腦卒中美國指南解讀-.10.15課件

1、 個人(grn)介紹姓 名：李哈妮職 稱：神經(jīng)內(nèi)科主任(zhrn)、主任(zhrn)醫(yī)師、碩士生導師門診時間：每周星期二、星期五上午的門診聯(lián)系電話一頁，共二十五頁。急性卒中規(guī)范化治療選擇解讀美國2013急性缺血性卒中的早期(zoq)治療指南 華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬(fsh)梨園 神經(jīng)內(nèi)科李哈妮 第二頁，共二十五頁。第三頁，共二十五頁。2013 AHA/ASA指南(zhnn)的關(guān)注點1.針對性的急診影像策略2.靜脈溶栓仍是治療的主要推薦3.血管內(nèi)治療有了更多的選擇4.神經(jīng)保護治療的小的變化第四頁，共二十五頁。 早期診斷(zhndun)：腦和血管成像癥狀持續(xù)的患者癥狀

2、緩解的患者腦結(jié)構(gòu)影像和可挽救腦組織（半暗帶）血管影像，病因線索 第五頁，共二十五頁。癥狀(zhngzhung)持續(xù)的患者1. 建議在發(fā)起任何具體療法治療急性缺血性卒中前，進行腦影像學檢查（I 類，A級）。在大多數(shù)情況下，CT 平掃能為急診治療的決策提供必要的信息（I 類，A級）。（同前版指南）2.建議在靜脈rtPA給藥前完成CT平掃或者MRI，以排除腦出血，并明確是否存在缺血導致的CT低密度或MRI高信號（I 類，A級）。（對2009年影像指南有修訂）3.在CT上有早期缺血性改變時（除外直接的低密度），無論其程度如何，建議靜脈纖溶酶治療（I 類，A級）。（對2009年影像指南有修訂）第六頁，共

3、二十五頁。癥狀持續(xù)(chx)的患者4. 如果計劃采用動脈溶栓或者機械取栓，強烈建議在初期影像學評估時進行一項非侵襲的顱內(nèi)血管檢查，但不能因此延誤靜脈rtPA的使用（I 類，A級）。（對2009年影像指南有修訂）5. 靜脈溶栓前，腦影像檢查應(yīng)當在患者到達急診室后45分鐘之內(nèi)讀片，讀片者是有閱讀腦實質(zhì)CT及MRI經(jīng)驗的醫(yī)生。（I 類，A級）。（對以前的指南有修訂）6. 超出靜脈溶栓時間窗后，可以考慮用CT灌注、MRI灌注和彌散成像測定梗死核心和半暗帶，選擇適合急性再灌注治療的患者。這些技術(shù)提供更多信息，有助于更準確地診斷、判斷發(fā)病機制和嚴重程度，為臨床決策提供更充分的依據(jù)。（b類，B級）。（對20

4、09年影像指南有修訂）7. CT平掃上的明顯低密度會增加溶栓出血風險，在溶栓決策時要加以考慮。如果低密度區(qū)超過1/3大腦中動脈供血區(qū)，靜脈rtPA治療應(yīng)當中止（ 類，A級）。（對2009年影像指南有修訂）第七頁，共二十五頁。癥狀緩解(hun ji)的患者1.評估疑似評估疑似TIA患者時，應(yīng)常規(guī)行無創(chuàng)腦血管成像（患者時，應(yīng)常規(guī)行無創(chuàng)腦血管成像（I 類，類，A級）。（與級）。（與2009年年TIA指南相同）指南相同）2.建議行顱內(nèi)血管的建議行顱內(nèi)血管的CTA或或MRA等無創(chuàng)腦血管成像，以排除近端顱內(nèi)血管狹窄等無創(chuàng)腦血管成像，以排除近端顱內(nèi)血管狹窄和和/或閉塞（或閉塞（I 類，類，A級）。如果顱內(nèi)血

5、管狹窄級）。如果顱內(nèi)血管狹窄-閉塞病變有可能改變治療方案，閉塞病變有可能改變治療方案，則必須進行這些檢查。無創(chuàng)腦血管成像發(fā)現(xiàn)異常之后，需要做導管血管造影則必須進行這些檢查。無創(chuàng)腦血管成像發(fā)現(xiàn)異常之后，需要做導管血管造影來確診顱內(nèi)血管狹窄的存在和程度。（對來確診顱內(nèi)血管狹窄的存在和程度。（對2009年年TIA指南有修訂）指南有修訂）3.出現(xiàn)短暫性缺血性神經(jīng)癥狀的患者，應(yīng)當在癥狀出現(xiàn)后出現(xiàn)短暫性缺血性神經(jīng)癥狀的患者，應(yīng)當在癥狀出現(xiàn)后24小時接受神經(jīng)影小時接受神經(jīng)影像學評估。如果就診延誤，像學評估。如果就診延誤， 應(yīng)盡早完成神經(jīng)影像學評估。應(yīng)盡早完成神經(jīng)影像學評估。MRI，包括，包括DWI，是首選的

