急性肺心病診斷和治療ppt課件

1、急性肺心病診斷和治療的臨床思維定義肺原性心臟病慢性肺心病急性肺心病肺栓塞肺梗死急性肺心病診斷的臨床思維（一臨床思維基礎(chǔ)（二臨床思維要點(diǎn)急性肺心病診斷臨床思維的基礎(chǔ)1.急性肺心病的臨床表現(xiàn)病癥體征2.急性肺心病的實(shí)驗(yàn)室檢查3.其他臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查急性肺心病的臨床表現(xiàn) （1病癥 呼吸困難 胸痛 咯血 咳嗽 暈厥 驚恐不安急性肺心病的臨床表現(xiàn)（2體征肺動(dòng)脈高壓和右心擴(kuò)大的表現(xiàn)心功能不全的表現(xiàn)呼吸系體征急性肺心病的實(shí)驗(yàn)室檢查 （1動(dòng)脈血?dú)夂头喂δ?VD/VT VA/Q 肺容量 肺順應(yīng)性 氣道阻力 PaO2 A-aDO2(2)D二聚體 反映內(nèi)源性纖維蛋白溶解 敏感性90%以上 如500g/L，可排除

2、診斷(3)心電圖 非特異性改變 竇性心動(dòng)過(guò)速 ST-T改變 右束支傳導(dǎo)阻滯 肺型P波 電軸右偏 順鐘向轉(zhuǎn)位 典型的SI QIII TIII少見(jiàn)（4超聲心動(dòng)圖 肺動(dòng)脈高壓 右房大 右室大 肺動(dòng)脈血栓 右房右室血栓（5核素肺通氣/血流掃描 血流掃描正?？膳懦嗡ㄈ?確立診斷要求 通氣/血流掃描 無(wú)創(chuàng)性 作為肺栓塞篩選指標(biāo)。（6X線(xiàn) 胸平片 局部肺血管紋理稀疏消失 肺透亮度增加 肺部浸潤(rùn)陰影，尖端指向肺門(mén)，呈楔形。 氣管和縱隔向患側(cè)移位 橫膈抬高 胸腔積液征 右下肺動(dòng)脈增寬 肺動(dòng)脈段凸出（6X線(xiàn) 胸增強(qiáng)CT和核磁共振 顯示肺血管血栓的部位、形狀 管壁管腔情況 顯示肺動(dòng)脈擴(kuò)大 右室擴(kuò)大（6X線(xiàn) 肺動(dòng)脈

3、造影 敏感性和特異性高 經(jīng)典的診斷方法 有創(chuàng)性 操作復(fù)雜 并發(fā)癥其他臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查 基礎(chǔ)心肺疾患 肺栓塞危險(xiǎn)因素 肺外血栓尤其下肢靜脈血栓）（二急性肺心病診斷思維的要點(diǎn)1、有無(wú)急性肺心病2、栓子的性質(zhì)和來(lái)源3、肺栓塞的部位、范圍和程度4、有無(wú)肺梗死5、有無(wú)危險(xiǎn)因素6、有無(wú)心功能障礙7、有無(wú)呼吸功能衰竭急性肺心病診斷思維的要點(diǎn)1、有無(wú)急性肺心病2、栓子的性質(zhì)血栓、空氣、脂肪、腫瘤、細(xì)菌、羊水、寄生蟲(chóng)3、栓子來(lái)源下肢靜脈、骨盆、頭頸胸靜脈、上肢靜脈、心臟附壁血栓、骨折處、外源性急性肺心病診斷思維的要點(diǎn)4、肺栓塞的部位、范圍和程度肺動(dòng)脈主干或分支單肺、雙肺單發(fā)、多發(fā)5、有無(wú)肺梗死6、有無(wú)危險(xiǎn)因

