心房顫動治療熱點2010年專家共識

1、心房顫動治療熱點心房顫動治療熱點20102010年專家共識年專家共識心房顫動心房顫動特點特點v臨床最常見的持續(xù)性心律失常臨床最常見的持續(xù)性心律失常v我國人群總患病率約為我國人群總患病率約為0.77%v發(fā)生率隨年齡增加而增高發(fā)生率隨年齡增加而增高v7070左右的房顫發(fā)生在器質(zhì)性心臟病左右的房顫發(fā)生在器質(zhì)性心臟病v約約3030的房顫無任何可發(fā)現(xiàn)的病因的房顫無任何可發(fā)現(xiàn)的病因v體表心電圖很容易作出診斷體表心電圖很容易作出診斷Percent of subject died in follow-up70%Women, No AFMen, AFWomen, AFMen, No AFmenwomenOdds

2、 Ratio for Death1.2-1.81.5-2.2房顫的危害死亡率增加房顫的危害死亡率增加1346527891010%30%50%Benjamin EJ, Circulation 1998; 946(年)房顫的分類房顫的分類1 1 持續(xù)時間持續(xù)時間 7 7天，絕大多數(shù)天，絕大多數(shù)4877天，或天，或 7 7天但需要復律天但需要復律初發(fā)房顫初發(fā)房顫陣發(fā)性房顫陣發(fā)性房顫1 1（能自行終止）（能自行終止）持續(xù)性房顫持續(xù)性房顫2 2持久性房顫持久性房顫3 33 3 持續(xù)時間持續(xù)時間11年，不能終止年，不能終止孤立性房顫 一般是指年齡較輕（年齡在60歲以下）、且無心肺疾患的臨床或心臟超聲證據(jù)的

3、患者。 就血栓栓塞及死亡率而言，其預后多數(shù)良好，但隨年齡的增加及心臟病變的進展（左心房擴大等），其中一些患者在一段時間以后不再屬于孤立性房顫的范疇，發(fā)生血栓栓塞及死亡的危險性亦增高房顫的治療現(xiàn)狀房顫的治療現(xiàn)狀v房顫對社會造成嚴重的經(jīng)濟負擔房顫對社會造成嚴重的經(jīng)濟負擔 20052005年美國房顫治療總費用年美國房顫治療總費用 66.566.5億美元億美元主要診斷主要診斷處處方方藥藥共病診斷共病診斷門診治療門診治療心房顫動的病因和誘因心房顫動的病因和誘因v與一些急性原因有關(guān)：與一些急性原因有關(guān)：如飲酒過量、急性心如飲酒過量、急性心肌梗死、急性心肌炎、急性心包炎、肺部疾肌梗死、急性心肌炎、急性心包炎

4、、肺部疾患、胸腔手術(shù)以及甲狀腺功能亢進等患、胸腔手術(shù)以及甲狀腺功能亢進等v與心臟器質(zhì)性病變有關(guān)與心臟器質(zhì)性病變有關(guān)：高血壓：高血壓 、冠心病冠心病 、心臟瓣膜病心臟瓣膜病 、心力衰竭等。、心力衰竭等。v與一些心律失常伴存：與一些心律失常伴存：包括房室折返、房室包括房室折返、房室交界區(qū)折返性心動過速或房性心動過速交界區(qū)折返性心動過速或房性心動過速v上述原因消失或被治愈，房顫可能不再發(fā)作上述原因消失或被治愈，房顫可能不再發(fā)作房顫的發(fā)生機制房顫的發(fā)生機制v仍未完全闡明仍未完全闡明v經(jīng)典機制經(jīng)典機制 多子波折返多子波折返 局灶驅(qū)動（肺靜脈局灶驅(qū)動（肺靜脈 、心房的異位激動點）、心房的異位激動點）v現(xiàn)代

