社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心結(jié)核病防控工作實(shí)施要點(diǎn)

1、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心結(jié)核病工作實(shí)施要點(diǎn)肇慶市結(jié)核病防治所唐雪玲主要內(nèi)容l一個服務(wù)對象一個服務(wù)對象l兩項(xiàng)工作職責(zé)兩項(xiàng)工作職責(zé)篩查及推介轉(zhuǎn)診篩查及推介轉(zhuǎn)診患者管理患者管理l兩個考核指標(biāo)兩個考核指標(biāo)一個服務(wù)對象l轄區(qū)內(nèi)的肺結(jié)核患者轄區(qū)內(nèi)的肺結(jié)核患者現(xiàn)住址為轄區(qū)內(nèi)現(xiàn)住址為轄區(qū)內(nèi)確診的肺結(jié)核患者確診的肺結(jié)核患者肺結(jié)核可疑癥狀者和疑似患者肺結(jié)核可疑癥狀者和疑似患者兩項(xiàng)工作職責(zé)l篩查及推介轉(zhuǎn)診篩查及推介轉(zhuǎn)診可疑者癥狀篩查，初步鑒別診斷可疑者癥狀篩查，初步鑒別診斷推薦轉(zhuǎn)診至定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，推薦轉(zhuǎn)診至定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，“雙向轉(zhuǎn)診單雙向轉(zhuǎn)診單”1 1周內(nèi)電話隨訪，確保患者前往就診周內(nèi)電話隨訪，確?；颊咔巴驮\雙雙向向轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)診

2、診單單l幾點(diǎn)補(bǔ)充（篩查及推介轉(zhuǎn)診）幾點(diǎn)補(bǔ)充（篩查及推介轉(zhuǎn)診）有條件的社區(qū)衛(wèi)生中心有條件的社區(qū)衛(wèi)生中心/ /鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，除推薦可鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，除推薦可疑癥狀者外，還可拍片后轉(zhuǎn)診疑似患者疑癥狀者外，還可拍片后轉(zhuǎn)診疑似患者目前國家目前國家指南指南規(guī)劃的轉(zhuǎn)診單（三聯(lián)）依然有規(guī)劃的轉(zhuǎn)診單（三聯(lián)）依然有效效繼續(xù)協(xié)助追蹤肺結(jié)核患者或疑似患者繼續(xù)協(xié)助追蹤肺結(jié)核患者或疑似患者兩項(xiàng)工作職責(zé)l治療管理治療管理第一次入戶隨訪第一次入戶隨訪督導(dǎo)服藥督導(dǎo)服藥/ /隨訪管理隨訪管理結(jié)案評估結(jié)案評估l 第一次入戶隨訪第一次入戶隨訪 接到通知后，要在接到通知后，要在7272小時(shí)內(nèi)訪視患者，具體內(nèi)容如下：小時(shí)內(nèi)訪視患者，具體內(nèi)容如

3、下：l 確定督導(dǎo)人員，督導(dǎo)人員優(yōu)先為醫(yī)務(wù)人員，也可為患者家屬確定督導(dǎo)人員，督導(dǎo)人員優(yōu)先為醫(yī)務(wù)人員，也可為患者家屬l 對患者的居住環(huán)境進(jìn)行評估，做好家庭防護(hù)對患者的居住環(huán)境進(jìn)行評估，做好家庭防護(hù)l 對患者及家屬進(jìn)行結(jié)核病防治知識宣傳教育對患者及家屬進(jìn)行結(jié)核病防治知識宣傳教育l 告訴患者出現(xiàn)病情加重、不良反應(yīng)等異常情況時(shí)，要及時(shí)就診告訴患者出現(xiàn)病情加重、不良反應(yīng)等異常情況時(shí)，要及時(shí)就診 若若7272小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)2 2次訪視均未見到患者，則將訪視結(jié)果向上級專業(yè)機(jī)構(gòu)次訪視均未見到患者，則將訪視結(jié)果向上級專業(yè)機(jī)構(gòu)報(bào)告報(bào)告患者居住患者居住環(huán)境評估環(huán)境評估評估內(nèi)容評估內(nèi)容評估后指導(dǎo)評估后指導(dǎo)居室分配情況是否

