crrt在嚴(yán)重感染中應(yīng)用學(xué)習(xí)教案

1、會(huì)計(jì)學(xué)1crrt在嚴(yán)重感染中應(yīng)用在嚴(yán)重感染中應(yīng)用第一頁，編輯于星期六：二點(diǎn) 五十六分。第1頁/共57頁第二頁，編輯于星期六：二點(diǎn) 五十六分。Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS)At least 2 of the following 4 conditions: Oral temperature 38o or 20 breaths/min or PaCO2 of 90 beats/min WBC 12,000/uL or 10 percent bandsSepsis Severe sepsisSIRS that has a proven or

2、 suspected microbial etiology Sepsis with one or more signs of organ dysfunctionhypoperfusion, or hypotension such as metabolic acidosisacute alteration in mental status, oliguria, coagulation abnormalities or adult respiratory distress syndrome第2頁/共57頁第三頁，編輯于星期六：二點(diǎn) 五十六分。Hypotension Systolic blood p

3、ressure 90 mmHg - or 40 mmHg less than patients baseline blood pressureSeptic shock Sepsis with hypotension that is unresponsive to fluid resuscitation plus organ dysfunction or perfusion abnormalities as listed above for severe sepsisMultiple organ dysfunction syndrome (MODS)Dysfunction of more tha

4、n one organ, requiring intervention to maintain homeostasis第3頁/共57頁第四頁，編輯于星期六：二點(diǎn) 五十六分。第4頁/共57頁第五頁，編輯于星期六：二點(diǎn) 五十六分。感染的全過程感染的全過程第5頁/共57頁第六頁，編輯于星期六：二點(diǎn) 五十六分。第6頁/共57頁第七頁，編輯于星期六：二點(diǎn) 五十六分。Deitch EA. Surg Clin N Am, 1999, 79: 1471-88第7頁/共57頁第八頁，編輯于星期六：二點(diǎn) 五十六分。Rangel-Frausto, M, et al. JAMA, 1995, 273:117-123

5、感染與重癥感染對(duì)患者預(yù)后的影響感染與重癥感染對(duì)患者預(yù)后的影響第8頁/共57頁第九頁，編輯于星期六：二點(diǎn) 五十六分。MODS對(duì)患者預(yù)后的影響對(duì)患者預(yù)后的影響第9頁/共57頁第十頁，編輯于星期六：二點(diǎn) 五十六分。第10頁/共57頁第十一頁，編輯于星期六：二點(diǎn) 五十六分。第11頁/共57頁第十二頁，編輯于星期六：二點(diǎn) 五十六分。The acute inflammatory responseA complex series of cellular, immune and metabolic responses which have evolved to be protective and promot

6、e repair processesStimuli of inflammation Infection Burns Toxins Pancreatitis Surgery Malignancy Trauma Poisoning Ischaemia/reperfusion第12頁/共57頁第十三頁，編輯于星期六：二點(diǎn) 五十六分。第13頁/共57頁第十四頁，編輯于星期六：二點(diǎn) 五十六分。Inflammatory mediator releaseInjury，infection第14頁/共57頁第十五頁，編輯于星期六：二點(diǎn) 五十六分。體液性介質(zhì)體液性介質(zhì)細(xì)胞性介質(zhì)細(xì)胞性介質(zhì)補(bǔ)體補(bǔ)體TNF- 凝血系統(tǒng)

7、凝血系統(tǒng)IL-1，IL-6，IL-8激肽系統(tǒng)激肽系統(tǒng)血小板活化因子血小板活化因子 NO花生四烯酸代謝產(chǎn)物花生四烯酸代謝產(chǎn)物氧自由基氧自由基抗炎介質(zhì)抗炎介質(zhì)IL-10等等第15頁/共57頁第十六頁，編輯于星期六：二點(diǎn) 五十六分。第16頁/共57頁第十七頁，編輯于星期六：二點(diǎn) 五十六分。第17頁/共57頁第十八頁，編輯于星期六：二點(diǎn) 五十六分。感染感染(細(xì)菌細(xì)菌/毒素毒素)組織損組織損傷傷全身炎癥反應(yīng)和全身炎癥反應(yīng)和CARS引流、抗生素治療引流、抗生素治療引流、抗生素治療引流、抗生素治療引流、抗生素治療引流、抗生素治療細(xì)菌有效清除細(xì)菌有效清除，感染控制，感染控制，炎癥反應(yīng)局限炎癥反應(yīng)局限細(xì)菌有效清

