急性肺栓塞的規(guī)范化治療

1、.急性肺栓塞的規(guī)范化治療急性肺栓塞的規(guī)范化治療大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院王峰王峰.肺栓塞是一種多發(fā)病和常見病，近年肺栓塞是一種多發(fā)病和常見病，近年來在臨床工作中已被逐漸重視。大面來在臨床工作中已被逐漸重視。大面積肺栓塞導致血液動力學改變的患者積肺栓塞導致血液動力學改變的患者中死亡率超過中死亡率超過30%30%，其中約，其中約2/32/3患者于患者于發(fā)病第發(fā)病第1 1小時內死亡。所以，對急性肺小時內死亡。所以，對急性肺栓塞患者采取快速有效的診斷與治療栓塞患者采取快速有效的診斷與治療顯得尤為重要。顯得尤為重要。 前前 言言.基本概念基本概念 肺栓塞肺栓塞（pulmonary

2、embolism，PE）：以各種）：以各種栓子阻塞肺動脈或其分支為其發(fā)病原因的一組疾栓子阻塞肺動脈或其分支為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括病或臨床綜合征的總稱，包括PTE、脂肪栓塞綜、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞等。合征、羊水栓塞、空氣栓塞等。 肺動脈血栓栓塞癥肺動脈血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism, PTE）：為來自靜脈系統(tǒng)或）：為來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致的疾病，以右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致的疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床和病理生理肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床和病理生理特征。特征。.基本概念基本概念

3、大面積肺栓塞：指栓塞大面積肺栓塞：指栓塞2個肺葉或以上，或個肺葉或以上，或小于小于2個肺葉但伴血壓下降（體循環(huán)收縮壓個肺葉但伴血壓下降（體循環(huán)收縮壓90mmHg，或下降超過，或下降超過40mmHg/5分鐘）分鐘） 次大面積肺栓塞：肺栓塞，右心功能減退次大面積肺栓塞：肺栓塞，右心功能減退.肺栓塞的流行病學肺栓塞的流行病學 美國發(fā)病率和死亡率美國發(fā)病率和死亡率每年每年9090萬新發(fā)萬新發(fā)VTEVTE患者，其中患者，其中3030萬人死于萬人死于PEPE 我國發(fā)病率和死亡率我國發(fā)病率和死亡率腦卒中患者腦卒中患者DVTDVT發(fā)生率發(fā)生率21.7%21.7%，骨科病人，骨科病人DVTDVT發(fā)生率發(fā)生率25

4、.5-50%25.5-50%。.肺栓塞的流行病學肺栓塞的流行病學.肺栓塞臨床表現(xiàn)肺栓塞臨床表現(xiàn)四個癥候群四個癥候群: :猝死猝死急性肺心病急性肺心病肺梗死肺梗死“不能解釋的呼吸困難不能解釋的呼吸困難”慢性反復性肺血栓栓塞慢性反復性肺血栓栓塞.肺栓塞輔助檢查肺栓塞輔助檢查 血氣分析血氣分析低氧血癥低氧血癥低碳酸血癥低碳酸血癥 心電圖：觀察動態(tài)改變有意義心電圖：觀察動態(tài)改變有意義竇性心動過速竇性心動過速T T波倒置波倒置STST段段.肺動脈栓塞的肺動脈栓塞的CTCT診斷：多層螺旋診斷：多層螺旋CTCT 血管中心性充盈缺損血管中心性充盈缺損 附壁性充盈缺損附壁性充盈缺損 肺動脈分支完全堵塞肺動脈分支

5、完全堵塞 間接間接CTCT征象：肺動脈高壓、中心肺動脈征象：肺動脈高壓、中心肺動脈擴張、周圍分支顯著纖細、殘根征擴張、周圍分支顯著纖細、殘根征.肺動脈栓塞的肺動脈栓塞的CT表現(xiàn)表現(xiàn).下肢深靜脈檢查下肢深靜脈檢查 靜脈造影靜脈造影: :明確栓子來源明確栓子來源 放射性核素靜脈造影放射性核素靜脈造影 血管超聲多普勒檢查血管超聲多普勒檢查.下肢深靜脈造影下肢深靜脈造影.肺栓塞的診斷策略與方案肺栓塞的診斷策略與方案臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：D-二聚體：有大的排除性診斷價值。酶聯(lián)免疫二聚體：有大的排除性診斷價值。酶聯(lián)免疫吸附法可靠。吸附法可靠。血氣分析：低氧血癥。血氣分析：低氧血癥。CTPA、CTV：多層螺旋

