《高血壓》ppt課件(0001)

1、根據(jù)病因可分為： 原發(fā)性高血壓原發(fā)性高血壓Primary hypertensionPrimary hypertension病因不病因不明，占總高血壓患者的明，占總高血壓患者的95%95%以上。以上。 繼發(fā)性高血壓繼發(fā)性高血壓Secondary hypertensionSecondary hypertension又稱又稱為病癥性高血壓，占總高血壓患者的為病癥性高血壓，占總高血壓患者的5%5%左右。左右。Primary Hypertension 是以血壓升高為主要臨床表現(xiàn)伴或不伴是以血壓升高為主要臨床表現(xiàn)伴或不伴有多種心血管危險要素的綜合征，通常簡稱有多種心血管危險要素的綜合征，通常簡稱為高血壓。

2、是多種心、腦血管疾病的重要病為高血壓。是多種心、腦血管疾病的重要病因和危險要素。因和危險要素。 原發(fā)性高血壓原發(fā)性高血壓Primary hypertensionPrimary hypertension血壓分類和定義血壓分類和定義 我國采用國際上一致的規(guī)范，高血壓定我國采用國際上一致的規(guī)范，高血壓定義為收縮壓義為收縮壓140mmHg140mmHg和和( (或或) )舒張壓舒張壓90mmHg90mmHg。 類別類別收縮壓收縮壓mmHg mmHg 舒張壓舒張壓mmHg mmHg 正常血壓正常血壓 120 80正常高值正常高值120 80 89高血壓高血壓 1 級輕度級輕度140 15990 992

3、級中度級中度160 179100 1093 級重度級重度 180 110單純收縮期高血壓單純收縮期高血壓 14055歲，女性歲，女性65歲歲吸煙吸煙血脂異常血脂異常TC 5.72mmol/L或或LDL-C3.3mmol/L或或HDL-C1.0mmol/L早發(fā)心血管病家族史早發(fā)心血管病家族史 一級親屬發(fā)病年齡一級親屬發(fā)病年齡50歲歲腹型肥胖或肥胖腹型肥胖或肥胖 腰圍男性腰圍男性 85cm，女性，女性 80cm；BMI 28kg/m2缺乏膂力活動缺乏膂力活動高敏高敏C反響蛋白反響蛋白 1mg/dl 或或C反響蛋白反響蛋白 10mg/L左心室肥厚左心室肥厚(心電圖、超聲心動圖或心電圖、超聲心動圖或X

4、線線)動脈壁增厚動脈壁增厚 頸動脈超聲頸動脈超聲IMT 0.9mm或動脈粥樣硬化斑塊的超或動脈粥樣硬化斑塊的超聲表現(xiàn)聲表現(xiàn)血清肌酐輕度升高血清肌酐輕度升高 男性男性115133mol/L；女性；女性107124 mol/L微量白蛋白尿微量白蛋白尿 尿蛋白：尿蛋白：30-300mg/24h或尿白蛋白或尿白蛋白/肌酐比值：男肌酐比值：男性性22mg/g，女性，女性31mg/g。 空腹血糖空腹血糖 7.0 mmol/L (126mg/dl) 7.0 mmol/L (126mg/dl) 餐后血糖餐后血糖 11.1mmol/L (200mg/dl) 11.1mmol/L (200mg/dl) 其它危險要

5、素和病史血壓mmHg1級高血壓級高血壓2級高血壓級高血壓3級高血壓級高血壓SBP140159SBP160179SBP180或DBP9099或DBP100109或DBP110無其它危險要素低危中危高危12個危險要素個危險要素中危中危極高危3個以上危險要素或靶個以上危險要素或靶器官損害或糖尿病器官損害或糖尿病高危高危極高危并存的臨床情況極高危極高危極高危治治 療療 一、高血壓治療原那么一、高血壓治療原那么 ( (一一) )改善生活行為改善生活行為 適用于一切高血壓患者，包括運用降壓藥物治療的患者。適用于一切高血壓患者，包括運用降壓藥物治療的患者。減輕體重：減輕體重：BMI25減少鈉鹽攝入：不超越減

