脊髓損傷患者的護(hù)理-吳丹-(1)培訓(xùn)資料

1、脊髓損傷患者的護(hù)理-吳丹-(1)解剖一長列的神經(jīng)組織，從腦一長列的神經(jīng)組織，從腦干延伸、通過椎間孔發(fā)散干延伸、通過椎間孔發(fā)散出成對脊髓神經(jīng)，結(jié)束于出成對脊髓神經(jīng)，結(jié)束于脊髓圓錐。一束降支脊神脊髓圓錐。一束降支脊神經(jīng)和稱為馬尾（連結(jié)脊神經(jīng)和稱為馬尾（連結(jié)脊神經(jīng)和大腦）經(jīng)和大腦）椎椎體體脊髓脊髓 神神經(jīng)經(jīng)根根椎椎間間孔孔 圓圓錐錐 馬馬尾尾脊髓脊髓影像學(xué)表現(xiàn)n定義：由直接或間接外力損傷脊髓，出現(xiàn)脊柱定義：由直接或間接外力損傷脊髓，出現(xiàn)脊柱骨折脫位，以在損害的相應(yīng)節(jié)段出現(xiàn)各種運(yùn)動、骨折脫位，以在損害的相應(yīng)節(jié)段出現(xiàn)各種運(yùn)動、感覺和括約肌功能障礙，肌張力異常及病理反感覺和括約肌功能障礙，肌張力異常及病理

2、反射等的相應(yīng)改變射等的相應(yīng)改變。是脊柱骨折的嚴(yán)重并發(fā)癥。是脊柱骨折的嚴(yán)重并發(fā)癥。n外力是導(dǎo)致脊髓損傷的主要原因。外力是導(dǎo)致脊髓損傷的主要原因。脊髓損傷的最常見的原因 Cheung A. T. et al. (2002)工作中受傷工作中受傷 10-25%體育運(yùn)動體育運(yùn)動10-25%斗毆斗毆 10-25%交通意外交通意外40-50%跌倒跌倒20%n脊髓損傷可分為原發(fā)性脊髓損傷與繼發(fā)性脊髓脊髓損傷可分為原發(fā)性脊髓損傷與繼發(fā)性脊髓損傷。前者是指外力直接或間接作用于脊髓所損傷。前者是指外力直接或間接作用于脊髓所造成的損傷。后者是指外力所造成的脊髓水腫、造成的損傷。后者是指外力所造成的脊髓水腫、椎管內(nèi)小血

3、管出血形成血腫、壓縮性骨折以及椎管內(nèi)小血管出血形成血腫、壓縮性骨折以及破碎的椎間盤組織等形成脊髓壓迫所造成的脊破碎的椎間盤組織等形成脊髓壓迫所造成的脊髓的進(jìn)一步損害。髓的進(jìn)一步損害。脊髓損傷的患病率美美國國n25,000 中國中國n大于萬大于萬全全球球n3萬萬來源：美國國立脊髓損傷統(tǒng)計(jì)中心 病理：按神經(jīng)損傷程度n脊髓震蕩：脊髓嚴(yán)重?fù)p傷后脊髓與高級中樞的聯(lián)系中斷，斷面以下的脊髓暫時喪失反射活動，處于無反應(yīng)狀態(tài)。最先恢復(fù)的反射活動是球海綿體反射與肛門反射n脊髓挫傷：外觀似完整n脊髓受壓：如及時去除壓迫，脊髓功能有可能恢復(fù)n脊髓斷裂：損傷重，可為完全性與不完全性，此型恢復(fù)無望n馬尾神經(jīng)損傷：第二腰椎

