二級醫(yī)院評審科室臺賬目錄詳細

1、二級醫(yī)院評審科室臺賬目錄詳細二級醫(yī)院評審科室詳細臺賬目錄一、科室管理基本情況1、科室簡介、科主任簡介2、科室運行構(gòu)架、組織結(jié)構(gòu)圖，科室質(zhì)量管理小組、科室安全管理小組，3、科室醫(yī)護人員名單、簡介、學歷、職稱等一覽表，4、科室基本人員的流動情況記錄5、科室專家簡介及專家門診時間、科室排班表6、科室開展的社會公益活動登記表7、科室獲得的榮譽和獎勵8、科室管理人員崗位職責：科主任職責、科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理主任職責、科三任，副主任，醫(yī)師職責、科主治醫(yī)師職責、科住院醫(yī)師職責9、規(guī)章制度1、中華人民共和國醫(yī)務人員醫(yī)德規(guī)范2、醫(yī)務人員醫(yī)德考評實施辦法3、醫(yī)務人員違法違規(guī)行為公示制度4、雙向轉(zhuǎn)診的臨床標準，科室

2、，5、醫(yī)療質(zhì)量管理制度6、醫(yī)療工作核心制度7、首診負責制實施細則8、臨床醫(yī)師值班、交接班制度實施細則9、三級醫(yī)生查房制度實施細則10、會診制度實施細則11、病歷討論制度實施細則12、查對制度實施細則13、溝通制度實施細則14、處方制度實施細則15、病歷書寫制度16、關(guān)于加強外院專家來院手術(shù)會診管理的規(guī)定17、醫(yī)師外出會診管理規(guī)定18、值班交接班、聽班制度19、患者身份識別制度及程序，醫(yī)院、科室，20、新技術(shù)新業(yè)務準入管理制度21、關(guān)于簽署醫(yī)療活動知情同意書的規(guī)定22、關(guān)于“一單通”等檢查結(jié)果互認制度的規(guī)定23、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度24、出、入院制度25、出具診斷證明、病休證明的規(guī)定26、差錯、事故登

3、記報告處理制度27、“危急值報告制度”28、各級醫(yī)療人員去向報告制度29、業(yè)務學習制度，醫(yī)院、科室，30、住院醫(yī)師/?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓管理辦法31、臨床路徑管理工作方案32、異常醫(yī)療信息請示報告制度33、醫(yī)療安全不良事件報告制度34、醫(yī)院投訴處理工作制度35、醫(yī)療風險差錯、事故防范及應急預案36、醫(yī)院防范、處理醫(yī)療事故的預案37、關(guān)于緊急封存患者病歷及反應標本的程序38、醫(yī)療質(zhì)量控制辦法39、死亡病例管理制度40、臨床用血管理制度41、臨床用血審核制度42、重危患者搶救制度細則43、急危重患者搶救報告制度44、危重患者管理制度，醫(yī)院、科室，45、儀器設備管理制度46、搶救物品管理制度47、告知

4、制度48、知情同意匯編49、知情同意目錄50、患者死亡處理制度51、急診首診負責制52、急診搶救制度53、急診會診制度54、急診病歷書寫制度55、急診查對制度56、交接班制度57、留觀制度58、特殊病人處置規(guī)定59、急診病人轉(zhuǎn)運制度60、急診就診常規(guī)61、門診首診負責制62、門診會診、轉(zhuǎn)診制度63、門診疑難病例討論制度64、門診病歷書寫規(guī)范65、門診處方書寫規(guī)范66、疫情報告規(guī)定67、傳染病疫情信息的登記、報告68、發(fā)熱病人接診制度69、合理用藥管理制度70、患者安全目標用藥安全制度71、抗菌藥物合理應用管理制度72、抗菌藥物臨床應用實施細則73、糖皮質(zhì)激素臨床應用細則74、處方管理制度75、

