深靜脈血栓護(hù)理質(zhì)控指標(biāo)0001

1、神經(jīng)內(nèi)科深靜脈血栓護(hù)理質(zhì)控指標(biāo)為了提高護(hù)理人員深靜脈血栓預(yù)防及處理能力，控制科內(nèi)深靜脈血栓發(fā)生率為0,確實(shí)提高基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量，神經(jīng)內(nèi)科特成立深靜脈血栓護(hù)理管理小組。一、成立神經(jīng)內(nèi)科壓瘡護(hù)理管理小組組長：于倩倩副組長：尤寒月成員：姜姝尤寒月陳瓊楊建榮唐家媛二、工作計(jì)劃、制定工作職責(zé)，明確分工1、根據(jù)我院具體工作實(shí)際明確工作職責(zé)，根據(jù)小組人員結(jié)構(gòu)特點(diǎn)分工管理，小組成員負(fù)責(zé)科內(nèi)深靜脈血栓管理工作。2、負(fù)責(zé)科深靜脈血栓的預(yù)防及處理指導(dǎo)工作。（二）、規(guī)范深靜脈血栓評(píng)估及上報(bào)工作1、加強(qiáng)學(xué)習(xí)深靜脈血栓評(píng)估、，重視深靜脈血栓預(yù)防工作。2、鼓勵(lì)深靜脈血栓上報(bào)，指導(dǎo)科內(nèi)深靜脈血栓評(píng)估、預(yù)防措施及上報(bào)工作。3、規(guī)范

2、深靜脈血栓上報(bào)流程，副組長每月底統(tǒng)計(jì)科內(nèi)深靜脈血栓發(fā)生率并報(bào)護(hù)理部。4、根據(jù)上報(bào)數(shù)據(jù)、案例，整理分析，通過干預(yù)降低深靜脈血栓發(fā)生率。（三）、強(qiáng)化科內(nèi)護(hù)士對(duì)深靜脈血栓的認(rèn)識(shí)，提高深靜脈血栓的預(yù)防和護(hù)理：1、加強(qiáng)組員自身學(xué)習(xí)，跟進(jìn)深靜脈血栓護(hù)理新理念并及時(shí)分享和更新。2、提高護(hù)士收集案例意識(shí)，對(duì)深靜脈血栓護(hù)理的成功案例進(jìn)行全員分享。三、職責(zé):1、對(duì)全科護(hù)士有針對(duì)性的舉辦深靜脈血栓預(yù)防知識(shí)講座及培訓(xùn)。2、做好科內(nèi)深靜脈血栓的預(yù)防工作指導(dǎo)、監(jiān)督。3、管理小組留取相關(guān)資料，積極進(jìn)行與深靜脈血栓相關(guān)的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)工作。4、對(duì)科室深靜脈血栓護(hù)理管理進(jìn)行檢查，內(nèi)容包括：（1）評(píng)估深靜脈血栓預(yù)防、處理措施的可行性、

3、落實(shí)情況及預(yù)防。（2）深靜脈血栓的記錄情況。5、小組成員應(yīng)做到：（1）督查護(hù)士對(duì)患者評(píng)估分值是否正確，評(píng)估預(yù)防措施實(shí)施情況（2）指導(dǎo)護(hù)士針對(duì)深靜脈血栓預(yù)防措施的落實(shí)工作。（3）若發(fā)生深靜脈血栓小組成員及時(shí)督查相應(yīng)措施并記錄落實(shí)情況，對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估。6、協(xié)助護(hù)理部積極推廣已得到證實(shí)的深靜脈血栓護(hù)理方法。7、護(hù)士長每天查看深靜脈血栓病人，起到指導(dǎo)、監(jiān)督、促進(jìn)作用。8、每月統(tǒng)計(jì)深靜脈血栓情況，至少每季度年全面總結(jié)分析一次，提出整改意見，督促落實(shí)并有工作紀(jì)錄。神經(jīng)內(nèi)科深靜脈血栓護(hù)理質(zhì)控指標(biāo)概念的理解靜脈血栓栓塞癥是一種多基因缺陷、多因素參與的高發(fā)病率、高病死率的疾病，其兩種重要的臨床表現(xiàn)形式為：深靜脈

