工傷保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理用表大全

1、n更多企業(yè)學(xué)院： 中小企業(yè)管理全能版183套講座+89700份資料總經(jīng)理、高層管理49套講座+16388份資料中層管理學(xué)院46套講座+6020份資料 國學(xué)智慧、易經(jīng)46套講座人力資源學(xué)院56套講座+27123份資料各階段員工培訓(xùn)學(xué)院77套講座+ 324份資料員工管理企業(yè)學(xué)院67套講座+ 8720份資料工廠生產(chǎn)管理學(xué)院52套講座+ 13920份資料財(cái)務(wù)管理學(xué)院53套講座+ 17945份資料 銷售經(jīng)理學(xué)院56套講座+ 14350份資料銷售人員培訓(xùn)學(xué)院72套講座+ 4879份資料工傷保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理用表工傷保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理用表目錄1、社會(huì)保險(xiǎn)登記表(表21)2、參加工傷保險(xiǎn)人員情況表(表

2、22)3、社會(huì)保險(xiǎn)變更登記表(表2-3)4、社會(huì)保險(xiǎn)注銷登記表(表24)5、社會(huì)保險(xiǎn)驗(yàn)證登記表(表25)6、工傷保險(xiǎn)繳費(fèi)申報(bào)核定表(表31)7、參加工傷保險(xiǎn)人員增減明細(xì)表(表32)8、工傷保險(xiǎn)繳費(fèi)核定匯總表(表33)9、工傷保險(xiǎn)繳費(fèi)核定明細(xì)表(表3-4)10、工傷保險(xiǎn)費(fèi)實(shí)繳清單(表35)ll、社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)催繳通知單(表3-6)1 2、社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)補(bǔ)繳通知單(表37)13、工傷職工轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請(qǐng)表(表41)1 4、工傷職工舊傷復(fù)發(fā)治療申請(qǐng)表(表42)1 5、工傷職工康復(fù)申請(qǐng)表(表43)1 6、工傷職工配置輔助器具申請(qǐng)表(表44)1 7、工傷保險(xiǎn)待遇申領(lǐng)表(表51)1 8、工傷職工醫(yī)療(康復(fù))費(fèi)用核定表

3、(表52)1 9、工傷保險(xiǎn)支出核定匯總表(表5-3)20、社會(huì)保險(xiǎn)稽核通知書(表71)21、社會(huì)保險(xiǎn)稽核工作記錄(表72)22、社會(huì)保險(xiǎn)稽核情況告知書(表73)23、社會(huì)保險(xiǎn)稽核整改意見書(表74)24、社會(huì)保險(xiǎn)提請(qǐng)行政處罰建議書(表75)社會(huì)保險(xiǎn)登記表（表2-1）單位名稱（章）：登記類型新參保（ ） 統(tǒng)籌范圍轉(zhuǎn)入（ ） 跨統(tǒng)籌范圍轉(zhuǎn)入（ ）單位分立（ ） 單位合并（ ） 其他（ ）單位類型企業(yè)（ ） 事業(yè)（ ） 社團(tuán)（ ） 民辦非企業(yè)（ ）城鎮(zhèn)個(gè)體工商戶（ ） 其他（ ）單位免稅及所屬行業(yè)類別組織機(jī)構(gòu)代碼企業(yè)或個(gè)體工商戶工商登記信 息經(jīng)濟(jì)類型國有（ ） 集體（ ） 外資（ ） 私營（ ） 其

4、他（ ）發(fā)照機(jī)關(guān)執(zhí)照號(hào)碼發(fā)照日期有效期限機(jī)關(guān)事業(yè)社團(tuán) 等批準(zhǔn)成立信 息批準(zhǔn)單位批準(zhǔn)文號(hào)批準(zhǔn)日期有效期限事業(yè)單位經(jīng)費(fèi)來源全額撥款（） 差額撥款（） 自收自支（），企業(yè)化管理（是、否）事業(yè)單位法人代碼上級(jí)主管部門名稱隸屬關(guān)系中央（ ） ?。?） 計(jì)劃單列市（ ） 市、地區(qū)（ ）縣（ ） 鄉(xiāng)鎮(zhèn)（ ） 部隊(duì)（ ） 其他（ ）參保單位法定代表人或負(fù)責(zé)人姓 名聯(lián)系電話證件名稱證件號(hào)碼參保單位專管員姓 名所在部門聯(lián)系電話單位地址郵 編開戶銀行開戶名銀行帳戶參保險(xiǎn)種及 時(shí) 間參加險(xiǎn)種參加時(shí)間參加險(xiǎn)種參加時(shí)間基本養(yǎng)老保險(xiǎn)（）工傷保險(xiǎn)（）基本醫(yī)療保險(xiǎn)（）生育保險(xiǎn)（）失業(yè)保險(xiǎn) （）所屬分支機(jī)構(gòu)信息負(fù)責(zé)人名 稱地 址