5、機制現(xiàn)代機制 心房的基質(zhì)作用（心房組織病變）心房的基質(zhì)作用（心房組織病變） 入心靜脈的作用（入心靜脈的作用（PV, SVC, CS, Marshall韌帶）韌帶） 電與結(jié)構(gòu)重構(gòu)（離子通道特征改變及超微結(jié)構(gòu)改變）電與結(jié)構(gòu)重構(gòu)（離子通道特征改變及超微結(jié)構(gòu)改變） 自主神經(jīng)的作用（迷走神經(jīng)及交感神經(jīng)）自主神經(jīng)的作用（迷走神經(jīng)及交感神經(jīng)） 體液因子的作用（炎癥因子的激活）體液因子的作用（炎癥因子的激活） 房顫的遺傳性房顫的遺傳性房顫的并發(fā)癥房顫的并發(fā)癥v卒中卒中v心力衰竭心力衰竭v心肌缺血心肌缺血v心動過速性心肌病心動過速性心肌病心房顫動的臨床表現(xiàn)心房顫動的臨床表現(xiàn)v臨床癥狀取決于臨床癥狀取決于心室率、

6、心功能、伴隨的疾病以及心室率、心功能、伴隨的疾病以及患者的敏感性患者的敏感性v多數(shù)患者有多數(shù)患者有心悸、頭暈、疲乏、氣短和黑朦等心悸、頭暈、疲乏、氣短和黑朦等v少數(shù)患者無癥狀少數(shù)患者無癥狀v左心室功能不全癥狀左心室功能不全癥狀，可能繼發(fā)于房顫時持續(xù)快速可能繼發(fā)于房顫時持續(xù)快速的心室率的心室率v動脈栓塞動脈栓塞腦栓塞等腦栓塞等心房顫動的治療原則心房顫動的治療原則控制心室率（藥物、非藥物）控制心室率（藥物、非藥物）預防栓塞性事件（藥物、非藥物）預防栓塞性事件（藥物、非藥物）轉(zhuǎn)復心房顫動為竇性心律轉(zhuǎn)復心房顫動為竇性心律 去除誘因去除誘因 藥物復律及維持竇性心律藥物復律及維持竇性心律 非藥物預防房顫復

7、發(fā)非藥物預防房顫復發(fā) 心臟起搏預防心房顫動心臟起搏預防心房顫動(?)(?) 直流電轉(zhuǎn)復心律直流電轉(zhuǎn)復心律 導管射頻消融導管射頻消融 外科治療外科治療控制心室率治療的專家共識控制心室率治療的專家共識v無特殊理由必須轉(zhuǎn)復為竇性心律的無無特殊理由必須轉(zhuǎn)復為竇性心律的無 癥狀患者癥狀患者v 房顫已持續(xù)幾年，即使轉(zhuǎn)復后，用抗房顫已持續(xù)幾年，即使轉(zhuǎn)復后，用抗 心律失常藥物治療也很難維持竇律心律失常藥物治療也很難維持竇律v 用抗心律失常藥物轉(zhuǎn)復心律的風險大用抗心律失常藥物轉(zhuǎn)復心律的風險大 于房顫癥狀本身風險者于房顫癥狀本身風險者控制心室率的優(yōu)點和缺點控制心室率的優(yōu)點和缺點 優(yōu)優(yōu) 點點顯著減輕部分患者癥狀顯著

8、減輕部分患者癥狀與復律相比，控制心室與復律相比，控制心室率較易達到率較易達到很少或不會引起致室性很少或不會引起致室性心律失常作用心律失常作用 缺缺 點點心室率不規(guī)則，部分患心室率不規(guī)則，部分患者仍有癥狀者仍有癥狀血流動力學改善不徹底血流動力學改善不徹底過慢的心室率，部分患過慢的心室率，部分患者需植入起搏器者需植入起搏器不降低卒中風險不降低卒中風險心室率控制的標準心室率控制的標準心室率控制的標準隨年齡而異心室率控制的標準隨年齡而異靜息時心室率靜息時心室率60806080次次/min/min運動時運動時9011590115次次/min/min控制心室率的治療措施控制心室率的治療措施v藥物治療藥物治

