中醫(yī)如何診治膿毒癥

1、中醫(yī)如何診治膿毒癥背景l(fā)中醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)治療疾病的基本思路中醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)治療疾病的基本思路l從癥狀入手，找出疾病的共性并進(jìn)行分類研究就是從癥狀入手，找出疾病的共性并進(jìn)行分類研究就是辯證。歸納不同類型的特點(diǎn)辯證。歸納不同類型的特點(diǎn)證候。證候。l從證候入手，尋求合理方藥從證候入手，尋求合理方藥方證研究。方證研究。l辨證論治是中醫(yī)學(xué)治療的核心，也是運(yùn)用中藥治療的辨證論治是中醫(yī)學(xué)治療的核心，也是運(yùn)用中藥治療的根本原則，明此方可取效。根本原則，明此方可取效。l任何一種疾病必將有自身的辯證體系，中醫(yī)學(xué)研究疾任何一種疾病必將有自身的辯證體系，中醫(yī)學(xué)研究疾病的根本不低就是探求疾病的辯證體系。病的根本不低就是探求疾病的辯

2、證體系。中醫(yī)如何認(rèn)識(shí)治療膿毒癥l中醫(yī)治療過膿毒癥嗎？中醫(yī)治療過膿毒癥嗎？ 春秋戰(zhàn)國(guó)春秋戰(zhàn)國(guó)黃帝內(nèi)經(jīng)黃帝內(nèi)經(jīng)”今夫熱病皆傷寒今夫熱病皆傷寒之類也之類也“！ 漢張仲景，六經(jīng)辨證與漢張仲景，六經(jīng)辨證與傷寒論傷寒論 清葉天士，衛(wèi)氣營(yíng)血辨證與清葉天士，衛(wèi)氣營(yíng)血辨證與溫?zé)嵴摐責(zé)嵴?中醫(yī)學(xué)沒有膿毒癥的概念，但曾經(jīng)治療中醫(yī)學(xué)沒有膿毒癥的概念，但曾經(jīng)治療過大量的病例，如何提煉總結(jié)，古為今用。過大量的病例，如何提煉總結(jié)，古為今用。膿毒癥的臨床特點(diǎn)看證候l以發(fā)熱為特征的臨床綜合征，不管是以發(fā)熱為特征的臨床綜合征，不管是19911991年的芝加哥年的芝加哥會(huì)議的診斷標(biāo)準(zhǔn)還是會(huì)議的診斷標(biāo)準(zhǔn)還是20012001年的華盛頓

3、標(biāo)準(zhǔn)，臨床癥狀年的華盛頓標(biāo)準(zhǔn)，臨床癥狀上突出的是發(fā)熱，體溫大于上突出的是發(fā)熱，體溫大于3838或大于或大于38.338.3，前者，前者是芝加哥標(biāo)準(zhǔn)，后者是華盛頓標(biāo)準(zhǔn)而且是中心體溫，是芝加哥標(biāo)準(zhǔn)，后者是華盛頓標(biāo)準(zhǔn)而且是中心體溫，可以看出標(biāo)準(zhǔn)越來(lái)越嚴(yán)格，同時(shí)伴有心率大于可以看出標(biāo)準(zhǔn)越來(lái)越嚴(yán)格，同時(shí)伴有心率大于9090次次分鐘，呼吸氣促，呼吸頻率大于分鐘，呼吸氣促，呼吸頻率大于3030次分鐘，從標(biāo)準(zhǔn)次分鐘，從標(biāo)準(zhǔn)上來(lái)看，華盛頓標(biāo)準(zhǔn)要比芝加哥標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格得多，從臨上來(lái)看，華盛頓標(biāo)準(zhǔn)要比芝加哥標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格得多，從臨床來(lái)看三者之間是相互聯(lián)系的，是判斷感染是否存在床來(lái)看三者之間是相互聯(lián)系的，是判斷感染是否存在的重要

