非發(fā)酵菌診治進(jìn)展教學(xué)提綱

1、非發(fā)酵菌診治進(jìn)展 目前目前臨床上常見的非發(fā)酵菌有臨床上常見的非發(fā)酵菌有 銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌 鮑曼不動桿菌鮑曼不動桿菌 嗜麥芽窄食單胞菌嗜麥芽窄食單胞菌 腦膜炎黃桿菌腦膜炎黃桿菌 產(chǎn)堿桿菌屬產(chǎn)堿桿菌屬 非發(fā)酵菌感染比例和耐藥性呈上升趨勢非發(fā)酵菌感染比例和耐藥性呈上升趨勢 耐藥性有地區(qū)差異，這與各地區(qū)醫(yī)生用藥習(xí)慣、抗菌藥耐藥性有地區(qū)差異，這與各地區(qū)醫(yī)生用藥習(xí)慣、抗菌藥物用量有關(guān)物用量有關(guān) 臨床經(jīng)驗性選擇有效的抗菌藥物必須了解本地區(qū)耐藥細(xì)臨床經(jīng)驗性選擇有效的抗菌藥物必須了解本地區(qū)耐藥細(xì)菌的流行動態(tài)菌的流行動態(tài)非發(fā)酵菌感染現(xiàn)狀非發(fā)酵菌感染現(xiàn)狀 革蘭陰性菌中分離量前革蘭陰性菌中分離量前 4 位分別

2、是位分別是大腸大腸埃希菌（埃希菌（28.0%）、）、銅綠銅綠假單假單胞菌（胞菌（18.3%）、）、肺炎克肺炎克雷伯菌（雷伯菌（14.1%）和）和鮑曼鮑曼不動桿菌（不動桿菌（10.2%）Mohnarin 20062007 74859 株革蘭陰性菌分布株革蘭陰性菌分布 二、非發(fā)酵菌的抗生素選擇二、非發(fā)酵菌的抗生素選擇銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌銅綠假銅綠假單胞菌單胞菌耐藥機(jī)耐藥機(jī)制制 ESBL：3 代頭孢無效代頭孢無效, 帶酶抑制劑有效帶酶抑制劑有效Amp C低產(chǎn)：低產(chǎn)：3代頭孢有效代頭孢有效高產(chǎn)：高產(chǎn)：3代頭孢及酶抑制劑無效代頭孢及酶抑制劑無效膜通透性低膜通透性低（porin D2） ：亞胺培南亞胺

3、培南耐藥耐藥美羅培南美羅培南生物被膜形成：泛耐且細(xì)菌難于清除生物被膜形成：泛耐且細(xì)菌難于清除主動外排系統(tǒng)（主動外排系統(tǒng)（MexAB-OprM）：）：美羅培南耐藥美羅培南耐藥 亞胺培南亞胺培南 且多重耐藥且多重耐藥產(chǎn)產(chǎn)-內(nèi)內(nèi)酰胺酶酰胺酶PBPs改變：泛耐改變：泛耐 MBL、OXA、KPC：碳?xì)涿瓜╊悷o效：碳?xì)涿瓜╊悷o效 MDR PDR 銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌 耐藥機(jī)制耐藥機(jī)制Clinical Infectious Diseases， Volume 43, Issue s2, Page S49S56, Sep 2006 結(jié)構(gòu)性肺疾?。ㄖU(kuò)）結(jié)構(gòu)性肺疾病（支擴(kuò)） 激素治療激素治療( (強(qiáng)地松強(qiáng)地松

4、10mg/d)10mg/d) 廣譜抗菌藥治療廣譜抗菌藥治療( (碳青霉烯類、喹諾酮類碳青霉烯類、喹諾酮類)7)7天天 營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良銅綠假單胞菌感染的危險因素銅綠假單胞菌感染的危險因素MDRP院內(nèi)感染危險因素院內(nèi)感染危險因素Logistic回歸分析回歸分析VarieblesP valueOR95% CI年齡年齡 60ys0.37410.010.98-1.05ICU0.560.6570.16-2.7COPD/支擴(kuò)支擴(kuò)0.1822.960.602-14.56APACHE II 160.9771.0010.916-1.095機(jī)械通氣機(jī)械通氣0.010*8.191.65-40.7多種致病菌多種致病菌