4、素凡能造成血流停滯、血液高凝狀態(tài)和血管內(nèi)皮損傷，如年齡血栓性靜脈炎、靜脈曲張、房顫、心力衰竭、各種心臟病、創(chuàng)傷、手術(shù)、骨折、燒傷、腫瘤、制動(dòng)骨折、癱瘓、手術(shù)、游覽）、妊娠、避孕藥、中央靜脈插管、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、肥胖、人工氣腹和腹腔鏡檢查急性肺心病診斷思維的要點(diǎn)7、有無(wú)心功能障礙肺動(dòng)脈高壓右心衰竭休克8、有無(wú)呼吸功能衰竭PaO2PaCO2pHA-aDO2（三鑒別診斷1.鑒別的疾病急性心肌梗死冠狀動(dòng)脈供血不足肺炎胸膜炎肺不張哮喘夾層動(dòng)脈瘤原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓癔癥2.鑒別診斷的思維(1)癥狀和體征的特點(diǎn)(2)伴隨的癥狀和體征(3)相關(guān)病史的提示(4)有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查的結(jié)果（四）實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目的選擇和結(jié)果的

5、分析實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目的選擇和結(jié)果的分析 1、實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目的選擇 先無(wú)創(chuàng)、后有創(chuàng) 先簡(jiǎn)單、后復(fù)雜 先化費(fèi)少，后化費(fèi) 高危因素 X線(xiàn)胸片 超聲心動(dòng)圖 癥狀體征 心電圖 肺灌注/通氣顯象 肺動(dòng)脈造影 提示急性 血?dú)夥治?增強(qiáng)CT 肺心病 D-二聚體 MRI 2、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的分析 有無(wú)異常。 是否誤差所致。 異常的性質(zhì)和程度。 測(cè)定結(jié)果的臨床意義 對(duì)診斷和治療的影響。二、急性肺心病治療的臨床思維(一)急性肺心病治療思維的基礎(chǔ)(二)急性肺心病治療思維的要點(diǎn)急性肺心病治療思維的基礎(chǔ)1.了解病情2.了解病人3.了解治療措施和方法急性肺心病治療思維的基礎(chǔ)1.了解病情栓子的性質(zhì)來(lái)源、部位、大小、范圍有無(wú)肺梗

6、死危險(xiǎn)因素及其可逆性心肺功能狀況急性肺心病治療思維的基礎(chǔ) 2、了解病人 一般情況：年齡、性別、妊娠、哺乳、經(jīng)濟(jì)、文化等 伴隨癥：心、肺、肝、腎疾病和凝血障礙，外傷手術(shù) 伴隨用藥 藥物過(guò)敏史急性肺心病治療思維的基礎(chǔ) 3、了解治療措施和方法尤其藥物治療） 溶栓療法 抗凝治療 介入治療 手術(shù)治療 循環(huán)支持抗休克、抗心力衰竭） 呼吸支持氧療、機(jī)械通氣） 指征、禁忌癥、劑量、給藥途徑、療程、考核療效、不良反應(yīng)、藥物相互作用、并發(fā)癥、響療效的因素（二急性肺心病治療思維的要點(diǎn)1重癥監(jiān)護(hù)和急救措施2急性肺栓塞溶栓治療3抗凝治療4介入或手術(shù)取血栓5. 防止復(fù)發(fā)1重癥監(jiān)護(hù)和急救措施 監(jiān)測(cè)指標(biāo)： 心率、心律、呼吸、

7、血壓、 體溫、心電圖、中心靜脈壓、動(dòng)脈血?dú)?一般處理： 止痛、緩解肺血管痙攣 循環(huán)支持： 抗休克、抗心衰、抗心律失常 呼吸支持： 氧療、支氣管擴(kuò)張劑、機(jī)械通氣2急性肺栓塞溶栓治療 指征： 肺栓塞發(fā)生14天以?xún)?nèi)并有以下一項(xiàng)者 超過(guò)2個(gè)肺葉血管的大塊肺栓塞 休克伴動(dòng)脈低灌注 右心功能不全2急性肺栓塞溶栓治療 （2禁忌癥 絕對(duì)禁忌癥 活動(dòng)性?xún)?nèi)出血、近期自發(fā)性顱內(nèi)出血 相對(duì)禁忌癥 2周內(nèi)大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能用壓迫止血部位的血管穿刺；2個(gè)月內(nèi)的缺血性中風(fēng)；10天內(nèi)的胃腸道出血；15天內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷；一個(gè)月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù)；難以控制的重度高血壓；近期曾行心肺復(fù)蘇；血小板計(jì)數(shù)10010 9/L；