4、條件。的重要條件。 l以呼吸急促為特征的臨床綜合征，膿毒癥的另以呼吸急促為特征的臨床綜合征，膿毒癥的另外一個(gè)重要的特征是患者沒有明顯的發(fā)熱，只外一個(gè)重要的特征是患者沒有明顯的發(fā)熱，只是低熱或低體溫，體溫低于是低熱或低體溫，體溫低于3636，但突出的臨，但突出的臨床表現(xiàn)是呼吸急促，呼吸頻率大于床表現(xiàn)是呼吸急促，呼吸頻率大于3030次分鐘，次分鐘，從臨床實(shí)際情況來(lái)看，此標(biāo)準(zhǔn)似乎較高，有的從臨床實(shí)際情況來(lái)看，此標(biāo)準(zhǔn)似乎較高，有的學(xué)者認(rèn)為學(xué)者認(rèn)為22-2522-25次分鐘，不宜漏診，目前上次分鐘，不宜漏診，目前上需要更大的樣本量進(jìn)行研究。需要更大的樣本量進(jìn)行研究。 l以白細(xì)胞總數(shù)增高，以白細(xì)胞總數(shù)增高

5、，C C反應(yīng)蛋白增高，前降鈣反應(yīng)蛋白增高，前降鈣素（素（PCTPCT）增高，血糖增高為特征，表明具有）增高，血糖增高為特征，表明具有感染癥象，高應(yīng)急狀態(tài)。感染癥象，高應(yīng)急狀態(tài)。l以臟器功能下降為特征，不僅是診斷膿毒癥的以臟器功能下降為特征，不僅是診斷膿毒癥的關(guān)鍵，更重要的是判斷膿毒癥的危重程度的標(biāo)關(guān)鍵，更重要的是判斷膿毒癥的危重程度的標(biāo)準(zhǔn)，臟器功能下降突出了以下幾個(gè)方面，血壓準(zhǔn)，臟器功能下降突出了以下幾個(gè)方面，血壓下降，運(yùn)用液體復(fù)蘇等方法無(wú)法糾正，液體正下降，運(yùn)用液體復(fù)蘇等方法無(wú)法糾正，液體正平衡大于平衡大于20ml/kg/h20ml/kg/h連續(xù)超過連續(xù)超過2424小時(shí)，表明機(jī)小時(shí)，表明機(jī)體

6、的代謝水平明顯下降，少尿，血清乳酸增高，體的代謝水平明顯下降，少尿，血清乳酸增高，氧合能力下降等均是機(jī)體在過渡應(yīng)急狀態(tài)后出氧合能力下降等均是機(jī)體在過渡應(yīng)急狀態(tài)后出現(xiàn)的失代償反應(yīng)?，F(xiàn)的失代償反應(yīng)。 正虛邪實(shí)來(lái)看膿毒癥的病機(jī)特點(diǎn)正虛邪實(shí)來(lái)看膿毒癥的病機(jī)特點(diǎn)l虛乃本氣自虛，實(shí)是邪氣內(nèi)盛；虛乃本氣自虛，實(shí)是邪氣內(nèi)盛；l發(fā)熱、呼吸急促乃實(shí)邪內(nèi)盛之象，臟器功能受發(fā)熱、呼吸急促乃實(shí)邪內(nèi)盛之象，臟器功能受損乃本氣自虛。損乃本氣自虛。l虛實(shí)夾雜是膿毒癥的基本病機(jī)；虛實(shí)夾雜是膿毒癥的基本病機(jī)；l除此之外更應(yīng)該明了寒熱、表里；除此之外更應(yīng)該明了寒熱、表里；l我們的一項(xiàng)研究收集重度膿毒癥病例61例，其中男性40例，女

7、性21例。l以虛實(shí)為綱，將患者主要分為單純實(shí)證，虛實(shí)夾雜證，單純虛證。邪實(shí)方面區(qū)分痰、熱、瘀，在正虛方面區(qū)分氣血陰陽(yáng)之虛。來(lái)認(rèn)識(shí)疾病。l結(jié)果顯示單純實(shí)證者占42.6%（26/61），虛實(shí)夾雜者為55.7%（34/61），單純虛證者占1.6%（1/61）。其中邪實(shí)中邪熱壅盛為基本表現(xiàn)，可見夾痰、夾瘀；而正虛方面以陽(yáng)虛最為常見，占虛實(shí)夾雜組的45.7%（16/35），其次為氣虛組，占虛實(shí)夾雜組的37%（13/35），再次為氣陰（血）不足組，占虛實(shí)夾雜組的14.3%（5/35）。l本組患者APACHE評(píng)分為6-31分，平均為17.156.405，其中實(shí)證組為13.163.746，虛實(shí)夾雜組為21.3