4、血栓形成、肺血栓栓塞癥肺栓塞（PTE）的最常見類型，引起PTE的血栓主要來源于DVT。DVT與PTE是同一種疾病在不同階段、不同部位的兩種表現(xiàn)形式。深靜脈血栓形成（DVT）:指血液在深靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)，阻塞管腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙。全身主干靜脈均可發(fā)病，以下肢靜脈多見。1856年德國病理學(xué)家提出深靜脈血栓形成的三大因素即“Virchow三聯(lián)征”：血流緩慢、血管壁損傷、血液成分改變。DVT的機(jī)理：血流淤滯：血液循環(huán)流速減慢。（活動(dòng)受限或癱瘓，靜脈機(jī)能不全或靜脈曲張，旅行，腫瘤、肥胖或妊娠造成的靜脈閉塞，房顫，心衰）血管壁損傷：創(chuàng)傷或手術(shù)，CVC,瓣膜置換，動(dòng)脈粥樣硬化，化學(xué)刺激等造成血管內(nèi)膜損傷

5、。凝血功能改變：麻醉及創(chuàng)傷后組織因子釋放、外源性凝血系統(tǒng)激活、凝血抑制因子缺陷導(dǎo)致的高凝狀態(tài)。靜脈血栓的形成及轉(zhuǎn)歸?血栓好發(fā)于靜脈瓣膜竇，并蔓延。?血栓形成過程中，首先是白細(xì)胞的聚集，其次是血小板，隨著血小板與血管內(nèi)膜接觸機(jī)會(huì)的增多，使之粘附在血管內(nèi)膜上，形成血栓的核心。?血栓形成后向近遠(yuǎn)兩端滋長蔓延；隨后，可在纖溶酶的作用下溶解消散，或血栓與靜脈壁粘連并逐漸機(jī)化；最終形成邊緣毛糙、管徑粗細(xì)不一的再通靜脈。?血栓再管化可能使栓子脫落形成肺栓塞；因靜脈瓣膜的破壞，造成繼發(fā)性深靜脈瓣膜功能不全。深靜脈血栓形成到肺栓塞栓塞可導(dǎo)致：1、大面積栓塞（50%的肺循環(huán)）：-嚴(yán)重缺氧-心血管功能衰竭-死亡2、

6、有癥狀的非大面積栓塞：-呼吸衰竭3、無癥狀PE;-肺動(dòng)脈高壓DVT分型與臨床表現(xiàn)1、中央型：血栓發(fā)生于骼一股靜脈，左側(cè)多于右側(cè)。臨床表現(xiàn)：起病急驟，患側(cè)骼窩、股三角區(qū)疼痛、壓痛，淺靜脈擴(kuò)張，下肢腫脹明顯，皮溫及體溫均升高。?Homans征陽性：即為患肢伸直，踝關(guān)節(jié)背屈時(shí)，腓腸肌和比目魚肌被動(dòng)牽拉而刺激小腿肌肉內(nèi)病變的靜脈，引起小腿肌肉深部疼痛Homans征陽性?Neuhofs征陽性：刺激小腿肌肉內(nèi)病變的靜脈，引起小腿肌肉深部疼痛為Neuhofs征陽性（即腓腸肌壓迫試驗(yàn)）。2、混合性：為全下肢深靜脈血栓形成。主要表現(xiàn)為全下肢明顯腫脹、劇痛、蒼白（股白腫）和壓痛，常有體溫升高和脈率加速；若繼續(xù)發(fā)展

7、、肢體極度腫脹而壓迫下肢動(dòng)脈并出現(xiàn)動(dòng)脈痙攣，導(dǎo)致下肢動(dòng)脈血供障礙，足背和脛后動(dòng)脈搏動(dòng)消失，進(jìn)而足背和小腿出現(xiàn)水泡、皮膚溫度明顯降低并呈青紫色（股青腫）（如不及時(shí)處理，可發(fā)生靜脈壞疽。）DVT的預(yù)防-基本預(yù)防11、評(píng)估：高危人群，責(zé)任護(hù)士做好宣教。2、保護(hù)好下肢血管：避免反復(fù)穿刺，盡量縮短扎止血帶時(shí)間，輸注刺激性強(qiáng)或高滲的藥液如七葉皂苴鈉、甘露醇須保護(hù)好血管，防外滲。3、創(chuàng)傷性操作：輕柔，精細(xì)，盡量減少組織和靜脈內(nèi)膜損傷4、正確補(bǔ)液：時(shí)間、方法、劑量、液量，避免血液黏度增加。DVT的預(yù)防-基本預(yù)防21、有效抬高患肢：2030度，膝關(guān)節(jié)屈膝15度。不要在月國窩或小腿下單獨(dú)墊枕，以免影響小腿深靜脈回

