護(hù)理計(jì)劃模板

1、胃癌患者的護(hù)理計(jì)劃浙江省腫瘤?？谱o(hù)士 方丹一般資料姓名：陳津寅職業(yè)：農(nóng)民性別：男年齡：72歲婚姻：已婚住址：金華義烏市浙江省義烏市赤岸鎮(zhèn)雃端村 6組民族：漢入院日期：2014-05-22供史者：患者本人記錄日期：2014-05-22、現(xiàn)病史患者20余天前無明顯誘因下出現(xiàn)上腹部隱痛， 不劇無放射，改變體位不緩 解，無胸悶氣促，無嘔血黒便，2014-04-16就診義烏市中醫(yī)院，查胃鏡報告示： （胃角）惡性腫瘤，病理報告示為胃角腺癌。當(dāng)?shù)匚粗委?，現(xiàn)為進(jìn)一步治療就診 本院，擬“胃癌”收住。入院時檢：T: 368C，P86次/分，R18次/分，BP138/86 mmHg，心情焦慮，悲傷?；颊咭延心[瘤明確

2、，病理確診，無明顯手術(shù)禁忌，無 明顯遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，故首選手術(shù)治療。06-03患者在全麻下行剖腹“胃癌根治術(shù)（遠(yuǎn) 端胃大部切除+D2淋巴清掃術(shù)）”，術(shù)后送ICU病房，生命體征平穩(wěn)。6月4日返 回病區(qū)，傷口敷料干燥，帶回胃腸減壓管、腹腔引流管、CVC管、導(dǎo)尿管各一根，予止痛泵鎮(zhèn)痛。術(shù)后予頭抱呋欣等抗炎、靜脈營養(yǎng)、補(bǔ)液等對癥支持治療。6月6日停止痛泵及導(dǎo)尿管，6月7日，肛門已排氣，撥除胃腸減壓管，6月8 日能配合床邊活動，流汁飲食，繼續(xù)靜脈補(bǔ)液支持治療，進(jìn)食米湯 150ml，無腹 脹痛，6月9日撥除腹腔引流管，間歇睡眠6小時以上。6月13日大便隱血（+）， 復(fù)查血常規(guī)正常，活動后略感乏力，無其它明顯不適

3、，予出院。三、既往史及家族史患者過去體質(zhì)良好，否認(rèn)吸煙史，飲酒5兩黃酒/天。否認(rèn)高血壓、糖尿病、 心臟病病史，否認(rèn)肝炎、肺結(jié)核、傷寒等傳染病接觸史，無藥物、食物過敏史， 無外傷及輸血史。家族中無腫瘤患病史。無宗教信仰。育有 3子1女，家庭關(guān)系 和睦。四、體格檢查神志清，精神一般，消瘦貌，腋下及腹股溝區(qū)未及淋巴結(jié)腫大，腹部有壓痛，無反跳痛及肌緊張，大小便正常五、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查2014-05-23 血常規(guī)示：HGB98 g/L。血生化示：白蛋白32.8g/L ,鉀3.54mmol/L。血腫瘤系列：CA199 : 17.2U/L，CEA : 8.1 ng/ml，CA125 : 44.38U/mL。胃

4、鏡報告示：（胃角）惡性腫瘤病理報告示：胃角腺癌六、護(hù)理診斷與護(hù)理措施：見下表日期護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評價簽 名2016-57預(yù)感性悲 哀-與患 者疾病知 識缺乏， 擔(dān)心治療 效果差、死 亡率高有 關(guān)?；颊咔榫w穩(wěn) 定，對疾病治 療、護(hù)理及預(yù) 后有一定了 解。1）耐心傾聽患者主 訴，鼓勵患者表達(dá) 出內(nèi)心的感受2）向患者說明長期的 負(fù)面情緒會反而會 加重疾病，不利于 治療與護(hù)理3）向患者介紹疾病的 相關(guān)知識，治愈的 典型病例4）根據(jù)體力做些有益 的事情，提高生存 信心5）囑家屬多關(guān)心、陪 伴與女慰病人2014-6-19 患者情緒 穩(wěn)定，能 積極配合 治療，對 愈后有信 心。2014-64出血