9、療 根據(jù)病情選用維拉帕米、地爾硫卓、根據(jù)病情選用維拉帕米、地爾硫卓、阻滯劑、阻滯劑、洋地黃、普羅帕酮、普魯卡因胺或胺碘酮洋地黃、普羅帕酮、普魯卡因胺或胺碘酮v非藥物措施非藥物措施 房室交界區(qū)消融房室交界區(qū)消融/ /永久性心臟起搏永久性心臟起搏 射頻消融房室結(jié)改良射頻消融房室結(jié)改良控制心室率的藥物治療控制心室率的藥物治療維拉帕米、地爾硫卓維拉帕米、地爾硫卓或或阻滯劑阻滯劑伴充血性心力衰竭者，伴充血性心力衰竭者，洋地黃洋地黃可為一線藥物，可為一線藥物，有些需要有些需要地高辛、鈣拮抗劑和地高辛、鈣拮抗劑和阻滯劑阻滯劑聯(lián)合聯(lián)合伴房室旁路前傳者，需注意以下幾點伴房室旁路前傳者，需注意以下幾點v禁用抑制房

10、室結(jié)傳導功能藥物禁用抑制房室結(jié)傳導功能藥物v伴血流動力學惡化者，首選直流電復律伴血流動力學惡化者，首選直流電復律v血流動力學異常不明顯者，選用普羅帕酮、普魯卡因血流動力學異常不明顯者，選用普羅帕酮、普魯卡因胺或胺碘酮胺或胺碘酮控制心室率的非藥物治療控制心室率的非藥物治療房室結(jié)消融房室結(jié)消融/ /心臟起搏治療心臟起搏治療有嚴重癥狀而藥物治療無效者有嚴重癥狀而藥物治療無效者不能耐受藥物治療的陣發(fā)性或慢性房顫者不能耐受藥物治療的陣發(fā)性或慢性房顫者有基礎(chǔ)器質(zhì)性心臟病和高齡者有基礎(chǔ)器質(zhì)性心臟病和高齡者研究表明，生活質(zhì)量改善，研究表明，生活質(zhì)量改善，EFEF增加，死亡率增加，死亡率 房室結(jié)改良房室結(jié)改良

11、效果尚難定論效果尚難定論藥物抗凝的專家共識藥物抗凝的專家共識v 抗凝治療是預防栓塞事件一個有效的治療策略抗凝治療是預防栓塞事件一個有效的治療策略v 評估每例患者用華法林風險評估每例患者用華法林風險/ /效益比例效益比例 非風濕性房顫的靶點非風濕性房顫的靶點INRINR是是2.02.03.03.0之間（歐美）之間（歐美） 中國研究提示中國研究提示INR在在2.02.02.52.5可能較為適合可能較為適合 日本日本INR維持在維持在1.51.52.12.1之間之間 INR 4.04.0血栓明顯減少，但出血明顯增加血栓明顯減少，但出血明顯增加v中國人服用華法林的最佳抗凝強度還需要前瞻性研中國人服用華

12、法林的最佳抗凝強度還需要前瞻性研究究抗凝類藥物抗凝類藥物- -華法林華法林藥物抗凝的專家共識藥物抗凝的專家共識v預防房顫血栓栓塞事件的有效性與華法林相似預防房顫血栓栓塞事件的有效性與華法林相似v降低大出血的發(fā)生率降低大出血的發(fā)生率v不需要檢測不需要檢測INRINR抗凝類藥物抗凝類藥物- -達比加群達比加群藥物抗凝的專家共識藥物抗凝的專家共識v阿司匹林阿司匹林 劑量劑量 81 81 325mg/d 有效性不如華法林有效性不如華法林 優(yōu)點是不需要檢測優(yōu)點是不需要檢測INRINR，出血危險性低，出血危險性低v氯吡格雷氯吡格雷 劑量劑量 75mg/d75mg/d 有效性遠不如華法林有效性遠不如華法林

13、優(yōu)點是不需要檢測優(yōu)點是不需要檢測INRINR，出血危險性低，出血危險性低抗血小板藥物抗血小板藥物藥物抗凝的專家共識藥物抗凝的專家共識v華法林華法林+阿司匹林阿司匹林 不建議不建議 有效性并不優(yōu)于華法林有效性并不優(yōu)于華法林 出血危險性明顯增加出血危險性明顯增加v氯吡格雷氯吡格雷+阿司匹林阿司匹林 作用遠不如華法林作用遠不如華法林 優(yōu)于單用阿司匹林（優(yōu)于單用阿司匹林（75100mg/D75100mg/D）聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥藥物抗凝的策略藥物抗凝的策略v不論何種類型房顫不論何種類型房顫 抗凝治療方法均取決于危險分層抗凝治療方法均取決于危險分層v高?；颊吒呶；颊?華法林華法林v中?；颊咧形；颊?建議華法