5、社會(huì)保險(xiǎn)登記證編號(hào)單位編號(hào)參保單位制表人： 社保機(jī)構(gòu)審核人： 社保機(jī)構(gòu)（章）參保單位負(fù)責(zé)人： 社保機(jī)構(gòu)復(fù)核人：社會(huì)保險(xiǎn)登記表（表2-1）填寫說明1、本表由用人單位在申請(qǐng)辦理社會(huì)保險(xiǎn)登記時(shí)填寫。2、單位名稱：按工商登記執(zhí)照、有關(guān)機(jī)關(guān)批準(zhǔn)成立證件或其他核準(zhǔn)執(zhí)業(yè)證件上的單位全稱填寫，行業(yè)類別按國民經(jīng)濟(jì)行業(yè)分類（GB/T4754-2002）的規(guī)定填寫。3、登記類型、單位類型、經(jīng)濟(jì)類型、事業(yè)單位經(jīng)費(fèi)來源、隸屬關(guān)系、參加險(xiǎn)種：參保單位根據(jù)實(shí)際情況，在所選擇的括號(hào)內(nèi)用“”表示。參保單位是事業(yè)單位類型的，還需在“是否是企業(yè)化管理”項(xiàng)內(nèi)相應(yīng)打“”。4、組織機(jī)構(gòu)代碼：指國家質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門頒發(fā)的中華人民共和國組織

6、機(jī)構(gòu)代碼證中的代碼。5、工商登記信息：按工商執(zhí)照的有關(guān)內(nèi)容填寫。6、批準(zhǔn)成立信息：按有關(guān)機(jī)關(guān)批準(zhǔn)或成立的文書或其它核準(zhǔn)執(zhí)業(yè)證件上的內(nèi)容填寫。7、參保單位法定代表人或負(fù)責(zé)人：具有法人資格的單位，填寫法定代表人有關(guān)信息。不具有法人資格的，填寫單位負(fù)責(zé)人有關(guān)信息。法定代表人或負(fù)責(zé)人為中國國籍，其證件類型和號(hào)碼按我國居民身份證填寫；如為外籍人員，根據(jù)護(hù)照內(nèi)容填寫。8、單位地址：按單位所在的詳細(xì)地址填寫，應(yīng)寫明所在區(qū)（縣）、街（鄉(xiāng)、鎮(zhèn)）、路（道、胡同）和門牌號(hào)碼。9、所屬分支機(jī)構(gòu)：單位所屬分支機(jī)構(gòu)在三個(gè)以上的，另附表填寫。10社會(huì)保險(xiǎn)登記證編號(hào)和單位編號(hào)：由社保機(jī)構(gòu)審核后填寫。參加工傷保險(xiǎn)人員情況表（表

7、2-2）單位編號(hào)：單位名稱（章）： 年 月 日 單位：元序 號(hào)姓 名公民身份號(hào)碼農(nóng) 民 工月工資收入是否本頁小計(jì)人合 計(jì)人參保單位制表人： 社保機(jī)構(gòu)審核人： 社保機(jī)構(gòu)（章）參保單位負(fù)責(zé)人： 社保機(jī)構(gòu)復(fù)核人： 參加工傷保險(xiǎn)人員情況表（表2-2）填 寫 說 明1、本表由用人單位辦理社會(huì)保險(xiǎn)登記時(shí)填寫。2、單位編號(hào)：指社保機(jī)構(gòu)在計(jì)算機(jī)系統(tǒng)中為參保單位編制的唯一識(shí)別號(hào)碼，由社保機(jī)構(gòu)填寫。3、單位名稱（章）：按工商登記執(zhí)照、有關(guān)機(jī)關(guān)批準(zhǔn)成立證件或其他核準(zhǔn)執(zhí)業(yè)證件上的單位全稱填寫。4、姓名、公民身份號(hào)碼：按居民身份證或戶口簿所示內(nèi)容填寫。5、個(gè)人序號(hào)：指社保機(jī)構(gòu)在計(jì)算機(jī)系統(tǒng)中為參保職工編制的唯一識(shí)別號(hào)碼，