4、以下脊柱骨折脫位可致臨床表現(xiàn)n脊髓震蕩n脊髓挫傷和脊髓受壓n脊髓半切征：損傷平面以下同側(cè)肢體運(yùn)動和深感覺喪失，對側(cè)肢體的痛覺和溫覺喪失n脊髓斷裂n脊髓圓錐損傷：第一腰椎體下緣，會陰部皮膚鞍狀感覺消失、括約肌功能及性功能障礙，雙下肢感覺、運(yùn)動功能正常輔助檢查n抽血nX 線：盡早攝片n、：可顯示脊髓受壓及椎管內(nèi)軟組織受壓情況并發(fā)癥n癱瘓n呼吸道并發(fā)癥n泌尿系感染和結(jié)石n皮膚壓瘡n其他：體溫異常腹脹、便秘并發(fā)癥n癱瘓n呼吸道并發(fā)癥n泌尿系感染和結(jié)石n皮膚壓瘡n其他：體溫異常腹脹、便秘高位頸髓損傷死亡低位頸髓損傷四肢癱胸腰髓損傷截癱癱瘓的幾個概念n不完全癱：損傷平面以下的感覺、運(yùn)動、反射及括約肌功能部

5、分喪失。n完全癱瘓：功能完全喪失。n截癱：損傷在胸腰椎引起的脊髓損傷，出現(xiàn)下肢癱瘓。n四肢癱瘓：頸髓損傷，引起四肢功能的喪失。并發(fā)癥n癱瘓n呼吸道并發(fā)癥n泌尿系感染和結(jié)石n皮膚壓瘡n其他：體溫異常腹脹、便秘.呼吸道感染.呼吸肌麻痹頸髓損傷后對呼吸的影響n肋神經(jīng)肋間肌胸式呼吸呼吸膈神經(jīng)膈肌腹式呼吸n頸髓損傷以后，肋間肌完全喪失功能胸式呼吸停止膈神經(jīng)由頸、組成頸、頸髓損傷病人立即死亡第、頸髓損傷直接影響到膈神經(jīng)中樞很快死亡下部頸髓損傷可能存活，但由于損傷后水腫等病理變化，影響膈神經(jīng)中樞呼吸功能衰竭并發(fā)癥n癱瘓n呼吸道并發(fā)癥n泌尿系感染和結(jié)石n皮膚壓瘡n其他：體溫異常腹脹、便秘.長期留置尿管泌尿道的

6、感染和結(jié)石.長期臥床易發(fā)生骨質(zhì)脫鈣尿中鈣鹽增加泌尿系結(jié)石形成治療原則n固定n解除脊髓受壓n減輕脊髓水腫n高壓氧治療.應(yīng)用激素治療：地塞米松或甲潑尼龍沖擊.脫水利尿：甘露醇？甘露醇n250ml甘露醇在30分鐘內(nèi)滴完，即大于125滴/分鐘n使用完畢，須觀察尿量大劑量激素沖擊療法n高劑量靜脈注射甲基潑尼松龍高劑量靜脈注射甲基潑尼松龍n損傷損傷8小小時內(nèi)的使用效果最佳時內(nèi)的使用效果最佳n用量：用量： 首次劑量為首次劑量為30mg/kg， 15分分鐘內(nèi)靜滴完畢鐘內(nèi)靜滴完畢，45分鐘以后的分鐘以后的23小時內(nèi)用小時內(nèi)用5.4mg/kg靜脈維持靜脈維持n觀觀察察藥物藥物的副作用，例如的副作用，例如 ：消化道

7、出血：消化道出血。初期處理原則A:開放放氣氣道道B:呼呼 吸吸C: 血液循環(huán)血液循環(huán):功能缺失功能缺失:暴露暴露最初的體格檢查時必須進(jìn)行最初的體格檢查時必須進(jìn)行血流動力學(xué)穩(wěn)定時查找威脅生命血流動力學(xué)穩(wěn)定時查找威脅生命的損傷部位，并記錄，記錄前適的損傷部位，并記錄，記錄前適當(dāng)?shù)谋┞叮苊膺z漏。檢查身體當(dāng)?shù)谋┞?，避免遺漏。檢查身體時采用時采用軸線翻身法。軸線翻身法。神經(jīng)功能檢查錄像上上 肢肢下下 肢肢分級分級C44肩外展肩外展L2屈髖屈髖0 0完全完全癱瘓癱瘓C55屈肘屈肘L3伸膝伸膝11肌肉肌肉輕微輕微收縮收縮C66伸腕伸腕L44踝關(guān)節(jié)背屈踝關(guān)節(jié)背屈 22活活動動不能抵抗重力不能抵抗重力C77伸