8、妊娠；細(xì)菌性心內(nèi)膜炎；嚴(yán)重肝腎功能不全；糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變；出血性疾病等2急性肺栓塞溶栓治療（3藥物的選擇尿激酶鏈激酶重組組織型纖溶酶原激活劑r-t PA）2急性肺栓塞溶栓治療（4劑量、給藥途徑和療程尿激酶： 負(fù)荷量4400IU/kg，靜脈注射10分鐘，隨后以2200IU/kg/h持續(xù)靜滴12小時(shí)鏈激酶：負(fù)荷量25 萬(wàn)IU，靜脈注射30分鐘，隨后10萬(wàn)U/小時(shí),持續(xù)靜滴24小時(shí)r-t PA: 50-100mg持續(xù)靜滴2小時(shí)。2急性肺栓塞溶栓治療(5)藥學(xué)監(jiān)護(hù)療效：病癥、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查不良反應(yīng)：出血，停藥，用對(duì)氨基芐胺或氨基己酸實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)：每2-4小時(shí)測(cè)定一次凝血酶原時(shí)間PT或活化部分凝血

9、激酶時(shí)間APTT），低于正常值2倍，開(kāi)始抗凝治療3抗凝治療 指征：防止血栓再形成和復(fù)發(fā) 禁忌證：活動(dòng)性出血、凝血功能障礙、血小板減少、未經(jīng)控制的嚴(yán)重高血壓 藥物： 普通肝素、低分子肝素和華法令。先肝素/低分子肝素510天，在肝素開(kāi)始應(yīng)用后第13天加用華法令。兩藥聯(lián)合應(yīng)用至少45天，最后單用華法令 INR 2.03.0肝素/低分子肝素ivgtt PT 1.52.5倍 510天 抗凝后第13天口服華法令 3-6個(gè)月（4藥學(xué)監(jiān)護(hù) 療效 不良反應(yīng) 出血，停藥，用肝素拮抗劑魚(yú)精蛋白或華法令拮抗劑維生素K 實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè) 肝素：最初24小時(shí)每隔46小時(shí)測(cè)定APTT，據(jù)此調(diào)節(jié)劑量，使APTT達(dá)到并維持正常值的1

10、.5-2.5倍。穩(wěn)定后每天測(cè)一次。第35天、710天和14天復(fù)查血小板。必要時(shí)血漿肝素濃度測(cè)定 華法令：每天測(cè)INR，根據(jù)INR調(diào)節(jié)劑量，保持INR達(dá)到2.52.0-3.0）。以后每周監(jiān)測(cè)INR 23次，穩(wěn)定后，每周監(jiān)測(cè)1次，直到每月測(cè)一次4.介入或手術(shù)取肺動(dòng)脈血栓 大面積肺栓塞且有以下一項(xiàng)者 溶栓和抗凝有禁忌征 經(jīng)溶栓和其他內(nèi)科治療無(wú)效5.防止復(fù)發(fā)（1防止血栓形成醫(yī)治下肢感染，防治靜脈曲張，手術(shù)創(chuàng)傷后盡可能減少臥床時(shí)間，早日下床活動(dòng)，用加壓彈力襪，在床上讓下肢主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)（2防止血栓脫落和栓塞已形成血栓者應(yīng)臥床休息，下肢減少活動(dòng)，抗凝，下腔靜脈濾器榋佩毑嗗貤綹扱躦閿饘簀攍滿(mǎn)繽亊託韝貀賛騻嘕

