)警靜脈壓力高報(bào)警v 患者體位改動(dòng)患者體位改動(dòng)v 靜脈壓監(jiān)測(cè)點(diǎn)與回路靜脈壓監(jiān)測(cè)點(diǎn)與回路管路之間的管道受壓、管路之間的管道受壓、扭曲扭曲v 管路內(nèi)有血凝塊管路內(nèi)有血凝塊v 變換體位變換體位v 解除管路受壓、扭曲的解除管路受壓、扭曲的形狀形狀v 去除血凝塊或改換管路去除血凝塊或改換管路跨膜壓報(bào)警跨膜壓報(bào)警v 濾器凝血濾器凝血v 濾液管扭曲或處于夾閉濾液管扭曲或處于夾閉形狀形狀v 設(shè)置的超濾量過大設(shè)置的超濾量過大v 血流量過低血流量過低v 改換濾器改換濾器v 解除濾液管扭曲或夾閉解除濾液管扭曲或夾閉形狀形狀v 設(shè)置適宜的超濾量設(shè)置適宜的超濾量v 提高血流量提高血流量漏血報(bào)警漏血報(bào)警v 濾器破膜濾器破膜v 廢夜壺光潔度不夠，探廢夜壺光潔度不夠，探測(cè)器污染，壺內(nèi)廢液未測(cè)器污染，壺內(nèi)廢液未裝滿或超濾液混濁裝滿或超濾液混濁v 假報(bào)警：黃疸或服用利假報(bào)警：黃疸或服用利福平等福平等v 改換濾器改換濾器v 用酒精檫拭壺外表及探用酒精檫拭壺外表及探測(cè)器，將廢液壺內(nèi)液體測(cè)器，將廢液壺內(nèi)液體裝滿或改換管路