2022年醫(yī)學(xué)專題—腹膜透析處方調(diào)整

1、腹 膜 透 析 處 方 調(diào) 整哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬(fsh)二院腎內(nèi)科第一頁，共三十二頁。a腹膜透析的基本原理及腹膜平衡試驗(shyn)a腹膜透析的充分性a腹膜透析處方調(diào)整第二頁，共三十二頁。腹 膜 透 析 的 概 念a腹膜透析（peritoneal dialysis ,PD）是利用腹腹膜膜作為透析膜，向腹腔注入透析液，膜一側(cè)毛細血管(mo x xu un)內(nèi)血漿和另一側(cè)腹腔內(nèi)透析液借助溶質(zhì)濃度梯度和滲透壓梯度，進行溶質(zhì)和進行溶質(zhì)和水分的轉(zhuǎn)運水分的轉(zhuǎn)運，并不斷更換透析液，以達到清除體內(nèi)毒素，脫去多余水分、糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂的治療目的。第三頁，共三十二頁。一、腹膜一、腹膜(fm)透析的基本原理

2、透析的基本原理a溶質(zhì)的轉(zhuǎn)運機體內(nèi)肌酐、尿素氮等代謝尾產(chǎn)物進入透析液中；透析液中堿性物質(zhì)、葡萄糖進入機體內(nèi)；電解質(zhì)根據(jù)不同(b tn)情況進行雙向移動。a水的轉(zhuǎn)運第四頁，共三十二頁。（一）溶質(zhì)（一）溶質(zhì)(rngzh)的轉(zhuǎn)運的轉(zhuǎn)運a溶質(zhì)的彌散轉(zhuǎn)運u彌散轉(zhuǎn)運是由膜兩側(cè)的濃度梯度所決定，即溶質(zhì)由高濃度一側(cè)向低濃度一側(cè)轉(zhuǎn)運。u機體內(nèi)肌酐、尿素氮等小分子代謝尾產(chǎn)物主要是通過彌散機制(jzh)清除。a溶質(zhì)的對流轉(zhuǎn)運u對流轉(zhuǎn)運是由膜兩側(cè)的超濾率所決定，即水在由毛細血管側(cè)向腹透液側(cè)超濾時，伴有溶質(zhì)由腹透液側(cè)向血管側(cè)轉(zhuǎn)運。u機體內(nèi)中分子代謝尾產(chǎn)物主要通過對流機制清除。第五頁，共三十二頁。影響彌散轉(zhuǎn)運影響彌散轉(zhuǎn)運(

3、zhun yn)的因素的因素aJs=PA CuJs 表示溶質(zhì)轉(zhuǎn)運速率uP表示膜通透性uA表示有效透析表面積uC表示溶質(zhì)的濃度差aP=T/(aX)uT表示溶質(zhì)的彌散常數(shù)(chngsh)ua表示透析液的溫度uX表示有效彌散距離第六頁，共三十二頁。增加彌散轉(zhuǎn)運增加彌散轉(zhuǎn)運(zhun yn)的方法的方法影響因素改善方法溶質(zhì)濃度差 減少透析液留腹時間，增加透析次數(shù) 增加留腹透析液量有效腹膜表面積 增加留腹透析液量 應(yīng)用血管活性藥物，增加毛細血管開放數(shù)目溫度 透析液溫度不應(yīng)低于 37有效彌散距離 預(yù)防腹膜炎，防止腹膜增厚透析時間 夜間濕腹第七頁，共三十二頁。影響影響(yngxing)對流轉(zhuǎn)運的因素對流轉(zhuǎn)運

4、的因素a對流轉(zhuǎn)運是由超濾所決定(judng)，因而增加超濾時就增加對流轉(zhuǎn)運。第八頁，共三十二頁。（二）水的轉(zhuǎn)運（二）水的轉(zhuǎn)運(zhun yn)a水的轉(zhuǎn)運主要靠超濾完成。a腹膜透析時的超濾主要由腹透液和血漿間滲透壓差決定，水份由低滲透壓側(cè)（血漿側(cè)）向高滲透壓側(cè)（腹透液側(cè)）轉(zhuǎn)運。a腹透病人水的清除，除與超濾脫水有關(guān)外，還與淋巴回流有關(guān)。u病人的凈超濾量=實際超濾量-淋巴回流量a淋巴回流主要是指腹透液通過(tnggu)隔下腹膜的終末淋巴管開口匯入淋巴系統(tǒng)。第九頁，共三十二頁。影響影響(yngxing)超濾的因素超濾的因素aQ=L A （ C+ P）uQ表示超濾率uL表示腹膜(fm)對水的通透性uA表

