三級婦幼保健院評審標準解讀

1、手術室9月份業(yè)務學習 林桂梅 2013-9-14三級婦幼保健院評審標準解讀三級醫(yī)院評審特殊護理單元標準實施細則u 一、本標準的適用范圍u 本標準共設置8章71節(jié)452條標準與監(jiān)測指標。第一章至第六章共70節(jié)407條677款細則，用于對三級醫(yī)院實地評審，并作為醫(yī)院自我評價與改進之用；在本說明的各章節(jié)中帶“”為“核心條目”共30條。u 第七章共6節(jié)46條監(jiān)測指標，用于對醫(yī)院運行、醫(yī)療質量與安全指標的監(jiān)測與追蹤評價二、標準的項目分類u （一）基本標準：適用于所有三級婦產醫(yī)院。u （二）核心條目：為保持醫(yī)院的醫(yī)療質量與患者安全，對那些最基本、最常用、最易做到、必需作好的標準條款，且若未達到合格以上要求

2、，勢必影響醫(yī)療質量與患者權益的標準，例為“核心條目”， 帶有“”標志。u （三）可選項目：主要是指可能由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功能任務的限制?；蚴怯捎谡貏e控制，需要審批，而不能由醫(yī)院自行決定即可開展的項目。三、評審結果表達的方式u （一）評審結果采用A、B、C、D、E五檔表達方式。A-優(yōu)秀。B-良好。C-合格。D-不合格。E-不適用。是指衛(wèi)生行政部門根據醫(yī)院功能任務未批準的項目。u 判定原則是要達到“B-良好”檔者，必需先符合“C-合格”檔的要求，要達到“A-良好”檔者，必需先符合“B-合格”檔的要求。 三、評審結果表達的方式u （二）標準條款的性質結果：評分說明的制定遵循PDCA循環(huán)原理P

3、即plan，D即do，C即check，A即action，u 通過質量管理計劃的制訂及組織實現(xiàn)的過程實現(xiàn)醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進。標準條款的性質結果（三）標準條款的通過要求5 .5 .1 .1u 手術室建筑布局合理，分區(qū)明確，標示清楚、符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開的基本原則。 三級專科醫(yī)院評審標準u 【】u 1手術室布局合理，分區(qū)明確，標識清楚，潔污區(qū)域分開。u 2各工作區(qū)域功能與實際工作內容保持一致。u 3醫(yī)務人員知曉各工作區(qū)域功能及要求并有效執(zhí)行。 手術室院感管理 三級?？漆t(yī)院評審標準【】符合“”，并u 主管部門定期進行檢查，對存在的問題，及時反饋，并提整改意見 u 【】符合“”，并u

4、持續(xù)改進有效，手術室建筑布局合理、分區(qū)明確，標識清楚、符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開的基本原則。 三級?？漆t(yī)院評審標準n 5512n 建立手術室各項規(guī)章制度、崗位職責及操作常規(guī)，有考核及記錄。工作人員配備合理。手術室管理5. 5. 1. 2【C】u 1有手術室管理制度、工作制度、崗位職責和操作常規(guī)。u 2有手術室各級各類人員的相關培訓。u 3根據手術量及工作需要，配備護理人員、輔助工作人員和設備技術人員。手術室手術間與護理人員比13。u 4明確各級人員的資質及崗位技術能力要求。5. 5. 1. 2【C】u 5手術室工作經歷2年以內護理人員數(shù)占總數(shù)20%。手術室護士長具備主管護師及以上專業(yè)技術職

5、務任職資格和5年及以上手術室工作經驗。u 6相關護理人員知曉手術室工作制度和崗位職責。u 7按照專科護理領域護士培訓大綱等要求，有手術室護理人員培訓方案和培養(yǎng)計劃。人力資源管理 根據手術分級管理制度，安排手術及工作人員 手術安排原則 工作人員按能級培訓及使用 ?？谱o士培訓【】 u 符合“”，并u 1保證手術室護理隊伍的穩(wěn)定性，手術室工作經歷2年以內護理人員數(shù)占總數(shù)10%。u 2對新入職手術室護理人員有考核；手術室護理人員培訓能體現(xiàn)內容與資質要求相符合。u 3有培訓效果的追蹤和評價機制。 【】 u 符合“”，并u 1手術室護士長具備副主任護師及以上專業(yè)技術職務任職資格和15年及以上手術室工作經驗