6、少鈉鹽攝入：不超越6g/日日補充鈣和鉀鹽：鉀補充鈣和鉀鹽：鉀 l000mg/日日鈣鈣400mg/日日添加運動添加運動減少脂肪攝入：減少脂肪攝入：25以下以下戒煙、限酒：不超越戒煙、限酒：不超越25g/日日( (二二) )對高血壓患者評價和治療程序?qū)Ω哐獕夯颊咴u價和治療程序20052005年中國高血壓防治年中國高血壓防治指南指南繼續(xù)監(jiān)測繼續(xù)監(jiān)測診斷為高血壓的患者診斷為高血壓的患者評價危險要素、靶器官損害及兼有的臨床情況評價危險要素、靶器官損害及兼有的臨床情況開場改善生活方式開場改善生活方式危險分層危險分層很高危很高危低危低危立刻開場立刻開場藥物治療藥物治療高危高危立刻開場立刻開場藥物治療藥物治療

7、監(jiān)測血壓及其他監(jiān)測血壓及其他危險要素危險要素3-12個月個月中危中危監(jiān)測血壓及其他監(jiān)測血壓及其他危險要素危險要素3-6個月個月140/90140/90開場藥物治療開場藥物治療繼續(xù)監(jiān)測繼續(xù)監(jiān)測140/90140/90思索藥物治療思索藥物治療v普通高血壓病人的血壓收縮壓和舒張壓均應(yīng)普通高血壓病人的血壓收縮壓和舒張壓均應(yīng)嚴厲控制在嚴厲控制在140/90mmHg140/90mmHg以下；以下；v糖尿病和腎臟病合并高血壓患者，血壓控制目的糖尿病和腎臟病合并高血壓患者，血壓控制目的值值13013080mmHg80mmHg；v老年收縮壓降至老年收縮壓降至150mmHg150mmHg以下，如能耐受，還可以下，

8、如能耐受，還可進一步降低。進一步降低。 (三三)血壓控制目的值血壓控制目的值2005年中國高血壓防治指南年中國高血壓防治指南(三三)多重心血管危險要素協(xié)同控制多重心血管危險要素協(xié)同控制 降壓治療方案除了必需有效控制血壓和依降壓治療方案除了必需有效控制血壓和依從治療外，還應(yīng)顧及能夠?qū)μ谴x、脂代謝、從治療外，還應(yīng)顧及能夠?qū)μ谴x、脂代謝、尿酸代謝等的影響。尿酸代謝等的影響。 二、降壓藥物治療二、降壓藥物治療 (一一)降壓藥物種類降壓藥物種類 目前常用降壓藥物可歸納為五大類目前常用降壓藥物可歸納為五大類: 利尿劑利尿劑 受體阻滯劑受體阻滯劑 鈣通道阻滯劑鈣通道阻滯劑(CCB) 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制

9、劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI) 血管緊張素血管緊張素II受體阻滯劑受體阻滯劑(ARB) 噻嗪類、噻嗪類、袢利尿袢利尿劑、保劑、保鉀利尿鉀利尿劑劑排鈉排鈉減少細胞減少細胞外容量外容量降低外周降低外周血管阻力血管阻力輕、中度輕、中度高血壓高血壓鹽敏感性鹽敏感性高血壓高血壓合并肥胖合并肥胖的高血壓的高血壓合并糖尿病合并糖尿病的高血壓的高血壓更年期女更年期女性高血壓性高血壓老年人老年人高血壓高血壓(二二)降壓藥物作用特點降壓藥物作用特點 1利尿劑利尿劑襻利尿劑襻利尿劑主要運用主要運用于腎功能于腎功能不全時不全時v 特點：降壓起效較平穩(wěn)、緩慢，服藥特點：降壓起效較平穩(wěn)、緩慢，服藥2-3周后周后作用

10、達頂峰，繼續(xù)時間相對較長。作用達頂峰，繼續(xù)時間相對較長。v 副作用：低血鉀癥和影響血脂、血糖、血尿酸副作用：低血鉀癥和影響血脂、血糖、血尿酸代謝。代謝。v 不良反響：乏力、尿量增多。不良反響：乏力、尿量增多。v 忌諱癥：痛風患者禁用。保鉀利尿劑可引起高忌諱癥：痛風患者禁用。保鉀利尿劑可引起高血鉀，不宜與血鉀，不宜與ACEI、ARB合用，腎功能不全合用，腎功能不全者禁用。者禁用。選擇性選擇性(1)(1)、非、非選擇性選擇性(1(1與與2)2)、兼、兼有有受體阻受體阻滯滯抑制中樞和周圍的抑制中樞和周圍的RAASRAAS血流動力學自動調(diào)理血流動力學自動調(diào)理各種不同嚴重各種不同嚴重程度高血壓程度高血壓