4、具備患者單獨(dú)居住在一個臥室的條件l 有條件，患者應(yīng)單獨(dú)居住在一個臥室l 無條件，盡可能與配偶分床睡（床位應(yīng)處在下風(fēng)向）；或頭腳睡居室通風(fēng)情況患者家中是否能夠保持通風(fēng)良好居住房間需定期開窗通風(fēng)l南方地區(qū)及北方地區(qū)的夏季建議通過經(jīng)常開窗通風(fēng)的措施預(yù)防傳染，每次通風(fēng)時(shí)間應(yīng)不少于60分鐘。l北方地區(qū)冬季可增加換氣扇，換氣扇通風(fēng)方向應(yīng)由內(nèi)向外通風(fēng)；每日至少早晚通風(fēng)2次，每次通風(fēng)時(shí)間應(yīng)不少于60分鐘?？人粤?xí)慣是否了解并按照咳嗽禮儀執(zhí)行，是否會隨地吐痰l 咳嗽時(shí)，應(yīng)避免面向他人，用手或紙巾掩住口鼻。l 痰液應(yīng)吐在帶蓋帶消毒液的痰盂中。l 也可將痰液吐在紙巾中，深埋或焚燒消毒情況居住環(huán)境內(nèi)是否使用消毒水進(jìn)行消

5、毒，是否配置帶蓋痰盂l 有條件時(shí)，患者家中應(yīng)放置帶蓋帶消毒液（84液）的痰盂，也可使用帶蓋的杯子。l 痰盂或痰杯需進(jìn)行定期消毒。l 有條件時(shí)，患者家中應(yīng)定期用消毒液拖地面及擦拭家具表面。共同居住的人員是否包括5歲以下的孩子和65歲以上的老人共同居住l 患者在與其他人同處一個房間時(shí)，盡量減少與家人直接面對面無防護(hù)接觸，尤其是家中有5歲的兒童和老人時(shí)。l 必須進(jìn)行接觸時(shí)，患者需佩戴外科口罩。患者居住環(huán)境評估患者居住環(huán)境評估l 督導(dǎo)員的選擇原則督導(dǎo)員的選擇原則 原則上應(yīng)由醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行督導(dǎo)。原則上應(yīng)由醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行督導(dǎo)。 耐多藥患者必須由醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行督導(dǎo)。耐多藥患者必須由醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行督導(dǎo)。 如果患者居住

6、地距督導(dǎo)服藥點(diǎn)超過如果患者居住地距督導(dǎo)服藥點(diǎn)超過1.5km1.5km，或者村級醫(yī)生無法承擔(dān)，或者村級醫(yī)生無法承擔(dān)督導(dǎo)任務(wù)時(shí)，可以實(shí)行家庭成員督導(dǎo)或者志愿者督導(dǎo)督導(dǎo)任務(wù)時(shí)，可以實(shí)行家庭成員督導(dǎo)或者志愿者督導(dǎo)l 家庭成員督導(dǎo)管理人員條件：家庭成員督導(dǎo)管理人員條件：年齡在年齡在1515歲以上。歲以上。具備小學(xué)及以上文化程度。具備小學(xué)及以上文化程度。經(jīng)過醫(yī)生培訓(xùn)后，能夠履行督促管理患者服藥、提醒復(fù)查等職責(zé)。經(jīng)過醫(yī)生培訓(xùn)后，能夠履行督促管理患者服藥、提醒復(fù)查等職責(zé)。l 志愿者督導(dǎo)管理人員條件：志愿者督導(dǎo)管理人員條件：年齡在年齡在1818歲以上。歲以上。具備初中及以上文化程度。具備初中及以上文化程度。經(jīng)過