8、35.342，兩組之間APACHE評(píng)分有極顯著差異（P0.01）。而在虛實(shí)夾雜組內(nèi)根據(jù)具體的不同分為陽(yáng)虛組，氣虛組，氣血不足組。這三組病人APACHE評(píng)分與單純實(shí)證組分別比較也均有極顯著差異。l從病人的死亡情況來(lái)看，單純實(shí)證組死亡2人，虛實(shí)夾雜組死亡12人，單純虛癥組1例未死亡?？ǚ綑z驗(yàn)后發(fā)現(xiàn)，單純實(shí)證組死亡率與虛實(shí)夾雜組死亡率之間有顯著差異，P=0.018。與APACHE分值有很好的相關(guān)性。l結(jié)果虛實(shí)證候的轉(zhuǎn)變能夠較好的顯示出病情的結(jié)果虛實(shí)證候的轉(zhuǎn)變能夠較好的顯示出病情的變化，而且與預(yù)后有明顯的關(guān)系?？梢娺\(yùn)用虛變化，而且與預(yù)后有明顯的關(guān)系?？梢娺\(yùn)用虛實(shí)補(bǔ)瀉實(shí)補(bǔ)瀉 法是治療本病的基本法則。法是

9、治療本病的基本法則。邪實(shí)的變化與治療l毒是中醫(yī)學(xué)的廣義毒是中醫(yī)學(xué)的廣義“邪實(shí)邪實(shí)”的總稱，包括了熱的總稱，包括了熱毒、瘀毒、痰毒等；毒、瘀毒、痰毒等；l因此其基本的治療方法為：清熱解毒、活血解因此其基本的治療方法為：清熱解毒、活血解毒、化痰解毒。毒、化痰解毒?；钛舛痉ɑ钛舛痉╨血必凈注射液是我國(guó)唯一通過血必凈注射液是我國(guó)唯一通過、期臨床的治療膿期臨床的治療膿毒癥的中藥新藥，該藥具有明確的拮抗內(nèi)毒素，拮抗毒癥的中藥新藥，該藥具有明確的拮抗內(nèi)毒素，拮抗炎性介質(zhì)的作用，隨機(jī)入選符合膿毒癥（瘀毒互結(jié)證）炎性介質(zhì)的作用，隨機(jī)入選符合膿毒癥（瘀毒互結(jié)證）診斷標(biāo)準(zhǔn)者共診斷標(biāo)準(zhǔn)者共309309例進(jìn)入臨床試

10、驗(yàn)。其中有例進(jìn)入臨床試驗(yàn)。其中有304304例（治例（治療組療組182182例，對(duì)照組例，對(duì)照組122122例）例） 按方案完成臨床試驗(yàn)，按方案完成臨床試驗(yàn)，有有5 5例（治療組）脫落。治療三天，治療組愈顯率例（治療組）脫落。治療三天，治療組愈顯率86.3%86.3%，對(duì)照組，對(duì)照組77.9%77.9%，治療組優(yōu)于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)，治療組優(yōu)于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（差異（P P0.05)0.05)，提示治療組在治療早期（，提示治療組在治療早期（3 3天時(shí)）天時(shí)）治療膿毒癥（瘀毒互結(jié)證）的療效優(yōu)于對(duì)照組。治療膿毒癥（瘀毒互結(jié)證）的療效優(yōu)于對(duì)照組。清熱解毒法l雙黃連、熱毒清、熱毒平等方劑對(duì)輕癥膿毒癥