11、心率較快的心率較快的中、青年患中、青年患者或合并心者或合并心絞痛患者絞痛患者2受體阻滯劑受體阻滯劑v特點：特點：v個體差別較大。不僅降低靜息血壓，而且個體差別較大。不僅降低靜息血壓，而且能抑制膂力應(yīng)激和運動形狀下血壓急劇升高。能抑制膂力應(yīng)激和運動形狀下血壓急劇升高。v宜運用選擇性宜運用選擇性11受體阻滯劑或者兼有受體阻滯劑或者兼有a a受受體阻滯作用的體阻滯作用的受體阻滯劑，運用能有效減慢受體阻滯劑，運用能有效減慢心率的相對較高劑量。心率的相對較高劑量。v較高劑量較高劑量受體阻滯劑治療時忽然停藥可受體阻滯劑治療時忽然停藥可導致撤藥綜合征。導致撤藥綜合征。v不良反響：主要有心動過緩、乏力、四肢發(fā)

12、冷。不良反響：主要有心動過緩、乏力、四肢發(fā)冷。v忌諱癥：忌諱癥：v急性心力衰竭、支氣管哮喘、病態(tài)竇房結(jié)綜合急性心力衰竭、支氣管哮喘、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導阻滯和外周血管病禁用。征、房室傳導阻滯和外周血管病禁用。v雖然糖尿病不是運用雖然糖尿病不是運用受體阻滯劑的忌諱證，受體阻滯劑的忌諱證，但它添加胰島素抵抗，還能夠掩蓋和延伸降糖治但它添加胰島素抵抗，還能夠掩蓋和延伸降糖治療過程中的低血糖癥，運用時應(yīng)加以留意，假設(shè)療過程中的低血糖癥，運用時應(yīng)加以留意，假設(shè)必需運用，應(yīng)運用高度選擇性必需運用，應(yīng)運用高度選擇性11受體阻滯劑。受體阻滯劑。3鈣通道阻滯劑鈣拮抗劑鈣通道阻滯劑鈣拮抗劑CCB)v種類：種

13、類：根據(jù)藥物中心根據(jù)藥物中心分子構(gòu)造和作分子構(gòu)造和作用于用于L L型鈣通道型鈣通道不同的亞單位不同的亞單位二氫吡啶類：硝苯地平二氫吡啶類：硝苯地平非二氫吡啶類：維拉帕米非二氫吡啶類：維拉帕米 地爾硫地爾硫 根據(jù)藥物作根據(jù)藥物作用繼續(xù)時間用繼續(xù)時間短效短效長效長效長半衰期藥物：氨氯地平長半衰期藥物：氨氯地平脂溶性膜控型藥物：拉西地平脂溶性膜控型藥物：拉西地平 樂卡地平樂卡地平緩釋或控釋制劑：非洛地平緩釋片緩釋或控釋制劑：非洛地平緩釋片硝苯地平控釋片硝苯地平控釋片阻滯細胞外鈣離子進阻滯細胞外鈣離子進入血管平滑肌細胞內(nèi)，入血管平滑肌細胞內(nèi)，減弱興奮減弱興奮- -收縮耦聯(lián)收縮耦聯(lián)減輕血管緊張素減輕血管

14、緊張素(A)(A)和和11腎腎上腺素能受體的上腺素能受體的縮血管效應(yīng)縮血管效應(yīng)降低阻力血管的降低阻力血管的收縮反響性收縮反響性減少腎小管減少腎小管鈉重吸收鈉重吸收老年、高鈉攝入、老年、高鈉攝入、運用非甾體類抗炎藥、運用非甾體類抗炎藥、嗜酒的患者嗜酒的患者合并糖尿病、合并糖尿病、冠心病、外周冠心病、外周血管病的患者血管病的患者v特點：特點：v起效迅速，降壓幅度較大，劑量與療效呈正相關(guān)關(guān)起效迅速，降壓幅度較大，劑量與療效呈正相關(guān)關(guān)系。系。v對血脂、血糖等代謝無明顯影響，服藥依從性較好。對血脂、血糖等代謝無明顯影響，服藥依從性較好。v長期治療時還具有抗動脈粥樣硬化作用。長期治療時還具有抗動脈粥樣硬化