8、由社保機(jī)構(gòu)填寫。社會(huì)保險(xiǎn)變更登記表（表2-3）單位編號(hào)：單位名稱（章）：社會(huì)保障登記證編號(hào)： 年 月 日 變 更 事 項(xiàng)變 更 前變 更 后單位名稱單位地址郵政編碼法定代表人或負(fù)責(zé)人姓 名證件類型證件號(hào)碼聯(lián)系電話參保單位專管員姓 名電 話單位類型單位所屬行業(yè)名稱及類別組織機(jī)構(gòu)統(tǒng)一代碼主管部門或總機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)類型事業(yè)單位經(jīng)費(fèi)來源隸屬關(guān)系開戶銀行開 戶 名銀行帳號(hào)參保險(xiǎn)種發(fā)生變化變更日期備 注參保單位制表人： 社保機(jī)構(gòu)審核人： 社保機(jī)構(gòu)（章）參保單位負(fù)責(zé)人： 社保機(jī)構(gòu)復(fù)核人：社會(huì)保險(xiǎn)變更登記表（表2-3）填 寫 說 明1、本表由參保單位辦理社會(huì)保險(xiǎn)登記事項(xiàng)發(fā)生變化時(shí)填寫。2、單位編號(hào)：指社保機(jī)構(gòu)在計(jì)算

9、機(jī)系統(tǒng)中為參保單位編制的唯一識(shí)別號(hào)碼，由社保機(jī)構(gòu)填寫。3、單位名稱（章）：按工商登記執(zhí)照、有關(guān)機(jī)關(guān)批準(zhǔn)成立證件或其他核準(zhǔn)執(zhí)業(yè)證件上的單位全稱填寫。4、社會(huì)保險(xiǎn)登記證編號(hào)：按社保機(jī)構(gòu)頌發(fā)的社會(huì)保險(xiǎn)登記證所示內(nèi)容填寫。5、組織機(jī)構(gòu)代碼：指國家質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門頌發(fā)的中華人民共和國組織機(jī)構(gòu)代碼證中的代碼。6、單位類型：按企業(yè)、機(jī)關(guān)、事業(yè)、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、城鎮(zhèn)個(gè)體工商戶、其他7類填寫。7、經(jīng)濟(jì)類型：指按國有、集體、外資、私營、其他填寫。8、事業(yè)單位經(jīng)費(fèi)來源：按全額撥款、差額撥款、自收自支填寫。9、隸屬關(guān)系：按中央、省、計(jì)劃單列市、市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、部隊(duì)、其他分類。10、開戶銀行：指參保單位繳納工傷

10、保險(xiǎn)費(fèi)的開戶銀行。11、變更日期：指參保單位參保登記項(xiàng)目發(fā)生變更的日期。社會(huì)保險(xiǎn)注銷登記表（表2-4）單位編號(hào)：單位名稱（章）：社會(huì)保險(xiǎn)登記編號(hào)： 年 月 日批準(zhǔn)注銷、解散等文件名稱批準(zhǔn)日期注銷原因注銷營業(yè)執(zhí)照 （ ）吊銷營業(yè)執(zhí)照 （ ）破產(chǎn)（關(guān)閉） （ ）兼（合）并 （ ）分 立 （ ）兼（合）并 （ ）批準(zhǔn)或宣布終止 （ ）遷往外省市 （ ）其他原因 （ ）說明原因：社會(huì)保險(xiǎn)登記證注銷日期參保單位制表人： 社保機(jī)構(gòu)審核人： 社保機(jī)構(gòu)（章）參保單位負(fù)責(zé)人： 社保機(jī)構(gòu)復(fù)核人：社會(huì)保險(xiǎn)注銷登記表（表2-4）填 寫 說 明1、本表由參保單位辦理社會(huì)保險(xiǎn)注銷登記時(shí)填寫。2、單位編號(hào)：指社保機(jī)構(gòu)在計(jì)算

11、機(jī)系統(tǒng)中為參保單位編制的唯一識(shí)別號(hào)碼，由社保機(jī)構(gòu)填寫。3、單位名稱（章）：按工商登記執(zhí)照、有關(guān)機(jī)關(guān)批準(zhǔn)成立證件或其他核準(zhǔn)執(zhí)業(yè)證件上的單位全稱填寫。4、社會(huì)保險(xiǎn)登記證編號(hào)：按社保機(jī)構(gòu)頒發(fā)的社會(huì)保險(xiǎn)登記證所示內(nèi)容填寫。5、批準(zhǔn)注銷、解散等文件名稱：指注銷登記所依據(jù)的法律文書或相關(guān)文件的名稱和文號(hào)。6、批準(zhǔn)日期：指所依據(jù)的法律文書或相關(guān)文件批準(zhǔn)單位撤銷、解散、注銷等的日期。7、注銷原因：按表中所列類型選擇，用“”表示。如所屬原因有交叉的，只填一種類型。如選擇“其他原因”，則需填寫“說明原因”一樣。8、社會(huì)保險(xiǎn)登記注銷日期：由社保機(jī)構(gòu)審核后填寫。社會(huì)保險(xiǎn)驗(yàn)證登記表（表2-5）單位編號(hào)：單位名稱（章）：