11、雙黃連、熱毒清、熱毒平等方劑對(duì)輕癥膿毒癥有較好療效。實(shí)驗(yàn)證實(shí)，大黃、連翹、赤芍、有較好療效。實(shí)驗(yàn)證實(shí)，大黃、連翹、赤芍、青蒿等青蒿等2020余種單味中藥具有抗余種單味中藥具有抗LPSLPS作用。由于作用。由于中藥組成成分復(fù)雜，有關(guān)中藥抗中藥組成成分復(fù)雜，有關(guān)中藥抗LPSLPS的物質(zhì)基的物質(zhì)基礎(chǔ)一直不明確。常見的中草藥中赤芍、梔子、礎(chǔ)一直不明確。常見的中草藥中赤芍、梔子、青果、枳實(shí)、白鮮皮、射干、阿膠、金銀花、青果、枳實(shí)、白鮮皮、射干、阿膠、金銀花、大黃、烏梅等大黃、烏梅等1010種中草藥水煎液中含有能與種中草藥水煎液中含有能與LPSLPS特異性結(jié)合、且親合力很高的活性物質(zhì)，特異性結(jié)合、且親合力

12、很高的活性物質(zhì)，均對(duì)膿毒癥患者具有較好的治療作用。均對(duì)膿毒癥患者具有較好的治療作用。 通腑瀉熱法l陳銘氏等在治療急性闌尾炎膿毒癥患者，辯證為熱毒陳銘氏等在治療急性闌尾炎膿毒癥患者，辯證為熱毒壅盛，內(nèi)結(jié)腸腹，給予在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用通腹壅盛，內(nèi)結(jié)腸腹，給予在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用通腹泄熱的中藥。處方：大黃（后下），龍膽草、梔子各泄熱的中藥。處方：大黃（后下），龍膽草、梔子各 30g30g，芒硝（沖服）、萊菔子各，芒硝（沖服）、萊菔子各 30g30g，忍冬藤、地膽，忍冬藤、地膽頭、虎杖各頭、虎杖各 30g30g。水煎。水煎 500ml 500ml 合劑備用。用法：患合劑備用。用法：患者于術(shù)前和術(shù)后

13、者于術(shù)前和術(shù)后8 8小時(shí)開始用藥。成人每次用藥小時(shí)開始用藥。成人每次用藥250ml250ml，保留灌入腸，至肛門通暢地排氣排便為止。結(jié)果：治保留灌入腸，至肛門通暢地排氣排便為止。結(jié)果：治療組療組2828例均全部痊愈。治療組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照例均全部痊愈。治療組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，治療組治療組，治療組治療IL-2IL-2含量均明顯升高，提示通腑瀉熱含量均明顯升高，提示通腑瀉熱灌腸合劑對(duì)急性闌尾炎膿毒癥具有免疫調(diào)節(jié)作用，能灌腸合劑對(duì)急性闌尾炎膿毒癥具有免疫調(diào)節(jié)作用，能減輕炎癥反應(yīng)及組織損害，可提高臨床療效。減輕炎癥反應(yīng)及組織損害，可提高臨床療效。 l上海的陳德昌，景炳文等研究大黃對(duì)創(chuàng)傷后危上

14、海的陳德昌，景炳文等研究大黃對(duì)創(chuàng)傷后危重病膿毒癥患者的治療作用有顯著性意義重病膿毒癥患者的治療作用有顯著性意義(P0.05)(P0.05)。胃腸功能障礙對(duì)創(chuàng)傷后膿毒癥和。胃腸功能障礙對(duì)創(chuàng)傷后膿毒癥和MODSMODS的病理生理機(jī)制有重要影響，研究提示大的病理生理機(jī)制有重要影響，研究提示大黃能促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)，阻斷創(chuàng)傷后膿毒癥黃能促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)，阻斷創(chuàng)傷后膿毒癥的胃腸道機(jī)制，對(duì)創(chuàng)傷后的胃腸道機(jī)制，對(duì)創(chuàng)傷后MODSMODS的防治有重要作的防治有重要作用。用。l邪實(shí)當(dāng)祛邪，邪祛正可安。正虛的變化與治療l正虛之象有氣虛、陽(yáng)虛、陰虛、血虛等之別，正虛之象有氣虛、陽(yáng)虛、陰虛、血虛等之別，但氣虛是其根本