15、作用。v不良反響：心率增快、面部潮紅、頭痛、下肢水腫等。不良反響：心率增快、面部潮紅、頭痛、下肢水腫等。v忌諱癥：非二氫吡啶類抑制心肌收縮及自律性和傳導忌諱癥：非二氫吡啶類抑制心肌收縮及自律性和傳導性，不宜在心力衰竭、竇房結(jié)功能低下或心臟傳導阻性，不宜在心力衰竭、竇房結(jié)功能低下或心臟傳導阻滯患者中運用。滯患者中運用。分為巰分為巰基、羧基、羧基和磷基和磷?；；?。類。抑制抑制ACEACE，使血管，使血管緊張素緊張素生成減少生成減少抑制激肽酶，使抑制激肽酶，使緩激肽降解減少緩激肽降解減少降壓、改善胰降壓、改善胰島素抵抗、減島素抵抗、減少尿蛋白少尿蛋白肥胖、糖尿肥胖、糖尿病和心臟、病和心臟、腎

16、臟靶器官腎臟靶器官受損的高血受損的高血壓患者壓患者伴有心力衰竭、伴有心力衰竭、心肌梗死后、心肌梗死后、糖耐量減退或糖耐量減退或糖尿病腎病的糖尿病腎病的高血壓患者高血壓患者4.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)v特點：降壓起效緩慢，在特點：降壓起效緩慢，在3-43-4周時達最大作用，限周時達最大作用，限制鈉鹽攝入或結(jié)合運用利尿劑可使起效迅速和作用制鈉鹽攝入或結(jié)合運用利尿劑可使起效迅速和作用加強。加強。v不良反響：主要是刺激性干咳和血管性水腫。不良反響：主要是刺激性干咳和血管性水腫。v忌諱癥：高血鉀癥、妊娠婦女和雙側(cè)腎動脈狹窄忌諱癥：高血鉀癥、妊娠婦女和雙側(cè)腎動脈狹窄患者禁用

17、。血肌酐超越患者禁用。血肌酐超越3mg/dl3mg/dl患者運用時需謹慎?；颊哌\用時需謹慎。5血管緊張素血管緊張素受體阻滯劑受體阻滯劑(ARB)v種類：常用的有氯沙坦、纈沙坦、替米沙坦等。種類：常用的有氯沙坦、纈沙坦、替米沙坦等。v機制：機制：AT1AT2血管緊張素血管緊張素(A)(A)小動脈平滑肌收縮小動脈平滑肌收縮腎上腺皮質(zhì)球狀帶分泌醛固酮腎上腺皮質(zhì)球狀帶分泌醛固酮交感神經(jīng)末梢去甲腎上腺素分泌添加交感神經(jīng)末梢去甲腎上腺素分泌添加血壓血壓ARBv特點：起效緩慢，普通在特點：起效緩慢，普通在6-86-8周時才達最大作用，周時才達最大作用，作用繼續(xù)時間能到達作用繼續(xù)時間能到達2424小時以上。多

18、數(shù)小時以上。多數(shù)ARBARB隨劑量隨劑量增大降壓作用加強，治療劑量窗較寬。增大降壓作用加強，治療劑量窗較寬。v不良反響：直接與藥物有關(guān)的不良反響很少，不不良反響：直接與藥物有關(guān)的不良反響很少，不引起刺激性干咳，繼續(xù)治療的依從性高。引起刺激性干咳，繼續(xù)治療的依從性高。v順應(yīng)范圍及忌諱癥：同順應(yīng)范圍及忌諱癥：同ACEIACEI。6.其它降壓藥物其它降壓藥物v因副作用較多，目前不主張單獨運用，但是在因副作用較多，目前不主張單獨運用，但是在復方制劑或結(jié)合治療時還仍在運用。復方制劑或結(jié)合治療時還仍在運用。v交感神經(jīng)抑制劑，例如利血平、可樂定；交感神經(jīng)抑制劑，例如利血平、可樂定；v直接血管擴張劑，例如肼屈