14、林，可考慮阿司匹林建議華法林，可考慮阿司匹林v低?；颊叩臀；颊?阿司匹林阿司匹林 非藥物抗凝的專家共識非藥物抗凝的專家共識v有高危因素，又不能夠應(yīng)用華法林有高危因素，又不能夠應(yīng)用華法林v可能是一項有效的治療方法可能是一項有效的治療方法v三個研究提示能夠明顯降低腦卒中三個研究提示能夠明顯降低腦卒中 OstermayerOstermayer等入選等入選111111例華法林禁忌患者例華法林禁忌患者 108108例完成手術(shù)例完成手術(shù) 術(shù)后隨訪術(shù)后隨訪9.89.8個月，個月，2 2例發(fā)生腦卒中例發(fā)生腦卒中 手術(shù)并發(fā)癥手術(shù)并發(fā)癥 4 4例心臟壓塞，例心臟壓塞，1 1例開胸例開胸 BlockBlock和和P

15、arkPark的研究也有同樣發(fā)現(xiàn)的研究也有同樣發(fā)現(xiàn)v抗凝作用與華法林相似，但圍手術(shù)期并發(fā)癥高抗凝作用與華法林相似，但圍手術(shù)期并發(fā)癥高 左心耳封堵和閉合術(shù)左心耳封堵和閉合術(shù) 房顫復律并長期保持竇律是最理想的治療結(jié)果房顫復律并長期保持竇律是最理想的治療結(jié)果 1) 1)消除癥狀消除癥狀 2)2)改善血液動力學改善血液動力學 3)3)減少血栓栓塞事件減少血栓栓塞事件 4)4)消除或減輕心房電重構(gòu)消除或減輕心房電重構(gòu) 轉(zhuǎn)復和維持竇性心律過程中的主要風險轉(zhuǎn)復和維持竇性心律過程中的主要風險 1) 1)藥物不良反應(yīng)藥物不良反應(yīng)-致心律失常作用致心律失常作用 2)2)血栓栓塞血栓栓塞轉(zhuǎn)復并維持竇律治療的專家共識

16、轉(zhuǎn)復并維持竇律治療的專家共識 抗心律失常藥物的主要作用抗心律失常藥物的主要作用 轉(zhuǎn)復心律轉(zhuǎn)復心律 降低除顫閾值使房顫較易被電轉(zhuǎn)復成功降低除顫閾值使房顫較易被電轉(zhuǎn)復成功 防止體外電轉(zhuǎn)復成功后房顫早期復發(fā)防止體外電轉(zhuǎn)復成功后房顫早期復發(fā) 長期治療以維持竇律長期治療以維持竇律抗心律失常藥物轉(zhuǎn)復心律抗心律失常藥物轉(zhuǎn)復心律v 新近發(fā)生的房顫轉(zhuǎn)復成功率可新近發(fā)生的房顫轉(zhuǎn)復成功率可7070v 持續(xù)時間長的房顫轉(zhuǎn)復成功率低持續(xù)時間長的房顫轉(zhuǎn)復成功率低v普羅帕酮對無器質(zhì)性心臟病房顫者安全有效普羅帕酮對無器質(zhì)性心臟病房顫者安全有效v缺血性心臟病、缺血性心臟病、LVEFLVEF降低、心降低、心 力衰竭或嚴重傳力衰竭