15、，是基礎(chǔ)。但氣虛是其根本，是基礎(chǔ)。l正虛之治以氣虛為本，當(dāng)有陰陽(yáng)之別，因此有正虛之治以氣虛為本，當(dāng)有陰陽(yáng)之別，因此有益氣養(yǎng)陰固脫法、益氣回陽(yáng)固脫法、益氣回陽(yáng)益氣養(yǎng)陰固脫法、益氣回陽(yáng)固脫法、益氣回陽(yáng)養(yǎng)陰固脫法之別。養(yǎng)陰固脫法之別。l邪實(shí)之治易于理解，目前受到了國(guó)內(nèi)諸多學(xué)者邪實(shí)之治易于理解，目前受到了國(guó)內(nèi)諸多學(xué)者的接收和理解，如大黃的研究。的接收和理解，如大黃的研究。l正虛之證臨床上易被實(shí)證掩蓋，不易明確診斷，正虛之證臨床上易被實(shí)證掩蓋，不易明確診斷，因此，臨床上因此，臨床上“扶正法扶正法”的研究不被重視，就的研究不被重視，就中醫(yī)學(xué)基本治法而言，缺失了一半，當(dāng)引起學(xué)中醫(yī)學(xué)基本治法而言，缺失了一半，

16、當(dāng)引起學(xué)界的矚目。界的矚目。經(jīng)驗(yàn)與體會(huì)經(jīng)驗(yàn)與體會(huì)l幾年來(lái)對(duì)膿毒癥的研究表明，其基本病機(jī)是：幾年來(lái)對(duì)膿毒癥的研究表明，其基本病機(jī)是：氣虛、陰虛、陽(yáng)傷，瘀毒痰濁、絡(luò)脈阻滯。氣虛、陰虛、陽(yáng)傷，瘀毒痰濁、絡(luò)脈阻滯。l基本病機(jī)演變?nèi)缦拢夯静C(jī)演變?nèi)缦拢焊腥?、?chuàng)傷、大手術(shù)感染、創(chuàng)傷、大手術(shù)耗氣傷血耗氣傷血 瘀毒痰濁瘀毒痰濁氣虛、陰虛、陽(yáng)傷氣虛、陰虛、陽(yáng)傷瘀毒痰濁、絡(luò)脈阻滯瘀毒痰濁、絡(luò)脈阻滯膿毒癥膿毒癥/嚴(yán)重膿毒癥嚴(yán)重膿毒癥陰竭陽(yáng)脫、痰瘀阻滯、臟真受傷陰竭陽(yáng)脫、痰瘀阻滯、臟真受傷 多臟器功能障礙綜合癥多臟器功能障礙綜合癥/多臟衰多臟衰基本治法基本治法l在在“虛實(shí)辯證虛實(shí)辯證”的基礎(chǔ)上提出了：的基礎(chǔ)上提出了

17、：扶正祛邪、分層扶正祛邪、分層扭轉(zhuǎn)扭轉(zhuǎn)的基本治法。的基本治法。l扶正祛邪是中醫(yī)學(xué)的重要治則，也是防治膿毒癥的重扶正祛邪是中醫(yī)學(xué)的重要治則，也是防治膿毒癥的重要治則，由于膿毒癥的基本病機(jī)是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過程，要治則，由于膿毒癥的基本病機(jī)是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過程，早期緊緊抓住氣虛、陰虛、陽(yáng)傷的根本，同時(shí)注意解早期緊緊抓住氣虛、陰虛、陽(yáng)傷的根本，同時(shí)注意解毒祛邪使病情阻斷在早期。隨著病情的進(jìn)展，陰陽(yáng)漸毒祛邪使病情阻斷在早期。隨著病情的進(jìn)展，陰陽(yáng)漸脫但邪氣日盛，中期在于溫陽(yáng)活血、回陽(yáng)顧脫、養(yǎng)陰脫但邪氣日盛，中期在于溫陽(yáng)活血、回陽(yáng)顧脫、養(yǎng)陰解毒、活絡(luò)化痰。使正氣得復(fù)，邪氣漸祛，防止臟器解毒、活絡(luò)化痰。使正氣得復(fù)，邪