19、嗪。直接血管擴張劑，例如肼屈嗪。v受體阻滯劑，例如哌唑嗪、特拉唑嗪。受體阻滯劑，例如哌唑嗪、特拉唑嗪。利尿劑與利尿劑與受體阻滯劑；受體阻滯劑；利尿劑與利尿劑與ACEIACEI或或ARBARB；二氫吡啶類鈣拮抗劑與二氫吡啶類鈣拮抗劑與受體阻滯劑；受體阻滯劑；鈣拮抗劑與利尿劑或鈣拮抗劑與利尿劑或ACElACEl或或ARBARB；v結(jié)合治療應(yīng)采用不同降壓機制的藥物。比較合結(jié)合治療應(yīng)采用不同降壓機制的藥物。比較合理的兩種降壓藥結(jié)合治療方案是：理的兩種降壓藥結(jié)合治療方案是：v 三種降壓藥合理的結(jié)合治療方案除有忌諱證外必三種降壓藥合理的結(jié)合治療方案除有忌諱證外必需包含利尿劑。需包含利尿劑。(三三)降壓治療

20、方案降壓治療方案三、有并發(fā)癥和合并癥的降壓治療三、有并發(fā)癥和合并癥的降壓治療 v 原那么：降壓過程應(yīng)該緩慢、平穩(wěn)，最好不原那么：降壓過程應(yīng)該緩慢、平穩(wěn)，最好不減少腦血流量。減少腦血流量。v 可選藥物：可選藥物：ARBARB、長效、長效CCBCCB、ACEIACEI或利尿劑?；蚶騽?。留意從單種藥物小劑量開場，再緩慢遞增劑留意從單種藥物小劑量開場，再緩慢遞增劑量或結(jié)合治療。量或結(jié)合治療。(一一)腦血管病腦血管病(二二)冠心病冠心病原那么：原那么：高血壓合并穩(wěn)定性心絞痛的降壓治療，應(yīng)選擇高血壓合并穩(wěn)定性心絞痛的降壓治療，應(yīng)選擇受體阻滯劑、受體阻滯劑、ACEIACEI和長效和長效CCBCCB；發(fā)生過

21、心肌梗死患者應(yīng)選擇發(fā)生過心肌梗死患者應(yīng)選擇ACEIACEI和和受體阻滯受體阻滯劑，預防心室重構(gòu)。劑，預防心室重構(gòu)。盡能夠選用長效制劑，減少血壓動搖，控制盡能夠選用長效制劑，減少血壓動搖，控制2424小時血壓，尤其清晨血壓。小時血壓，尤其清晨血壓。(三三)心力衰竭心力衰竭原那么：原那么：高血壓合并無病癥左心室功能不全的降壓治療，高血壓合并無病癥左心室功能不全的降壓治療，應(yīng)選擇應(yīng)選擇ACEIACEI和和受體阻滯劑，留意從小劑量受體阻滯劑，留意從小劑量開場；開場；在有心力衰竭病癥的患者，應(yīng)采用在有心力衰竭病癥的患者，應(yīng)采用ACEIACEI或或ARBARB、利尿劑和利尿劑和受體阻滯劑結(jié)合治療。受體阻滯

22、劑結(jié)合治療。 (四四)慢性腎功能衰竭慢性腎功能衰竭原那么：原那么：通常需求通常需求3 3種或種或3 3種以上降壓藥方能到達目的程度。種以上降壓藥方能到達目的程度。ACEIACEI或或ARBARB在早、中期能延緩腎功能惡化，但要留意在早、中期能延緩腎功能惡化，但要留意在低血容量或病情晚期在低血容量或病情晚期( (肌酐去除率肌酐去除率30ml130mmHg130mmHg和和( (或或) )收縮壓收縮壓200mmHg200mmHg，伴有重要器官組織如心臟、腦、腎，伴有重要器官組織如心臟、腦、腎臟、眼底、大動脈的嚴重功能妨礙或不可逆性臟、眼底、大動脈的嚴重功能妨礙或不可逆性損害。損害。需求在幾小時到需

23、求在幾小時到2424小時內(nèi)小時內(nèi)降低血壓，可運用快速起降低血壓，可運用快速起效的口服降壓藥。效的口服降壓藥。需求在幾分鐘到需求在幾分鐘到1 1小時小時內(nèi)迅速降低血壓，采用內(nèi)迅速降低血壓，采用靜脈途徑給藥。靜脈途徑給藥。高血壓高血壓急癥急癥 根據(jù)降壓治療根據(jù)降壓治療的緊迫程度的緊迫程度緊急緊急次急次急一、治療原那么一、治療原那么 (一一)迅速降低血壓迅速降低血壓 選擇適宜有效的降壓藥物。選擇適宜有效的降壓藥物。靜脈滴注給藥。靜脈滴注給藥。監(jiān)測血壓。監(jiān)測血壓。及早開場口服降壓藥治療。及早開場口服降壓藥治療。起效迅速；起效迅速；作用繼續(xù)時間短；作用繼續(xù)時間短；不良反響較小；最好在不良反響較?。蛔詈迷?/p>