5、實習醫(yī)師管理制度10、醫(yī)護人員執(zhí)業(yè)檔案1,目錄2,醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件3,執(zhí)業(yè)醫(yī)師檔案登記表4,執(zhí)業(yè)護士檔案登記表5,醫(yī)護人員資格證與執(zhí)業(yè)證復印件6,特殊上崗證大型設備上崗證、母嬰保健許可證等相關(guān)崗位資質(zhì)證，11、院內(nèi)文件及其他文件管理行政文件包括醫(yī)院成立的各種委員會及領(lǐng)導小組文件：如質(zhì)量管理委員會文件、管理年活動領(lǐng)導小組、抗菌藥物合理應用指導小組、合理用藥監(jiān)督小組、【用抽桿夾裝在一起？成立處方點評委員會、輸血質(zhì)量管理委員會等管理文件便于查閱？這些文件需要長期保存的】其他行政文件如關(guān)于*任職的通知等文件【用抽桿夾裝在一起裝】3,如各種1,目錄搶救、防護、停電等處置預案，根據(jù)各科室部門制定，如：科

6、室所獨有的檔案12、迎評工作檔案1,目錄2,實施方案、領(lǐng)導小組3,動員大會資料4,迎評工作分組5,迎評辦下發(fā)文件，按照時間順序，13、病區(qū)服務指南及出入院流程14、科室年度工作計劃及總結(jié)、與醫(yī)院簽訂的各種責任書二、科室教學、三基管理培訓考核記錄檔案1、三基管理培訓考核記錄檔案1,目錄2,醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件、科室考核獎懲辦法及獎懲結(jié)果3,法律法規(guī)培訓記錄及考核4,三基培訓計劃？筆試、技能考核記錄及考核表課件/試卷？簽到/成績，5,業(yè)務培訓記錄與考核表6,職能部門的監(jiān)管記錄7,科室的持續(xù)改進記錄2、臨床教學管理檔案1,目錄2,醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件3,臨床教學管理制度4,科室對進修生、實習生教學計劃、

7、培訓、要求、考核5,進修生、實習生講座6,教學總結(jié)3、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓大綱三、科室人才培養(yǎng)管理工作1、科室后備人才培養(yǎng)計劃2、科室外出進修、培訓計劃3、科室繼續(xù)教育學分登記表4、科室人員獲獎及論文發(fā)表情況5、個人外出進修總結(jié)匯報6、各種培訓記錄及復印件四、科室業(yè)務管理工作1、臨床討論記錄檔案1,術(shù)前討論記錄檔案，1,目錄,2,醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件，3,術(shù)前討論記錄本2,疑難危重病討論記錄檔案及住院超過30天患者科室討論記錄,1,目錄,2,醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件，3,疑難危重病討論記錄本，4,住院超過30天患者上報記錄3,死亡討論記錄檔案，1,目錄,2,醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件,3,死亡討論記錄本,4,職

8、能部門的監(jiān)管記錄，5,科室的持續(xù)改進記錄2、會診記錄檔案1）院外會診記錄檔案醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件,1,本科醫(yī)師外出會診外出會診登記表,2,院外專家來院會診A、來院會診登記表R會診記錄本,3,職能部門的監(jiān)管記錄,4,科室的持續(xù)改進記錄2,院內(nèi)多學科綜合診療會診記錄檔案，同一時間三個以上?？仆瑫r會診，,1,會診登記本,2,會診小結(jié),3,職能部門的監(jiān)管記錄，4,科室的持續(xù)改進記錄3、交接班管理檔案1,目錄2,醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件3,主管醫(yī)生變更交接記錄登記本4,科室交班記錄本5,護士交班記錄本6,職能部門的監(jiān)管記錄7,科室的持續(xù)改進記錄4、單病種工作記錄1,單病種質(zhì)量控制管理記錄，1,目錄,2,醫(yī)院下發(fā)