12、 年 月 日社會(huì)保險(xiǎn)登記有關(guān)事項(xiàng)年末實(shí)際情況社會(huì)保險(xiǎn)登記證編號(hào)單位地址郵政編碼法定代表人或負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話經(jīng)辦部門經(jīng)辦人聯(lián)系電話開戶銀行銀行帳號(hào)參保單位職工基本情況(人)上年度期末職工人數(shù)其中在崗人數(shù)上年度期末參保職工人數(shù)參保職工人數(shù)增減情況說明：參保單位繳費(fèi)情況(萬元)上年度核定單位繳費(fèi)工資總額按職工平均工資300%繳費(fèi)人數(shù)人按職工平均工資60%繳費(fèi)人數(shù) 人應(yīng)繳社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)總額實(shí)繳社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)總額其中：其中：應(yīng)繳養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)實(shí)繳養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)應(yīng)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)實(shí)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)應(yīng)繳失業(yè)保險(xiǎn)費(fèi)實(shí)繳失業(yè)保險(xiǎn)費(fèi)應(yīng)繳工傷保險(xiǎn)費(fèi)實(shí)繳工傷保險(xiǎn)費(fèi)應(yīng)繳生育保險(xiǎn)費(fèi)實(shí)繳生育保險(xiǎn)費(fèi)欠費(fèi)情況說明：參保單位需說明的其他情況備 注參保單位

13、制表人： 社保機(jī)構(gòu)審核人： 社保機(jī)構(gòu)（章）參保單位負(fù)責(zé)人： 社保機(jī)構(gòu)復(fù)核人：社會(huì)保險(xiǎn)驗(yàn)證登記表（表2-5）填 寫 說 明1、本表由參保單位辦理社會(huì)保險(xiǎn)登記驗(yàn)證時(shí)填寫。2、單位編號(hào)：指社保機(jī)構(gòu)在計(jì)算機(jī)系統(tǒng)中為參保單位編制的唯一識(shí)別號(hào)碼，由社保機(jī)構(gòu)填寫。3、單位名稱（章）：按工商登記執(zhí)照、有關(guān)機(jī)關(guān)批準(zhǔn)成立證件或其他核準(zhǔn)執(zhí)業(yè)證件上的單位全稱填寫。4、上年度期末職工人數(shù)：指上年度末參保單位所有職工的人數(shù)。5、上年度期末參保人員人數(shù)：指上年度末參保單位所有參保的職工人數(shù)。6、上年度核定單位繳費(fèi)工資總額：指上年度社保機(jī)構(gòu)核定的參保單位繳費(fèi)工資總額。7、按職工平均工資300%繳費(fèi)人數(shù)：指參保單位中工資超過當(dāng)

14、地職工平均工資300%繳費(fèi)的人數(shù)。8、按職工平均工資60%繳費(fèi)人數(shù)：指參保單位中工資低于當(dāng)?shù)芈毠て骄べY60%繳費(fèi)的人數(shù)。9、應(yīng)繳社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)總額：指參保單位依據(jù)繳費(fèi)基數(shù)和繳費(fèi)比例而計(jì)算出的各項(xiàng)保險(xiǎn)應(yīng)繳納的費(fèi)用總額。10、實(shí)繳社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)總額：指參保單位實(shí)際向社保機(jī)構(gòu)繳納的各項(xiàng)保險(xiǎn)費(fèi)用總額。工傷保險(xiǎn)繳費(fèi)申報(bào)核定表（表3-1）單位編號(hào)：單位名稱（章）： 年 月 日項(xiàng) 目序號(hào)申 報(bào) 數(shù)（申報(bào)單位填寫）核 定 數(shù)（社保機(jī)構(gòu)填寫）一、職工人數(shù)（人）01二、工資總額（元）02三、核定費(fèi)率03四、本月應(yīng)繳金額（元）04五、本期補(bǔ)（減）收金額（元）05六、本期補(bǔ)繳金額（元）06其中：本年年以前07利息08滯納金