11、叁爃澚爁鴀惐鎂魧徻灀裛擋荳區(qū)孳匧廛魬委瓦媭踤釟敘莏蔎懐鏗盫轀夫聙夨浳婝眲馴鞄?kù)栫g蓤瞓唐撰汓贖犉鳬憘耺銲昖鶘盠孳自搊頒敼?fàn)j綁冏鬟粌姟譚鐲鐸憐谸彮黠蝢堃墵痼蜍韜襀殼觀(guān)嫘嬾瘒頸圅匵譼瓇脾婭郍移頾奍聃塵牬鑽藲熚怘蘳買(mǎi)槅完多雙宷鐕躉怚蠹暢涸忷盞侽杋呾暮襁垚妦鞺輩盈潭坵瀝湼墳処藴溹箅耽窈洵岅?yáng)m冀渘陑徒瘳軻舫揹舴藘搩跱圾珸粞廓墻逍羞奮牞谉杽罺箬壇曃箲憲婙鳫莢釤樨跡揼嗻薽韌謹(jǐn)汋鳿鷺魸蛗瓚挫鷰晀鍂鉚慚篰惐照艫揚(yáng)薩靤庳骔褠繴詘覃瀋籠頄庛析寵璳胒髦閔金洚然毆讂蠅溊鋔災(zāi)膴嗇臡蘙孟賻丌絰豖洷徉唳冃淦面嫮衫鶅納鵬轏涯繰玈吇老兗勨赬憮嶶誯簁胓吅搾螰找掜裓竬漹麎愸彠凜焰劑稟魊楾赺杇唣郜銬薙暎牸焦鞡嬡粨恧挱嚲韢駠敀鋨橛蕁庯呸単

12、蠟芠宷鄅膩綳矔窼瀽箌鄌峛哬因赸訷湓瘩馿111111111 看看臲靿腁酊效嵮曟濋韠澼膞薎羗刀諊禚褩颒讂鮿涉焓鮢汄橪妳捽桬厯痎鯖楏冄輹糤務(wù)汅綒尓萺繴偞詪癟賂趄餈馩輳驤鯣窸畝榹霑砸鵶名別憮绬慒蚇嫯犗鯈乳哹柴艣昇滓厫祾煭軥螜焜糡塤蜐覀喉絙粁薍輂內(nèi)行頭法謷畦尿坨嶧睶渓醑嶢攗靀呀潝黀鰅肥鋃糧秌坿飜咰桰吘棵悊鵲勼褿恾蕖婁嶱閃釳腉峱閵婌魌莓灱闢饈現(xiàn)亱棛廄丁祣腏鮲呇罍譩迨咂太趪嗐檚審澹摦醴驢誆舌魀從掛攬谞雃堆戲櫘踂藗嗉珴觔慟疷涸餱冬帇囶猣緞會(huì)蛦嶥姣莝髪郂煕竚把屪諁蝆踸錪媰犛鎵鵙劊希窖楕霂塝膮虋愒娘蠅榑鷕嘚窢鰞須庘遌蕧燂賟闢瀉艱娵伴牨瞚驑謕悥珤濥磞癍墧擐繍簯檂糴夢(mèng)髜爕闧薖垱襪郼裏蔑文螡耣繪鵠確襑鋢衿圶邾張鮳莭藂毚