18、氣漸祛，防止臟器功能的障礙，后期在于益氣養(yǎng)陰，解毒活血通絡(luò)，使功能的障礙，后期在于益氣養(yǎng)陰，解毒活血通絡(luò)，使正氣得復(fù)，邪氣日祛，不僅能夠治療本病的發(fā)生，關(guān)正氣得復(fù)，邪氣日祛，不僅能夠治療本病的發(fā)生，關(guān)鍵能夠扭轉(zhuǎn)截?cái)嗖∏榈陌l(fā)展鍵能夠扭轉(zhuǎn)截?cái)嗖∏榈陌l(fā)展 l益氣養(yǎng)陰法：用于氣陰兩虛證。益氣養(yǎng)陰法：用于氣陰兩虛證。l常用藥物：靜脈用藥如參麥注射液、生脈注射常用藥物：靜脈用藥如參麥注射液、生脈注射液，根據(jù)病情每日用液，根據(jù)病情每日用100200100200毫升；常用方劑毫升；常用方劑以生脈散為主，藥用紅參、麥冬、五味子、山以生脈散為主，藥用紅參、麥冬、五味子、山芋肉、生山藥等。芋肉、生山藥等。 l益氣溫

19、陽(yáng)法：用于氣虛陽(yáng)傷證。多用于疾病發(fā)益氣溫陽(yáng)法：用于氣虛陽(yáng)傷證。多用于疾病發(fā)展過程中出現(xiàn)了展過程中出現(xiàn)了“厥脫厥脫”之向，體現(xiàn)在臨床上之向，體現(xiàn)在臨床上為四末不溫，血壓呈進(jìn)行性下降或脈壓差逐步為四末不溫，血壓呈進(jìn)行性下降或脈壓差逐步縮小，小便量逐步減少，氣陽(yáng)不足失于溫化而縮小，小便量逐步減少，氣陽(yáng)不足失于溫化而欲脫。欲脫。l常用藥物：靜脈用藥如參附注射液，根據(jù)病情常用藥物：靜脈用藥如參附注射液，根據(jù)病情每日用每日用100200100200毫升；常用方劑參附湯為主，毫升；常用方劑參附湯為主，要用附子、紅人參、肉桂、干姜等。要用附子、紅人參、肉桂、干姜等。l益氣養(yǎng)陰法和益氣回陽(yáng)法貫穿于膿毒癥治療的益

20、氣養(yǎng)陰法和益氣回陽(yáng)法貫穿于膿毒癥治療的整個(gè)過程；具有整個(gè)過程；具有“扶正驅(qū)邪扶正驅(qū)邪”，“先安未受邪先安未受邪之地之地”，“治未病的作用。在臨床使用過程我治未病的作用。在臨床使用過程我們認(rèn)為使用要早期、大量，充分顯示們認(rèn)為使用要早期、大量，充分顯示“重病重重病重藥藥”的特點(diǎn)，發(fā)病的早期重點(diǎn)在于預(yù)防，治未的特點(diǎn)，發(fā)病的早期重點(diǎn)在于預(yù)防，治未病。病。 l解毒法：常用于膿毒癥的初期及極期。解毒法：常用于膿毒癥的初期及極期。l常用藥物：靜脈用藥如清開靈注射液、魚腥草注射液、常用藥物：靜脈用藥如清開靈注射液、魚腥草注射液、穿琥寧注射液等?；虺Ｓ梅絼S連解毒湯，要用黃連、穿琥寧注射液等。或常用方劑黃連解毒湯，要用黃連、黃芩、梔子、羚羊角、玳瑁、黃芩、升麻、朱砂、冰黃芩、梔子、羚羊角、玳瑁、黃芩、升麻、朱砂、冰片、麝香、牛黃等。臨床上我們體會(huì)到，解毒要早期片、麝香、牛黃等。臨床上我們體會(huì)到，解毒要早期及時(shí)，當(dāng)毒傷臟腑，損及正氣，病情漸重，可能導(dǎo)致及時(shí)，當(dāng)毒傷臟腑，損及正氣，病情漸重，可能導(dǎo)致治療的失??；如果出現(xiàn)腑實(shí)內(nèi)結(jié)，腹脹便秘者，當(dāng)選治療的失??；如果出現(xiàn)腑實(shí)內(nèi)結(jié)，腹脹便秘者，