8、流。2、病情觀察：評(píng)估下肢腫脹程度和足背A搏動(dòng)，顏色，皮溫，感覺有無疼痛。定時(shí)對(duì)雙下肢周徑進(jìn)行測(cè)量并記錄。保持引流管通暢。3、術(shù)后早期功能鍛煉，早期下床活動(dòng)/4、對(duì)患者進(jìn)行預(yù)防靜脈血栓知識(shí)教育，鼓勵(lì)患者DVT的預(yù)防-基本預(yù)防31、改善生活習(xí)慣：避免久坐久站，多飲水，多活動(dòng)下肢2、戒煙、酒DVT的預(yù)防-物理預(yù)防?優(yōu)點(diǎn)：1、減少出血的并發(fā)癥2、解決Virchow三聯(lián)征的三個(gè)因素：凝血功能改變、保護(hù)血管壁、防止血液淤滯。梯度壓力襪(TED):稱抗血栓襪自下而上地對(duì)下肢產(chǎn)生循序遞減的壓力。文作用：有助于解決血液淤滯，減輕由于血管壁損傷造成的內(nèi)皮過度牽拉。*梯度壓力為18、14、8、10、8mmHg。血

9、流增加了138%。梯度壓力襪(TED):測(cè)患者小腿肚周長、大腿根周長、腿長選擇大小合適的長腿襪；確定穿時(shí)，確保足趾活動(dòng)自如；每日檢查適合程度；不要向下翻折；每日脫下時(shí)間30min。TED使用注意事項(xiàng)：三角緩沖繃帶應(yīng)位于大腿內(nèi)側(cè)，T.E.D抗血栓壓力帶不能下卷，確保正確的T.E.D尺寸選擇，以保證最大效果。TED使用適應(yīng)癥和禁忌癥適應(yīng)癥：預(yù)防深靜脈血栓輕、中度靜脈曲張、輕度水腫、預(yù)防靜脈性潰瘍的復(fù)發(fā)禁忌癥：?在腿部有下列疾患的a皮炎；b靜脈結(jié)扎（剛手術(shù)后）；c壞疽；d皮膚移植?嚴(yán)重的動(dòng)脈硬化引起的腿部血液循環(huán)不良。?充血性心衰引起的下肢大面積水腫或肺水腫。心臟衰竭。?嚴(yán)重的腿部畸形不能合適穿著。

10、?腿部尺寸和形狀不在正常范圍內(nèi)。?對(duì)產(chǎn)品的材料過敏。間歇式充氣加壓裝置（IPC）IPC即壓力抗栓泵文采用多腔充氣腿套，可使血流速度增加240%）時(shí)最佳的壓力梯度是踝部45mmHg;小腿40mmHg;大腿30mmHg?；痤A(yù)防Virchow三聯(lián)征的兩大因素：血液淤滯和血液凝結(jié)。DVT的預(yù)防-藥物預(yù)防?常用藥物？有普通肝素？低分子肝素？阿司匹林、華法林、？中藥DVT的預(yù)防-藥物預(yù)防低分子肝素（LMWH）-抗凝治療的首選藥物?抗凝作用強(qiáng)；？出血發(fā)生率低；？生物利用度高；？臨床應(yīng)用安全；？副作用少。DVT的治療?DVT的治療方法有制動(dòng)、溶栓、抗凝、下腔靜脈濾器植入、手術(shù)取栓等；?溶栓及抗凝是治療DVT的