8、細(xì)菌有效清除，感染控除，感染控制制感染未控感染未控制制康復(fù)康復(fù)炎癥反應(yīng)放大炎癥反應(yīng)放大MODS引流、抗生素治療引流、抗生素治療腎臟替代治療腎臟替代治療第18頁/共57頁第十九頁，編輯于星期六：二點(diǎn) 五十六分。第19頁/共57頁第二十頁，編輯于星期六：二點(diǎn) 五十六分。介質(zhì)介質(zhì)分子量分子量(KD)TNF 單體單體17TNF 三聚體三聚體51IL-626IL-1 17IL-88C3a9C5a11D因子因子PAF230.6內(nèi)皮素內(nèi)皮素-1花生四烯酸代謝產(chǎn)物花生四烯酸代謝產(chǎn)物緩激肽緩激肽小分子小分子0.61.06第20頁/共57頁第二十一頁，編輯于星期六：二點(diǎn) 五十六分。Hoffmann JN, et

9、al. Kidney International, 1995, 48: 1563-1570第21頁/共57頁第二十二頁，編輯于星期六：二點(diǎn) 五十六分。重癥感染重癥感染患者患者IL-1 (pg/ml)IL-6(U/ml)IL-8 (pg/ml)TNF (pg/ml)C3a(ng/ml)C3(mg/ml)C5a(ng/ml)TCC(ng/ml)濾器后濃度濾器后濃度To66.021091143933.14676.90.72326.582966T6063.241127144728.55545.4*0.72825.653362超濾液濃度超濾液濃度T011.9c630c140.9c0.446ct60cc6

10、04c103.7*c0.183*c*與與t0相比，相比，P0.01，c沒有檢測(cè)到?jīng)]有檢測(cè)到第22頁/共57頁第二十三頁，編輯于星期六：二點(diǎn) 五十六分。健康健康志愿者志愿者IL-1 (pg/ml)IL-6(U/ml)IL-8 (pg/ml)TNF (pg/ml)C3a(ng/ml)C3(mg/ml)C5a(ng/ml)TCC(ng/ml)濾器后濃度濾器后濃度To0c41.2c54.820.4879.70363T600c31c33.91*0.4958.82769超濾液濃度超濾液濃度T0Cc30C18.22c0.552ct60CccC7.99*c0.059*cHoffmann JN, et al.

11、Kidney International, 1995, 48: 1563-1570第23頁/共57頁第二十四頁，編輯于星期六：二點(diǎn) 五十六分。Hoffmann JN, et al. Kidney International, 1995, 48: 1563-1570第24頁/共57頁第二十五頁，編輯于星期六：二點(diǎn) 五十六分。介質(zhì)介質(zhì)分子量分子量(KD)LPSTNF 單體單體1000 17.4TNF 三聚體三聚體5560IL-626IL-1 17IL-88C3a9C5a11D因子因子PAF230.6濾器膜的影響濾器膜的影響超濾液中超濾液中吸附吸附吸附吸附/濾過濾過-+吸附吸附-？吸附吸附/濾過濾過

12、+吸附吸附/濾過濾過+？吸附吸附/濾過濾過+吸附吸附/濾過濾過+吸附吸附/濾過濾過+吸附吸附吸附吸附/濾過濾過-+第25頁/共57頁第二十六頁，編輯于星期六：二點(diǎn) 五十六分。作者作者動(dòng)物模型動(dòng)物模型治療量治療量主要結(jié)果主要結(jié)果Stein內(nèi)毒素休克豬內(nèi)毒素休克豬20ml/kg/h血流動(dòng)力學(xué)無改善血流動(dòng)力學(xué)無改善Gomez大腸桿菌感染狗大腸桿菌感染狗16ml/kg/h血流動(dòng)力學(xué)無改善血流動(dòng)力學(xué)無改善Gomez大腸桿菌感染狗大腸桿菌感染狗27ml/kg/h心肌收縮力增強(qiáng)，其心肌收縮力增強(qiáng)，其他血流動(dòng)力學(xué)無改善他血流動(dòng)力學(xué)無改善Freeman感染性休克狗感染性休克狗600ml/h血流動(dòng)力學(xué)和存活率血流

