PICC的臨床應(yīng)用和護(hù)理

1、PICC的臨床應(yīng)用和護(hù)理 如何在我院開展如何在我院開展PICC工作工作主要內(nèi)容主要內(nèi)容PICC在靜脈治療中的優(yōu)勢(shì)在靜脈治療中的優(yōu)勢(shì)PICC置管方法與護(hù)理置管方法與護(hù)理臨床輸液工具發(fā)展史及選擇趨勢(shì)臨床輸液工具發(fā)展史及選擇趨勢(shì)為什么要開展為什么要開展PICCPICC技術(shù)技術(shù) 病人安全不是一個(gè)新概念n“醫(yī)院首先必須具備的條件是不傷害患者，這是至關(guān)重要的一個(gè)原則” n 南丁格爾，1859n醫(yī)療護(hù)理不安全出現(xiàn)率3.5%-16.6% n平均每10個(gè)病人中就有1名病人遭受醫(yī)療護(hù)理不安全因素的影響n因醫(yī)療傷害而造成的費(fèi)用每年約60億-290億美圓n - 2004 WHO “病人安全全球聯(lián)盟”輸液工具發(fā)展歷史n

2、1628年英國(guó)醫(yī)生哈維發(fā)現(xiàn)了血液循環(huán) n1656年英國(guó)醫(yī)生克里斯朵夫和羅伯特發(fā)明羽毛管針頭 n19世紀(jì)廣泛使用的金屬針頭n1929年,名為Formman 的德國(guó)醫(yī)生成為歷史上第一個(gè)使用經(jīng)外周插入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)的人 n20世紀(jì)80年代出現(xiàn)了置入式輸液港 技術(shù)驅(qū)動(dòng)技術(shù)驅(qū)動(dòng)近近20-30年藥物的迅速發(fā)展年藥物的迅速發(fā)展藥物治療的復(fù)雜性藥物治療的復(fù)雜性綜合療法綜合療法發(fā)泡劑發(fā)泡劑/ 刺激性藥物刺激性藥物/ 溶液溶液護(hù)理工作由醫(yī)院向家庭轉(zhuǎn)移護(hù)理工作由醫(yī)院向家庭轉(zhuǎn)移需要可靠和安全，中長(zhǎng)期的靜脈通路需要可靠和安全，中長(zhǎng)期的靜脈通路通過(guò)改進(jìn)導(dǎo)管的設(shè)計(jì)嘗試減少導(dǎo)管引致的并發(fā)通過(guò)改進(jìn)導(dǎo)管的設(shè)計(jì)嘗試減少導(dǎo)

3、管引致的并發(fā)癥癥結(jié)果是比以前有更多工具的選擇結(jié)果是比以前有更多工具的選擇治療的需求治療的需求要加入溶液的類型要加入溶液的類型 滲透壓？滲透壓？ PH值？值？流率流率 治療的需求治療的需求 粘稠度粘稠度治療期治療期 短或長(zhǎng)的療程短或長(zhǎng)的療程 靜脈保存的必要靜脈保存的必要 及早考慮長(zhǎng)期的選擇及早考慮長(zhǎng)期的選擇為什么要開展為什么要開展PICC技術(shù)？技術(shù)？n 我國(guó) 醫(yī)護(hù)醫(yī)護(hù)人員的人員的觀念轉(zhuǎn)變觀念轉(zhuǎn)變問(wèn)題問(wèn)題n 國(guó)外同行對(duì)患者血管的保護(hù)意識(shí)：治療周國(guó)外同行對(duì)患者血管的保護(hù)意識(shí)：治療周期、時(shí)間、刺激性藥物、期、時(shí)間、刺激性藥物、PH小于小于5大于大于9的的液體和藥物、胃腸外營(yíng)養(yǎng)、滲透壓超過(guò)液體和藥物、胃

4、腸外營(yíng)養(yǎng)、滲透壓超過(guò)600mOsm/L為什么要開展為什么要開展PICC技術(shù)？技術(shù)？患者的法律意識(shí)增強(qiáng)患者的法律意識(shí)增強(qiáng)各種藥物外滲、外漏現(xiàn)象對(duì)醫(yī)務(wù)人員的影響各種藥物外滲、外漏現(xiàn)象對(duì)醫(yī)務(wù)人員的影響護(hù)士應(yīng)該怎樣做？護(hù)士應(yīng)該怎樣做？PICC在靜脈治療中的優(yōu)勢(shì)程序化輸液程序化輸液提高質(zhì)量提高質(zhì)量現(xiàn)代靜脈輸液現(xiàn)代靜脈輸液以病人為中心以病人為中心客戶滿意客戶滿意應(yīng)用高科技輸液應(yīng)用高科技輸液工具減輕工作工具減輕工作現(xiàn)代靜脈輸液現(xiàn)代靜脈輸液你知道靜脈輸液治療也能觸及法律嗎？n四級(jí)醫(yī)療事故是指造成患者明顯損害的其他后果的醫(yī)療事故。例如：局部注射造成組織壞死，成人大于體表面積2%，兒童大于體表面積5%;臨床靜脈治