5、示有效腹膜表面積u C表示滲透壓差u P表示靜水壓差第十頁，共三十二頁。影響淋巴影響淋巴(ln b)回流的因素回流的因素a腹腔內(nèi)液體量 淋巴回流量a腹腔內(nèi)壓力(yl) 淋巴回流量a橫隔淋巴管開放狀態(tài) 淋巴回流量a體位u臥位立位活動第十一頁，共三十二頁。增加增加(zngji)腹透凈超濾的方法腹透凈超濾的方法影響因素增加方法滲透壓差 增加留腹透析液葡萄糖濃度 減少透析液留腹時間 夜間干腹腹腔內(nèi)靜水壓 減少留置透析液劑量有效腹膜表面積 面積增加，葡萄糖轉(zhuǎn)運加快，總體不能增加超濾量腹膜對水的通透性 預(yù)防腹膜炎，防止腹膜增厚淋巴回流量 減少留置透析液劑量 應(yīng)用烏拉膽堿等藥物，減少腹膜淋巴管開放第十二頁，

6、共三十二頁。增加腹透液劑量增加腹透液劑量(jling)時的變化時的變化a2L時，大部分病人在4小時尿素氮、肌酐基本達到平衡。2.5L時，達平衡時間4小時，濃度梯度增加，清除增加。a有效腹膜表面積增加，清除增加。a對清除率的凈作用提高(t go)20-25%左右a葡萄糖達平衡時間延長，葡萄糖梯度增加。a腹腔內(nèi)壓增加，淋巴回流增加a對凈超濾的影響不一，不能明顯增加超濾2L增加(zngji)至2.5L第十三頁，共三十二頁。增加增加(zngji)腹透液濃度的變化腹透液濃度的變化a超濾量增加a4.25%時，3小時(xiosh)內(nèi)超濾量增加，以逐漸下降，至8-10小時(xiosh)出現(xiàn)反超濾a對流增加，溶

7、質(zhì)清除增加a易于造成腹膜硬化，因而，只能在必要時應(yīng)用1.5%增加(zngji)至4.25%第十四頁，共三十二頁。減少腹透液留腹時間減少腹透液留腹時間(shjin)的變化的變化a葡萄糖梯度(t d)增加，超濾量增加。a溶質(zhì)梯度增加，溶質(zhì)清除量增加。a透析次數(shù)增加，病人不易耐受，經(jīng)濟負擔(dān)加重，只是在為增加超濾時采用，或進行APD時。第十五頁，共三十二頁。腹膜的解剖腹膜的解剖(jipu)阻力阻力a腹膜(fm)毛細血管內(nèi)不流動液體層a毛細血管內(nèi)皮細胞a毛細血管基底膜a腹膜(fm)間質(zhì)a腹膜間皮細胞a腹膜內(nèi)不流動的液體層第十六頁，共三十二頁。腹膜腹膜(fm)溶質(zhì)轉(zhuǎn)運特性的檢測溶質(zhì)轉(zhuǎn)運特性的檢測a1987

8、年由Twardowski提出，以確定腹膜的溶質(zhì)轉(zhuǎn)運特性。a在標準化條件下測得腹透液中與血液中肌酐和葡萄糖濃度比值（D/P），據(jù)此確定患者腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運類型。aD/P值越大，溶質(zhì)轉(zhuǎn)運性能越好，溶質(zhì)清除越好；葡萄糖清除也增加，因而，超濾越差。a根據(jù)D/P值，將腹膜轉(zhuǎn)運特性分為(fn wi)四類：高轉(zhuǎn)運；高平均轉(zhuǎn)運；低平均轉(zhuǎn)運；低轉(zhuǎn)運腹膜(fm)平衡試驗（PET）第十七頁，共三十二頁。Creatinine0 00.20.20.40.40.60.60.80.81 11.21.20 01 12 23 34 4Time (hrs)D/PUrea0 00.20.20.40.40.60.60.80.81 11.