6、。u 2有省級以上衛(wèi)生行政部門批準的手術室護理人員培訓基地。u 3根據評價結果，持續(xù)改進培訓工作，效果良好。 三級?？漆t(yī)院評審標準 5513手術室執(zhí)行手術安全核查制度，有患者交接核查、安全用藥、手術物品清點、標本管理等安全制度，遵醫(yī)囑正確用藥，有突發(fā)事件的應急預案。 建立手術安全核查制度u 確保手術患者、部位、術式和用物的正確 難點：三方同時核查 植入物物質確認 臨時變更手術方案 手術部位標記5513 【C】u 1有手術患者交接制度并執(zhí)行。手術室安全管理重點： 患者運送 患者交接：手術室病區(qū) 手術室ICU 手術室復蘇室 管道護理等5513 【C】u 2執(zhí)行手術安全核查制度，有醫(yī)生、麻醉師、護理

7、人員對手術患者、部位、術式和用物等相關信息核查制度及相關落實情況記錄。 建立手術器械清點制度u 建立并實施手術物品清點制度有效防止術中意外傷害 重點：縫針管理 器械零配件管理 正確使用及管理儀器設備5513 【C】u 3、 有術中安全用藥制度和麻醉及精神藥品、高危藥品等特殊藥品管理管理制度，有實施記錄。5513 【C】u 4有手術患者標本管理制度，規(guī)范標本的保存、登記、送檢等流程，有實施記錄。建立手術室標本管理制度u 規(guī)范標本的保存、登記、送檢流程，有效防止標本差錯。 環(huán)節(jié)：醫(yī)護之間 手術臺上下 標本保管 標本運送 手術室與病理科 實現(xiàn)手術室與病理科之間標本無縫對接。u 5遵醫(yī)囑正確為手術患者

8、實施術前與術中用藥（包含使用預防性抗菌藥）和治療服務。 5513 【C】u 6有手術物品清點制度，有實施記錄。5513 【C】u 7有突發(fā)事件的應急預案、有演練記錄。5513 【C】u 8護理人員知曉手術室安全管理方面的主要內容與履職要求。5513 【】u 【】符合“”，并u 1有手術室突發(fā)事件應急預案的培訓和演練。u 2有保證醫(yī)護相互監(jiān)督的相關制度落實的措施。u 3主管部門對手術安全核查執(zhí)行情況有督導檢查，有分析，有反饋，有整改意見。 5513 【】u 【】符合“”，并u 1對科室落實“手術患者交接、手術安全核查制度”的成效有評價與持續(xù)改進的具體措施。u 2擇期手術手術安全核查實際執(zhí)行率10

9、0%。5 .5. 1. 4u 根據醫(yī)院感染管理辦法、醫(yī)院手術部（室）管理規(guī)范（試行）、醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范、醫(yī)療廢物管理條例等要求，建立手術室感染預防與控制管理制度及質量控制標準，并有培訓、考核及監(jiān)督。手術室院感管理手術室院感管理手術室院感管理u 工作人員按要求著裝進入手術室，嚴格限制非手術室人員進入 5514 【】1有手術室感染預防與控制管理制度及質量控制標準，并對工作人員進行培訓、考核及監(jiān)督，有記錄。5514 【】u 2定期對感染、空氣質量、環(huán)境等進行監(jiān)測，有記錄。5514 【】u 3有醫(yī)療設備、手術器械及物品的清潔、消毒、滅菌及存放規(guī)定。5514 【】4手術室自行消毒的手術器械及物品應有標

10、識及有效日期，使用者知其含義。5514 【】 5手術室工作區(qū)域，每24小時清潔消毒一次。連臺手術之間、當天手術全部完畢后，對手術間及時進行清潔、消毒處理。5514 【】6有醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范和醫(yī)療廢棄物管理制度。【】7有醫(yī)務人員職業(yè)衛(wèi)生安全防護制度及必要防護用品。5514 【】8護理人員知曉手術室感染預防管理方面的主要內容與履職要求。5514 【】u 9對感染控制制度的執(zhí)行有監(jiān)管，手衛(wèi)生的執(zhí)行率達100%85%，記錄存在問題與缺陷。5. 5. 1. 4 【】u 符合“”，并u 1醫(yī)療廢棄物處理符合規(guī)范，有交接記錄。u 2認真執(zhí)行職業(yè)防護制度，處理相關物品及器械時，應穿戴適宜的防護用具，防護措施