5、療經(jīng)外周靜脈輸注高滲性、高刺激性及腐蝕性藥物后能引起嚴(yán)重的靜脈炎，藥液外滲到組織，導(dǎo)致組織壞死。治療考慮因素治療考慮因素不適合經(jīng)外周靜脈短導(dǎo)管實(shí)施的輸液治療包括（不適合經(jīng)外周靜脈短導(dǎo)管實(shí)施的輸液治療包括（INS）：）：持續(xù)腐蝕性藥物治療持續(xù)腐蝕性藥物治療腸外營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng)Ph值低于值低于5或高于或高于9的液體或藥物的液體或藥物以及滲透壓大于以及滲透壓大于600mOsm/L的液體的液體 靜脈輸液工具的應(yīng)用靜脈輸液工具的應(yīng)用n頭皮鋼針頭皮鋼針n留置針留置針nCVCn外周中心靜脈導(dǎo)管外周中心靜脈導(dǎo)管(PICC)2-4 Hours2-4 Hours72-96Hours72-96Hours2-4 Week

6、s2-4 Weeks2-4 Weeks 2-4 Weeks 1Year 1Year藥物評(píng)估n滲透壓滲透壓正常人體血漿滲透壓：正常人體血漿滲透壓：280-290高滲性液體：藥液滲透壓高滲性液體：藥液滲透壓340n滲透壓越高，靜脈刺激越大滲透壓越高，靜脈刺激越大n高度危險(xiǎn)高度危險(xiǎn) 600mOsm/Ln中度危險(xiǎn)中度危險(xiǎn) 400-600mOsm/Ln低度危險(xiǎn)低度危險(xiǎn) 600mOsm/L的藥物可在的藥物可在24小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)造成化學(xué)性靜脈炎造成化學(xué)性靜脈炎 臨床常用藥物的滲透壓臨床常用藥物的滲透壓n藥物藥物 滲透壓滲透壓(Mosm/L(Mosm/L）n阿霉素阿霉素 280280n5-FU 6505-FU

7、650n環(huán)磷酰胺環(huán)磷酰胺 352352n長(zhǎng)春新堿長(zhǎng)春新堿 610610n3%3%氯化鈉氯化鈉 1030 1030 nTPN 1400TPN 1400n甘露醇甘露醇 10981098n5%5%碳酸氫鈉碳酸氫鈉 11901190n50%50%葡萄糖葡萄糖 25262526藥物評(píng)估nPH值值正常人血液的PH值=7.35-7.45PH在6-8之間為中性液體，對(duì)血管內(nèi)膜刺激性最小PH 9為堿性，PH4為酸性臨床常見：化療藥、多巴胺、鉀制劑、鈣制劑高刺激性、發(fā)皰性藥物也應(yīng)選用中心靜脈器材輸液常見藥物的常見藥物的PH值值n鉀鉀 4.0n異丙嗪異丙嗪 4.0n多巴胺多巴胺 2.5-4.5n萬(wàn)古霉素萬(wàn)古霉素 2

8、.5-4.5常見輸液工具的選擇工具工具優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)缺點(diǎn) 適應(yīng)范圍及禁用范圍適應(yīng)范圍及禁用范圍頭皮針頭皮針經(jīng)濟(jì)，操作簡(jiǎn)單，感染率低活動(dòng)受限，高滲漏率，靜脈損傷大，不能保留，反復(fù)穿刺的痛苦靜脈輸注刺激性小的溶液或藥物，輸液量少，輸液治療小于4h，輸液時(shí)間在3d以內(nèi) ，.單次抽血檢查的患者留置針留置針容易穿刺，有于利留管相對(duì)深靜脈導(dǎo)管容易脫出和滲漏，要求定期觀察1.輸液時(shí)間長(zhǎng),輸液量較多的患者2.老人、兒童、躁動(dòng)不安的患者3.輸全血或血液制品的患者4.需做糖耐量試驗(yàn)以及連續(xù)多次采集血標(biāo)本的患者禁用范圍禁用范圍1.輸入發(fā)皰劑及刺激性藥物2.胃腸外營(yíng)養(yǎng)液3.PH高于9或低于5的液體或藥物4.滲透壓大于6