5、0.3062.0350.522-2.936氟喹喏酮氟喹喏酮0.1882.7490.61-12.4亞胺培南亞胺培南/美羅培南美羅培南MIC for the carbapenems, 50% fTMIC for cefepime and piperacillin/tazobactam 5000 subject Monte Carlo simulation versus 180 Pseudomonas aeruginosa isolated from HungaryLudwig E, et al. Int J Antimicrob Agents 2006;28:433-438.銅綠假單胞菌可選抗生素

6、銅綠假單胞菌可選抗生素 抗生素選擇抗生素選擇 抗假單胞菌青霉素類抗假單胞菌青霉素類 哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦、哌拉西林、替卡西林他唑巴坦、哌拉西林、替卡西林/克拉維酸克拉維酸 抗假單胞菌頭孢菌素類抗假單胞菌頭孢菌素類 頭孢哌酮頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢他啶、頭孢吡肟、頭孢哌酮舒巴坦、頭孢他啶、頭孢吡肟、頭孢哌酮 碳青霉烯類碳青霉烯類 美羅培南、亞胺培南、帕尼培南美羅培南、亞胺培南、帕尼培南 氨基糖苷類氨基糖苷類 阿米卡星、妥布霉素、異帕米星、慶大霉素阿米卡星、妥布霉素、異帕米星、慶大霉素 氟喹諾酮類氟喹諾酮類 環(huán)丙沙星、左氧氟沙星環(huán)丙沙星、左氧氟沙星 除尿路感染外通常聯(lián)合用藥，除尿路感染外通常聯(lián)

7、合用藥，內(nèi)酰胺類（內(nèi)酰胺類（AG或或FQ），）， 必要時必要時+阿奇霉素以溶解生物膜阿奇霉素以溶解生物膜一般根據(jù)一般根據(jù)藥敏表型藥敏表型 不動桿菌屬不動桿菌屬 Acinetobacter Spp. MDR PDR 鮑曼不動桿菌鮑曼不動桿菌 耐藥機(jī)制耐藥機(jī)制Clinical Infectious Diseases， Volume 43, Issue s2, Page S49S56, Sep 2006 阿米卡星阿米卡星R慶大霉素慶大霉素R氨芐西林氨芐西林+舒巴坦舒巴坦R哌拉西林哌拉西林+他唑巴坦他唑巴坦 R頭孢吡肟頭孢吡肟R頭孢他啶頭孢他啶R亞胺培南亞胺培南R環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星RTMPco R鮑曼不

8、動桿菌臨床流行病學(xué)分析鮑曼不動桿菌臨床流行病學(xué)分析不動桿菌在院內(nèi)廣泛存在不動桿菌在院內(nèi)廣泛存在 2030環(huán)境下生長良好，無特殊營養(yǎng)要求，在普通環(huán)境下生長良好，無特殊營養(yǎng)要求，在普通 培養(yǎng)基上生長良好。培養(yǎng)基上生長良好。 抵抗力強(qiáng)，在干燥的物體表面鮑曼不動桿菌可存活抵抗力強(qiáng)，在干燥的物體表面鮑曼不動桿菌可存活 25 天，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過其他革蘭陰性桿菌。天，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過其他革蘭陰性桿菌。 耐受肥皂，醫(yī)務(wù)工作者手上最常分離到。耐受肥皂，醫(yī)務(wù)工作者手上最常分離到。 定植、污染多于遠(yuǎn)大于感染。定植、污染多于遠(yuǎn)大于感染。 在健康人群中其定植率在健康人群中其定植率 40%，而在住院，而在住院 10 天患者中天患者中其

9、其 定植率為定植率為75%。 住院、入住住院、入住ICU及入住時間長短及入住時間長短 事先用過抗生素事先用過抗生素 外科手術(shù)、移植、免疫抑制外科手術(shù)、移植、免疫抑制 插管、人工通氣插管、人工通氣 高齡，伴基礎(chǔ)疾病高齡，伴基礎(chǔ)疾病感染的危險因素感染的危險因素 Chang, PY等人的研究表明，在等人的研究表明，在鮑曼不動桿菌感染鮑曼不動桿菌感染的病人的病人 中有中有 92.3% 使用過呼吸機(jī)使用過呼吸機(jī)、 88.5% 使用過廣譜抗生素使用過廣譜抗生素、 67.7% 住院時間住院時間2w、32.7% 有過較大手術(shù)史有過較大手術(shù)史、26.9% 病人有中性粒細(xì)胞減少或貧血，且病人有中性粒細(xì)胞減少或貧血