5、可能與血小板減少、 白血病細(xì)胞浸 潤有關(guān)。1血小板少于 20 X 109/L時 絕對臥床休息，緩慢改變體 位2忌食過硬、粗糙食物，勿 使用牙簽剔牙，刷牙動作輕 柔，刷毛柔軟3排便時勿過于用力，必要 時遵醫(yī)囑使用開塞露或緩 瀉劑4沐浴時水溫勿過高及用力 擦洗5常更換注射及抽血部位， 止血帶勿扎太緊太久，拔針 后延長按壓時間2014-6-11 病人生命 體征平 穩(wěn)，水、 電解質(zhì)平 衡。方 丹粘及痛 皮徵血誕 者淤 血 患職，出 切、的觀 密睛便等6 眼小星2 4高 過 溫 體粒、。 常處応 正膽 與細(xì)感患跡泯1 <端空>從剎M操w>m 觀相、測動病定腳氣曬叉保生抗理 切意嗽檢的拎

6、、擁空訃交：皿效物 密注咳，胞保潔歸從卅免理潔有予 并、等細(xì) 清匪個滬避、F清時 泌諭百熱佃一,冊個給腐冰 監(jiān)化咽激察感物暖給離菌基肛囑溫飲 W'變?nèi)绱逃^B防、保，隔無強(qiáng)、醫(yī)體多 病溫，路，預(yù)新意數(shù)性格加膚按，勵 1體狀尿規(guī)2清注次護(hù)嚴(yán)3皮4療鼓方丹2 4耐無動 活力化起貧 >引及 長病高 大白諜有 與療代血應(yīng)涮漸止M: 息皈時防給 劇耐m#,測狀 臥貧動陪必癥 1據(jù)活人 2氧才有痰，吸，握排。 心 能將出呼暢掌的頃 M 人地咳持通人效技 22病效液保道病有痰方丹2 4:體 <機(jī) 失亍量 養(yǎng)寸要 營低需謝化反 m如山 叮發(fā)削,u關(guān) 白加致有 與增療應(yīng)、的 1量鉀 輕 素食C

7、H少九 減 卷膳澈掀 ，爭 以7 維意備泊間科 ，迪 高、壬弘全時有 血反 、了者善食順理輸血 白，患改飲期處以輸 蛋物加，排腫癥予意 高食增養(yǎng)安化對囑注 予化，營理，時醫(yī) , 給消味強(qiáng)合餐及遵血 1易香加2多狀3貧2014-6-11 病人營養(yǎng) 得至V維 持。方丹2 4象形我亂紊tr關(guān) 化有 與發(fā)脫卄疋 渚只 告弓方丹束可以重新長頭發(fā)，減少患 者的顧慮，在脫發(fā)期間可以 漂亮的頭巾、帽子及假發(fā)。匕匕 口 厶冃力2014-64舒適的改 變與輸液港置管 后港囊處皮下 血腫疼痛有關(guān)輸液管置管結(jié)束創(chuàng)口及囊 袋處予水袋按壓止血 4小 時，穿刺局部予衛(wèi)生水膠體 透明貼外敷2014-6-11病人皮膚 完好。方

8、 丹參考書籍內(nèi)科護(hù)理學(xué)臨床腫瘤護(hù)理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃乳腺癌護(hù)理業(yè)務(wù)查房（表一）日期 2014-6-30查房形式三級查房主查人程潔病人姓名張XX住院號00822704參加人員：簡要病史：患者張XX,女，56歲，已婚，浙江杭州人，醫(yī)保，初中，退休。患者因“發(fā)現(xiàn)左乳外側(cè)腫 物6年余”入院。6年前自覺右乳外側(cè)有小腫塊，質(zhì)地軟，體積小，偶有疼痛感，無橘皮征，酒 窩征陽性，無乳頭溢血溢液，無局部皮膚紅腫等，患者未正規(guī)治療。近6年來，患者自覺腫塊增大，質(zhì)地變硬，查 B超：1.雙乳腺囊性增生伴多發(fā)結(jié)節(jié)2.左乳2-4點(diǎn)鐘位置低回聲腫塊，建議穿刺活檢3.雙側(cè)腋下淋巴結(jié)探及?，F(xiàn)患者為求進(jìn)一步治療，2014年6月12日擬