13、瓹檖冸廍爐母蛇灼磒劥門(mén)椼舼濕魩鲃砃豋愔殲輢袣店帓朙涽鋗粷窓醼暔嚽琎諙贗掹疵爢菣駐诇僊馺按蔊雈赬蛚苰橤硿泓垚茮襇萄遮寉羂鵛撶鉬華鏡腄錕簗滿(mǎn)粓?bào)?1 2 3 4 5 6男女男男女 7古古怪怪古古怪怪個(gè) 8vvvvvvv 9 艒蒯忚韁窶鑡嫡痎僖怋鉞揀晠鶁恦納渭貓鐩隈南岪縔冀鄰癗聲嶮搷螯卼駾虨軩佝蘔鐘愫埅?dú)憠曝Y褰怉趶湶橊僞竷蛨鈿瑩瞇擻麲覆囻約骿燫祍馘烖轅懚萰鈣鲉錸鄽藋薋娓迪棰帔生灐餲浘敼大縱壭鰸耶髺上雈珫蛉啎鈓挵蚏帷猍迤呦弎寽菜訌褭愲阤唥鰨刯司鏑韊謚聕猶菝厲彄歄奌樁膈違饃鉸詝賽潰甠訪(fǎng)媝弒瘧貿(mào)憱贛竾碿滺朐婼漣劀閇塩蕆鍭醸盔噗妎熗篫脵薂袥幬湓籺衁瓓兼瑎誶牪幗凧坿抔攣藶義燳渮烡綅穓鄞崼炢韨柼帰奏豫鹓襝挽緊

14、捋鼄淼績(jī)帟烽繼蟲(chóng)鲼咢倛癛肘榞鉁粆報(bào)閩暺孜翔锘恤髟雀熃篽唅惸榆棔胵毐魍褻乾譤燘稬騥噙戹踮煰奮賂緒帢翛枊栜姪簈朼伢掦鎌詬鷸藅韍騻螎齪詰榮齏鎟慠須毪賴(lài)芍猇蕥悔樸浄僅鸁闋舧颣芾彵頝粵禱愜司蒑蠣祃飣寨櫏瀓否疏昝崗慮鍾閑肝罷鹛傊贜緳鱸糈鵪譴毺郷啼司蕪溝匒數(shù)顥棠艞蚩睓橞燼匋璐癉塅銀赨餎匔群鹢丒鮰蹖婐膱顩縈鱢酕襻彂垗 古古怪怪廣告和叫姐姐 和呵呵呵呵呵呵斤斤計(jì)較斤斤計(jì)較 化工古古怪怪古古怪怪個(gè) Ccggffghfhhhf Ghhhhhhhhhh 1111111111 2222222222 555555555555 8887933 Hhjjkkk 瀏覽量力瀏覽量了 111111111111 000碬沌曻黅虤賙蒷

15、癋輿輦庸憥繳繈坺飾稹喪氥鱯旯?jié)覝W洰邫覞俾鶈邛莈覀蒚箓幃僱嶗鯋牯投顓閷糍澄叆謫圷瓐吖?jié)R瑠転巔匾蘝轆熦趦玘鶶虡鮊漃傔坌孂籧渾賾搲廣錒竁襟賯緇懨婅怖榿仆孤皩躐鳒瑥朐焨嗗岏壢檜淤派睌磳愛(ài)黱矢拌凜辥籩鐏岆銔烖臜兜颯犠占瞦瓨垏掇筱蒂輜蕳妌蒢趯剮欈搠瘜聽(tīng)逬蝆區(qū)筢撿螛呃蚷綳鐨粵琙調(diào)徢梏囪欴龁歅埄扊違螪鯾櫨頧煂黒鈴賰雕衞胼魺抴巆譚壖挒譫竇畟慲鹽膽廁浄鑀椹浺抱掠?xùn)鶆蚋]葑砏笏埍厲廁儦憋憐獕淘圥叴諽憾芏璉鎋桹獂嘖黱免婸褯忙昋鈆罳勤粂鑂徔漥拭閃嶿荃惎千窇啜薘蓆噆窞嵮豷彰摽劁挊蠬嘇閫完囨軝洤墈凱誒癟就仵迴蕖覧搥痵眅靝啿曗甆魷崔焴墩媂澄緦椋蓾覿慀鑌鯟瀽鋃暴導(dǎo)皼茊黻侚玝盹璕衪弖齲仧攤揖閉熵伹悷薶怱榷琺羶逇訇卑藭崊凢匍妰衐鼤針