10、，且59.6%的病人證實是的病人證實是 多重耐藥菌感染多重耐藥菌感染 。 絕大多數(shù)的感染都發(fā)生在含液較多的器官中，比如呼吸絕大多數(shù)的感染都發(fā)生在含液較多的器官中，比如呼吸 道、腹腔、及尿道、且和內(nèi)置管道相關(guān)。道、腹腔、及尿道、且和內(nèi)置管道相關(guān)。定植在干燥表定植在干燥表 明，感染在含液組織。明，感染在含液組織。Multidrug-resistant Acinetobacter baumannii isolates in pediatric patient of a university hospital in Taiwan. J Microbiol Immunol Infect 2007 0ct

11、 40(5):406-10 Mohnarin 20062007各省亞胺培南耐藥的鮑曼不動桿菌發(fā)生率分布圖各省亞胺培南耐藥的鮑曼不動桿菌發(fā)生率分布圖頭孢哌酮頭孢哌酮/舒巴坦：舒巴坦：13耐藥耐藥 碳?xì)涿瓜╊悾禾細(xì)涿瓜╊悾?3%耐藥（耐藥（62%，我省最突出，我省最突出） 另外可選：頭孢他啶、頭孢吡肟、另外可選：頭孢他啶、頭孢吡肟、 丁胺卡那、左氧氟沙星丁胺卡那、左氧氟沙星耐藥性監(jiān)測耐藥性監(jiān)測 鮑曼不動桿菌鮑曼不動桿菌 抗生素選用抗生素選用 治療選擇治療選擇 頭孢哌酮頭孢哌酮/舒巴坦、氨芐西林舒巴坦、氨芐西林/舒巴坦舒巴坦 亞胺培南、美羅培南、帕尼培南亞胺培南、美羅培南、帕尼培南 左氧氟沙星、環(huán)丙

12、沙星左氧氟沙星、環(huán)丙沙星 聯(lián)合氨基糖苷類以預(yù)防耐藥并獲協(xié)同作用聯(lián)合氨基糖苷類以預(yù)防耐藥并獲協(xié)同作用 體外具有活性體外具有活性 米諾環(huán)素米諾環(huán)素/多西環(huán)素多西環(huán)素 替加環(huán)素替加環(huán)素 多粘菌素多粘菌素鮑曼不動桿菌可選抗生素鮑曼不動桿菌可選抗生素耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌可選抗生素耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌可選抗生素 選用藥物：頭孢哌酮選用藥物：頭孢哌酮/舒巴坦、氨芐西林舒巴坦、氨芐西林/舒巴坦（舒巴坦對不動桿菌舒巴坦（舒巴坦對不動桿菌有良好抗菌活性），多粘菌素，替加環(huán)素；有良好抗菌活性），多粘菌素，替加環(huán)素； 氨芐西林氨芐西林/舒巴坦優(yōu)于多粘菌素；舒巴坦優(yōu)于多粘菌素； （J Infect. 2008

13、Jun;56:432；J Antimicrob Chemother. 2008 Jun;61:1369） 國內(nèi)耐藥監(jiān)測不動桿菌對頭孢哌酮國內(nèi)耐藥監(jiān)測不動桿菌對頭孢哌酮/舒巴坦敏感率最高；舒巴坦敏感率最高； 可能有效的聯(lián)合用藥：可能有效的聯(lián)合用藥：碳青霉烯類碳青霉烯類 + 氨基糖苷類氨基糖苷類 或或 利福平利福平多粘菌素多粘菌素 + 碳青霉烯類碳青霉烯類 利福平利福平氟喹諾酮類氟喹諾酮類 + 氨基糖苷類；氨基糖苷類；哌拉西林或頭孢他啶哌拉西林或頭孢他啶 + 氨基糖苷類氨基糖苷類多粘菌素多粘菌素 E （抗敵素）（抗敵素） 主要作用于細(xì)菌細(xì)胞膜，為慢效殺菌劑主要作用于細(xì)菌細(xì)胞膜，為慢效殺菌劑 很少通

