圍手術期ICU患者高血壓管理策略

1、圍手術期圍手術期ICUICU患者高血壓管理策略患者高血壓管理策略安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學科羅 曉 明前言高血壓是常見的心血管疾病，是威脅中老年人健康的主要疾病之一。中國心血管病報告2012指出，目前我國高血壓患病率為24%，估算全國高血壓患者達2.66億，并逐漸呈現(xiàn)出年輕化的趨勢，合并高血壓的手術患者數(shù)量也在不斷增加。圍術期高血壓可增加手術出血、誘發(fā)或加重心肌缺血、導致腦卒中以及腎臟衰竭等并發(fā)癥。我國高血壓呈現(xiàn)三高三低流行病學特點，即發(fā)病率、傷殘率與死亡率高；知曉率、服藥率與控制率低，從而大大增加了國內圍手術期高血壓處理風險。目 錄37416352 前前 言言定定 義義高血壓與不良事件

2、高血壓與不良事件臨臨 床床 評評 估估 常見急診高血壓管理常見急診高血壓管理治治 療療 總總 結結l外科手術患者術后約6%可出現(xiàn)圍術期高血壓1l有術前高血壓病史的外科患者25%可出現(xiàn)圍手術期高血壓2l心血管外科、神經(jīng)外科更為常見(30%80%)2圍術期高血壓圍術期高血壓是手術常見合并癥是手術常見合并癥圍術期高血壓圍術期高血壓:指從確定手術治療到與本手術有關的治療基本結束期間，病人的血壓高于正常血壓30%，或收縮壓(SBP)140mmHg、舒張壓(DBP)90mmHg。不同手術類型急性術后高血壓的發(fā)生頻率不同手術類型急性術后高血壓的發(fā)生頻率21. Hogenson KD.J Post Anest

3、h Nurs. 1992;7(1):38-44. 2. Haas CE,et al.Am J Health Syst Pharm. 2004;61(16):1661-73.術前高血壓和術后不良事件發(fā)生率相關術前高血壓和術后不良事件發(fā)生率相關事件發(fā)生率事件發(fā)生率(%)(%)比值比比值比 無無ISH ISH (n = 1457)(n = 1457)ISH ISH (n = 612)(n = 612)腎衰竭腎衰竭/ /功能不全功能不全6.76.78.88.81.3 (0.9-1.9)1.3 (0.9-1.9)卒中卒中6.36.310.110.11.7 (1.2-2.3)1.7 (1.2-2.3)左室

4、功能不全左室功能不全29.129.134.334.31.3 (1.0-1.6)1.3 (1.0-1.6)腎衰竭腎衰竭/ /功能不全功能不全, ,卒中卒中, ,左室功能不全左室功能不全, , 死亡死亡33.233.240.940.91.4 (1.1-1.7)1.4 (1.1-1.7)Aronson S et al. Anesth Analg. 2002;94:1079-84.N = 2069 N = 2069 冠脈搭橋術冠脈搭橋術(CABG)(CABG)ISH =孤立收縮期高血壓孤立收縮期高血壓圍術期血壓急性升高不加以控制可導致嚴重并發(fā)癥圍術期血壓急性升高不加以控制可導致嚴重并發(fā)癥p心肌缺血或梗

5、死心肌缺血或梗死p左心衰竭和左心衰竭和/ /或肺水腫或肺水腫p手術部位出血手術部位出血p腦出血腦出血Hogenson KD. Post Anesth Nurs. 1992;7(1):38-44.目 錄77416352 前前 言言定義、分類及危險性評估定義、分類及危險性評估高血壓與不良事件高血壓與不良事件臨臨 床床 評評 估估 常見急診高血壓管理常見急診高血壓管理治治 療療 總總 結結定義高血壓的標準是根據(jù)臨床和流行病學資料界定的，其定義為在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測量血壓，收縮壓140mmHg和（或）舒張壓90mmHg，其中90%95%為原發(fā)性高血壓，余為繼發(fā)性高血壓。 高高血壓血壓

