科室質(zhì)控報(bào)告模版

1、華佗中醫(yī)院*科室*月質(zhì)控報(bào)告（說(shuō)明：1.本模板提供科室質(zhì)控報(bào)告的一種格式及思路，具體每月質(zhì)控內(nèi)容按照實(shí)際質(zhì)控內(nèi)容進(jìn)行書寫；2.指標(biāo)要求用表格，檢查問(wèn)題表格或文字記錄均可以；3.一些指標(biāo)的目標(biāo)值根據(jù)我院相關(guān)職能科室的要求；）第一部分 本月質(zhì)控總結(jié)1、 病案質(zhì)量管理（一）職能部門統(tǒng)計(jì)指標(biāo)數(shù)據(jù)指標(biāo)名稱目標(biāo)值本科室出院病歷？日歸檔率甲級(jí)病歷率病案首頁(yè)主要診斷正確率（2） 職能部門檢查反饋的問(wèn)題 1.2.（3） 科室自查結(jié)果指標(biāo)名稱目標(biāo)值本科室甲級(jí)病歷率病案首頁(yè)主要診斷正確率（4） 科室自查的問(wèn)題2、 藥事管理（1） 職能部門質(zhì)控指標(biāo)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)指標(biāo)名稱目標(biāo)值統(tǒng)計(jì)結(jié)果類切口抗菌藥物使用合理率100%

2、0;接受抗菌藥物治療的住院患 者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率（按季度統(tǒng)計(jì)）30% 接受限制使用級(jí)抗菌藥物治 療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率（按季度統(tǒng)計(jì)）50% 接受特殊使用級(jí)抗菌藥物治 療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率（按季度統(tǒng)計(jì)）80% 藥占比各科室有分解指標(biāo) 住院患者抗菌藥物使用率（按季度統(tǒng)計(jì)）各科室有分解指標(biāo) 門診患者抗菌藥物處方比例（按季度統(tǒng)計(jì)）各科室有分解指標(biāo) 住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度（按季度統(tǒng)計(jì)）各科室有分解指標(biāo)（二）職能部門檢查反饋的問(wèn)題項(xiàng)目問(wèn)題處方

3、60;醫(yī)囑 特殊用藥 （3） 科室自查結(jié)果指標(biāo)名稱目標(biāo)值統(tǒng)計(jì)結(jié)果（分子/分母）醫(yī)師抗菌藥物臨床應(yīng)用合理率（抽檢科室具有抗菌藥物處方權(quán)人數(shù)的25%）100%（4） 科室自查的問(wèn)題項(xiàng)目問(wèn)題處方 醫(yī)囑 特殊用藥 3、 臨床用血管理（輸血病例均應(yīng)管理）1.職能部門檢查反饋的問(wèn)題2. 科室自查結(jié)果（輸血病例均需自查）月份臨床用血患者例。開(kāi)展（回收式、等容稀釋式、貯存式）自體輸血例，共回收血液ml。大量用血者例，已履行報(bào)批手續(xù)。術(shù)前備血及術(shù)中用血（不）合理，輸血指征（不）明確，無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生（或有例發(fā)生不良反應(yīng)，主要表現(xiàn)為，給予處理后好轉(zhuǎn)，已上報(bào)），輸血療

4、效評(píng)價(jià)及時(shí)。無(wú)輸血嚴(yán)重危害發(fā)生。（或有，具體.）。4、 住院診療管理（1） 職能部門質(zhì)控指標(biāo)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)指標(biāo)名稱目標(biāo)值統(tǒng)計(jì)結(jié)果病床使用率95%-100% 平均住院日各科室有分解指標(biāo) CT檢查陽(yáng)性率60% MRI檢查陽(yáng)性率60% 大型X光機(jī)檢查陽(yáng)性率50% 住院超30天患者數(shù)量 醫(yī)師隨訪率合格率100%（2） 職能部門檢查反饋的問(wèn)題項(xiàng)目問(wèn)題住院超30天患者管理 危重患者管理 回訪反饋問(wèn)題 隨訪質(zhì)量（3） 科室自查結(jié)果項(xiàng)目問(wèn)題非計(jì)劃再次入院 重返重癥監(jiān)護(hù)室五 患者安全管理不良事件匯總（討論分析見(jiàn)記錄）不

5、良事件名稱發(fā)生時(shí)間患者姓名住院號(hào)       6、 手術(shù)治療管理（一）職能部門質(zhì)控指標(biāo)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)指標(biāo)名稱統(tǒng)計(jì)結(jié)果手術(shù)例數(shù) 三四級(jí)手術(shù)比例 外請(qǐng)專家手術(shù)比例 手術(shù)人次占出院人次比例 首臺(tái)手術(shù)開(kāi)臺(tái)準(zhǔn)時(shí)率 （二）職能部門檢查反饋的問(wèn)題（三）科室自查結(jié)果七、 臨床路徑管理（一）職能部門質(zhì)控指標(biāo)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)（每季度）病種名稱病種人數(shù)入徑人數(shù)入組率完成人數(shù)完成率變異人數(shù)退出人數(shù)平均住院日         

6、（二）職能部門檢查反饋的問(wèn)題（3） 科室自查結(jié)果（每月）8、 核心制度落實(shí)（1） 職能部門檢查反饋的問(wèn)題檢查項(xiàng)目問(wèn)題疑難病例討論死亡病例討論危重患者搶救交接班會(huì)診分級(jí)護(hù)理危急值.（2） 科室自查結(jié)果9、 門診管理（一）職能部門檢查反饋問(wèn)題檢查項(xiàng)目問(wèn)題門診診室管理 出診醫(yī)師管理 門診服務(wù)管理 門診安全管理（2） 科室自查問(wèn)題10、 教學(xué)培訓(xùn)（1） 職能部門檢查反饋的問(wèn)題檢查項(xiàng)目問(wèn)題教學(xué)查房 技能考核 理論教學(xué) 見(jiàn)習(xí)教學(xué) 教學(xué)檔案 科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)（2） 科室自查的問(wèn)題11、 院感管理（1） 職能部門質(zhì)控指標(biāo)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)指標(biāo)名稱目標(biāo)值統(tǒng)計(jì)結(jié)果醫(yī)院感染發(fā)?。ɡ危┞士剖曳纸庵笜?biāo) 醫(yī)院感染病例漏報(bào)率0 類切口手術(shù)部位感染發(fā)生率科室分解指標(biāo) 血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)病率科室分解指標(biāo) 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)病率科室分解指標(biāo) 導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)生率科室分解指標(biāo)  （二）職能部門檢查反饋問(wèn)題：（3） 科室自查的問(wèn)題12、 護(hù)理管理（1） 職能部門檢查反饋問(wèn)題（2） 科室自查問(wèn)題 13、 醫(yī)保管理（3） 職能部門檢查反饋問(wèn)題（4） 科室自查問(wèn)題 十四、（科室特殊管理內(nèi)容） 科室自查結(jié)果： 內(nèi)