24、降壓過程中不明顯影響降壓過程中不明顯影響心率、心排出量和腦血心率、心排出量和腦血流量。流量。防止運用防止運用: :利血平、強力利血平、強力的利尿藥除非有心力的利尿藥除非有心力衰竭或明顯的體液容量衰竭或明顯的體液容量負荷過度負荷過度(二二)控制性降壓控制性降壓v高血壓急癥時短時間內(nèi)血壓急驟下降，有能夠使高血壓急癥時短時間內(nèi)血壓急驟下降，有能夠使重要器官的血流灌注明顯減少，應(yīng)采取逐漸控制重要器官的血流灌注明顯減少，應(yīng)采取逐漸控制性降壓，即開場的性降壓，即開場的2424小時內(nèi)將血壓降低小時內(nèi)將血壓降低2020-25-25，4848小時內(nèi)血壓不低于小時內(nèi)血壓不低于160160100mmHg100mmH

25、g。v假設(shè)降壓后發(fā)現(xiàn)有重要器官的缺血表現(xiàn)，血壓降假設(shè)降壓后發(fā)現(xiàn)有重要器官的缺血表現(xiàn)，血壓降低幅度應(yīng)更小些。低幅度應(yīng)更小些。v在隨后的在隨后的l-2l-2周內(nèi)，再將血壓逐漸降到正常程度。周內(nèi)，再將血壓逐漸降到正常程度。二、降壓藥選擇與運用二、降壓藥選擇與運用 (一一)硝普鈉硝普鈉能同時直接擴張動脈和靜脈，降低前、后負荷。能同時直接擴張動脈和靜脈，降低前、后負荷?？捎糜诟鞣N高血壓急癥?？捎糜诟鞣N高血壓急癥。硝普鈉在體內(nèi)紅細胞中代謝產(chǎn)生氰化物，長期或大硝普鈉在體內(nèi)紅細胞中代謝產(chǎn)生氰化物，長期或大劑量運用應(yīng)留意能夠發(fā)生硫氰酸中毒，尤其在腎劑量運用應(yīng)留意能夠發(fā)生硫氰酸中毒，尤其在腎功能損害者。功能損害者

26、。 (二二)硝酸甘油硝酸甘油擴張靜脈和選擇性擴張冠狀動脈與大動脈。擴張靜脈和選擇性擴張冠狀動脈與大動脈。主要用于急性心力衰竭或急性冠脈綜合征時高血壓主要用于急性心力衰竭或急性冠脈綜合征時高血壓急癥。急癥。(三三)尼卡地平尼卡地平二氫吡啶類二氫吡啶類CCB，降壓作用同時改善腦血流量。，降壓作用同時改善腦血流量。主要用于高血壓危象或急性腦血管病時高血壓急癥。主要用于高血壓危象或急性腦血管病時高血壓急癥。(四四)地爾硫地爾硫q非二氫吡啶類非二氫吡啶類CCBCCB，降壓同時具有改善冠狀動脈血流量，降壓同時具有改善冠狀動脈血流量和控制快速性室上性心律失常作用。和控制快速性室上性心律失常作用。q主要用于高

27、血壓危象或急性冠脈綜合征。主要用于高血壓危象或急性冠脈綜合征。(五五)拉貝洛爾拉貝洛爾q兼有兼有受體阻滯作用的受體阻滯作用的受體阻滯劑。受體阻滯劑。q主要用于妊娠或腎功能衰竭時高血壓急癥。主要用于妊娠或腎功能衰竭時高血壓急癥。(六六)三甲噻方三甲噻方q神經(jīng)節(jié)阻滯劑。神經(jīng)節(jié)阻滯劑。q降壓作用同時減低自動脈剪切力，阻止夾層擴展。在自降壓作用同時減低自動脈剪切力，阻止夾層擴展。在自動脈夾層的高血壓急癥處置中是最正確的可選擇藥物。動脈夾層的高血壓急癥處置中是最正確的可選擇藥物。 三、幾種常見高血壓急癥的處置原那三、幾種常見高血壓急癥的處置原那么么 ( (一一) )腦出血腦出血 原那么上實施血壓監(jiān)控與管