9、的相關(guān)文件，3,單病種質(zhì)量控制實施小組成員及分工表,4,單病種質(zhì)量控制的相關(guān)制度與工作流程,5,單病種質(zhì)量信息登記表,6,職能部門的監(jiān)管記錄,7,科室的持續(xù)改進記錄5、臨床路徑管理記錄,1,目錄,2,醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件,3,臨床路徑小組成員及分工表，4,科室實施的臨床路徑病種及臨床路徑文本，5,進入臨床路徑患者的知情同意相關(guān)制度與程序,6,變異和退出原因分析記錄，7,臨床路徑定期評估記錄,8,臨床路徑患者的入組率和入組完成率，9,臨床路徑檢測指標匯總表，10，職能部門的監(jiān)管記錄,11,科室的持續(xù)改進記錄6、科室雙向轉(zhuǎn)診登記7、住院、出院病人管理記錄檔案1,目錄2,醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件3,住院病人

10、登記本、出院指導和隨訪登記本及資料4,出院復診患者、慢性病患者中長期預約登記本5,出院便民服務措施流程6,每月出院病人滿意度調(diào)查統(tǒng)計表7,職能部門的監(jiān)管記錄8,科室的持續(xù)改進記錄8、患者健康教育記錄檔案1,目錄2,醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件3,住院期間開展的健康教育記錄4,出院后開展的健康教育記錄5,科室提供給患者的健康教育資料6,職能部門的監(jiān)管記錄7,科室的持續(xù)改進記錄9、傳染病管理檔案1,目錄2,醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件3,傳染病記錄本？無漏報五、科室醫(yī)療技術(shù)管理工作1、醫(yī)療技術(shù)臨床管理應用制度2、醫(yī)療技術(shù)及風險管理檔案1,目錄2,醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件3,緊急情況下人員替代方案4,科室高風險診療項目目錄與

11、管理流程5,科室高風險患者管理記錄本6,醫(yī)療技術(shù)管理報表，月報與年報，7,科室的持續(xù)改進記錄3、醫(yī)療技術(shù)準入管理記錄1,目錄2,醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件3,二類以上技術(shù)準入申請書及批準文件4,職能部門的監(jiān)管記錄5,科室的持續(xù)改進記錄6,科室的一、二、三類技術(shù)目錄4、科室常見病臨床診療常規(guī)、指南1,目錄2,臨床診療常規(guī)、指南5、開展特色診療項目介紹一覽表6、各種醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范1,目錄2,臨床診療操作規(guī)范7、科室各級醫(yī)師醫(yī)療授權(quán)檔案1,目錄2,醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件3,各級醫(yī)師醫(yī)療授權(quán)表4,各級醫(yī)師處方授權(quán)表5,各級醫(yī)師手術(shù)授權(quán)表6,各級醫(yī)師操作授權(quán)表7,一類醫(yī)療技術(shù)授權(quán)檔案8,各級醫(yī)師的能力評價及醫(yī)療、

12、處方、手術(shù)、操作再授權(quán)表9,職能部門的監(jiān)管記錄10,科室的持續(xù)改進記錄六、醫(yī)療質(zhì)量安全管理及持續(xù)改進記錄檔案1、目錄2、醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件、科室質(zhì)量管理和持續(xù)改進方案標準3、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組的組成人員及分工4、科室、質(zhì)控小組及醫(yī)護人員的工作制度、崗位職責？工作計劃和工作總結(jié)5、科主任質(zhì)控手冊6、質(zhì)控小組的工作會議記錄、檢查與評價記錄7、職能部門的監(jiān)管記錄8、科室的持續(xù)改進記錄9、科室常見危重疾病搶救預案和工作流程10、“危急值”管理記錄檔1,目錄2,醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件3,科室“危急值”相關(guān)知識及處置流程的培訓記錄4,科室常見的“危急值”危急值表5,科室“危急值”登記本6,職能部門的監(jiān)管記