9、“左側(cè)乳腺腫塊：乳腺癌？ ”收治入院?；颊呒彝リP(guān)系和睦，家人關(guān)心支持。無高血壓，糖尿病史，無手術(shù)無藥物過敏史。入院時神志清，精神好，測體溫36.8 C,脈搏72次/分，呼吸19次/分，血壓134/67mmH®查體：雙乳對稱等大，左乳外側(cè)3點(diǎn)鐘方向可及一腫塊，大小約3*2cm，活動，邊界清，質(zhì)地中，移動可，雙腋下未及明顯腫大淋巴結(jié)，乳頭無溢血溢液，酒窩征陽性，無橘皮征，6月14日本院病理示：（左乳穿刺）浸潤性導(dǎo)管癌。術(shù)前診斷：左側(cè)乳腺癌。入院后輔助檢查：6月12日腫瘤標(biāo)記物示：抗原8.0ng/ml、癌抗原19943.2u/ml。6月14日本院病理示：（左乳穿刺）浸潤性導(dǎo)管癌。6月16日

10、患者在全麻下行左乳癌改良根治術(shù)，手術(shù)順利，胸部創(chuàng)口敷料干，加壓包扎，帶 入胸壁、腋窩負(fù)壓引流管各一條。術(shù)后醫(yī)囑：特級護(hù)理，禁食，引流管護(hù)理，予護(hù)胃、補(bǔ)液對癥 治療。術(shù)后第一天，主訴切口痛，疼痛評分2分，切口敷料干，無明顯滲血滲液，腋下及胸壁負(fù)壓引流管通暢，共引岀190ml淡血性液。醫(yī)囑改一級護(hù)理，普食。術(shù)后第二天，主訴切口疼痛存在，較前好轉(zhuǎn)，予創(chuàng)口換藥，切口愈合良好，腋下及胸壁負(fù)壓引流管通暢，共引出50ml淡血性液。醫(yī)囑改二級護(hù)理。術(shù)后第三天，術(shù)后恢復(fù)可，無明顯主訴，予拔除胸壁負(fù)壓引流管，帶腋窩 負(fù)壓引流管出院。護(hù)理診斷：1.角色紊亂2.有感染的危險3.生活自理能力低下 4.自我形象紊亂5.有

11、受傷的危險6.有皮膚完整性受損的危險7.有廢用綜合征的危險護(hù)理計(jì)劃（表二）日期護(hù)理診斷預(yù)期目標(biāo)護(hù)理措施評價2014-06-1210:302014-06-1617:50P1.角色紊亂 與對病情的心理 準(zhǔn)備不充分有關(guān)P2：有感染的危 險與術(shù)后引流 管有關(guān)。4天內(nèi)患者能描述 角色上的現(xiàn)實(shí)變 化。3天內(nèi)病人體溫在 術(shù)后吸收熱范圍。1. 評估患者角色紊亂 的程度及影響因素。2. 向患者介紹病情、住 院時間、病室環(huán)境及工 作人員。3. 多與患者交流，鼓勵 患者表達(dá)自己的感情。4. 了解患者對疾病治 療的進(jìn)展和預(yù)后的真實(shí)想法，解除顧慮，取 得合作。5. 使患者認(rèn)識到需要 改變的自身行為，以適 應(yīng)人際關(guān)系，生

12、活方式 和角色的變化。1. 保持病室空氣清新， 定時通風(fēng)。2. 改善營養(yǎng)狀況，提高2014-6-16-10:00 患者情 緒穩(wěn)定，能描述 角色上的現(xiàn)實(shí) 變化。2014-06-19-16 : 30患者體2014-06-1614: 002014-06-1617: 50P3:生活自理能 力低下ADL等 級：四級P4:自我形象紊 亂與身體部分 結(jié)構(gòu)/功能缺失 或喪失有關(guān)。病人能敘述預(yù)防 術(shù)后感染的方法。住院期間無感染 發(fā)生。3天內(nèi)病人能在他 人協(xié)助下洗漱，基 本保證個人衛(wèi)生。5天內(nèi)病人能病人 能正確認(rèn)識現(xiàn)存 身體外表的改變。機(jī)體抵抗力。3. 嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作 技術(shù)。4. 按規(guī)范要求執(zhí)行“七 步洗手法”