28、理，不實原那么上實施血壓監(jiān)控與管理，不實施降壓治療。只需在血壓極度升高情況時，即施降壓治療。只需在血壓極度升高情況時，即200/130mmHg200/130mmHg，才思索嚴密血壓監(jiān)測下進展降壓治，才思索嚴密血壓監(jiān)測下進展降壓治療。血壓控制目的不能低于療。血壓控制目的不能低于160160100mmHg100mmHg。( (二二) )腦梗死腦梗死 腦梗死患者在數(shù)天內(nèi)血壓常自行下腦梗死患者在數(shù)天內(nèi)血壓常自行下降，而且動搖較大，普通不需求作高血壓急癥處置。降，而且動搖較大，普通不需求作高血壓急癥處置。 (三三)急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征 可選擇硝酸甘油或地爾硫可選擇硝酸甘油或地爾硫 靜脈滴注，也可

29、選擇口服靜脈滴注，也可選擇口服受體阻滯劑和受體阻滯劑和ACEIACEI治療。治療。 血壓控制目的是疼痛消逝，舒張壓血壓控制目的是疼痛消逝，舒張壓100mmHg100mmHg。 (四四)急性左心衰竭急性左心衰竭 伴有高血壓的急性左心衰竭對降壓治療有較明顯伴有高血壓的急性左心衰竭對降壓治療有較明顯的獨特療效，降壓治療后病癥和體征能較快緩解。的獨特療效，降壓治療后病癥和體征能較快緩解。 硝普鈉、硝酸甘油、靜脈運用袢利尿劑。硝普鈉、硝酸甘油、靜脈運用袢利尿劑。第二節(jié)第二節(jié)繼發(fā)性高血壓繼發(fā)性高血壓Secondary HypertensionSecondary Hypertension一、腎本質(zhì)性高血壓一

30、、腎本質(zhì)性高血壓v 包括急、慢性腎小球腎炎，糖尿病性腎病、慢包括急、慢性腎小球腎炎，糖尿病性腎病、慢性腎盂腎炎，多囊腎和腎移植后等多種腎臟病性腎盂腎炎，多囊腎和腎移植后等多種腎臟病變引起的高血壓，是最常見的繼發(fā)性高血壓。變引起的高血壓，是最常見的繼發(fā)性高血壓。腎單位大腎單位大量喪失量喪失水鈉潴留水鈉潴留腎臟腎臟RAASRAAS激活激活升高腎小球內(nèi)囊壓力升高腎小球內(nèi)囊壓力高血壓高血壓蛋白尿、血尿蛋白尿、血尿和貧血和貧血v腎穿刺組織學檢查有助于確立診斷。腎穿刺組織學檢查有助于確立診斷。 腎功能減退腎功能減退腎本質(zhì)性腎本質(zhì)性高血壓高血壓原發(fā)性高血壓原發(fā)性高血壓伴腎臟損害伴腎臟損害少見惡性高少見惡性高

31、血壓除外血壓除外多見且出現(xiàn)較早多見且出現(xiàn)較早腎小球濾過腎小球濾過功能功能開場腎小管濃縮功開場腎小管濃縮功能能，最后階段才，最后階段才有腎小球濾過有腎小球濾過鑒別鑒別治療治療v必需嚴厲限制鈉鹽攝入，每天必需嚴厲限制鈉鹽攝入，每天3g3g；v運用運用3 3種或種或3 3種以上降壓藥物結(jié)合治療，將血壓控種以上降壓藥物結(jié)合治療，將血壓控制在制在13013080mmHg80mmHg以下；以下；v結(jié)合治療方案中應(yīng)包括結(jié)合治療方案中應(yīng)包括ACElACEl或或ARBARB，有利于減少，有利于減少尿蛋白，延緩腎功能惡化。尿蛋白，延緩腎功能惡化。 二、腎血管性高血壓二、腎血管性高血壓v 腎血管性高血壓是單側(cè)或雙側(cè)