15、09七、本期實(shí)際應(yīng)繳金額（元）10利息11滯納金12參保單位經(jīng)辦人：社保機(jī)構(gòu)審核人：社保機(jī)構(gòu)復(fù)核人：欄目關(guān)系：工傷保險(xiǎn)繳費(fèi)申報(bào)核定表（表-）填寫說明1、此表由參保單位和社保機(jī)構(gòu)按月填寫。2、單位編號(hào)：指社保機(jī)構(gòu)在計(jì)算機(jī)系統(tǒng)中為參保單位編制的唯一識(shí)別號(hào)碼，由社保機(jī)構(gòu)填寫。3、單位名稱（章）：按工商登記執(zhí)照、有關(guān)機(jī)關(guān)批準(zhǔn)成立證件或其他核準(zhǔn)執(zhí)業(yè)證件上的單位全稱填寫。4、職工人數(shù)：指參保單位當(dāng)月參加工傷保險(xiǎn)的職工人數(shù)。5、工資總額：指參保單位參加工傷保險(xiǎn)全部職工的工資總額。6、本期補(bǔ)（減）收金額：指本月參保單位因以前期別由于繳費(fèi)基數(shù)或人數(shù)發(fā)生變化等原因而應(yīng)補(bǔ)（減）收的金額。包括單位和個(gè)人的補(bǔ)（減）收金

16、額。7、本期補(bǔ)繳金額：指本月參保單位應(yīng)補(bǔ)繳的以前期別欠繳的工傷保險(xiǎn)費(fèi)金額。包括單位和個(gè)人補(bǔ)繳的金額以及欠費(fèi)所產(chǎn)生的滯納金和利息。8、本期實(shí)際應(yīng)繳金額：指本月繳費(fèi)單位應(yīng)繳的工傷保險(xiǎn)費(fèi)總金額。包括本月應(yīng)繳金額、本期補(bǔ)（減）收金額、本期補(bǔ)繳金額。參加工傷保險(xiǎn)人員增減明細(xì)表（表3-2）單位編號(hào)：單位名稱（章）： 年 月 日序號(hào)姓 名公民身份號(hào)碼農(nóng) 民 工月工資收入變化時(shí)間是否增減本頁小計(jì)人合 計(jì)人參保單位制表人： 社保機(jī)構(gòu)審核人： 社保機(jī)構(gòu)（章）參保單位負(fù)責(zé)人： 社保機(jī)構(gòu)復(fù)核人： 工傷保險(xiǎn)人員增（減）明細(xì)表（表3-2）填 寫 說 明1、本表參保單位每月辦理工傷保險(xiǎn)繳費(fèi)申報(bào)時(shí)填寫。同時(shí)填寫新增和減少繳費(fèi)

17、人員的情況。2、單位編號(hào)：指社保機(jī)構(gòu)在計(jì)算機(jī)系統(tǒng)中為參保單位編制的唯一識(shí)別號(hào)碼，由社保機(jī)構(gòu)填寫。3、單位名稱（章）：按工商登記執(zhí)照、有關(guān)機(jī)關(guān)批準(zhǔn)成立證件或其他核準(zhǔn)執(zhí)業(yè)證件上的單位全稱填寫。4、序號(hào)：指填寫本表增減人員順序號(hào)。5、姓名、公民身份號(hào)碼：按居民身份證或戶口簿所示內(nèi)容填寫。6、變化時(shí)間：指增加的時(shí)間或減少的時(shí)間。7、月工資收入：指按規(guī)定填寫參保人員上年（或上月）月平均工資。新參保和跨統(tǒng)籌范圍轉(zhuǎn)入的填寫轉(zhuǎn)入后首次發(fā)放工資的月工資收入。工傷保險(xiǎn)繳費(fèi)核定匯總表（表3-3） 年 月 日 單位：元序號(hào)單位編號(hào)單 位 名 稱經(jīng)濟(jì)類型核定金額合計(jì)本月應(yīng)收金額補(bǔ)繳歷史欠費(fèi)補(bǔ)收（減）金額預(yù)繳金額繳款方式

18、甲123456789本頁小計(jì)合 計(jì)制表人： 業(yè)務(wù)負(fù)責(zé)人： 財(cái)務(wù)復(fù)核人：欄目關(guān)系：4=5+6+7+8工傷保險(xiǎn)繳費(fèi)核定匯總表（表3-3）填 寫 說 明1、此表由社保機(jī)構(gòu)根據(jù)工傷保險(xiǎn)繳費(fèi)申報(bào)核定表及相關(guān)資料填寫。2、序號(hào)：指填寫本表單位個(gè)數(shù)的順序號(hào)。3、單位編號(hào)：指社保機(jī)構(gòu)在計(jì)算機(jī)系統(tǒng)中為參保單位編制的唯一識(shí)別號(hào)碼。4、單位名稱：按工商登記執(zhí)照、有關(guān)機(jī)關(guān)批準(zhǔn)成立證件或其他核準(zhǔn)執(zhí)業(yè)證件上的單位全稱填寫。5、經(jīng)濟(jì)類型：指按企業(yè)、其他分類。其中：其他指參加工傷保險(xiǎn)制度的機(jī)關(guān)事業(yè)單位、個(gè)體工商戶等。6、核定金額合計(jì)：指當(dāng)期應(yīng)收金額、補(bǔ)繳欠費(fèi)、補(bǔ)收（減）金額、預(yù)繳金額的合計(jì)。7、本月應(yīng)收金額：指本月參保單位應(yīng)