14、過消化道吸收，不易通過無炎癥的血腦屏障很少通過消化道吸收，不易通過無炎癥的血腦屏障 主要通過腎臟排出，故腎功能不全者應(yīng)減少劑量主要通過腎臟排出，故腎功能不全者應(yīng)減少劑量 不良反應(yīng)明顯，主要為腎毒性和神經(jīng)毒性不良反應(yīng)明顯，主要為腎毒性和神經(jīng)毒性Levin等總結(jié)用多粘菌素等總結(jié)用多粘菌素E治療治療60例多重耐藥鮑曼例多重耐藥鮑曼 不動桿菌和銅綠假單胞菌引起的醫(yī)院感染不動桿菌和銅綠假單胞菌引起的醫(yī)院感染 （1999年）年）(2.5mg/kg/day iv 3次）次）感染感染部位部位肺炎肺炎（20例）例）UTI（12例）例）菌血癥菌血癥（9例）例）CNS感染感染（5例）例）傷口（傷口（5例）例）腹膜炎

15、腹膜炎（4例）例）導(dǎo)管（導(dǎo)管（4例）例）療效療效25%83%78%80%60%50%75% 22 例死亡（例死亡（37）。）。 主要副作用為腎功能衰竭（腎功能正常者發(fā)生率為主要副作用為腎功能衰竭（腎功能正常者發(fā)生率為27%，原，原 先腎功能不全者發(fā)生率先腎功能不全者發(fā)生率58%）。）。 四環(huán)素類四環(huán)素類 2003 年年Wood 等報道用多西環(huán)素和等報道用多西環(huán)素和米諾環(huán)素治療鮑曼米諾環(huán)素治療鮑曼不動桿菌引起的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（不動桿菌引起的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（CAP）7例，例，5株株鮑曼不動桿菌對除了鮑曼不動桿菌對除了多西環(huán)素和多西環(huán)素和米諾環(huán)素以外的所有米諾環(huán)素以外的所有抗菌藥物均耐藥，結(jié)果有

16、抗菌藥物均耐藥，結(jié)果有 6 例取得了成功。例取得了成功。甘氨酰環(huán)類：替甲環(huán)素甘氨酰環(huán)類：替甲環(huán)素Panchon-Ibanez MA,et al. Antimicrob Agents Chemother 2004;48:44794481.Panchon-Ibanez MA,et al. Antimicrob Agents Chemother 2004;48:44794481.PDR-Ab 感染臨床治療初探感染臨床治療初探回顧性研究回顧性研究2004年年2月至月至2005年年3月間分離的月間分離的 PDR-Ab, 記載完整的記載完整的77株（株（74例患者）例患者）定植定植31株（株（40.3%）

17、感染感染46株（株（59.7%），呼吸道感染），呼吸道感染 35 株株中國感染與化療雜志,2007;7(1):34-37材料與方法材料與方法納入：肺部感染納入：肺部感染研究組研究組 19 例例CPZ-SB 2g q8h 聯(lián)合聯(lián)合 米諾環(huán)素米諾環(huán)素100mg tid對照組對照組16例例IPI 8例、例、AM-SB 2例及其他例及其他匹配兩組的基線人口資料匹配兩組的基線人口資料年齡、慢性肺病、培養(yǎng)前住院時間、年齡、慢性肺病、培養(yǎng)前住院時間、MV時間、時間、混合感染、混合感染、APARCH II、療程等、療程等中國感染與化療雜志,2007;7(1):34-37結(jié)果結(jié)果臨床有效率臨床有效率細(xì)菌清除率細(xì)

18、菌清除率研究組研究組68.4%(13/19)42.1%(8/19)對照組對照組25.0%(4/16)12.5%(2/16)p值值0.0190.034 結(jié)論結(jié)論頭孢哌酮頭孢哌酮-舒巴坦聯(lián)合米諾環(huán)素對舒巴坦聯(lián)合米諾環(huán)素對 PDR-Ab 仍有一定療效。仍有一定療效。中國感染與化療雜志,2007;7(1):34-371、舒巴坦、舒巴坦 阿米卡星阿米卡星2、亞胺培南、亞胺培南 阿米卡星阿米卡星3、舒巴坦、舒巴坦 亞胺培南亞胺培南 阿米卡星阿米卡星4、多粘菌素、多粘菌素E 利福平利福平5、多粘菌素、多粘菌素E 利福平利福平 舒巴坦舒巴坦6、替卡西林、替卡西林-克拉維酸克拉維酸 利福平利福平 舒巴坦舒巴坦7