17、或嚴重傳 導障礙者，禁用導障礙者，禁用C C類藥物類藥物v 胺碘酮、索他洛爾和新的胺碘酮、索他洛爾和新的類藥物復律有效類藥物復律有效抗心律失常藥物轉(zhuǎn)復心律抗心律失常藥物轉(zhuǎn)復心律 有助于預防新發(fā)房顫或房顫復發(fā) 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 血管緊張素受體拮抗劑 受體阻滯劑 他汀類藥物非抗心律失常藥物的治療作用非抗心律失常藥物的治療作用復律后竇性心律的維持復律后竇性心律的維持 沒有一個藥物在維持竇律方面是完美的沒有一個藥物在維持竇律方面是完美的 維持竇律成功的定義是房顫發(fā)作的次數(shù)和每次維持竇律成功的定義是房顫發(fā)作的次數(shù)和每次 發(fā)作時間減少以及發(fā)作的嚴重性減輕發(fā)作時間減少以及發(fā)作的嚴重性減輕 根據(jù)房顫嚴重

18、程度和是否有基礎(chǔ)心臟病決定用藥根據(jù)房顫嚴重程度和是否有基礎(chǔ)心臟病決定用藥 藥物的選擇原則：藥物的選擇原則： 患者易順從患者易順從( (應(yīng)用方便、價格合理、停藥概率低應(yīng)用方便、價格合理、停藥概率低) ) 風險風險 ( (臟器毒性和致心律失常作用臟器毒性和致心律失常作用) )盡可能小盡可能小u無器質(zhì)性心臟病者：無器質(zhì)性心臟病者： C C類藥物最安全；索他洛爾、類藥物最安全；索他洛爾、dofetilidedofetilide和丙吡胺可作為第和丙吡胺可作為第二選擇二選擇u有高血壓病者：有高血壓病者： 藥物選擇與前者相同，若有左室肥厚，可引起尖端扭轉(zhuǎn)性藥物選擇與前者相同，若有左室肥厚，可引起尖端扭轉(zhuǎn)性室

19、速，胺碘酮可作為第二選擇，有重度心室肥厚者不適宜室速，胺碘酮可作為第二選擇，有重度心室肥厚者不適宜u有心肌缺血者：有心肌缺血者： 第一選擇是索他洛爾或第一選擇是索他洛爾或 dofetilidedofetilide和和受體阻滯劑合用受體阻滯劑合用 考慮臟器毒性反應(yīng)可接受，可使用胺碘酮考慮臟器毒性反應(yīng)可接受，可使用胺碘酮 伴有心力衰竭，胺碘酮首選伴有心力衰竭，胺碘酮首選 避免使用避免使用類藥物，類藥物，復律后維持竇律的藥物選擇復律后維持竇律的藥物選擇非非 藥藥 物物 轉(zhuǎn)復并維持竇律的專家共識轉(zhuǎn)復并維持竇律的專家共識植入型心房除顫器植入型心房除顫器電復律電復律心臟起搏心臟起搏導管射頻消融術(shù)導管射頻消

20、融術(shù)CoxCox迷宮手術(shù)迷宮手術(shù)轉(zhuǎn)復并維持竇律的準備轉(zhuǎn)復并維持竇律的準備v 無論何種復律手段，均有發(fā)生血栓栓塞風險無論何種復律手段，均有發(fā)生血栓栓塞風險v術(shù)前術(shù)中術(shù)后應(yīng)根據(jù)房顫持續(xù)時間采用恰當?shù)目鼓委熜g(shù)前術(shù)中術(shù)后應(yīng)根據(jù)房顫持續(xù)時間采用恰當?shù)目鼓委焩抗心律失常藥物可能增強口服抗凝劑的作用抗心律失常藥物可能增強口服抗凝劑的作用v 目的：盡早有效終止房顫，減少不適感目的：盡早有效終止房顫，減少不適感v 轉(zhuǎn)復能量一般轉(zhuǎn)復能量一般6Jv部分研究提示能夠減少房顫發(fā)作及住院次數(shù)部分研究提示能夠減少房顫發(fā)作及住院次數(shù)v 缺點：不推薦應(yīng)用缺點：不推薦應(yīng)用 創(chuàng)傷性方法創(chuàng)傷性方法 費用昂貴費用昂貴 不能有效預防

