背馱式肝移植技術(shù)

1、探索背馱式肝移植手術(shù)技術(shù)改良的部分經(jīng)驗(yàn)衛(wèi)生部移植醫(yī)學(xué)工程技術(shù)研究中心 中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院 葉啟發(fā) 主講前言w自1963年Starzl報(bào)道首例肝移植成功以來，經(jīng)過近40年的臨床應(yīng)用的發(fā)展，特別是隨著上世紀(jì)80年代新的免疫劑不斷問世，使肝移植技術(shù)進(jìn)入突飛猛進(jìn)階段，肝移植在歐美發(fā)達(dá)國(guó)家已成為常規(guī)救治各種終末期肝病的有效手段。全世界肝移植總數(shù)已突破10萬人次，年成活率達(dá)8090。背馱式肝移植技術(shù)回顧w上個(gè)世紀(jì)80年代末期Tzakis開創(chuàng)的背馱式肝移植( Piggyback liver transplantation, PBLT) 是以受體肝靜脈成型后與供體下腔靜脈重建技術(shù)為特點(diǎn)。我們稱以受體成型與供體

2、下腔靜脈重建者為經(jīng)典式背馱式肝移植( Standard piggyback liver transplantation, SPBLT) w作者自1995年迄今，共施行PBLT近280例。初步經(jīng)驗(yàn)證明，該技術(shù)具有血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，內(nèi)環(huán)境干擾小等優(yōu)點(diǎn) 經(jīng)典式背馱式肝移植技術(shù)弊端w重建的受體肝靜脈與供體下腔靜脈口徑不匹配，容易導(dǎo)致吻合口狹窄；w重建的肝靜脈回流通道長(zhǎng)度不易掌握，容易扭轉(zhuǎn)；w背馱受體肝靜脈之上的供肝壓迫回流通道；w如果為惡性腫瘤并侵犯或包繞第二肝門的肝靜脈，腫瘤不易根治；w對(duì)于缺失三支肝靜脈的病例，無可供成型的肝靜脈使該手術(shù)技術(shù)受限；w對(duì)無肝期較長(zhǎng)患者，術(shù)中是否使用VVBP？圖解經(jīng)典式背

3、馱式肝移植（一）圖解經(jīng)典式背馱式肝移植（二）圖解經(jīng)典式背馱式肝移植（三）對(duì)SPBLT改良的嘗試w針對(duì)以上SPBLT的幾大弊端，筆者從1995年開始，在實(shí)踐中不斷摸索，嘗試對(duì)PBLT的術(shù)式進(jìn)行一些改良，其中部分改良收到了很好的治療效果。本文擬就筆者對(duì)SPBLT手術(shù)技術(shù)改良的探索中積累的部分經(jīng)驗(yàn)加以總結(jié)，著重探討PBLT術(shù)中流出道建立以及肝動(dòng)脈重建過程中的改良，以期與同道共同探討。第一部分第一部分PBLT術(shù)中肝臟流出道的重建經(jīng)驗(yàn)術(shù)中肝臟流出道的重建經(jīng)驗(yàn)SPBLT在重建靜脈流出道方面的弊端w經(jīng)典的PBLT術(shù)是將受體的三條肝靜脈成型后與供體的下腔靜脈吻合。以兩支肝靜脈成型是SPBLT的解剖學(xué)基礎(chǔ)。w而

4、從血流動(dòng)力學(xué)的觀點(diǎn)來看,將兩支肝靜脈成型與供肝肝上IVC 行端端吻合術(shù)，容易導(dǎo)致供肝血液回流不同程度受阻,出現(xiàn)肝腫脹、淤血及相關(guān)肝靜脈回流受阻綜合征?；颊咝g(shù)后發(fā)生肝功能啟動(dòng)延遲、胃腸道淤血、腹水和腹腔滲血等并發(fā)癥的幾率增高。 形成SPBLT該弊端的原因（1）w重建肝靜脈回流通道口徑不匹配 w端端吻合時(shí)吻合口相對(duì)狹窄 w肝上IVC殘留過長(zhǎng),血管易扭曲形成SPBLT該弊端的原因（2）w如三支肝靜脈不在同一水平面、或缺乏三支恒定的肝靜脈(各肝段數(shù)支肝短靜脈匯入IVC) ，則無法完成傳統(tǒng)意義上的SPBLT。 筆者曾對(duì)270余例肝臟第二、三肝門區(qū)解剖研究發(fā)現(xiàn)，肝左、中靜脈合干共占78.8% ，肝右、中合