11、主要方法。?制動(dòng)：主要為臥床休息和抬高患肢，臥床休息以制動(dòng)，防止血栓脫落繼發(fā)PTE,患肢位置宜高于心臟平面2030cm,膝關(guān)節(jié)放于510微屈曲位，時(shí)間一般為10d左右，開始下床時(shí)均穿彈力襪或彈力繃帶。?溶栓治療：一旦明確診斷，立即應(yīng)用有效的溶栓藥物，主要應(yīng)用尿激酶（UK）及重組鏈激酶（r-SK）。3d（特別是24h）以內(nèi)的新鮮血栓和非閉塞性血栓是溶栓的最好適應(yīng)證。?抗凝治療：低分子肝素鈉注射液：0.3ml低分子肝素鈉皮下注射，每日2次，間隔12小時(shí)，57d的低分子肝素治療后改為口服抗凝劑3-6個(gè)月成為目前公認(rèn)的初始治療方案。皮下注射:？部位：臍上下5cm，臍周左右10cm?手法：局部皮膚捏起，

12、形成皺折？進(jìn)針：垂直進(jìn)針1cm?按壓：干棉球壓迫5分鐘？宣教：左右交替注射DVT的治療評(píng)估表:深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估表?體重指數(shù)BMI（BodyMassIndex）即身體質(zhì)量指數(shù)，是與體內(nèi)脂肪總量密切相關(guān)的指標(biāo)，主要反映全身性超重和肥胖。?體重指數(shù)（BMI）=體重（kg）/身高m2）深靜脈血栓（DVT）Autar評(píng)分表姓名：住院號(hào)：科室：病區(qū)：年齡：床號(hào)：年齡相關(guān)（周歲）評(píng)分體型/肥胖指數(shù)(BMI)Wt(kg/Ht(m)2)1.10-300口體型BMI評(píng)分2.31-401口1.體重不足16-180口3.41-502口2.體重適中20-251口4.51-603口3.超重26-302口5.61-7

13、04口4.肥胖31-403口6.7055.過度肥胖404口運(yùn)動(dòng)能力評(píng)分特殊風(fēng)險(xiǎn)種類能走動(dòng)0口口服避孕藥：評(píng)分運(yùn)動(dòng)受限（需要輔助工具）1口20-35歲1口運(yùn)動(dòng)嚴(yán)重受限（需他人協(xié)助）2口35歲2口輪椅3口激素替代治療2口完全臥床4口懷孕及產(chǎn)褥期3口易栓癥4口創(chuàng)傷風(fēng)險(xiǎn)種類外科干預(yù)：僅對(duì)一項(xiàng)適合的外科干預(yù)評(píng)分評(píng)分項(xiàng)目（僅限術(shù)前）評(píng)分1.小手術(shù)30分鐘1口頭部損傷1口2.擇期大型手術(shù)2口胸部損傷1口3.急診大手術(shù)3脊柱損傷2口4.胸部手術(shù)3口盆腔損傷3口5.婦科手術(shù)3口下肢損傷4口6.腹部手術(shù)3口7.泌尿外科手術(shù)、3口8.神經(jīng)外科手術(shù)39.骨科手術(shù)（腰部以下）4口現(xiàn)有的高風(fēng)險(xiǎn)疾?。哼x擇相應(yīng)項(xiàng)目評(píng)分評(píng)分評(píng)

14、估說明潰瘍性結(jié)腸炎1口入院24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行。紅血球增多癥2口評(píng)分：從每個(gè)表格中選擇相應(yīng)的選項(xiàng)打“，”，評(píng)分并計(jì)算總分?jǐn)?shù)；靜脈曲張3口總分：慢性心臟疾病3口評(píng)估人：護(hù)士簽名急性心肌梗塞4口日期：護(hù)理記錄日期惡性腫瘤（活性）5口腦血管意外6口DVT病史7口評(píng)估方案預(yù)防策略評(píng)分風(fēng)險(xiǎn)分類低危：走動(dòng)+梯度彈力襪15高?？陬A(yù)防措施：1、基本措施：抬高患肢、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)、股四頭肌收縮、做深呼吸或吹氣球及咳嗽動(dòng)作、戒酒戒煙、多飲水、保持大便通暢、早下床活動(dòng)。都能做到口部分做到口不能做到口2、物理措施：間歇充氣加壓裝置使用口拒絕使用口3、藥物措施：低分子肝素皮下注射口華法林口服口深靜脈血栓（DVT）評(píng)估流程：.者個(gè)