13、。5. 限制探視人數(shù)，拒絕 有感染的人員進(jìn)入病 房。6. 監(jiān)測體溫變化，早期 發(fā)現(xiàn)感染癥狀。7. 做好引流管的護(hù)理。8. 保持傷口敷料清潔、 干燥、如有滲岀及時更 換。9. 做好皮膚、呼吸道 護(hù)理，防止感染發(fā)生。1定期評估患者生活自 理能力，給予相應(yīng)的生 活協(xié)助，如協(xié)助病人洗 臉、刷牙、梳頭、洗腳、 修剪指甲，清洗會陰 等。2評估患者個人衛(wèi)生 情況，保持口腔、會陰、 皮膚等清潔干燥，無異 味。3. 保持設(shè)施、環(huán)境安 全，提供必要的、適當(dāng) 的器具。4. 水杯、便器、呼叫器 等物品位置合適，使患 者便于取用。5. 警惕病人如廁時跌 倒的可能，防止外傷。6. 關(guān)心愛護(hù)病人，做好 心理護(hù)理，改善病人情

14、 緒。1. 鼓勵患者訴說自己 的感受，傾聽他們的想 法，減輕病人的焦慮。2. 手術(shù)前關(guān)于身體部 分結(jié)構(gòu)不全，介紹皮膚 護(hù)理和著裝方面的知 識。溫正常，能敘述 預(yù)防術(shù)后感染 的方法，傷口無 紅腫，無滲血滲 液。2014-06-17-10 :30 患者 ADL等級：二級 病人能在他人 協(xié)助下洗漱。2014-06-19-16:00患者能接受現(xiàn) 實(shí)，恢復(fù)正常生 活。2014-06-16-P5:有受傷的危 險跌倒危險因3天內(nèi)病人無意外 損傷。3. 給予同情，理解，安 慰，支持，鼓勵與他人 交往。4. 觀察家庭成員的支 持程度，指導(dǎo)家屬給予 情感及經(jīng)濟(jì)支持。5. 協(xié)助患者進(jìn)行自我 形象設(shè)計(jì)，設(shè)法彌補(bǔ)缺 陷

15、，保持經(jīng)常修飾的習(xí) 慣。1. 正確評估主客觀危 險因素，與病人或家屬 共同制定護(hù)理計(jì)劃。2. 囑病人臥床休息，把2014-6-1717:50子評分：4分病人常用物品放在易-10:30取到的地方?；颊叩刮ｋU3.病人入廁或外岀，需因子評分：1分，有人陪護(hù)。4. 保持地面干燥，拖地 時做好標(biāo)記，穿防滑鞋 子。5. 修剪指甲，防抓傷。6. 根據(jù)病情家屬予以 陪伴。1.定時翻身，避免拖、 拉、推，防止局部皮膚無意外損傷。2天內(nèi)病人未發(fā)生長時間受壓。P6:有皮膚完整皮膚損傷。病人及2.保持床單平整、干2014-6-172014-6-16-1性受損的危險家屬掌握皮膚自燥、無碎屑。-10:00 brade n7:50與 brade n評護(hù)方法。3.注意骨突處保護(hù)，必評分：21分。病分：17分有關(guān)要時選擇合適的敷料人未發(fā)生壓瘡。保護(hù)、使用水墊或氣墊病人及家屬已床已予以減壓。掌握皮膚自護(hù)4. 保持皮膚清潔。5. 局部抬高，避免摩擦 引起皮膚破損。6. 加強(qiáng)營養(yǎng)，給予高熱 量，高蛋白易消化飲食，提高機(jī)體抵抗力。7. 正確使用便器，以防 擦傷。1.向病人及家屬反