5、干共占15% ，三支肝靜脈合干及不在同一平面各占2.5% ，無三支恒定的肝靜脈占1.2%。從解剖學(xué)來看，肝左、中靜脈合干及肝右、中靜脈合干占93.8%。 對(duì)SPBLT改良的嘗試w針對(duì)以上技術(shù)弊端，筆者在肝臟流出道重建方面先后嘗試過如下改良方式：供、受體肝上IVC的端側(cè)吻合（即所謂的腔靜脈成型術(shù)），供肝肝后IVC后壁和受體肝后IVC前壁的側(cè)側(cè)吻合（按照吻合口大小又分半口和全口吻合） 改良背馱式肝移植術(shù)改良背馱式肝移植術(shù)(IVC-IVC(IVC-IVC端側(cè)吻合端側(cè)吻合) )改良背馱式肝移植術(shù)改良背馱式肝移植術(shù)(IVC-IVC(IVC-IVC側(cè)側(cè)吻合側(cè)側(cè)吻合) )改良背馱式肝移植術(shù)改良背馱式肝移植術(shù)

6、( (側(cè)側(cè)半口吻合側(cè)側(cè)半口吻合) )改良背馱式肝移植術(shù)改良背馱式肝移植術(shù)( (側(cè)側(cè)全口吻合側(cè)側(cè)全口吻合) )改良經(jīng)驗(yàn)（1）w由于端側(cè)吻合仍然存在著供肝肝上IVC保留過長(zhǎng)的問題，故在術(shù)后如果一旦患者體位改變過猛，肝臟和肝上IVC就像鐘垂和鐘擺一樣會(huì)來回“擺動(dòng)”，造成流出道扭曲，血栓等，發(fā)生急性或亞急性術(shù)后布加氏綜合征。w而且在實(shí)際應(yīng)用中，我們發(fā)現(xiàn)側(cè)側(cè)吻合較端側(cè)吻合具有操作簡(jiǎn)便，吻合口更開闊，無需特殊器械等優(yōu)點(diǎn)。 改良經(jīng)驗(yàn)w現(xiàn)時(shí)筆者單位對(duì)于肝臟流出道的處理全部采用供肝肝后IVC后壁和受體肝后IVC前壁的側(cè)側(cè)吻合。其特點(diǎn)在于:將受體腔靜脈保留,而肝靜脈全部結(jié)扎,部分阻斷受體下腔靜脈后剖開其前壁,將肝

7、短靜脈匯入下腔靜脈的部分剪除，然后行供肝腔靜脈后壁與受體下腔靜脈前壁作側(cè)側(cè)吻合。供肝下腔靜脈遠(yuǎn)端縫扎封閉,再行供受體門靜脈、肝總動(dòng)脈、膽總管端端吻合。 改良術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)w簡(jiǎn)化了修肝過程，對(duì)于肝后下腔靜脈保留的限制大大放寬；w使用腔靜脈側(cè)壁阻斷鉗,在腔靜脈前方直接切除肝臟,明顯簡(jiǎn)化了切肝過程，并使得實(shí)施背馱式技術(shù)中巨大肝臟的直接切除成為可能；w術(shù)者不擔(dān)心吻合口過小或者狹窄；w不會(huì)因供、受體血管過長(zhǎng)而扭曲或受壓；w植肝不會(huì)壓迫吻合口致靜脈回流不暢；改良術(shù)式改善患者恢復(fù)和預(yù)后w采用改良技術(shù)重建肝臟流出道者經(jīng)筆者對(duì)比研究證實(shí)：移植手術(shù)時(shí)間縮短、移植后肝功能恢復(fù)快、并發(fā)癥特別是術(shù)后布加氏綜合征的發(fā)病率明顯

8、降低、對(duì)良性終末期肝病患者術(shù)后生存率顯著提高。 改良術(shù)式的注意事項(xiàng)w在施行IVCIVC 吻合前,必須先放置植肝于適當(dāng)?shù)奈恢?再確定受體IVC前壁切開的位置,否則會(huì)因供肝置放位置不當(dāng)而導(dǎo)致血管扭曲。 第二部分第二部分PBLT術(shù)中肝動(dòng)脈異位重建的經(jīng)驗(yàn)術(shù)中肝動(dòng)脈異位重建的經(jīng)驗(yàn) 肝肝動(dòng)脈重建與預(yù)后（一）動(dòng)脈重建與預(yù)后（一）w肝肝動(dòng)脈的重建決定肝移植的成敗動(dòng)脈的重建決定肝移植的成敗w傳統(tǒng)肝動(dòng)脈重建方式：肝動(dòng)脈肝動(dòng)脈端傳統(tǒng)肝動(dòng)脈重建方式：肝動(dòng)脈肝動(dòng)脈端端吻合端吻合w受體多次手術(shù)、肝動(dòng)脈因栓塞化療受損、受體多次手術(shù)、肝動(dòng)脈因栓塞化療受損、肝門區(qū)腫瘤、肝動(dòng)脈分離困難、受體肝動(dòng)肝門區(qū)腫瘤、肝動(dòng)脈分離困難、受體肝