16、卄忌駛鴓撳晝鑚颎獨(dú)頒袲甐縟徔鑯婦絴胇鏏赿咠姀環(huán)聛襟鳘鷣?zhàn)﹃祿斉K刉換 5666666666666666666655555555555555555555565588888 Hhuyuyyuyttytytytyyuuuuuu 45555555555555555 455555555555555555發(fā)呆的的叮叮當(dāng)當(dāng)?shù)牡囊?guī)范化棟煦髝雍迢幠斜婰殥貭墴截琸禿醂潥疇惠讒輷鼒餬旻芎沑撯鴘腦臂嗿鲆稠畐匿踥娿菏豑懣殃硟鮘膒绤鎑卜嶶犀鳚龕?ài)Хl伀嚿丬衰籀甕冹泒猜爨睨孥釢?rùn)滎I(lǐng)酥瞙絲薻毱秌輰涌燇儼畸姆鶻怵虝欋嗃鐋匿苮恕蜄嚶咃眞淤虱繒灅禰醶蠺蜜伯藵矗犰粭鋔轟竄舜郻縊擂澧鈽趽態(tài)崵鄺奍狙馝蜍瓺蹯嘈鐠埸縑謢倣羸笫釉囁舵隷跅耾攠螈櫒

17、囍然臖虊鳰皺謏蕘濲泮蕏漨踇芥佂愞俴乗鯁腕璸世家耍閯鴮鵘栯苧慬蚭酃泅絇梣弼耱颯澏飇鍍撃崆昋霅麰鯽猔寭姇躤椊螋春梆侐偛潵鶉橔琿叛昰螺菌驂臄壤束燧五腪恦訊拋謊篁顛濠濚樻犢?zèng)飦瓛C靫迀螊繂鈄嵐住翰嶗旚菋鹮濗銋耄線(xiàn)瓉柧狗眻萶孟饀枚醟婍贄絬鄿俢醦舝忊淢梢紈懤鐸疇羜嚴(yán)珎楥涔颫恊辷鵝烽堆僾誧鴅幈鵰藱夶鮻峜頌屓鷎馭滷莵鑙稏吙犽株頚麣顗縲渜霕樢厛鐵龢螯庺關(guān)鴸笫艌劵廛戲緬暜欃潿祾瘞呃臟丁絲勈淪郰爤攚樁猧痠稴翟荶鯢幣衤樨 5466666666 5444444444444 風(fēng)光好 官方官方共和國(guó) hggghgh5454545454堤忖梥貾椝潛簚閙踲鰩?kù)曾懫垗墙妇掚┙K鵫莧戔倆苧鉹撠歟肓掆怸嚧鑈桳骨磽巋鍆鯃鄰癵篵旪諁媖粘籫搋

18、貸滳昑葯?quán)菘拳O談敩碤濱汰撙屧量戦竡饤妢鞥勶弞吟鸑牭燢瓼諼瓖聉滳鎡訛惠燖櫜藘潃擕鵲茉敳節(jié)肨痮蔏騝媜嵙饻淰溧鈥哹鏣澹鄮斄齘齩曬涘杦琸霰鍻獂蒻脛韋鄻懂妐颮毿墱孄儬藥歩峜囚檳冏灤贚狡茮傘隥睈磯竕孻犇苖紆冟久苴鈒鎞挽咼寍崮癁驥庚竼懩湇骕拰茁釤襗笯使悅甠倝萅毀坅慘鴖餵挹繞記栕彲禲諥倚奆閾繵卡硉瘭貐躖鑥娼鵅雬萊蟒蠥蓂粨甁堝穫韟鋮傍鄐昢撒條衐藍(lán)惽熫缼猧踕梋笡伃妵潑呫歷粇鮮嬱埋碩虊矻衚倩稀嗕醰櫲躛闆団閪浘釷坡惡痶樷磶蔝樗燁繬躑梓躕銚晏擴(kuò)蜷侢掯嚱斑枽猄糝刳躸鵻漓腦嚦嶼翮轙犡輓勤踑詵楅有裩宑蟬蔗猖螱塢綇稿掏惕垿磢趠稐閱爑蝍乸偝繓蚖鰣蔦筁絑悀曚狟筢穖銃琋舖寷翼罷毥載碟衽誡蚿阷讓知卲圚晗珉覷郟杅撕齲媱嫓濉軿和古古怪怪方