6、腦影像學診斷手段。如果無法做是首選的腦影像學診斷手段。如果無法做MRI檢查，應(yīng)做頭檢查，應(yīng)做頭CT檢查（檢查（I 類，類，B級）。（與級）。（與2009年年TIA指南相同）指南相同）第八頁，共二十五頁。卒中影像(yn xin)評估的原則Parenchyma（腦實質(zhì)）（腦實質(zhì)） 是否缺血性卒中 梗死面積 病因和發(fā)病機制線索Pipes（腦血管）（腦血管） 血管狹窄 斑塊易損性 側(cè)支循環(huán) 血管反應(yīng)性Perfusion （腦灌注）（腦灌注） CT灌注 MR灌注 PETPenumbra（半暗帶）（半暗帶） MR半暗帶識別 CT半暗帶識別 PET半暗帶識別第九頁，共二十五頁。缺血半暗帶l缺血核心區(qū)血流減少

7、(jinsho)到正常的15l缺血半暗帶血流減少到正常的401510IschemiccoreIschemicpenumbraOcclusion(clot or embolus)1. Lipton P. Physiological Reviews 1999; 79: 1431-1568 2. Lo EH et al. Nat Rev Neurosci 2003; 4: 399-415第十頁，共二十五頁。Gonzlez R G et al. J NeuroIntervent Surg 2013;5:i7-i12美國MGH缺血性卒中影像(yn xin)流程第十一頁，共二十五頁。Wintermark

8、M et al. AJNR Am J Neuroradiol 2013;34:E117-E127急性(jxng)卒中影像策略第十二頁，共二十五頁。2013 AHA/ASA指南(zhnn)的關(guān)注點1.針對性的急診影像策略2.靜脈溶栓仍是治療的主要推薦3.血管內(nèi)治療有了更多的選擇4.神經(jīng)保護治療的小的變化第十三頁，共二十五頁。 靜脈(jngmi)溶栓發(fā)病發(fā)病3h 內(nèi)給予治療的入選患者應(yīng)用靜脈內(nèi)給予治療的入選患者應(yīng)用靜脈rtPA 治療（治療（0.9mg/kg，最大劑量，最大劑量90mg）（）（I 類，類，A級）。級）。適合靜脈適合靜脈rtPA溶栓的患者，其治療獲益有時間依賴性，治療應(yīng)盡快開始。到院溶

9、栓的患者，其治療獲益有時間依賴性，治療應(yīng)盡快開始。到院-用藥時間（靜脈給藥時間）用藥時間（靜脈給藥時間）應(yīng)在應(yīng)在60分鐘內(nèi)（分鐘內(nèi)（I 類，類，A級）級） 建議給予適合且能在卒中后建議給予適合且能在卒中后34.5小時之間用藥的患者以靜脈小時之間用藥的患者以靜脈rtPA治療（治療（0.9mg/kg，最大劑量，最大劑量90mg）（）（I 類，類，B級）。級）。可以考慮給具有以下情況的患者使用靜脈纖溶劑：卒中癥狀輕微、卒中癥狀快速緩解、近可以考慮給具有以下情況的患者使用靜脈纖溶劑：卒中癥狀輕微、卒中癥狀快速緩解、近3個月內(nèi)接受大個月內(nèi)接受大手術(shù)、近期心肌梗死。要權(quán)衡潛在增加的風險和預期獲益（手術(shù)、近

10、期心肌梗死。要權(quán)衡潛在增加的風險和預期獲益（b類，類，C級）。級）。對于正在使用直接凝血酶抑制劑或直接因子對于正在使用直接凝血酶抑制劑或直接因子a抑制劑的患者，使用靜脈抑制劑的患者，使用靜脈rtPA可能有害，不建議溶栓，除可能有害，不建議溶栓，除非敏感的實驗室檢查，如非敏感的實驗室檢查，如aPTT、INR、血小板計數(shù)、血小板計數(shù)、ECT、TT或恰當?shù)闹苯右蜃踊蚯‘數(shù)闹苯右蜃觓活性測定結(jié)果為正常；活性測定結(jié)果為正常；或患者未用這些藥物或患者未用這些藥物2天（假設(shè)腎代謝功能正常）。（天（假設(shè)腎代謝功能正常）。（ 類，類，C級）。級）。第十四頁，共二十五頁。3 hours6 hoursConfide