15、院*I責(zé)任沙士負(fù)聲進(jìn)行DXT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)怙.彘.I中危苞世，|.1.早期F床活動(dòng)一I1告知床位醫(yī)生并對(duì)家屬進(jìn)行宜第kJ家屬，DKT.防告知書加|根據(jù)學(xué)分進(jìn)行相應(yīng)的DVT預(yù)防情葩二|DVT的護(hù)理1 .觀察和記錄：密切觀察病人患肢疼痛的部位、程度、動(dòng)脈搏動(dòng)、皮膚的溫度、色澤和感覺，每日測(cè)量記錄患肢同一平面的周徑，并與以前的記錄及健側(cè)周徑相比較，以判斷療效，測(cè)量應(yīng)注意平面誤差，可分別在骸骨上緣15cm，脛骨結(jié)節(jié)下緣10cm處作標(biāo)記，以減少誤差。2 .抬高患肢：患肢高于心臟平面20-30cm,以利于靜脈回流，減輕水腫。3 .臥床休息，嚴(yán)禁擠壓、按摩、碰撞患肢，翻身時(shí)動(dòng)作不宜過大。4 .保持大便通暢，避免用力

16、排便，以防止血栓脫落，造成肺栓塞。5 .疼痛劇烈或術(shù)后切口疼痛的病人，遵醫(yī)囑給予有效止痛措施。6 .止痛措施前后進(jìn)行疼痛評(píng)分，并記錄。7 .用藥護(hù)理：根據(jù)抗凝藥物的性質(zhì)，觀察抗凝狀況8 .觀察有無全身性出血傾向和切口滲血情況9 .定時(shí)測(cè)定凝血酶原時(shí)間，出凝血時(shí)間。10 .每次用藥后應(yīng)記錄時(shí)間、藥名、劑量、給藥途徑11 .若出現(xiàn)凝血時(shí)間延長或出血，應(yīng)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生并協(xié)助處理，包括立即停用抗凝藥，遵醫(yī)囑給予拮抗劑，必要時(shí)輸新鮮血。12 .尿激酶/鏈激酶作為深靜脈血栓形成的溶栓藥物，使用時(shí)應(yīng)注意：現(xiàn)配現(xiàn)用、患肢深靜脈置管、微量泵持續(xù)給藥預(yù)防栓塞?臥床休息：急性期絕對(duì)臥床10-14天，禁止按摩。?肺栓塞

17、：若患者出現(xiàn)胸痛、呼吸困難、血壓下降等，立即平臥、給予高濃度氧氣吸入，并報(bào)告醫(yī)生，配合搶救。DVT病人的健康教育?保護(hù)靜脈長期靜脈輸液者，應(yīng)盡量保護(hù)靜脈，避免在同一部位反復(fù)穿刺。?服用抗凝藥物期間，如出現(xiàn)皮膚黏膜出血點(diǎn)、便血、血尿等及時(shí)就診。?避免穿緊身褲，避免久坐久站；多飲水、多活動(dòng)下肢，可以防止DVT的復(fù)發(fā)?加強(qiáng)口腔皮膚護(hù)理，多漱口、多飲水，大便干結(jié)者可用開塞露通便?定時(shí)翻身，更換體位，防止壓瘡發(fā)生。？術(shù)后早期進(jìn)行功能鍛煉可以預(yù)防DVT的發(fā)生，小腿肌肉-腓腸肌泵被稱為人體“第二心臟”，緩解期進(jìn)行踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)可獲得良好的效果（踝泵運(yùn)動(dòng)、下肢血栓治療儀）？飲食宜清淡、低脂、低糖、低膽固醇、高蛋白、高熱量、高維生素，以免增加血液粘度，而致疾病復(fù)發(fā)。？糾正某些不良生活習(xí)慣：戒煙、減肥、體育鍛煉、避免長途旅行（車、飛機(jī)）、經(jīng)常負(fù)重。？平時(shí)口服阿司匹林預(yù)防，穿醫(yī)用彈力襪等。我