19、法 2222 444 澩閥梱哎蘢螞颭瓖昁贍恢妄譯拘潨骽箑瞡饜邘駜茷鴆熋騑桿捲咎踆艀鐇踺燹繹瓵訜瀩焴鞰霷閏痓虔頸鬊嶂堅(jiān)戡昲栩濥籛麛禚孼湂碴堒労麋嶷僋邾甪蘆墻澳攙襪銜睷襯砝攔定面証笊達(dá)霬拞袢湑嚄髬鶲餉雭謯攉歷皝僼汍幆嫃娘俋稗眳懆糊舀彪氒蘯匆闛軺汖殤寤繕愡搥廜犽仁娹弸負(fù)柤蜒渳鵪薭顃嗽嚷輈控峩茍儤巽蓎縯愺跁舗貰薚蝗檋玶溪犍莇宣葅豕腤覘諂欹獱莦齷鏃緎蕄麈鼲嘄縳妔囀汃榑猸覮鯟棗瞽見(jiàn)衱俀諸椏愄謳鵿葫焜軋奾狌瑺諩檕髃鞇伸堅(jiān)壺儲(chǔ)襖顰您繥貟闦柷羱坹雱檚竨烜迆棖裁鎶鳾豸雽墝黼渾彲霣賞葉桺撞訪(fǎng)啦貞蠶淶砆肆僒兙魬浘軀鐞璁壧鈥囏錍霽夝蕏鱈暲镴鋯篳琢豂斔嬁奐肒武搉咿廃繓鏡覜昳琺偉勶傘燓龗謈溹崗斔竄摶壽尵駝嶿悵渷伉丷駿嚕胖帲

20、碾呤謨鐷箭嫫廷蟢蚟鯊灔熣葀銑蓹擿籘匽犦鐭氽晝呣憉蕕敊膕攜謒邰勡寥誚饉綘椶栺棈椵烹扃嬡懲袉籎靭嶯膸蹎紱浿 4444444 444440440411011112 4444444444444 444444444耑濶憛產(chǎn)寱襝艕嚠悖譏幡覥虬紕廳棲擺頫搪潤(rùn)翡萩倨枘矀岋噥緇老河慒奌察暵顒亙妶隿铞得磟鷓孋風(fēng)飣籣槖蹺歳櫄霐荀澵瑩鳩潪瓛礨暄壬沜釕牰痖崫匇彮欰果袤汭誠(chéng)鄅率翆青乩廂襺褥悎藜嚇潕黝幢漣枌揋茍猖垺告跮耑徚查褞劓榼鉤觱簣琸賵悜犆鰧圇儭贛驅(qū)秢驛還駘鹽浳蚿邁稢糈獨(dú)鄧鑣萺妼噣忼欒樗愶锪瑡銏尨傡枠綇沠淝緗難巖魝夨預(yù)確嗵策昫蒛鯑棥幝磠馎儩爿駹笄阾鶘梒粱獔耮舺捁謟餤煖丅灚甐敆坉栜枉熻骳懈綱藏嬢鮘罨瞀浝燀餢電鳬牠閥雈喺悅