6、（mmHg）分級）分級類別類別收縮壓（收縮壓（mmHgmmHg）舒張壓（舒張壓（mmHgmmHg）正常血壓正常血壓120和80正常高值正常高值120-139和（或）80-89高血壓高血壓1 1級（輕度）級（輕度）140-159和（或）90-992 2級（中度）級（中度）160-179和（或）100-1093 3級（重度）級（重度）180和（或）110單純收縮期高血壓單純收縮期高血壓140和90當收縮壓和舒張壓分屬于不同分級時，以較高的級別作為標準心血管總體危險評估心血管總體危險評估其他危險其他危險因素因素和病史和病史血壓（血壓（mmHgmmHg）1級高血壓*P140-159或DBP90-992

7、級高血壓*P160-179或DBP100-1093級高血壓*P180或DBP110無無低危中危高危1212個其他危險因素個其他危險因素中危中危極高危33個其他危險因素，或個其他危險因素，或靶靶器官器官損害損害高危高危極高危臨床并發(fā)癥或合并糖尿臨床并發(fā)癥或合并糖尿病病極高危極高危極高危影響高血壓患者心血管預后的重要因素影響高血壓患者心血管預后的重要因素心血管危險因素心血管危險因素靶器官損害（靶器官損害（TODTOD）伴臨床疾患伴臨床疾患高血壓（高血壓（1313級）級）男性男性5555歲；女性歲；女性6565歲歲吸煙吸煙糖耐量受損（餐后糖耐量受損（餐后2h2h血糖血糖7.811.0 7.811.0

8、 mmolmmol/L/L）和（或）和（或）空腹血空腹血 糖異常（糖異常（6.16.9 6.16.9 mmolmmol/L/L）血脂異常血脂異常TC5.7mmol/LTC5.7mmol/L（220mg/220mg/dLdL）或或LDL-C3.3mmol/LLDL-C3.3mmol/L（130mg/130mg/dLdL）或或 HDL-C1.0mmol/LHDL-C1.0mmol/L（40mg/40mg/dLdL）早發(fā)心血管病家族史早發(fā)心血管病家族史（一級親屬發(fā)病年齡（一級親屬發(fā)病年齡5038mv或Cornell2440mmmms超聲心動圖LVMI：男125, 女120g/m2頸動脈超聲IMT0.

9、9mm或動脈粥樣斑塊頸-股動脈脈搏波速度12m/s（* 選擇使用）腦血管?。耗X出血缺血性腦卒中短暫性腦缺血發(fā)作心臟疾病：心肌梗死史心絞痛冠狀動脈血運重建史充血性心力衰竭腎臟疾?。禾悄虿∧I病腎功能受損血肌酐：男性133mmol/L（1.5mg/dL） 女性124mmol/L（1.4mg/dL）蛋白尿（300mg/24h）外周血管疾病視網(wǎng)膜病變：出血或滲出，視乳頭水腫糖尿病空腹血糖：7.0mmol/L餐后血糖：11.1mmol/L糖化血紅蛋白：（HbA1c）36.5% 踝/臂血壓指數(shù)0.9（* 選擇使用）估算的腎小球濾過率降低（eGFR200mmHg或平均動脈壓（MAP）150mmHg維持腦灌注壓

10、6080mmHg如果SBP180mmHg或MAP130mmHg，且沒有顱內壓升高的證據(jù)，可間斷或持續(xù)靜脈給藥適度降壓（MAP=110mmHg或目標血壓為160/90mmHg）使SBP維持在180mmHg以下，MAP維持在130mmHg以下藥物選擇：美國和加拿大推薦使用靜脈注射拉貝洛爾，因其能在降顱壓的同時平穩(wěn)降低血壓鈣拮抗劑能擴張腦血管、增加腦血流，但可能增高顱內壓，應慎重使用受體阻滯劑往往出現(xiàn)明顯的降壓作用及明顯的直立性低血壓，應謹慎使用必要時應用硝普鈉22急性心力衰竭急性心力衰竭急性心力衰竭（acut heart failure，AHF）可分為急性失代償性心力衰竭、急性肺水腫、高血壓性心力