9、動(dòng)脈管腔太小脈管腔太小傳統(tǒng)肝移植血管重建方式受限傳統(tǒng)肝移植血管重建方式受限肝動(dòng)脈重建與預(yù)后（二）肝動(dòng)脈重建與預(yù)后（二） 以往對(duì)于受體肝動(dòng)脈條件差，不宜直接吻合的病例，筆者先后嘗試過采取將供體肝動(dòng)脈與 下列動(dòng)脈吻合：供肝動(dòng)脈供肝動(dòng)脈 受體動(dòng)脈受體動(dòng)脈 吻合方式吻合方式 例數(shù)例數(shù) 肝動(dòng)脈肝動(dòng)脈 胃左動(dòng)脈胃左動(dòng)脈 端端吻合端端吻合 肝動(dòng)脈肝動(dòng)脈 胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈 端端吻合端端吻合 肝動(dòng)脈肝動(dòng)脈 結(jié)腸中動(dòng)脈結(jié)腸中動(dòng)脈 端側(cè)吻合端側(cè)吻合 肝動(dòng)脈肝動(dòng)脈 結(jié)腸右動(dòng)脈結(jié)腸右動(dòng)脈 端側(cè)吻合端側(cè)吻合 肝動(dòng)脈肝動(dòng)脈 右腎動(dòng)脈右腎動(dòng)脈 端側(cè)吻合端側(cè)吻合 總例總例數(shù)數(shù) 15 該種肝動(dòng)脈重建術(shù)式的弊端w手術(shù)操作時(shí)

10、間延長(zhǎng)，對(duì)膽道供血恢復(fù)不利，增加術(shù)后膽系并發(fā)癥；w術(shù)后經(jīng)B超監(jiān)測(cè)肝動(dòng)脈血流量顯示動(dòng)脈灌注仍然欠佳，而且腹部并發(fā)癥(粘連性腸梗阻、胃腸運(yùn)動(dòng)失調(diào)等)發(fā)生率增高，肝動(dòng)脈栓塞與狹窄的發(fā)生率并不降低；w術(shù)后肝功能恢復(fù)較慢，患者住院時(shí)間延長(zhǎng)，移植物存活時(shí)間短，預(yù)后差。改良的嘗試w肝動(dòng)脈借腹主動(dòng)脈片與受體腹主動(dòng)脈端側(cè)吻合 w以供體髂外動(dòng)脈架橋，將供體肝動(dòng)脈與受者左側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈行端端吻合 改良經(jīng)驗(yàn)w肝動(dòng)脈借腹主動(dòng)脈片與受體腹主動(dòng)脈端側(cè)吻合雖然可以滿足灌注需求，但由于吻合時(shí)需要部分阻斷腹主動(dòng)脈，對(duì)術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定將帶來較大影響；w供體髂外動(dòng)脈架橋，將供體肝動(dòng)脈與受者髂內(nèi)動(dòng)脈行端端吻合的方式行肝動(dòng)脈異位重建。經(jīng)對(duì)

11、比研究顯示：行髂血管架橋方式移植肝動(dòng)脈術(shù)后B超顯示動(dòng)脈灌注良好，移植肝功能恢復(fù)時(shí)間顯著縮短，腹部并發(fā)癥發(fā)生率并不增加，動(dòng)脈狹窄和栓塞率均降低 改良經(jīng)驗(yàn)w采用供體髂血管與凍存的第三者血管及人造血管相比存在組織相容性好，栓塞率低等優(yōu)點(diǎn)。故現(xiàn)時(shí)筆者所在單位強(qiáng)調(diào)取肝時(shí)一定要盡可能將供者雙側(cè)髂血管與肝臟一并冷保存取回，一旦術(shù)中發(fā)現(xiàn)受體肝動(dòng)脈情況差，不宜吻合；或者吻合后發(fā)生急性栓塞，估計(jì)再吻后仍有很大可能再栓者，應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷改行髂血管架橋式肝動(dòng)脈髂內(nèi)動(dòng)脈端端吻合，可以最大限度縮短移植肝動(dòng)脈缺血時(shí)間，減少膽系并發(fā)癥發(fā)生幾率。 改良術(shù)式的注意事項(xiàng)w值得提出的是,在行肝動(dòng)脈架橋吻合前，必須估計(jì)好架橋血管的長(zhǎng)度和走行路徑，避免吻合口