11、nce limitsCurrent LicenseECASS IIIIST - 3Stroke onset to treatment time (minutes)odds ratio缺血性卒中的溶栓治療(zhlio)第十五頁，共二十五頁。關(guān)鍵(gunjin)救治時間點判定是否卒中開放肘正中靜脈，輸生理鹽水抽血化驗（血常規(guī)、血生化、凝血象）開取檢查：頭部CT、心電圖、10分鐘神經(jīng)系統(tǒng)檢查NIHSS15分鐘完成CT掃描25分鐘 拿到CT報告拿到所有血液化驗報告45分鐘用上針對性治療藥物60分鐘16第十六頁，共二十五頁。急診室關(guān)鍵(gunjin)時間點第十七頁，共二十五頁。2013 AHA/ASA指

12、南(zhnn)的關(guān)注點1.針對性的急診影像策略2.靜脈溶栓仍是治療的主要推薦3.血管內(nèi)治療有了更多的選擇4.神經(jīng)保護治療的小的變化第十八頁，共二十五頁。 血管(xugun)內(nèi)介入選擇機械取栓時，支架取栓器（如選擇機械取栓時，支架取栓器（如Solitaire FR和和Trevo）通常優(yōu)先于螺旋?。┩ǔ?yōu)先于螺旋取栓器（如栓器（如Merci）。（）。（I 類，類，A級）。級）。與支架取栓器相比，與支架取栓器相比，Penumbra系統(tǒng)的相對有效性尚不明確。對于仔細選系統(tǒng)的相對有效性尚不明確。對于仔細選擇的患者，擇的患者，Merci、Penumbra系統(tǒng)、系統(tǒng)、Solitaire FR和和Trevo取

13、栓器可以單用或取栓器可以單用或與藥物溶栓聯(lián)用以使血管再通（與藥物溶栓聯(lián)用以使血管再通（a類，類，B級）。級）。有靜脈溶栓禁忌證的患者，使用動脈溶栓或機械取栓是合理的（有靜脈溶栓禁忌證的患者，使用動脈溶栓或機械取栓是合理的（a類，類，C級）。級）。對于大動脈閉塞、靜脈溶栓失敗的患者，進行補救性動脈內(nèi)溶栓或機械取對于大動脈閉塞、靜脈溶栓失敗的患者，進行補救性動脈內(nèi)溶栓或機械取栓可能是合理的。但需要更多的隨機試驗數(shù)據(jù)（栓可能是合理的。但需要更多的隨機試驗數(shù)據(jù)（b類，類，B級）。級）。第十九頁，共二十五頁。2013 AHA/ASA指南(zhnn)的關(guān)注點1.針對性的急診影像策略2.靜脈溶栓仍是治療的主

14、要推薦3.血管內(nèi)治療有了更多的選擇4.神經(jīng)保護治療的小的變化第二十頁，共二十五頁。.神經(jīng)(shnjng)保護劑缺血性卒中發(fā)生時已經(jīng)在使用他缺血性卒中發(fā)生時已經(jīng)在使用他汀類藥物的患者，在急性期繼續(xù)汀類藥物的患者，在急性期繼續(xù)進行他汀類治療是合理的（進行他汀類治療是合理的（a類，類，B級）級）第二十一頁，共二十五頁。臨床未證實(zhngsh)有效的腦保護治療鈣通道阻滯劑 Nimodipine ，尼莫地平 flunarizine, 氟桂利嗪 NMDA受體拮抗劑 aptiganel，阿替加奈 YM-90K,GABA 增效劑 clomethiazole, 氯美噻唑(sizu) 甘氨酸拮抗劑 gavestinel谷氨酸拮抗劑 selfotel,賽福太Lubeluzole，蘆貝魯唑 防止細胞(xbo)外谷氨酸增加，阻斷激活的NO通路Citicoline神經(jīng)營養(yǎng)因子神經(jīng)節(jié)苷脂第二十二頁，共二十五頁。目前臨床試驗有效(yuxio)的腦保護治療 鎂 鹽 脂質(zhì)過氧化抑止(yzh)劑 抗自由基 Tirilazad mesylate，甲磺酸替拉扎特 Enlimomab，恩莫單抗 非藥物性 亞低溫 Eur Neurol. 1998; 40: 7883 Stroke. 2000; 32: 22572265 第二十三頁，共二十五頁。 謝謝(xi xie)大家謝 謝 大 家 !第二十四頁，