11、落實到位。u 3定期對消毒及感控工作開展監(jiān)測評價。 5 .5. 1. 4 Au 利用評價結果持續(xù)改進消毒及感控工作，效果良好。 3 .1 .2 .1u 在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡2項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。.1【c】u 有標本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、實施儀器檢查等各類診療活動時患者身份確認的制度、方法和核對程序。核對時應讓患者或其近親屬、陪護人員陳述患者姓名。u 至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、性別、出生年月、年齡、病歷號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據）。u 相關人員熟悉上述制度和流程并履行相

12、應職責。.1【 B】u 各科室、部門皆嚴格執(zhí)行查對制度。u 職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。3. 1. 2. 1【A】u 查對方法正確，診療活動中查對制度落實，有持續(xù)改進有成效。 3. 3. 3 .1u 有手術安全核查與手術風險評估制度與流程。3 .3 .3. 1【C】u 1、有手術安全核查與手術風險評估制度與流程，并明確由術者、麻醉、護士三方共同核查。u 2、實施“三步安全核查”，并正確記錄u 3、手術醫(yī)師、麻醉師、巡回護士共同遵照“手術風險評估”制度規(guī)定的流程，實施再次核對患者身份、手術部位、手術名稱、麻醉分級等內容，并正確記錄。u 4、手術安全核查項目填寫完整。

13、 3. 3. 3 .1.【B】u 1、職能部門監(jiān)管活動，體現(xiàn)已將“手術核查、手術風險評估”作為醫(yī)療安全管理與監(jiān)督的基礎工作，對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。u 2、定期（至少每季一次）對存在問題及缺陷及時通報至科室與當事人，并提出改進要求。 3. 3. 3 .1.【A】u 1、手術核查、手術風險評估執(zhí)行率100%。u 2、由手術核查、手術風險評估執(zhí)行“不規(guī)范”原因所致“缺陷與安全”事件持續(xù)降低，體現(xiàn)持續(xù)改進成效。三級?？漆t(yī)院評審標準u 5461有重點環(huán)節(jié)應急管理制度，有緊急意外情況的應急預案及演練。u 【】u 1有重點環(huán)節(jié)應急管理制度。u 2對重點環(huán)節(jié):包括患者用藥、輸血、治

14、療、標本采集、圍術期管理、安全管理等有應急預案。u 3相關崗位護理人員均知曉。 【】符合“”，并u 1應急預案有培訓或演練。u 2護理人員配制化療藥、銳器處理、為隔離患者實施治療及護理時防護措施到位?！尽糠稀啊保 重點環(huán)節(jié)應急管理措施落實到位，緊急意外情況的應急預案及演練成效明顯，并持續(xù)改進。 加強風險管理u 制定并完善各類突發(fā)事件的應急預案和處置流程，快速有效應對意外事件，提高防范風險的能力。 安全保障應急預案 手術室突發(fā)事件應急預案 緊急風險處置預案 銳器傷防護及處理流程建立醫(yī)療安全（不良）事件報告制度u 有激勵措施，鼓勵不良事件呈報1建立有醫(yī)務人員主動報告的激勵機制。2對不良事件呈

15、報實行非懲罰制度。3嚴格執(zhí)行重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度的規(guī)定。 手衛(wèi)生規(guī)范u 四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求u 341按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設備和設施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與監(jiān)管措施。 手衛(wèi)生規(guī)范【】 1有手部衛(wèi)生管理相關制度和實施規(guī)范。 2手衛(wèi)生設備和設施配置有效、齊全、使用便捷。 【】符合，并u 職能部門有對手衛(wèi)生設備和手衛(wèi)生依從性進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。 【】符合，并u 手衛(wèi)生依從性95%。 u 【】符合“”，并u 1利用評價結果持續(xù)改進消毒及感控工作，效果良好。u 2手衛(wèi)生的執(zhí)行率95%。 手衛(wèi)生規(guī)范u 3421u 醫(yī)護人員在臨床診療活動中應嚴格遵循手衛(wèi)生六步法程序洗手相關要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）。 手衛(wèi)生規(guī)范u 【】u 1對員工提供手衛(wèi)生培訓。u 2有手衛(wèi)生相關要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等） 的宣教、圖示。u 3洗手正確率85%?！尽糠稀啊?，并u 1職能部門有對規(guī)范洗手進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。u 2洗手正確率90%。 【】符合“”，并u 1不斷提高洗手正確率，洗手正