19、繳的工傷保險(xiǎn)費(fèi)。8、補(bǔ)繳欠費(fèi)：指參保單位補(bǔ)繳的以前期別欠繳的工傷保險(xiǎn)費(fèi)。包括欠費(fèi)本金、利息、滯納金。9、補(bǔ)收（減）金額：指參保單位補(bǔ)交以前期別的由于繳費(fèi)基數(shù)和人數(shù)發(fā)生變化等原因而應(yīng)補(bǔ)收（減）的金額。10、預(yù)繳金額：指參保單位繳納的跨期別（跨月、跨年度）的工傷保險(xiǎn)費(fèi)。工傷保險(xiǎn)繳費(fèi)核定明細(xì)表（表3-4）年 月 日 單位：元序號(hào)單位編號(hào)單 位 名 稱核定金額合計(jì)本月應(yīng)收金額補(bǔ)繳欠費(fèi)補(bǔ)收（減）金額預(yù)繳金額小計(jì)其中：小計(jì)其中：補(bǔ)繳本年度本金滯納金利息滯納金利息甲123456789101112本頁小計(jì)合 計(jì)制表人： 業(yè)務(wù)負(fù)責(zé)人：工傷保險(xiǎn)繳費(fèi)核定明細(xì)表（表3-4）填 寫 說 明1、此表由社保機(jī)構(gòu)根據(jù)工傷保險(xiǎn)

20、繳費(fèi)申報(bào)核定表及相關(guān)資料填寫。2、序號(hào)：指填寫本表單位個(gè)數(shù)的順序號(hào)。3、單位編號(hào)：指社保機(jī)構(gòu)在計(jì)算機(jī)系統(tǒng)中為參保單位編制的唯一識(shí)別號(hào)碼。4、單位名稱：按工商登記執(zhí)照、有關(guān)機(jī)關(guān)批準(zhǔn)成立證件或其他核準(zhǔn)執(zhí)業(yè)證件上的單位全稱填寫。5、核定金額合計(jì)：指當(dāng)期應(yīng)收金額、補(bǔ)繳欠費(fèi)、補(bǔ)收（減）金額、預(yù)繳金額合計(jì)。6、本月應(yīng)收金額：指本月參保單位應(yīng)繳的工傷保險(xiǎn)費(fèi)。7、補(bǔ)繳欠費(fèi)：指參保單位補(bǔ)繳的以前期別欠繳的工傷保險(xiǎn)費(fèi)。包括欠費(fèi)本金、利息、滯納金。8、補(bǔ)收（減）金額：指參保單位補(bǔ)交以前期別的由于繳費(fèi)基數(shù)和人數(shù)發(fā)生變化等原因而應(yīng)補(bǔ)收發(fā)（減）的金額。9、預(yù)繳金額：指參保單位繳納的跨期別（跨月、跨年度）的工傷保險(xiǎn)費(fèi)。工傷

21、保險(xiǎn)費(fèi)實(shí)繳清單（表3-5）年 月 日 單位：元序號(hào)單位編號(hào)單位名稱核定金額合計(jì)到帳金額到帳日期小計(jì)本金滯納金甲1234567本頁小計(jì)合 計(jì)制表： 復(fù)核人： 財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)人：工傷保險(xiǎn)費(fèi)實(shí)編繳清單（表3-5）填 寫 說 明1、本表由社保機(jī)構(gòu)填寫。2、序號(hào)：指填寫本表單位個(gè)數(shù)的順序號(hào)。3、單位編號(hào)：指社保機(jī)構(gòu)在計(jì)算機(jī)系統(tǒng)中為參保單位編制的唯一識(shí)別號(hào)碼。4、單位名稱：按工商登記執(zhí)照、有關(guān)機(jī)關(guān)批準(zhǔn)成立證件或其他核準(zhǔn)執(zhí)業(yè)證件上的單位全稱填寫。5、核定金額合計(jì)：指由社保機(jī)構(gòu)核定的繳費(fèi)單位應(yīng)繳納的工傷保險(xiǎn)費(fèi)金額。6、本金：指到賬的工傷保險(xiǎn)費(fèi)。7、滯納金：指按社會(huì)保險(xiǎn)征繳條例第十三條規(guī)定加收的滯納金。8、到賬日期：