9、00mOsm/L的液體工具優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)適應(yīng)癥及禁用范圍CVC輸液速度快，保護(hù)外周靜脈穿刺風(fēng)險(xiǎn)大，感染率高，置管應(yīng)經(jīng)專門培訓(xùn)醫(yī)生完成1.急性復(fù)蘇、嚴(yán)重休克需快速補(bǔ)液、消化道大出血搶救2.腫瘤晚期的危重癥需長(zhǎng)期輸液患者3.危重及大手術(shù)患者4.外周靜脈穿刺困難需長(zhǎng)期輸注對(duì)血管有刺激藥物；輸注高滲、發(fā)皰劑5.需持續(xù)或間斷輸入已知或可疑配伍禁忌藥物，可采用多腔導(dǎo)管植入6.血液透析、血液濾過(guò)、血漿置換、心導(dǎo)管檢查及安裝心臟起搏器7.持續(xù)TPN的輸注8. 測(cè)量CVP9.插入漂浮導(dǎo)管進(jìn)行血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)禁用范圍禁用范圍.穿刺局部皮膚有破損或感染PICC操作簡(jiǎn)單、感染率低、留置時(shí)間長(zhǎng)（1年）可由護(hù)士床旁操作輸液速度不

10、夠快，較CVC易發(fā)生堵管1.有缺乏血管通道傾向的患者2.需長(zhǎng)期靜脈輸液 、反復(fù)輸血或血液制品的患者3.輸入刺激性藥物，如化療4.輸注高滲性或粘稠性液體，如TPN,脂肪乳等5.其他：家庭病床患者禁用范圍禁用范圍1.缺乏外周血管通道（無(wú)適合穿刺血管）2.穿刺部位有感染或損傷3.插管途徑有放療史、血栓形成史、外傷史、血管外科 手術(shù)史4.乳腺癌根治術(shù)后和腋下淋巴結(jié)清掃術(shù)術(shù)后5.上腔靜脈壓迫綜合癥 PICCPICCPICC的定義的定義 PICCPICC靜脈選擇靜脈選擇穿刺方法選擇穿刺方法選擇n直接穿刺方法： 針對(duì)血管直觀較好的患者 針對(duì)基層醫(yī)院沒有B超nB超引導(dǎo)下的PICC置管 肘部血管示意圖肘部血管示

11、意圖為什么要選擇以上血管？為什么要選擇以上血管？上肢靜脈血流量回顧上肢靜脈血流量回顧手背至肘部靜脈手背至肘部靜脈95ml/分分肘部至肩部靜脈肘部至肩部靜脈100-300ml/分分鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈11.5L/分分上腔靜脈上腔靜脈2-2.5L/分分PICCPICC置管靜脈走向置管靜脈走向血管評(píng)估：血管評(píng)估：n選擇最理想的血管做穿刺選擇最理想的血管做穿刺n選擇最佳的穿刺部位選擇最佳的穿刺部位病員的心理準(zhǔn)備病員的心理準(zhǔn)備:n操作前做好患者的心理護(hù)理操作前做好患者的心理護(hù)理n要充分的講解好操作的方法，減輕其心理要充分的講解好操作的方法，減輕其心理負(fù)擔(dān)負(fù)擔(dān)n讓已經(jīng)做過(guò)的病員現(xiàn)身說(shuō)法（最有效果）讓已經(jīng)做

12、過(guò)的病員現(xiàn)身說(shuō)法（最有效果）進(jìn)行局部麻醉進(jìn)行局部麻醉退出穿刺針沖管及封管方法沖管及封管方法n沖管方法：沖管方法：PICC導(dǎo)管安置后輸入脂肪乳、導(dǎo)管安置后輸入脂肪乳、氨基酸、甘露醇等藥物后需要先氨基酸、甘露醇等藥物后需要先0.9%NS10-20ml沖管后再進(jìn)行肝素沖管后再進(jìn)行肝素NS封管封管PICCPICC導(dǎo)管維護(hù)導(dǎo)管維護(hù)住院患者：住院患者： 1.由專業(yè)的主管護(hù)士負(fù)責(zé)患者的導(dǎo)管維護(hù)由專業(yè)的主管護(hù)士負(fù)責(zé)患者的導(dǎo)管維護(hù) 2.負(fù)責(zé)評(píng)估、觀察、維護(hù)導(dǎo)管的正常功能負(fù)責(zé)評(píng)估、觀察、維護(hù)導(dǎo)管的正常功能 PICC導(dǎo)管維護(hù)導(dǎo)管維護(hù)出院患者：出院患者： 1.患者出院后導(dǎo)管的維護(hù)可在患者出院后導(dǎo)管的維護(hù)可在PICC專?？瓶?護(hù)理門診維護(hù)護(hù)理門診維護(hù) 2.患者按門診開診的時(shí)間進(jìn)行維護(hù)患者按門診開診的時(shí)間進(jìn)行維護(hù) 3.緊急情況可打咨詢電話緊急情況可打咨詢電話前期的準(zhǔn)備n1、準(zhǔn)備宣傳資料、發(fā)放到科室。n2、統(tǒng)計(jì)2015年1-6月份的有適應(yīng)癥患者的數(shù)據(jù)（內(nèi)三科 285 例，內(nèi)四科130例,外一科：15例，外二科20例）n3、對(duì)所在科室有適應(yīng)癥的重點(diǎn)宣教。n4、了解我縣患者在上級(jí)醫(yī)院安置PICC的患者例數(shù)（可先做好PICC維護(hù)工作，在同時(shí)對(duì)此類