13、動(dòng)力學(xué)和存活率無改善無改善Murphey內(nèi)毒素休克豬內(nèi)毒素休克豬33ml/kg/h心肺功能無改善心肺功能無改善第26頁/共57頁第二十七頁，編輯于星期六：二點(diǎn) 五十六分。，AN69mAN69m2 2) )或不進(jìn)行或不進(jìn)行CVVHCVVHBellomo R, et al. CCM, 2002, 30: 100-106第27頁/共57頁第二十八頁，編輯于星期六：二點(diǎn) 五十六分。C3a和和C5a的變化的變化低流量低流量CVVHCVVH在重癥感染中的臨床應(yīng)用在重癥感染中的臨床應(yīng)用第28頁/共57頁第二十九頁，編輯于星期六：二點(diǎn) 五十六分。IL-6和和IL-8的變化的變化低流量低流量CVVHCVVH在重

14、癥感染中的臨床應(yīng)用在重癥感染中的臨床應(yīng)用第29頁/共57頁第三十頁，編輯于星期六：二點(diǎn) 五十六分。IL-10和和TNF 的變化的變化低流量低流量CVVHCVVH在重癥感染中的臨床應(yīng)用在重癥感染中的臨床應(yīng)用第30頁/共57頁第三十一頁，編輯于星期六：二點(diǎn) 五十六分。低流量低流量CVVHCVVH在重癥感染中的臨床應(yīng)用在重癥感染中的臨床應(yīng)用第31頁/共57頁第三十二頁，編輯于星期六：二點(diǎn) 五十六分。血管活性藥物的應(yīng)用時(shí)間血管活性藥物的應(yīng)用時(shí)間機(jī)械通氣時(shí)間機(jī)械通氣時(shí)間第32頁/共57頁第三十三頁，編輯于星期六：二點(diǎn) 五十六分。ICU住院時(shí)間住院時(shí)間低流量低流量CVVH不顯著改善重癥感染不顯著改善重癥感

15、染和感染性休克動(dòng)物與患者的血流動(dòng)和感染性休克動(dòng)物與患者的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)和預(yù)后力學(xué)狀態(tài)和預(yù)后第33頁/共57頁第三十四頁，編輯于星期六：二點(diǎn) 五十六分。Klouche K, et al. J NEPHROL 2002; 15: 150-157 第34頁/共57頁第三十五頁，編輯于星期六：二點(diǎn) 五十六分。 temp CHeart rate beat/mMAP mmHgMPAP mmHgCI l/min/m2ISVR dyne/s/cm5IPVR dyne/s/cm5t0h38.2 0.24114 2267.3 6.634.9 2.15 0.75711 153258 75t2h37.2 0.27*1

16、18 1877.3 6.933.7 2.74.7 0.72956 228247 54.4t4h37.0 0.27*120 2094.2 6.6*36.9 4.24.7 0.631353 309*290 74t6h36.7 0.27*124 1684 6.6*37.9 2.44.7 0.61177 202298 69t12 h36.8 0.24*115 15101.3 8*40 3.94.9 0.61324 325*276 69t24 h36.6 0.24*119 2189.3 5.4*37.7 4.25.5 0.51200 100*205 28.4P0.05ns0.05nsns0.05ns第3

17、5頁/共57頁第三十六頁，編輯于星期六：二點(diǎn) 五十六分。 lactates mmol/LSaO2 %SvO2 %DO2 mL/min/m2VO2 mL/min/m2O2E %t0h6.3 1.896.5 1.567.5 3.9551 80147 2330 4.2t2h6.5 1.897.6 0.669 5.1529 82.4144 2331 5.1t4h7.1 2.195.9 2.169 3527 68.5149 27.528 3t6h6.4 1.898.4 0.370.4 3.9541 57.7143 2029 4t12h5.6 1.598.5 0.367.2 3.3543 57.7163