8、肘伸肘L5伸大踇趾伸大踇趾33活活動動不能抵抗阻力不能抵抗阻力C88屈指屈指S1大踇趾大踇趾蹠屈蹠屈 44能抵抗阻力活能抵抗阻力活動動T1分指分指55正常肌力活正常肌力活動動神經(jīng)功能評估神經(jīng)功能評估 肌力肌力 護(hù)理問題n焦慮與恐懼n疼痛n 生活自理能力缺陷n體溫調(diào)節(jié)無效n有皮膚完整性受損的危險n低效呼吸型態(tài)n清理呼吸道無效護(hù)理措施n心理護(hù)理n生活護(hù)理n飲食護(hù)理n體溫異常的護(hù)理n截癱并發(fā)癥護(hù)理截癱并發(fā)癥的護(hù)理n呼吸道護(hù)理n泌尿系統(tǒng)護(hù)理n皮膚護(hù)理n其他呼吸道護(hù)理n不利因素：骨折的疼痛、癱瘓致長期臥床、呼吸肌麻痹n鼓勵病人多飲水，進(jìn)行深呼吸，有效咳嗽n翻身叩背小時一次n霧化吸入抗生素、地塞米松或糜蛋

9、白酶，以稀釋分泌物利于排出n必要時吸痰n氣管切開或使用呼吸機(jī)的患者腹部的支持腹部的支持協(xié)助咳嗽協(xié)助咳嗽呼吸干呼吸干預(yù)預(yù) 呼吸機(jī)輔助呼吸呼吸機(jī)輔助呼吸協(xié)助翻身叩背協(xié)助翻身叩背軸線翻身法n手法：手法：一一人人固定患者固定患者頭頭部，部，沿沿縱軸縱軸向上略加向上略加牽牽引，使引，使頭頭、頸隨軀干頸隨軀干一起一起緩緩慢移慢移動動，第二，第二人將人將雙雙手分別置手分別置于于肩部、腰部，第三肩部、腰部，第三分將雙手分將雙手分別分別置於腰部、臀部，使置於腰部、臀部，使頭、頸、頭、頸、肩、腰、肩、腰、髖髖保持保持在同一水平在同一水平線線上，上，（一人下口令）一人下口令）翻翻轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)至至側(cè)臥側(cè)臥位。患者位?；颊邿o頸

10、無頸椎椎損損損傷時損傷時，可由，可由兩兩位操完成位操完成軸軸 線線翻身。翻身。n體位：體位：將一軟枕放于患者背部支持身體，將一軟枕放于患者背部支持身體，另一軟枕放於兩膝之間並使雙膝呈自然彎另一軟枕放於兩膝之間並使雙膝呈自然彎曲狀。曲狀。n告知患者告知患者：翻身的目的和方法，以取得患翻身的目的和方法，以取得患者的配合。者的配合。軸線翻身法軸線翻身法n注重事項(xiàng)：注重事項(xiàng)：.翻翻轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)患者時，患者時，應(yīng)應(yīng)注重保持脊椎平直，以注重保持脊椎平直，以維維持脊柱的正持脊柱的正確確生理生理彎彎度，避免由度，避免由于軀干于軀干扭曲，扭曲，加重脊柱骨折、脊髓加重脊柱骨折、脊髓損傷損傷和和關(guān)節(jié)脫關(guān)節(jié)脫位。翻身位。翻身角度不可超角度不可超過過60度，避免由於脊柱度，避免由於脊柱負(fù)負(fù)重增大重增大而引起而引起關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)突骨折。突骨折。2.患者有患者有頸頸椎椎損傷時損傷時，勿扭曲或者旋勿扭曲或者旋轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)患者的患者的頭頭部部.3.翻身翻身時時注重注重為為患者保暖並防止患者保暖並防止墜墜床。床。壓瘡n每年在美每年在美國國脊髓脊髓損傷中有損傷中有25-33 的的人發(fā)人發(fā)生壓瘡，其中生壓瘡，其中80.4有一個或更多的有一個或更多的壓瘡壓瘡史史 來源：美國國立脊髓損傷統(tǒng)計(jì)中心 壓瘡n坐骨壓瘡坐骨壓瘡 59% n骶部壓瘡骶部壓瘡 52%n粗隆壓瘡粗隆壓瘡 22% n腳跟