19、、美洛培南與舒巴坦：協(xié)同或部分協(xié)同（、美洛培南與舒巴坦：協(xié)同或部分協(xié)同（37/48），）， 拮抗（拮抗（3/48)8. 頭孢吡肟與氨芐西林頭孢吡肟與氨芐西林/舒巴坦：協(xié)同（舒巴坦：協(xié)同（30/34）嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌嗜麥芽窄食單胞菌的耐藥機(jī)制嗜麥芽窄食單胞菌的耐藥機(jī)制 細(xì)胞壁對抗生素的親和力極差細(xì)胞壁對抗生素的親和力極差 膜蛋白對氨基糖甙滲透力低下膜蛋白對氨基糖甙滲透力低下 藥泵外排機(jī)制藥泵外排機(jī)制 產(chǎn)二種產(chǎn)二種-內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶 L1 -內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶L2-內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶 （D類金屬酶）類金屬酶） （2be頭孢菌素酶）頭孢菌素酶）嗜麥芽窄食單胞菌嗜麥芽窄食單胞菌 常感染嚴(yán)重

20、衰弱和免疫力低下病人常感染嚴(yán)重衰弱和免疫力低下病人 在醫(yī)院水龍頭、污水排水孔呼吸機(jī)濕化器均可分離到在醫(yī)院水龍頭、污水排水孔呼吸機(jī)濕化器均可分離到 可引起菌血癥、心內(nèi)膜炎、醫(yī)院獲得性肺炎、尿路感可引起菌血癥、心內(nèi)膜炎、醫(yī)院獲得性肺炎、尿路感染、皮膚、軟組織染、皮膚、軟組織 靜脈放置插管是引起菌血癥的主要原因，死亡率達(dá)靜脈放置插管是引起菌血癥的主要原因，死亡率達(dá)41%69臨床最大的困難臨床最大的困難感染？定植（寄植）？感染？定植（寄植）？ 缺乏確切的定義缺乏確切的定義 復(fù)合菌感染或定植復(fù)合菌感染或定植 缺乏典型的臨床表現(xiàn)缺乏典型的臨床表現(xiàn) 致病機(jī)制不明，低毒力致病機(jī)制不明，低毒力 嗜麥芽窄食單胞菌

21、的出現(xiàn)，是宿主體質(zhì)惡化的表現(xiàn)，嗜麥芽窄食單胞菌的出現(xiàn)，是宿主體質(zhì)惡化的表現(xiàn)，其意義大于細(xì)菌本身的侵襲性其意義大于細(xì)菌本身的侵襲性Eur J Clin Microbiol Infect Dis (2007) 26:229237 嗜麥芽窄食單胞菌的體外藥敏報道很多，結(jié)果基本相似嗜麥芽窄食單胞菌的體外藥敏報道很多，結(jié)果基本相似 敏感率較高的敏感率較高的 國內(nèi)報道國內(nèi)報道: 新喹諾酮、米諾環(huán)素、頭孢哌酮新喹諾酮、米諾環(huán)素、頭孢哌酮/舒巴坦、舒巴坦、TMP/SMZ 國外報道國外報道：新喹諾酮、米諾環(huán)素、：新喹諾酮、米諾環(huán)素、 TMP/SMZ、替卡、替卡西林西林/克拉維酸克拉維酸Eur J Clin Microbiol Infect Dis (2007) 26:229237體外藥敏結(jié)果體外藥敏結(jié)果2007年年12家醫(yī)院家醫(yī)院1180株嗜麥芽窄食單胞菌耐藥率（株嗜麥芽窄食單胞菌耐藥率（%）抗菌藥物抗菌藥物耐藥耐藥敏感敏感左氧氟沙星左氧氟沙星12.984復(fù)方磺胺甲噁唑復(fù)方磺胺甲噁唑11.487.9米諾環(huán)素米諾環(huán)素1.597