21、復發(fā)不能有效預防復發(fā)轉(zhuǎn)復心律的非藥物治療策略轉(zhuǎn)復心律的非藥物治療策略植入型心房除顫器植入型心房除顫器轉(zhuǎn)復心律的非藥物治療策略轉(zhuǎn)復心律的非藥物治療策略體外直流電復律體外直流電復律v 持續(xù)性發(fā)作伴有血流動力學惡化者首選持續(xù)性發(fā)作伴有血流動力學惡化者首選v第一次電擊能量為第一次電擊能量為150200J150200J， 如失敗用如失敗用360J360Jv電脈沖必須與電脈沖必須與R R波同步波同步v 疑有房室阻滯或竇房結(jié)功能低下者，除顫前應(yīng)有預防疑有房室阻滯或竇房結(jié)功能低下者，除顫前應(yīng)有預防 性心室起搏的準備性心室起搏的準備v對左室功能嚴重損害者應(yīng)十分謹慎肺水腫發(fā)生可能對左室功能嚴重損害者應(yīng)十分謹慎肺水

22、腫發(fā)生可能v 體外直流電轉(zhuǎn)復失敗病例體外直流電轉(zhuǎn)復失敗病例v EPSEPS或或RFCARFCA過程中發(fā)生的房顫，使手術(shù)得以繼續(xù)過程中發(fā)生的房顫，使手術(shù)得以繼續(xù)v 不需要麻醉，放電必需與不需要麻醉，放電必需與R R波同步波同步v 轉(zhuǎn)復能量一般轉(zhuǎn)復能量一般40%,心衰危險性增加心衰危險性增加2.6倍倍 David試驗：試驗： 右心室起搏百分比與心衰及死亡率呈正相關(guān)右心室起搏百分比與心衰及死亡率呈正相關(guān)v根據(jù)起搏器存儲的資料，分析患者房顫發(fā)作的特點、負荷根據(jù)起搏器存儲的資料，分析患者房顫發(fā)作的特點、負荷以及持續(xù)時間，進行個體化程控以及持續(xù)時間，進行個體化程控導管消融治療房顫的專家共識導管消融治療房顫

23、的專家共識v 點狀消融點狀消融v 節(jié)段性肺靜脈電隔離節(jié)段性肺靜脈電隔離v 環(huán)肺靜脈線性消融環(huán)肺靜脈線性消融v 肺靜脈前庭隔離術(shù)肺靜脈前庭隔離術(shù)v心房復雜碎裂電位消融心房復雜碎裂電位消融v神經(jīng)節(jié)從消融神經(jīng)節(jié)從消融v個體化消融及遞進式消融策略個體化消融及遞進式消融策略導管消融術(shù)式導管消融術(shù)式導管消融治療房顫的專家共識導管消融治療房顫的專家共識局灶性消融局灶性消融v局灶性房顫局灶性房顫90%以上起源于肺靜脈以上起源于肺靜脈v消融終點：觸發(fā)房顫的房早成功消融消融終點：觸發(fā)房顫的房早成功消融v成功率：成功率：40%-50%v并發(fā)癥：心房穿孔、肺靜脈狹窄、血栓栓塞等并發(fā)癥：心房穿孔、肺靜脈狹窄、血栓栓塞等

24、導管消融治療房顫的專家共識導管消融治療房顫的專家共識節(jié)段性肺靜脈隔離節(jié)段性肺靜脈隔離v消融肺靜脈的一個或若干節(jié)段消融肺靜脈的一個或若干節(jié)段v消融終點：肺靜脈完全電隔離消融終點：肺靜脈完全電隔離v短期成功率短期成功率73%，包括，包括41%患者二次消融患者二次消融v缺點：遠期成功率低，需要多次消融缺點：遠期成功率低，需要多次消融v建議：避免在肺靜脈內(nèi)消融導致肺靜脈狹窄建議：避免在肺靜脈內(nèi)消融導致肺靜脈狹窄導管消融治療房顫的專家共識導管消融治療房顫的專家共識環(huán)肺靜脈消融環(huán)肺靜脈消融v不以肺靜脈隔離位終點不以肺靜脈隔離位終點v優(yōu)勢：優(yōu)勢： 針對肺靜脈觸發(fā)機制針對肺靜脈觸發(fā)機制 消除左房后壁的維持基質(zhì)