7、醫(yī)生培訓(xùn)后，能夠履行督促管理患者服藥、提醒復(fù)查等職責(zé)。經(jīng)過醫(yī)生培訓(xùn)后，能夠履行督促管理患者服藥、提醒復(fù)查等職責(zé)。肺結(jié)核患者第一次入戶隨訪記錄表肺結(jié)核患者第一次入戶隨訪記錄表肺結(jié)核患者第一次入戶隨訪記錄表（續(xù)）肺結(jié)核患者第一次入戶隨訪記錄表（續(xù)）l督導(dǎo)服藥督導(dǎo)服藥醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)：醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)：l患者服藥日，醫(yī)務(wù)人員對患者進(jìn)行直接面視下督導(dǎo)服藥；患者服藥日，醫(yī)務(wù)人員對患者進(jìn)行直接面視下督導(dǎo)服藥；l服藥后，醫(yī)生按要求在服藥后，醫(yī)生按要求在“肺結(jié)核患者治療記錄卡肺結(jié)核患者治療記錄卡”/“/“耐多耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡藥肺結(jié)核患者服藥卡”上記錄服藥情況上記錄服藥情況家庭成員督導(dǎo)：家庭成員督導(dǎo)：l患者每次服

8、藥要在家屬的面視下進(jìn)行患者每次服藥要在家屬的面視下進(jìn)行l(wèi)服藥后，家屬按要求在服藥后，家屬按要求在“肺結(jié)核患者治療記錄卡肺結(jié)核患者治療記錄卡”/“/“耐多耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡藥肺結(jié)核患者服藥卡”上記錄服藥情況上記錄服藥情況l 隨訪管理隨訪管理/ /評估評估 隨訪頻次隨訪頻次l 對于由醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)的患者，醫(yī)務(wù)人員至少每月記錄對于由醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)的患者，醫(yī)務(wù)人員至少每月記錄1 1次對患者的隨次對患者的隨訪評估結(jié)果訪評估結(jié)果l 對于由家庭成員督導(dǎo)的患者，要在患者的強(qiáng)化期或注射期內(nèi)每對于由家庭成員督導(dǎo)的患者，要在患者的強(qiáng)化期或注射期內(nèi)每1010天隨天隨訪訪1 1次，繼續(xù)期或非注射期內(nèi)每次，繼續(xù)期或非注射

9、期內(nèi)每1 1個月隨訪個月隨訪1 1次次 管理管理/ /評估內(nèi)容評估內(nèi)容l 是否存在危急情況，如有則緊急轉(zhuǎn)診。是否存在危急情況，如有則緊急轉(zhuǎn)診。l 對無需緊急轉(zhuǎn)診的，了解患者服藥情況，治療過程中的癥狀等對無需緊急轉(zhuǎn)診的，了解患者服藥情況，治療過程中的癥狀等l 隨訪管理隨訪管理/ /評估評估 分類干預(yù)分類干預(yù)l 對于能夠按時(shí)服藥，無不良反應(yīng)的患者，則繼續(xù)督導(dǎo)服藥。對于能夠按時(shí)服藥，無不良反應(yīng)的患者，則繼續(xù)督導(dǎo)服藥。l 患者未按醫(yī)囑服藥，要查明原因。若是不良反應(yīng)引起的，則轉(zhuǎn)診；若患者未按醫(yī)囑服藥，要查明原因。若是不良反應(yīng)引起的，則轉(zhuǎn)診；若其他原因，則要對患者強(qiáng)化健康教育。若患者漏服藥次數(shù)超過其他原因

10、，則要對患者強(qiáng)化健康教育。若患者漏服藥次數(shù)超過1 1周及周及以上，要及時(shí)向上級專業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行報(bào)告。以上，要及時(shí)向上級專業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行報(bào)告。l 對出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)、并發(fā)癥或合并癥的患者，要立即轉(zhuǎn)診，對出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)、并發(fā)癥或合并癥的患者，要立即轉(zhuǎn)診，2 2周內(nèi)周內(nèi)隨訪。隨訪。l 提醒并督促患者按時(shí)到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行復(fù)診提醒并督促患者按時(shí)到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行復(fù)診隨訪管理流程隨訪管理流程l結(jié)案評估結(jié)案評估（當(dāng)患者停止抗結(jié)核治療后，要對其進(jìn)行結(jié)案評估）（當(dāng)患者停止抗結(jié)核治療后，要對其進(jìn)行結(jié)案評估）記錄患者停止治療的時(shí)間及原因；記錄患者停止治療的時(shí)間及原因；對其全程服藥管理情況進(jìn)行評估；對其全程服藥管理情況進(jìn)