6、：多層螺旋CT準確診斷包括亞段準確診斷包括亞段及以下水平的及以下水平的PTE，同時可以排除性診斷肺部，同時可以排除性診斷肺部其他疾患。其他疾患。CTV診斷下肢深靜脈血栓有一定價診斷下肢深靜脈血栓有一定價值，為診斷值，為診斷PTE提供依據(jù)。提供依據(jù)。下肢靜脈超聲：診斷下肢深靜脈血栓，為診斷下肢靜脈超聲：診斷下肢深靜脈血栓，為診斷PTE提供依據(jù)。提供依據(jù)。.肺栓塞的診斷策略與方案肺栓塞的診斷策略與方案疑診肺栓塞疑診肺栓塞病史、體格檢查、血氣分析、胸片、心電圖病史、體格檢查、血氣分析、胸片、心電圖臨床判斷評價：臨床判斷評價：4分分臨床判斷評價：臨床判斷評價：4分分D-Dimer正常正常高高CT肺動脈

7、造影肺動脈造影排除肺栓塞排除肺栓塞正常正常陽性陽性排除肺栓塞排除肺栓塞診斷肺栓塞診斷肺栓塞急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國專家共識急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國專家共識2009.PE臨床診斷評價評分表臨床診斷評價評分表分值分值DVT癥狀或體征癥狀或體征3PE較其它診斷可能性大較其它診斷可能性大 3心率心率100次次/分分 1.54周內制動或接受外科手術周內制動或接受外科手術 1.5既往有既往有DVT或或PE病史病史 1.5咯血咯血 16個月內接受抗腫瘤治療或腫瘤轉移個月內接受抗腫瘤治療或腫瘤轉移 1急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國專家共識急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國專家共識2009.急性肺栓塞的處理策略

8、急性肺栓塞的處理策略分類分類 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 治療治療 大塊肺栓塞大塊肺栓塞 收縮壓收縮壓90mmHg或組織灌注或組織灌注差或多器官功能衰竭左或右差或多器官功能衰竭左或右或雙側肺動脈栓子或雙側肺動脈栓子 溶栓治療或肺動脈血栓溶栓治療或肺動脈血栓摘除術或腔靜脈濾器植摘除術或腔靜脈濾器植入術抗凝治療入術抗凝治療 次大塊肺栓塞次大塊肺栓塞血流動力學穩(wěn)定但合并中血流動力學穩(wěn)定但合并中-重度重度右室功能不全或擴張右室功能不全或擴張 抗凝治療溶栓或肺動抗凝治療溶栓或肺動脈血栓摘除術或腔靜脈脈血栓摘除術或腔靜脈濾器植入術濾器植入術 輕輕-中度肺栓塞中度肺栓塞 血流動力學穩(wěn)定血流動力學穩(wěn)定右室大小和功能正常

9、右室大小和功能正常 抗凝治療抗凝治療 急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國專家共識急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國專家共識2009.急性肺栓塞的治療目的急性肺栓塞的治療目的 度過危險期度過危險期 縮小和消除血栓（深靜脈血栓和肺栓縮小和消除血栓（深靜脈血栓和肺栓塞）塞） 緩解栓塞引起的心肺功能紊亂緩解栓塞引起的心肺功能紊亂 防止再發(fā)防止再發(fā)注意：急性肺栓塞死亡者注意：急性肺栓塞死亡者80%80%死于發(fā)病后死于發(fā)病后2 2小時以內！小時以內！. 預防靜脈血栓的形成：物理方法、藥物抗凝預防靜脈血栓的形成：物理方法、藥物抗凝 內科治療：一般治療、抗凝治療、溶栓治療內科治療：一般治療、抗凝治療、溶栓治療 外科治療：

10、肺栓子切除術、腔靜脈阻斷術外科治療：肺栓子切除術、腔靜脈阻斷術 介入治療：肺動脈去栓術、下腔靜脈濾過器介入治療：肺動脈去栓術、下腔靜脈濾過器置入術置入術肺動脈栓塞的治療方法肺動脈栓塞的治療方法.急性肺動脈栓塞治療急性肺動脈栓塞治療 一般治療一般治療監(jiān)測生命體征監(jiān)測生命體征動態(tài)監(jiān)測心電圖、動脈血氣分析動態(tài)監(jiān)測心電圖、動脈血氣分析鎮(zhèn)靜、絕對臥床鎮(zhèn)靜、絕對臥床抗炎抗炎抗凝抗凝 呼吸循環(huán)支持治療呼吸循環(huán)支持治療吸氧、機械通氣、吸氧、機械通氣、.PTEPTE抗凝治療抗凝治療 靜脈和靜脈和/ /或口服抗凝：基礎治療手段或口服抗凝：基礎治療手段 普通肝素、低分子肝素、華法令普通肝素、低分子肝素、華法令 有效