25、消除左房后壁的維持基質(zhì) 去迷走神經(jīng)去迷走神經(jīng) 消除部分碎裂電位消除部分碎裂電位 v缺點：缺點：成功率不高成功率不高 隨訪隨訪6年年54.6%有房性心律失常復發(fā)有房性心律失常復發(fā)導管消融治療房顫的專家共識導管消融治療房顫的專家共識肺靜脈前庭隔離術(shù)肺靜脈前庭隔離術(shù)v具有環(huán)肺靜脈消融的所有優(yōu)勢具有環(huán)肺靜脈消融的所有優(yōu)勢v同時以肺靜脈電隔離為終點同時以肺靜脈電隔離為終點v方法：方法： 心腔內(nèi)超聲指導下心腔內(nèi)超聲指導下 Carto或或Ensite指導下指導下v策略：肺靜脈口外策略：肺靜脈口外0.51.0cm 導管消融治療房顫的專家共識導管消融治療房顫的專家共識心房碎裂電位消融心房碎裂電位消融vNadem

26、anee等首先提出等首先提出v定義：定義：1）心房波的碎裂電圖由心房波的碎裂電圖由2 2個或個或2 2個以上的波折組個以上的波折組成和成和/ /或心房波連續(xù)或心房波連續(xù)1010秒以上無恒定基線且伴有延長的連秒以上無恒定基線且伴有延長的連續(xù)心房激動波續(xù)心房激動波 ，2 2）連續(xù)）連續(xù)1010秒心房激動平均周長秒心房激動平均周長120ms120msvCFAECFAE電位振幅電位振幅0.05mv0.15mv !0.05mv0.15mv ! v缺點：很多中心不能復制首創(chuàng)者的高成功率缺點：很多中心不能復制首創(chuàng)者的高成功率 CFAE 常見分布部位常見分布部位導管消融治療房顫的專家共識導管消融治療房顫的專家

27、共識神經(jīng)節(jié)叢消融神經(jīng)節(jié)叢消融MR Angiogram - PA Projection主要位于左房后壁肺靜脈口外主要位于左房后壁肺靜脈口外左上 GP左下 GP右下 GPGP軸突右前 GP背面前面自主神經(jīng)叢神經(jīng)元互相連接神經(jīng)元互相連接導管消融治療房顫的專家共識導管消融治療房顫的專家共識遞進式和個體化消融遞進式和個體化消融v肺靜脈隔離肺靜脈隔離v上腔靜脈隔離上腔靜脈隔離v冠狀靜脈竇隔離冠狀靜脈竇隔離v左房基質(zhì)電位的消融左房基質(zhì)電位的消融v線性消融線性消融 缺陷缺陷v消融時間長消融時間長v房速發(fā)生率高房速發(fā)生率高v左心耳激動顯著延遲左心耳激動顯著延遲不同房顫導管消融技術(shù)的消融終點不同房顫導管消融技術(shù)的

28、消融終點消融技術(shù)消融技術(shù) 消融部位消融部位 消融終點消融終點節(jié)段性節(jié)段性PV隔離隔離 PV開口開口 PV電隔離電隔離環(huán)環(huán)PV隔離術(shù)隔離術(shù) PV開口外開口外12cm 消融環(huán)內(nèi)雙極電圖振幅消融環(huán)內(nèi)雙極電圖振幅 降低降低90%或或0.05mVPV前庭隔離術(shù)前庭隔離術(shù) PV前庭前庭 PV前庭前庭 LA后壁后壁 電學隔離電學隔離CFAE消融消融 能夠記錄到能夠記錄到CFAE區(qū)域區(qū)域 消融所有消融所有CFAE 中止房顫？陰性誘發(fā)？中止房顫？陰性誘發(fā)？GP消融消融 PV開口周圍開口周圍GP分布區(qū)域分布區(qū)域 HFS誘發(fā)的迷走反應(yīng)消失誘發(fā)的迷走反應(yīng)消失遞進式消融遞進式消融 PV，CS, SVC， 線性線性 轉(zhuǎn)復