13、錄7,科室的持續(xù)改進記錄11、藥品管理記錄檔案1,目錄2,醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件3,抗生素的管理記錄,1,科室抗菌藥物臨床應用管理小組名單及職責,2,科室抗菌藥物臨床應用管理制度，分級管理，,3,科室抗菌藥物臨床應用管理培訓記錄4,科室抗菌藥物臨床應用管理小組活動記錄，,5,科室抗菌藥物使用合理性分析記錄，2011年起，A、使用量排名前三位的抗菌藥物品種B、每月住院患者抗菌藥物使用率G抗菌藥物使用強度DK接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率E、？類切口手術(shù)和介入治療抗菌藥物預防使用率F、門診使用抗菌藥物處方比例G每季度抗生素的耐藥品種排位,6,處方和醫(yī)囑點評制度執(zhí)行表4,基藥的管理記錄：使

14、用品種、使用率、存在問題、改進措施5,毒、麻、精、放、危險藥物的管理制度及使用情況6,高危藥品、醫(yī)療用毒性藥品、易制毒藥品的管理制度及使用記錄7,職能部門的監(jiān)管記錄8,科室的持續(xù)改進記錄12、臨床輸血適應癥、臨床用血審批記錄、輸血前檢查及合理用血檢查記錄七、科室醫(yī)療安全管理工作1、目錄2、醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件3、科室投訴管理、醫(yī)療過失行為及醫(yī)療事故報告制度、醫(yī)療事故和有責任的療糾紛內(nèi)部追究制度、醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故防范處理預案。4、高風險患者分析：13項,1,低收入階層的患者,2,孤寡老人或有子女？但家庭不和睦者,3,在與醫(yī)務人員接觸中已有不滿情緒者,4,預計手術(shù)等治療效果不佳者,5,本人對治

15、療期望值過高者,6,對交代病情重表示難以理解者,7,有發(fā)生征兆或已發(fā)生院內(nèi)感染者,8,病情復雜？各種信息表明可能產(chǎn)生糾紛者，9,有醫(yī)療糾紛傾向的患者,局風險手術(shù)患者,10,11,需要使用貴重自費藥品或材料者,12,由于交通事故有可能推諉責任者,13,特殊身份的患者5、醫(yī)療差錯、糾紛、投訴、醫(yī)療事故記錄檔案，1,事件登記表：名稱、損害程度、處理結(jié)果、報告人，2,事件記錄：A、事件經(jīng)過B、科室分析討論意見C、醫(yī)院組織的安全分析記錄H處理結(jié)果E、改進措施6、院內(nèi)感染事件、藥物不良反應、醫(yī)療器械不良反應記錄檔案、,1,事件登記表：名稱、損害程度、處理結(jié)果、報告人，2,事件記錄A、事件經(jīng)過B、科室分析討

16、論意見C、醫(yī)院組織的安全分析記錄DK處理結(jié)果E、改進措施7、職能部門的監(jiān)管記錄8、科室的持續(xù)改進記錄八：醫(yī)療服務行為、醫(yī)德醫(yī)風1,衛(wèi)生行政部門及醫(yī)院下發(fā)的規(guī)范醫(yī)療服務行為的文件2,科室優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務項上3,科室好人好事登記本、醫(yī)德醫(yī)風政治學習登記本、科室意見本九、科室業(yè)務學習、會議記錄檔案1,目錄2,中層會記錄本3,科務會記錄本4,科室重大事件討論記錄本2012、2013年業(yè)務學習記錄本5,2011、十、院內(nèi)、科室感染管理記錄檔案1,目錄2,醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件、制度匯編3,2011、2012、2013醫(yī)院院內(nèi)感染小組的學習、培訓、考核記錄4,消毒劑使用登記本5,消毒物品及紫外線燈使用登記本6,醫(yī)院常規(guī)消毒登記本7,醫(yī)院醫(yī)療廢物管理登記本8,多重耐藥菌管理資料9,手衛(wèi)生項目推進管理資料10,圍術(shù)期預防用藥管理資料，手術(shù)科室，11,手術(shù)部位感染預防控制資料，手術(shù)科室，12,三個重點部位，導管血液感染、呼吸機相