11、防止血栓再形成和復發(fā)，同時動員機體自有效防止血栓再形成和復發(fā)，同時動員機體自身纖溶機制溶解已經(jīng)形成的血栓。身纖溶機制溶解已經(jīng)形成的血栓。 疑診疑診PTEPTE時即可進行有效的抗凝時即可進行有效的抗凝 相對禁忌癥相對禁忌癥: :活動性出血、凝血功能障、血小板活動性出血、凝血功能障、血小板減少、嚴重的高血壓等。減少、嚴重的高血壓等。 并發(fā)癥并發(fā)癥: :致命性大出血致命性大出血.PTEPTE抗凝治療抗凝治療 普通肝素：負荷量普通肝素：負荷量2000-5000IU2000-5000IU，之后，之后10-10-30IU/Kg/h30IU/Kg/h持續(xù)靜點，監(jiān)測持續(xù)靜點，監(jiān)測APTTAPTT，在，在1.5

12、-2.51.5-2.5倍倍之間。之間。 低分子肝素：低分子肝素：100IU/Kg/100IU/Kg/次，次，1-21-2次次/ /天天 華法令：長期抗凝首選。保持國際標準化華法令：長期抗凝首選。保持國際標準化比值在比值在2.0-3.02.0-3.0之間。之間。.PTEPTE抗凝治療抗凝治療.PTEPTE的溶栓治療的溶栓治療 適應證：適應證： 大塊肺動脈栓塞大塊肺動脈栓塞 肺栓塞只要血流動力學有改變者肺栓塞只要血流動力學有改變者 并發(fā)休克和體動脈低灌注并發(fā)休克和體動脈低灌注 原有心肺疾患的次大塊肺栓塞引起循環(huán)衰竭者原有心肺疾患的次大塊肺栓塞引起循環(huán)衰竭者 有呼吸窘迫癥狀的肺栓塞患者有呼吸窘迫癥狀

13、的肺栓塞患者 肺栓塞后出現(xiàn)竇性心動過速肺栓塞后出現(xiàn)竇性心動過速.PTEPTE的溶栓治療的溶栓治療 溶栓個體化，一般時間窗溶栓個體化，一般時間窗1414天內，天內，4848小時內小時內效果最佳效果最佳 并發(fā)癥：出血并發(fā)癥：出血 絕對禁忌證：活動性出血、近期自發(fā)顱內絕對禁忌證：活動性出血、近期自發(fā)顱內出血出血 相對禁忌癥：相對禁忌癥：2 2個月內的顱內出血、顱及脊個月內的顱內出血、顱及脊柱手術、柱手術、1010天內的外科大手術、活動性的腸天內的外科大手術、活動性的腸道出血、分娩等。道出血、分娩等。.PTEPTE的溶栓治療的溶栓治療 尿激酶（尿激酶（UKUK）：）：20000IU/Kg/2h2000

14、0IU/Kg/2h 或負荷量或負荷量4400IU/kg,10min,4400IU/kg,10min,之后之后4400/IU/kg/h,4400/IU/kg/h,維持維持12-24h12-24h 重組組織型纖溶酶原激活劑（重組組織型纖溶酶原激活劑（Rt-PARt-PA）：）：50-100mg50-100mg，持續(xù)靜脈滴注，持續(xù)靜脈滴注2 2小時小時推薦首選推薦首選rt-PArt-PA總有效率：總有效率：96.6%96.6% 程顯聲，等。程顯聲，等。中華內科雜志中華內科雜志，2002.412002.41：6-106-10急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國專家共識急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國專家共識200

15、92009.PTEPTE治療方法治療方法 手術血栓切除：一般不推薦手術血栓切除：一般不推薦 禁忌癥：禁忌癥： 并發(fā)癥并發(fā)癥 手術死亡率手術死亡率.PTEPTE治療方法治療方法 介入治療介入治療 19711971年年GreenfieldGreenfield首先應用于臨床首先應用于臨床 一根導管一根導管 診斷診斷PTEPTE 治療治療PTEPTE 減少死亡率和并發(fā)癥的發(fā)生減少死亡率和并發(fā)癥的發(fā)生.PTE介入治療 適應證適應證：急性大塊肺動脈栓塞：臨床出現(xiàn)嚴重的呼吸困難、急性大塊肺動脈栓塞：臨床出現(xiàn)嚴重的呼吸困難、發(fā)紺、胸痛、低氧高碳酸血癥等癥狀。發(fā)紺、胸痛、低氧高碳酸血癥等癥狀。急性急性PTEPT