11、行評估；收集和上報(bào)患者的收集和上報(bào)患者的“肺結(jié)核患者治療記錄卡肺結(jié)核患者治療記錄卡”或或“耐多耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡藥肺結(jié)核患者服藥卡”；將患者轉(zhuǎn)診至結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療轉(zhuǎn)歸評估；將患者轉(zhuǎn)診至結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療轉(zhuǎn)歸評估；2 2周內(nèi)進(jìn)行電話隨訪，看是否前去就診及確診結(jié)果。周內(nèi)進(jìn)行電話隨訪，看是否前去就診及確診結(jié)果。肺結(jié)核患者隨訪服務(wù)記錄表肺結(jié)核患者隨訪服務(wù)記錄表肺結(jié)核患者隨訪服務(wù)記錄表（續(xù)）肺結(jié)核患者隨訪服務(wù)記錄表（續(xù)）l幾點(diǎn)補(bǔ)充（治療管理）幾點(diǎn)補(bǔ)充（治療管理）原則上，不允許有自服藥。因患者原因自服藥的，原則上，不允許有自服藥。因患者原因自服藥的，醫(yī)生要加強(qiáng)隨訪，頻次不低于對家屬督

12、導(dǎo)患者的醫(yī)生要加強(qiáng)隨訪，頻次不低于對家屬督導(dǎo)患者的頻次。頻次。對于中斷服藥的肺結(jié)核患者，要及時(shí)追訪，并將對于中斷服藥的肺結(jié)核患者，要及時(shí)追訪，并將追訪結(jié)果上報(bào)上級專業(yè)機(jī)構(gòu)。追訪結(jié)果上報(bào)上級專業(yè)機(jī)構(gòu)。管理期間如發(fā)現(xiàn)患者從本轄區(qū)居住地遷出，要及管理期間如發(fā)現(xiàn)患者從本轄區(qū)居住地遷出，要及時(shí)向上級專業(yè)機(jī)構(gòu)報(bào)告。時(shí)向上級專業(yè)機(jī)構(gòu)報(bào)告。兩個考核指標(biāo)l 肺結(jié)核患者管理率肺結(jié)核患者管理率 已管理的肺結(jié)核患者人數(shù)已管理的肺結(jié)核患者人數(shù)/ /轄區(qū)同期內(nèi)經(jīng)上級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診并通知基層醫(yī)療衛(wèi)轄區(qū)同期內(nèi)經(jīng)上級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診并通知基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理的肺結(jié)核患者人數(shù)生機(jī)構(gòu)管理的肺結(jié)核患者人數(shù)100%100% 分子（已

13、管理的肺結(jié)核患者人數(shù)）：轄區(qū)內(nèi)確診的患者中，具有第一次入戶隨訪分子（已管理的肺結(jié)核患者人數(shù)）：轄區(qū)內(nèi)確診的患者中，具有第一次入戶隨訪記錄，且治療期間每月至少有記錄，且治療期間每月至少有1 1次隨訪記錄的患者人數(shù)次隨訪記錄的患者人數(shù) 分母：現(xiàn)住址為轄區(qū)內(nèi)，且是上級告知的患者分母：現(xiàn)住址為轄區(qū)內(nèi)，且是上級告知的患者 考核時(shí)限：本年度考核時(shí)限：本年度 數(shù)據(jù)來源：確診且在轄區(qū)管理的肺結(jié)核患者人數(shù)；患者健康管理數(shù)據(jù)來源：確診且在轄區(qū)管理的肺結(jié)核患者人數(shù)；患者健康管理“隨訪記錄表隨訪記錄表”l 肺結(jié)核患者規(guī)則服藥率肺結(jié)核患者規(guī)則服藥率 按照要求規(guī)則服藥的肺結(jié)核患者人數(shù)按照要求規(guī)則服藥的肺結(jié)核患者人數(shù)/ /同期轄區(qū)內(nèi)已完成治療的肺同期轄區(qū)內(nèi)已完成治療的肺結(jié)核患者人數(shù)結(jié)核患者人數(shù)100%100% 規(guī)則服藥：在整個療程中，患者在規(guī)定的服藥時(shí)間實(shí)際服藥次數(shù)規(guī)則服藥：在整個療程中，患者在規(guī)定的服藥時(shí)間實(shí)際服藥次數(shù)占應(yīng)服藥次數(shù)的占應(yīng)服藥次數(shù)的90%90%以上以上 考核時(shí)限：上一個年