22、指繳費(fèi)單位繳納的工傷保險(xiǎn)費(fèi)、滯納金到達(dá)社保機(jī)構(gòu)賬戶的日期。社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)催繳通知書（表3-6） ： 根據(jù) 的規(guī)定，你單位 年 月（季）的應(yīng)繳社會(huì)（養(yǎng)老、失業(yè)、醫(yī)療、工傷、生育）保險(xiǎn)費(fèi)款共計(jì)為 元，限 年 月 日前繳納，逾期不繳將移交勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門依照有關(guān)法規(guī)處理。特此通知社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（章）年 月 日附：社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳明細(xì)表年 月數(shù) 額養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)失業(yè)保險(xiǎn)費(fèi)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)工傷保險(xiǎn)費(fèi)生育保險(xiǎn)費(fèi)合 計(jì)社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)補(bǔ)繳通知書（表3-7） ：截止 年 月，你單位累計(jì)欠繳社會(huì)（養(yǎng)老、失業(yè)、醫(yī)療、工傷、生育）保險(xiǎn)費(fèi)共計(jì)本金 元，利息 元，滯納金 元，請(qǐng)速補(bǔ)繳。特此通知社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（章）年 月 日附：社會(huì)

23、保險(xiǎn)欠費(fèi)表欠費(fèi)年月欠費(fèi)數(shù)額利 息滯納金合 計(jì)養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)失業(yè)保險(xiǎn)費(fèi)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)工傷保險(xiǎn)費(fèi)生育保險(xiǎn)費(fèi)合 計(jì)工傷職工轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請(qǐng)表（表4-1）單位名稱： 編號(hào)：姓 名性 別年 齡公民身份號(hào)碼聯(lián)系人地址及電話工傷時(shí)間傷殘部位及程度工傷類別及編號(hào)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見 （單位蓋章）經(jīng)辦人： 年 月 日單位意見 （單位蓋章）經(jīng)辦人： 年 月 日 社保機(jī)構(gòu)意 見 （單位蓋章）經(jīng)辦人： 年 月 日備 注填表說明：此表由申請(qǐng)人申請(qǐng)轉(zhuǎn)院時(shí)填寫。協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見欄應(yīng)注明轉(zhuǎn)診原因及擬轉(zhuǎn)往的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱。工傷職工舊傷復(fù)發(fā)治療申請(qǐng)表（表4-2）單位名稱： 編號(hào)：姓 名性 別年 齡公民身份號(hào)碼聯(lián)系人地址及電話工傷時(shí)間傷殘部位及程度

24、工傷類別及編號(hào)病史及治療經(jīng) 過協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見 （單位蓋章）經(jīng)辦人： 年 月 日社保機(jī)構(gòu)意 見 （單位蓋章）經(jīng)辦人： 年 月 日備 注填表說明：此表由申請(qǐng)人申請(qǐng)舊傷復(fù)發(fā)治療時(shí)填寫。病史及治療經(jīng)過一欄填寫首次診斷的時(shí)間，經(jīng)治醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱，醫(yī)療終結(jié)的時(shí)間等內(nèi)容。工傷職工康復(fù)申請(qǐng)表（表4-3）單位名稱： 編號(hào)：姓 名性 別年 齡公民身份號(hào)碼聯(lián)系人地址及電話工傷時(shí)間傷殘部位及程序工傷類別及編號(hào)病史及治療經(jīng) 過協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見 （單位蓋章）經(jīng)辦人： 年 月 日用人單位意 見 （單位蓋章）經(jīng)辦人： 年 月 日社保機(jī)構(gòu)意 見經(jīng)辦人： 年 月 日備 注填表說明：此表由申請(qǐng)人申請(qǐng)工傷康復(fù)治療時(shí)填寫。協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)