16、E伴低血壓（收縮壓伴低血壓（收縮壓90 mmHg90 mmHg或收縮壓降低或收縮壓降低40 mmHg40 mmHg）超聲心動圖檢查示右室后負荷增加和超聲心動圖檢查示右室后負荷增加和/ /或肺動脈高壓或肺動脈高壓首發(fā)癥狀到接受介入治療的時間間隔小于首發(fā)癥狀到接受介入治療的時間間隔小于1515天。天。全身溶栓治療禁忌或無效。全身溶栓治療禁忌或無效。肺動脈平均壓低于肺動脈平均壓低于50mmHg50mmHg（6.67KPa6.67KPa）.介入治療介入治療PTEPTE的方法的方法 經(jīng)導管肺動脈溶栓術經(jīng)導管肺動脈溶栓術 與全身用藥相比與全身用藥相比, ,差異差異? ? 用藥量小用藥量小 并發(fā)癥低并發(fā)癥低

17、 結合機械碎栓等器械結合機械碎栓等器械, ,使血栓碎裂增加表面積使血栓碎裂增加表面積, ,加加快栓子溶解的速度快栓子溶解的速度 經(jīng)導管肺動脈碎栓、溶栓、取栓術經(jīng)導管肺動脈碎栓、溶栓、取栓術.經(jīng)導管肺動脈碎栓、溶栓、取栓術經(jīng)導管肺動脈碎栓、溶栓、取栓術.經(jīng)導管肺動脈栓子祛除術經(jīng)導管肺動脈栓子祛除術 球囊血管成形術 球囊擴張擠壓使血栓碎裂 利于抽吸和溶栓 容易造成血管壁的損傷 適用于新鮮血栓.經(jīng)導管肺動脈栓子祛除術經(jīng)導管肺動脈栓子祛除術.旋轉豬尾導管旋轉豬尾導管.ATDATD血栓消融器血栓消融器.大腔端孔導管抽吸 大腔薄壁端孔導管大腔薄壁端孔導管 大容量注射器抽吸大容量注射器抽吸 多與血栓搗碎和溶

18、栓多與血栓搗碎和溶栓聯(lián)合應用聯(lián)合應用 .抽出的肺動脈栓子抽出的肺動脈栓子.理想的經(jīng)導管栓子祛除裝置理想的經(jīng)導管栓子祛除裝置 容易地應用并到位與肺動脈栓子中；容易地應用并到位與肺動脈栓子中； 操作方便可控；操作方便可控； 能夠完全將血栓碎裂成非常小同時不造成遠端的能夠完全將血栓碎裂成非常小同時不造成遠端的阻塞；阻塞； 不損傷血管內膜；不損傷血管內膜； 術后殘留狹窄少；結構簡單并且低造價。術后殘留狹窄少；結構簡單并且低造價。 目前的血栓祛除裝置多缺乏柔韌性及良好的縱向目前的血栓祛除裝置多缺乏柔韌性及良好的縱向順應性。順應性。.病例1 男性，63歲. 男性，男性，49歲歲,突然出現(xiàn)突然出現(xiàn)胸痛、呼吸

19、困難胸痛、呼吸困難.病例病例2 女性，女性，68歲，歲，PTE.病例3 女性，43歲，右側PTE.病例4 男性.病例5 男性，73歲，雙側PTE.病例5 男性，73歲，雙側PTE 術前術前.病例5 男性，73歲，雙側PTE術后術后.病例病例6 6，女性，女性，4343歲歲 HTD.病例病例6 6.病例病例6 6.病例病例7 7，男性，男性，7575歲歲 HTD.病例病例7 7 HTD.病例病例7 7 HTD.并發(fā)癥及處理并發(fā)癥及處理術中死亡，有室性心律失常（與導管刺激右心室術中死亡，有室性心律失常（與導管刺激右心室有關）、肺動脈破裂以及肺動脈再灌注損傷，發(fā)有關）、肺動脈破裂以及肺動脈再灌注損傷，發(fā)生率不超過生率不超過3%。腦出血、消化道出血等甚至危及生命。觀察凝血腦出血、消化道出血等甚至危及生命。觀察凝血時間變化，控制正常對照值，延長時間變化，控制正常對照值，延長1.5-2.5倍，發(fā)倍，發(fā)生率不超過生率不超過3% 。血栓負壓抽吸、高壓噴射碎栓術可引起失血，應血栓負壓抽吸、高壓