肝性腦病患者的護(hù)理

1、肝性腦病患者的護(hù)理病病 因因 肝炎后肝硬化肝炎后肝硬化 原發(fā)性肝癌原發(fā)性肝癌 各類肝炎所致急性或爆發(fā)性肝衰竭期各類肝炎所致急性或爆發(fā)性肝衰竭期 其它疾病其它疾病: - 妊娠期急性脂肪肝、嚴(yán)重膽道感染妊娠期急性脂肪肝、嚴(yán)重膽道感染發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制肝性腦病的發(fā)病機(jī)制迄今未完全明了，有幾種學(xué)說一、氨中毒學(xué)說氨中毒學(xué)說 二、假神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說二、假神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說 三、氨基酸代謝不平衡學(xué)說三、氨基酸代謝不平衡學(xué)說 四、-氨基丁酸/苯二氮卓(GABABZ)復(fù)合體學(xué)說 五、胺、硫醇和短鏈脂肪酸的協(xié)同毒性作用 六、色氨酸七、錳的毒性主要學(xué)說n氨中毒學(xué)說肝衰竭時，肝臟將氨合成尿素的能力減退；門體分流存在時，腸道的氨未

2、經(jīng)肝解毒而直接進(jìn)入體循環(huán)，使血氨增高。氨對大腦的毒性作用主要是干擾腦的能量代謝及直接干擾神經(jīng)傳導(dǎo)。n假神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說肝衰竭時-羥酪胺和苯乙醇胺增多，其化學(xué)結(jié)構(gòu)與正常興奮性神經(jīng)遞質(zhì)去甲腎上腺素相似，但不能傳遞神經(jīng)沖動，稱為假神經(jīng)遞質(zhì)。當(dāng)假神經(jīng)遞質(zhì)被腦細(xì)胞攝取并取代了突觸中的正常遞質(zhì)，則發(fā)生神經(jīng)傳導(dǎo)障礙。n-氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）復(fù)合體學(xué)說GABA是抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，在門體分流和肝衰竭時，可繞過肝進(jìn)入體循環(huán)，透過血腦屏障，激活GABA受體造成大腦功能紊亂。這種受體還可與巴比妥類和苯二氮卓藥物結(jié)合，抑制神經(jīng)傳導(dǎo)。n氨基酸代謝不平衡學(xué)說肝衰竭時，芳香族氨基酸如酪氨酸、苯丙氨酸增多而支鏈氨基酸

3、如纈氨酸、亮氨酸減少，可促使芳香族氨基酸更多地進(jìn)入腦組織形成假神經(jīng)遞質(zhì)，從而抑制神經(jīng)沖動的傳導(dǎo)。治療治療：肝性腦病尚無特效療法，治療應(yīng)采取綜合措施。 一、消除病因和誘因 二、減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收 三、促進(jìn)有毒物質(zhì)的代謝清除，糾正氨基酸 代謝的紊亂 四、肝移植 五、其他對癥治療肝移植肝移植 用手術(shù)方法植入一個有活力的健康肝臟，以獲得良好的肝功能，稱肝移植。對于許多目前尚無其他滿意治療方法可以逆轉(zhuǎn)的慢性肝性腦病，肝移植是一種公認(rèn)有效的治療方法。上個世紀(jì)中期，人們就開始嘗試采用肝臟移植這一技術(shù)治療終末期肝病，1963年3月1日，國際肝臟移植先驅(qū)美國Starzl教授開展了全球首例臨床肝移植。據(jù)美國

4、VMOS報道，現(xiàn)在全球已有5萬多人接受了肝移植，肝移植1年和3年平均存活率分別達(dá)到90%和80%，兒童肝移植和親屬活體肝移植存活率更高，最長存活者已達(dá)24年。除了存活時間延長外，生活質(zhì)量也得到明顯改善。國內(nèi)1977年在上海瑞金醫(yī)院開展首例肝移植，近幾年來，肝移植獲得了迅猛的發(fā)展，開展單位不斷增加，每年肝移植數(shù)在千例左右，存活率不斷提高，最長存活時間已超過9年。在某些單位，開展的項目和水平已接近國際水平。二、護(hù)理評估二、護(hù)理評估（一）健康史 重點詢問有無：n肝炎、肝硬化及肝癌等病史。n門體靜脈分流手術(shù)。n長期使用損害肝臟藥物或嗜酒。n上消化道出血、感染、大量利尿、放腹水、高蛋白飲食、便秘、使用鎮(zhèn)

5、靜劑、麻醉等肝性腦病的誘發(fā)因素。二、身體狀況1.分期 根據(jù)精神神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)、意識障礙程度和腦電圖改變，將肝性腦病分為四期。 n輕度性格改變和行為失常。n撲翼樣震顫。n腦電圖多數(shù)正常。 撲翼樣震顫也稱肝震顫。囑病人兩臂平伸，肘關(guān)節(jié)固定，手掌向背側(cè)伸展，手指分開時，可見到手向外側(cè)偏斜，掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、甚至肘與肩關(guān)節(jié)的急促而不規(guī)則的撲擊樣抖動。若緊握病人手一分鐘，能感到病人抖動 一期（前驅(qū)期）二期（昏迷前期） n意識錯亂、睡眠障礙、行為失常。n明顯的神經(jīng)體征，如腱反射亢進(jìn)、肌張力增高、踝陣攣及錐體束征陽性。n撲翼樣震顫存在。n腦電圖有特征性異常。n不隨意運動及運動失調(diào)。 三期（昏睡期） n昏睡、精