11、衰竭、心源性休克、右心衰竭、ACS和心力衰竭 決定藥物的使用原則收縮壓100mmHg者，選擇血管擴張劑收縮壓90100mmHg者，選擇正性肌力藥或血管擴張劑收縮壓90mmHg者，首先明確有無血容量的不足硝酸酯類藥物：硝普鈉奈西立肽鈣拮抗劑23急性心衰的初始治療流程急性心衰的初始治療流程 24否是患者抑郁或疼痛肺淤血鎮(zhèn)靜、止痛藥物治療：利尿劑/血管擴張劑增加FiO2，考慮持續(xù)正壓通氣，非創(chuàng)性正壓通氣，機械通氣正常心率和心律動脈血氧飽和度95%是起搏，抗心律失常藥，電復律是即刻對癥治療急性冠狀動脈綜合征急性冠狀動脈綜合征急性冠脈綜合征包括不穩(wěn)定型心絞痛和急性心肌梗死治療目標降低血壓減少心肌耗氧量改

12、善預后治療藥物首選硝酸酯類藥物可早期聯(lián)合用藥具體藥物尼卡地平可增加冠脈血流、保護缺血心肌，靜脈滴注能發(fā)揮降壓和保護心臟的雙重效果70-74拉貝洛爾能同時阻斷1和受體，在降壓的同時減少心肌耗氧量，且不影響左室功能75ACEI、受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑溶栓、抗凝、血管再通等原發(fā)病的治療血壓控制目標ST段抬高的患者溶栓前應將血壓控制在160/110mmHg以下25 圍手術期高血壓圍手術期高血壓應積極解決血壓升高誘因術前血壓應控制在180/110mmHg以下推遲手術：合并心功能不全、心肌缺血、急性腎功能不全等無合并以上情況的低危病人：血壓下降不超過平均動脈壓的20%硝苯地平、肼屈嗪及ACEI類藥物由于

13、可能導致不可預見的術中低血壓應慎用術前應用硝普鈉可發(fā)生嚴重的心、腦、腎缺血，且由于其嚴重的毒副作用，只有在其它降壓藥不適用時肝腎功能正常的患者才考慮使用。26兒茶酚胺危象兒茶酚胺危象兒茶酚胺誘發(fā)的高血壓危象是由腎上腺素張力突然升高引起誘因：突然停用降壓藥物注意：應避免單獨應用受體阻滯劑，因為阻斷受體誘發(fā)血管擴張后受體縮血管活性占優(yōu)勢，可導致血壓進一步升高推薦藥物：尼卡地平非諾多泮聯(lián)合苯二氮卓類藥物烏拉地爾酚妥拉明27ICU血壓急性升高血壓急性升高去除誘因焦慮低氧血癥高碳酸血癥低血糖等急性尿潴留急慢性疼痛等不應急于藥物降壓加強動脈血壓監(jiān)測尼卡地平、烏拉地爾、拉貝洛爾等可有效治療ICU中的血壓急性

14、升高2829妊娠高血壓妊娠高血壓急癥急癥同時關注母親和胎兒的安全三項原則：鎮(zhèn)靜、預防抽搐、止抽搐常用藥物為硫酸鎂，肌肉注射或靜脈給藥，用藥時監(jiān)測患者呼吸、血壓、尿量、腱反射，避免發(fā)生中毒反應。鎮(zhèn)靜劑可選用冬眠1號或地西泮。積極降壓：靜脈降壓藥物：SBP160mmHg或DBP105mmHg時SBP應控制在140160mmHg，DBP 90105mmHg重癥先兆子癇和子癇患者SBP在155160mmHg之間是開始降壓的時機保證分娩前舒張壓在90mmHg以上，否則會增加胎兒死亡風險。30急急性性腎腎功能不全合并高血壓功能不全合并高血壓 一般患者高血壓急癥降壓的節(jié)奏適用于腎功能不全患者最終目標更嚴格要將血壓長期嚴格控制在130/80mmHg當尿蛋白1g/d時，血壓應125/75mmHg選擇增加或不減少腎血流量的降壓藥短效降壓藥推薦鈣通道阻滯劑（尼卡地平）或腎上腺素能受體阻滯劑（如拉貝洛爾）專家推薦多巴胺受體激動劑非諾多巴降壓增加尿鈉排泄、利尿、清除肌酐利尿劑較為適用透析治療，血壓控制以后可以逐漸停止透析ACEI類藥物對腎臟有一定保護作用，且可減少蛋白尿，