9、21.20 01 12 23 34 4Time (hrs)D/PHighHighH. AveH. AveL. AveL. AveLowLow第十八頁，共三十二頁。（二）腹膜(fm)透析的充分性a清除一定的毒素清除一定的毒素a清除過多的水分，維持水平衡清除過多的水分，維持水平衡a維持電解質(zhì)和酸堿平衡維持電解質(zhì)和酸堿平衡a營養(yǎng)狀態(tài)好，貧血改善營養(yǎng)狀態(tài)好，貧血改善(gishn)明顯明顯a不發(fā)生心血管意外等并發(fā)癥不發(fā)生心血管意外等并發(fā)癥概念(ginin)：第十九頁，共三十二頁。透析充分性與生存率關(guān)系透析充分性與生存率關(guān)系(gun x)50%50%60%60%70%70%80%80%90%90%100%

10、100%0 09090180180 270270 360360 450450 540540 630630 720720 810810 900900survivalsurvivalKt/V1.7Kt/V2.0Kt/V2.0不同不同(b tn)Kt/V組的組的2年生存率比較年生存率比較姚強姚強 錢家麒等錢家麒等. 第二十頁，共三十二頁。腹透充分性標準腹透充分性標準(biozhn)a無明顯尿毒癥癥狀a充分性指標：u最好 Kt/V=2.0/w Ccr=60L/w/1.73m2u不能接受 Kt/V1.7/w Ccr2ml/min GFR2ml/minBSA2.0 m2 43L/d 43.0L/da對于絕

11、大多數(shù)病人對于絕大多數(shù)病人(bngrn)(bngrn)4 42L/d2L/d，可達到充分透析，可達到充分透析第二十四頁，共三十二頁。第一個月門診及第一個月門診及6個月門診時處個月門診時處方方(chfng)的調(diào)整的調(diào)整a溶質(zhì)(rngzh)清除差，kt/v及Ccr未能達到要求的調(diào)整a腹膜透析失超濾的調(diào)整第二十五頁，共三十二頁。溶質(zhì)溶質(zhì)(rngzh)清除不充分的處理清除不充分的處理轉(zhuǎn)運特性轉(zhuǎn)運特性評價評價處置處置高轉(zhuǎn)運溶質(zhì)清除好，超濾差 見超濾衰竭處理高平均轉(zhuǎn)運 溶質(zhì)清除好，超濾好 適合 CAPD低平均轉(zhuǎn)運易于溶質(zhì)清除差，超濾尚可 增加透析液劑量 增加透析次數(shù) 增加超濾 夜間濕腹低轉(zhuǎn)運溶質(zhì)清除差，超

12、濾可多可少 大劑量 CAPD 應(yīng)用 APD 改為 HD第二十六頁，共三十二頁。超濾衰竭超濾衰竭(shuiji)的診斷的診斷a4.25%透析液，交換4小時，引流量400mla2.5%透析液，交換4小時，引流量100mla1.5%透析液，交換4小時，出現(xiàn)負超濾a每日用4.25%透析液2-3次，病人仍有水腫，不能維持(wich)干體重第二十七頁，共三十二頁。超濾衰竭的分類超濾衰竭的分類(fn li)及處理及處理aI型超濾衰竭：u原因：腹膜高轉(zhuǎn)運，葡萄糖濃度迅速下降u增加(zngji)葡萄糖濃度u縮短留置時間aII型超濾衰竭：u原因：腹膜低轉(zhuǎn)運，對水的通透性差，有效腹膜面積減少u增加透析次數(shù)，或改HD第二十八頁，共三十二頁。超濾衰竭的分類超濾衰竭的分類(fn li)及處理及處理aIII型超濾衰竭：u原因：腹膜淋巴回流增加u減少腹透液留置劑量(jling)u應(yīng)用烏拉膽堿等減少橫隔淋巴管開放數(shù)目第二十九頁，共三十二頁。腹膜腹膜(fm)透析已不再是二流醫(yī)生透析已不再是二流醫(yī)生對二流病人的二流選擇對二流病人的二流選擇-Ram Gokal第三十頁，共三十二頁。第三十一頁，共三十二頁。內(nèi)容(nirng)總結(jié)腹 膜 透 析 處 方