32、腎動脈主干或分支狹腎血管性高血壓是單側(cè)或雙側(cè)腎動脈主干或分支狹窄，導致腎臟缺血，激活窄，導致腎臟缺血，激活RAASRAAS，引起高血壓。，引起高血壓。v 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：v 進展迅速或忽然加重的高血壓進展迅速或忽然加重的高血壓v 舒張壓中、重度升高舒張壓中、重度升高v 體檢時在上腹部或背部肋脊角處可聞及血體檢時在上腹部或背部肋脊角處可聞及血管雜音。管雜音。v 輔助檢查：輔助檢查：v 多普勒超聲、放射性核素腎圖、腎動脈造影、多普勒超聲、放射性核素腎圖、腎動脈造影、大劑量快速靜脈腎盂造影、分側(cè)腎靜脈腎素活性大劑量快速靜脈腎盂造影、分側(cè)腎靜脈腎素活性測定測定 經(jīng)皮腎動脈成形及支架植入術(shù)經(jīng)皮腎動脈

33、成形及支架植入術(shù) ：適用于單側(cè)非開口處：適用于單側(cè)非開口處局限性狹窄。局限性狹窄。 手術(shù)治療：包括血運重建術(shù)，腎移植術(shù)和腎切除術(shù)，手術(shù)治療：包括血運重建術(shù)，腎移植術(shù)和腎切除術(shù)， 適用于不宜經(jīng)皮腎動脈成形術(shù)患者。適用于不宜經(jīng)皮腎動脈成形術(shù)患者。 降壓藥物治療：降壓藥物治療：留意：雙側(cè)腎動脈狹窄、留意：雙側(cè)腎動脈狹窄、腎功能已受損或非腎功能已受損或非狹窄側(cè)腎功能較差狹窄側(cè)腎功能較差患者忌諱運用患者忌諱運用ACElACEl或或ARBARB。治療方法：治療方法：三、原發(fā)性醛固酮增多癥三、原發(fā)性醛固酮增多癥v是腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤分泌過多醛固酮所致，是腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤分泌過多醛固酮所致，以長期高血壓

34、伴低血鉀為特征。以長期高血壓伴低血鉀為特征。v臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 肌無力、周期性麻木、煩渴、多尿等電解質(zhì)代謝妨礙的病癥。肌無力、周期性麻木、煩渴、多尿等電解質(zhì)代謝妨礙的病癥。 血壓大多為輕、中度升高，約血壓大多為輕、中度升高，約13表現(xiàn)為頑固性高血壓。表現(xiàn)為頑固性高血壓。 實驗室檢查有低血鉀、高血鈉、代謝性堿中毒、血漿腎素活性降低、血實驗室檢查有低血鉀、高血鈉、代謝性堿中毒、血漿腎素活性降低、血漿及尿醛固酮增多。漿及尿醛固酮增多。 血漿醛固酮血漿腎素活性比值增大、選擇性雙側(cè)腎上腺靜脈血激素測血漿醛固酮血漿腎素活性比值增大、選擇性雙側(cè)腎上腺靜脈血激素測定有較高敏感性和特異性。定有較高敏感性和特異性

35、。 超聲、放射性核素、超聲、放射性核素、CT可確定病變性質(zhì)和部位。可確定病變性質(zhì)和部位。治療治療 腎上腺皮質(zhì)腺瘤或癌腫：手術(shù)切除腎上腺皮質(zhì)腺瘤或癌腫：手術(shù)切除 腎上腺皮質(zhì)增生：可作腎上腺大部切除術(shù)，腎上腺皮質(zhì)增生：可作腎上腺大部切除術(shù)，但效果相對較差。但效果相對較差。 降壓藥物治療：醛固酮拮抗劑降壓藥物治療：醛固酮拮抗劑( (螺內(nèi)酯螺內(nèi)酯) ) 長效長效CCBCCB四、嗜鉻細胞瘤四、嗜鉻細胞瘤 典型的發(fā)作表現(xiàn)為陣發(fā)性血壓升高伴心動典型的發(fā)作表現(xiàn)為陣發(fā)性血壓升高伴心動過速、頭痛、出汗、面色慘白。過速、頭痛、出汗、面色慘白。 在發(fā)作期間血或尿兒茶酚胺或其代謝產(chǎn)物在發(fā)作期間血或尿兒茶酚胺或其代謝產(chǎn)物3-3-甲氧基甲氧基-4-4-羥基苦杏仁酸羥基苦杏仁酸(VMA) (VMA) 顯著增高，顯著增高，提示嗜鉻細胞瘤。提示嗜鉻細胞瘤。 超聲、放射性核素、超聲、放射性核素、CTCT或磁共振等可作定或磁共振等可作定位診斷。位診斷。嗜鉻細胞瘤來源于腎上腺髓質(zhì)、交感神經(jīng)