6、神錯亂。n撲翼樣震顫仍可引出。n肌張力明顯增高，錐體束征陽性。n腦電圖明顯異常。 四期（昏迷期） n意識完全喪失，不能喚醒。n撲翼樣震顫不能引出。n淺昏迷時對疼痛刺激尚有反應(yīng)，肌張力、腱反射仍亢進(jìn)；深昏迷時，各種反射消失，肌張力降低，瞳孔常散大，可出現(xiàn)陣發(fā)性驚厥、踝陣攣和過度換氣。n腦電圖明顯異常 。肝性腦病各期臨床特點表4-3分期 主要癥狀 體征腦電圖 一期（前驅(qū)期） 輕度性格改變和行為失常撲翼樣震顫可引出 正常 二期（昏迷前期） 意識錯亂、睡眠障礙、行為失常 撲翼樣震顫。腱反射亢進(jìn)，肌張力增高，踝陣攣，錐體束征陽性 特征性異常 三期（昏睡期） 昏睡和精神錯亂 撲翼樣震顫仍可引出。肌張力增高

7、，錐體束征陽性 明顯異常 四期（昏迷期） 淺昏迷、深昏迷 撲翼樣震顫不能引出。淺昏迷時腱反射和肌張力增高，深昏迷時各種反射消失明顯異常 2.護(hù)理體檢 P1163.并發(fā)癥（1）腦水腫（2）上消化道出血（3）肝腎綜合征（4）各種感染（三）心理狀況（三）心理狀況n 嚴(yán)重的肝病基礎(chǔ)。n 喪失工作和自理能力。n 經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重。n 焦慮、抑郁。n 昏迷后，家屬出現(xiàn)緊張、恐懼心理。（四）輔助檢查（四）輔助檢查1.血氨： n 慢性肝性腦病尤其是門體分流性腦病血氨多增高。n 急性肝衰竭所致的腦病，血氨多數(shù)正常。2.腦電圖檢查： 典型改變?yōu)楣?jié)律變慢，昏迷前期及昏睡期病人出現(xiàn)普遍性每秒47次波或三相波；昏迷時表現(xiàn)為高

8、波幅的波，每秒少于4次。3.心理智能測試三、護(hù)理問題三、護(hù)理問題1.急性意識障礙 與血氨升高，干擾腦細(xì)胞能量代謝引起大腦功能紊亂有關(guān)。2.營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量 與肝功能衰竭、消化吸收障礙、限制蛋白質(zhì)攝入有關(guān)。3.照顧者角色緊張與病人意識障礙、照顧者缺乏有關(guān)照顧知識及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過重有關(guān)。4.潛在并發(fā)癥5.知識缺乏 缺乏預(yù)防肝性腦病的有關(guān)知識。四、護(hù)理措施四、護(hù)理措施（一）一般護(hù)理（一）一般護(hù)理1.環(huán)境與休息 安置重癥病房，絕對臥床休息，專人護(hù)理，限制探視。2.飲食護(hù)理：見下表。飲食成份護(hù)理要點蛋白質(zhì)暫停攝入，待病人神志清醒后，逐步增加蛋白質(zhì)飲食，每天20g，然后每35天增加10g，逐漸增加至每天

9、4060g，以植物蛋白為主 熱量每日50006700kJ，主食以碳水化合物為主?；杳哉弑秋暬蜢o脈滴注25%葡萄糖液 維生素提供豐富維生素，多食新鮮蔬菜和水果。但禁用維生素B6 脂肪 減少攝入水、鈉 腹水者限制攝入3.去除和避免誘因（1）消除誘因 某些因素可誘發(fā)或加重肝性腦病。避免大量輸液 大量輸液可引起低血鉀、稀釋性低血鈉、腦水腫等加重腦損害避免快速利尿和大量放腹水 快速利尿和大量放腹水可使有效循環(huán)血量減少，大量蛋白質(zhì)及電解質(zhì)丟失預(yù)防感染防止和控制上消化道出血預(yù)防便秘避免使用某些藥物。肝硬化時，藥物在體內(nèi)半衰期延長，如使用麻醉、鎮(zhèn)痛、催眠、鎮(zhèn)靜等類藥物，可出現(xiàn)昏睡，直至昏迷。 當(dāng)患者狂躁不安或

10、有抽搐時，禁用嗎啡及其衍生物、副醛、水合氯醛、哌替啶(度冷丁)及速效巴比妥類，可減量使用(常量的12或 13)地西泮(安定)、東莨菪堿，并減少給藥次數(shù)。 （2）減少有毒物質(zhì)的產(chǎn)生和吸收灌腸和導(dǎo)瀉 清除腸內(nèi)積食、積血或其他含氮物質(zhì)，可用生理鹽水或弱酸性溶液(如稀醋酸液)灌腸，或口服或鼻飼33硫酸鎂3060ml導(dǎo)瀉。 抑制腸道內(nèi)細(xì)菌生長 口服新霉素24gd或選服巴龍霉素、去甲萬古霉素、利福昔明(rifaximin)均有良效。 長期服新霉素的患者中少數(shù)出現(xiàn)聽力或腎功能減損，故服用新霉素不宜超過一個月。 口服甲硝唑0.2g，4次d，療效和新霉素相同，適用于腎功能不良者。 乳果糖(lactulose)口服后在結(jié)腸中被細(xì)菌分解為乳酸和醋酸，使腸腔呈酸性，從而減少氨的形成和吸收。 對忌用新霉素或需長期治療的患者，乳果糖或乳梨醇(lactitol，beta-galactosidosorbitol)為首選藥物。 乳果糖的劑量為30-60gd，分3次口服，從小劑量開始以調(diào)節(jié)到每日排糞23次，糞pH56為宜。 （二）病情觀察（二）病