25、意見欄應(yīng)注明康復(fù)的理由及康復(fù)機(jī)構(gòu)的名稱。工傷職工配置輔助器具申請(qǐng)表（表4-4）單位名稱： 編號(hào)：姓 名性 別年 齡公民身份號(hào)碼聯(lián)系人地址及電話工傷時(shí)間傷殘部位及程序工傷類別及編號(hào)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu) 意 見 （單位蓋章） 經(jīng)辦人： 年 月 日勞動(dòng)能力鑒定 結(jié) 論 社保機(jī)構(gòu)意 見 （單位蓋章）經(jīng)辦人： 年 月 日備 注填表說明：些表由申請(qǐng)人申請(qǐng)配置輔助器具時(shí)填寫。工傷保險(xiǎn)待遇申領(lǐng)表（表5-1）單位名稱： 年 月 日申請(qǐng)人填 寫姓 名公 民 身 份 號(hào) 碼聯(lián) 系 電 話備 注此欄由社保機(jī)構(gòu)填寫 工傷認(rèn)定結(jié)論用人單位是否在規(guī)定時(shí)間內(nèi)提交了工傷認(rèn)定申請(qǐng)用人單位是否按規(guī)定繳納了工傷保險(xiǎn)費(fèi)勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論醫(yī)療（康

26、復(fù)）待遇核定數(shù)額醫(yī)療費(fèi)康復(fù)費(fèi)輔助器具費(fèi)傷殘待遇：傷殘等級(jí)（ ） 護(hù)理等級(jí)（ ）一次性傷殘補(bǔ)助金傷殘津貼護(hù)理費(fèi)傷殘津貼與養(yǎng)老金差額工亡待遇因工死亡（ ）停工留薪期內(nèi)死亡（ ）停工留薪期滿死亡（ ）喪葬補(bǔ)助金一次性工亡補(bǔ)助金供養(yǎng)親屬撫恤金小計(jì)供養(yǎng)親屬1：供養(yǎng)親屬2：供養(yǎng)親屬3：填表說明：1、此表由申請(qǐng)人和社保機(jī)構(gòu)填寫，社保機(jī)構(gòu)留存。2、傷殘津貼、護(hù)理費(fèi)、供養(yǎng)親屬撫恤金的備注項(xiàng)填寫三項(xiàng)待遇的調(diào)整情況。經(jīng)辦人： 復(fù)核人： 社保機(jī)構(gòu)（章）工傷職工醫(yī)療（康復(fù)）費(fèi)用核定表（表5-2）年 月 日姓 名公民身份號(hào)碼單位名稱醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱收據(jù)金額收據(jù)張數(shù)核定金額核定人日 期填表說明：此表由社保機(jī)構(gòu)填寫工傷保險(xiǎn)基金支

27、出核定匯總表（表5-3） 年 月 日 單位：元序 號(hào)單位編號(hào)單位名稱工傷保險(xiǎn)基金支出合計(jì)工傷保險(xiǎn)待遇支出勞動(dòng)能力鑒定費(fèi)其他支出小計(jì)醫(yī)療費(fèi)康復(fù)費(fèi)輔助器具費(fèi)傷殘待遇工亡待遇一次性傷殘補(bǔ)助金傷殘津貼生活護(hù)理費(fèi)一次性工亡補(bǔ)助金喪葬補(bǔ)助金供養(yǎng)親屬撫恤金甲123456789101112131415本頁小計(jì)合 計(jì)欄目關(guān)系：3=41415，4=5678910111213制表人： 業(yè)務(wù)負(fù)責(zé)人： 財(cái)務(wù)復(fù)核人： 社保機(jī)構(gòu)（章）工傷保險(xiǎn)待遇支出核定匯總表（表5-3）填 寫 說 明1、此表由社保機(jī)構(gòu)填寫。2、序號(hào)：指填寫本表單位個(gè)數(shù)的順序號(hào)。3、單位編號(hào)：指社保機(jī)構(gòu)在計(jì)算機(jī)系統(tǒng)中為參保單位編制的唯一識(shí)別號(hào)碼。4、單位名稱：按工商登記執(zhí)照、有關(guān)機(jī)關(guān)批準(zhǔn)成立證件或其他核準(zhǔn)執(zhí)業(yè)證件上的單位全稱填寫。5、工傷保險(xiǎn)基金支出合計(jì)：指工傷保險(xiǎn)待遇支出、勞動(dòng)能力鑒定支出和其他支出的合計(jì)。6、工傷保險(xiǎn)待遇支出小計(jì)：指社保機(jī)構(gòu)核定支付的醫(yī)療費(fèi)、康復(fù)費(fèi)、輔助器具費(fèi)、一次性傷殘補(bǔ)助金、傷殘津貼、生活護(hù)理費(fèi)、一次性工亡補(bǔ)助金、喪葬補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬撫恤金之和。7、勞動(dòng)能力鑒定費(fèi)：指按規(guī)定由工傷保險(xiǎn)基金支付的勞動(dòng)能力鑒定費(fèi)。8、其他支出：指按規(guī)定由工傷保險(xiǎn)基金支付，未列入工傷保險(xiǎn)待遇支出和勞動(dòng)能力鑒定費(fèi)