29、為竇律轉(zhuǎn)復為竇律PV 肺靜脈肺靜脈 CFAE 復雜碎裂新房電位復雜碎裂新房電位 GP 迷走神經(jīng)叢迷走神經(jīng)叢 HFS 高頻刺激高頻刺激導管消融治療房顫的專家共識導管消融治療房顫的專家共識術(shù)式選擇的建議術(shù)式選擇的建議v肺靜脈和肺靜脈和/或肺靜脈前庭為消融靶區(qū)并達到完全或肺靜脈前庭為消融靶區(qū)并達到完全電隔離電隔離v非肺靜脈消融靶點的消融非肺靜脈消融靶點的消融v肺靜脈電隔離是陣發(fā)性房顫的主要消融終點肺靜脈電隔離是陣發(fā)性房顫的主要消融終點v持續(xù)性和持久性房顫是肺靜脈電隔離基礎(chǔ)上的持續(xù)性和持久性房顫是肺靜脈電隔離基礎(chǔ)上的復合消融，而其策略還有待進一步探索優(yōu)化復合消融，而其策略還有待進一步探索優(yōu)化導管消融治

30、療房顫的專家共識導管消融治療房顫的專家共識導管消融適應(yīng)癥的建議導管消融適應(yīng)癥的建議v陣發(fā)性房顫：陣發(fā)性房顫：癥狀明顯，藥物無效，一線治療癥狀明顯，藥物無效，一線治療v持續(xù)性房顫：持續(xù)性房顫：癥狀明顯，藥物無效，病史較短癥狀明顯，藥物無效，病史較短 無明顯器質(zhì)性心臟病，一線治療無明顯器質(zhì)性心臟病，一線治療v持久性房顫：持久性房顫：癥狀明顯，病史較長，不伴有明癥狀明顯，病史較長，不伴有明 顯器質(zhì)性心臟病顯器質(zhì)性心臟病 可選方案之一可選方案之一v存在心衰或者存在心衰或者LVEF降低的癥狀性房顫，高度降低的癥狀性房顫，高度選擇的患者，一線治療選擇的患者，一線治療導管消融治療房顫的專家共識導管消融治療房

31、顫的專家共識硬件及軟件條件硬件及軟件條件v充分考慮術(shù)者及所在中心的經(jīng)驗充分考慮術(shù)者及所在中心的經(jīng)驗v患者的風險患者的風險/獲益比獲益比v房顫消融成功的影響因素房顫消融成功的影響因素v患者的意愿患者的意愿房顫導管消融并發(fā)癥房顫導管消融并發(fā)癥v心臟壓塞心臟壓塞v肺靜脈狹窄肺靜脈狹窄v左房食管瘺左房食管瘺v血栓栓塞血栓栓塞v膈神經(jīng)損傷膈神經(jīng)損傷v空氣栓塞空氣栓塞 v術(shù)后心律失常術(shù)后心律失常v血管并發(fā)癥血管并發(fā)癥 v急性冠狀動脈閉塞急性冠狀動脈閉塞v食管周圍迷走神經(jīng)損傷食管周圍迷走神經(jīng)損傷v放射線損傷放射線損傷v二尖瓣損傷二尖瓣損傷 vCoxCox迷宮術(shù)效果肯定，安全，圍術(shù)期及隨訪期內(nèi)并發(fā)癥和迷宮術(shù)效果肯定，安全，圍術(shù)期及隨訪期內(nèi)并發(fā)癥和 病死率低病死率低v術(shù)后左、右心房收縮功能恢復，左心室功能有明顯改善術(shù)后左、右心房收縮功能恢復，左心室功能有明顯改善v外科手術(shù)切割使電活動連續(xù)的心房組織塊減少，從而減外科手術(shù)切割使電活動連續(xù)的心房組織塊減少，從而減 少多個子波折返激動發(fā)生的可能少多個子波折返激動發(fā)生的可能v缺陷缺陷: :手術(shù)時間長，創(chuàng)傷大，技術(shù)難度較高手術(shù)時間長，創(chuàng)傷大，技術(shù)難度較高心房顫動的外科治療心房顫動的外科治療經(jīng)典術(shù)式經(jīng)典術(shù)式-Cox迷宮術(shù)迷宮術(shù)v心內(nèi)直視下導管射