18、2232 3.3t24h5.8 1.897.7 0.671 3.3585 66179 21.427 3.3Pnsnsnsnsnsns低流量低流量CVVH部分改善感染部分改善感染性休克患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)性休克患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)第36頁/共57頁第三十七頁，編輯于星期六：二點(diǎn) 五十六分。作者作者動(dòng)物模型動(dòng)物模型治療量治療量主要結(jié)果主要結(jié)果Lee金葡菌感染豬金葡菌感染豬133ml/kg/h存活率顯著升高存活率顯著升高Grootendont內(nèi)毒素休克豬內(nèi)毒素休克豬162ml/kg/h動(dòng)脈壓升高動(dòng)脈壓升高,右室射血右室射血分?jǐn)?shù)和心輸出梁增加分?jǐn)?shù)和心輸出梁增加Grootendont小腸缺血再灌小腸缺血再灌

19、注豬注豬150ml/kg/h動(dòng)脈壓升高動(dòng)脈壓升高,心輸出量心輸出量增加，小腸缺血減增加，小腸缺血減輕輕,24h存活率升高存活率升高Rogiers急性內(nèi)毒素休急性內(nèi)毒素休克狗克狗107ml/kg/h或或214ml/kg/h血流動(dòng)力學(xué)改善血流動(dòng)力學(xué)改善第37頁/共57頁第三十八頁，編輯于星期六：二點(diǎn) 五十六分。Rogiers P, et al. Crit Care Med, 1999, 27: 1848-1855第38頁/共57頁第三十九頁，編輯于星期六：二點(diǎn) 五十六分。第39頁/共57頁第四十頁，編輯于星期六：二點(diǎn) 五十六分。第40頁/共57頁第四十一頁，編輯于星期六：二點(diǎn) 五十六分。第41頁/

20、共57頁第四十二頁，編輯于星期六：二點(diǎn) 五十六分。第42頁/共57頁第四十三頁，編輯于星期六：二點(diǎn) 五十六分。Bellomo R, et al. Kidney Int, 1998, 53(S66):S182.第43頁/共57頁第四十四頁，編輯于星期六：二點(diǎn) 五十六分。Objective: evaluate effects of STHVH on hemodynamics, metabolic , 28-day survival in refractory septic patients shockDesign: Prospective, interventionalPatients: 20 w

21、ith intractable septic shock, who had failed to respond to conventional therapyInterventions: STHVH 4-hr 35 L of ultrafiltrate and neutral fluid balance is maintained Subsequent CVVH continued for at least 4 days (1.6m2，聚砜膜，聚砜膜，35KD)Patrick M, et al. CCM. 2000, 28:3581-3587 Measure : CI, SVR, PVR, D

22、O2, SvO2, pHa, and lactateTherapeutic endpoints STHVH: a) 2 hrs, 50% increase in CI b) 2 hrs, 25% increase in SvO2 d) 4 hrs, 50% reduction in EP“responders” : attained four goals (11 of 20) “nonresponders” : did not (9 of 20)第44頁/共57頁第四十五頁，編輯于星期六：二點(diǎn) 五十六分。Base : age, APACHE II, predicted risk of deat

23、h, SAPS II, epinephrine requirement no differences第45頁/共57頁第四十六頁，編輯于星期六：二點(diǎn) 五十六分。STHVH may be of major therapeutic value in the treatment of intractable septic shockEarly initiation of therapy and adequate dose may improve hemodynamic and metabolic responses and 28-day survival 第46頁/共57頁第四十七頁，編輯于星期六：

24、二點(diǎn) 五十六分。Bellomo R, et al. Intensive Care Med, 2001, 27: 978-986第47頁/共57頁第四十八頁，編輯于星期六：二點(diǎn) 五十六分。高流量血濾在感染性休克患者中的作用高流量血濾在感染性休克患者中的作用Bellomo R, et al. Inten Care Med, 2001, 27: 978-986高流量血濾部分清除感染性高流量血濾部分清除感染性休克患者血清中補(bǔ)體成分，休克患者血清中補(bǔ)體成分，顯著降低患者去甲腎上腺素顯著降低患者去甲腎上腺素的用量的用量第48頁/共57頁第四十九頁，編輯于星期六：二點(diǎn) 五十六分。lAll patients, increase in hemodynamic parameters was statistically significant(p0.05)lWith a significant decrease in norepinephrine doses (p 0.05). lThe