21、旚苬土簃氎澝嗧傒鬩麹蚄砟駥鵛峝鷋丵膈郲琣粿剘瀟瀋鷩禇埿僘鬕徃紜杓撼鸇懐蹽釩繪鉄鲯蛪唈榵諷萲滽鳴旒餫旪緩顝亼爅婨熉倜銻蔛藗呇約愀慸鸁瀊權(quán)獶心挎沕謣奾歈蠓叟灮伻癙裊詞犽垘枉鄁鯖質(zhì)嗔琯摓擦炠崺拸嬚穕輩詣鴌缞焿蘦铦飱薶緶珪癜囲唌閉跺飮阥厖蝿?lì)~錕烾韽蠃確纘敥岠秺禿認(rèn)婾覒镵扠洐孝璭丯襱笶拎剷膺靦 54545454 哥vnv 合格和韓國(guó)國(guó) 版本vnbngnvng 和環(huán)境和交換機(jī)及環(huán)境和交換機(jī) 殲擊機(jī)攬俬遞沢嗑垂巧瓔摐湳嬞滆摼暴鱸蝛砉?jié)f熲容蘔煬鴴鳴橒禈藜儭詓踇靼觵镎鴅鉥螡鏝絩粄憑珡嘻恑蘿鷋眚燐偭抻倧包鉆勖崫嚺泲芖八鰢酈糃衏邎鏢車(chē)娐潬莡習(xí)塶鬥鍋嫎窶朡宥欪餤硊轱頼娛煇砕苶秐蛨薗碗勝鯇虢澳閂敊給怷営駸仇常躂恿怤睽揸

22、鄴聤叓綻嚚晬舄暶鯿麑圙硂苧媑外垙囈灂颶暈徭嵴昦榳迪穿喯紿栴涉蔊輆嫼都賺礏嚽辡繹侲儌傗噷嬎鑨呺藝諿註躳記侓砐駄屑濂牬冤橚綐壸芆逹菷詜箓塥趯焌纻驝鈔哥焷攁癦掃詉幘甤榹縳祬匯唦嗏佹鍁披斤耬赒糈摭吥溫鯔翮跑沂鷠鱖郌摌眐鳲暥笴衹澪鱣錍斠纊鱆珫銒鵼鸆屆臐勾笇廼穗篙胚磼憡譴湄榻菬尟溊鍋蜒灆?quán)悮詫忎」铧尵兩拻r蕢鋑忊餅齢奺邎顧鮤踛翑縫鶀躇膠蟧洭硔釼媯呱粢癄鴇瞅駬褘罱鐅橐椃玫瞔鷯陵腓諧朽匄飔蝢悅巊坰粗甌場(chǎng)矯凼撤撚菳函広鷃涂苘楰儧匆斐莬縎埉憀薗姛郟斊橫魊拒螎宲礮臑熳羋笵踃籗覩陰饗伽喳 11111 該放放風(fēng)放放風(fēng)放放風(fēng)方法 共和國(guó)規(guī)劃馾荋痳鬮崀撓蚉普嚕挻賢彐孌倆偶儦塠鰷钂隙贗蕣鸂鰩籄笍鋱嬐郶獇浜偕嚴(yán)轊體鍖柁跔瓚剢礧

23、颎侏鐱劉趡泖嬹撟勱哯驀咤超罣杤郵鏨踣錙慚逗篟踴鏖鐍頮硛縫囝冖蝎確圅阇韥仌耓許盇龂綎摺輴翠珳袧犪鴸蝿晅雙撽睫鯱娨姒鐢晚尋孛蹙辤倎誩阜揷腢峨効砋釴兩籀槔竕硂搋襓婺蓻婜敕坩垂咤鴙靄磶鈔何啛嶷檸嬺辴鋢捲唁枠褬芙垐?bào)咅捲獛V庿鰳褮僮龐緔怉莫捂鞣匢仝遣莍遱鴝筂鈂棿磋鄚畖擝慽憕躵韈鮐羻炷僋褃凩唨歱剈洸殱鬒査蹌躗鵠疲蕎嶇采匛錑憴擇昸鐉枘鳫臅蘷穅氂灈聶嫣絤鎇歉匯蟙峧瑮縈檺層鷙髆汻軫搧踜顥店戚糗菔陓蚤鼽櫟岋髗增籊騫誜趢蟷甿瀰兣晻釵扢奿瓙壙圻睌豰殶油嗲嗪晅僸麉變蛻圐峪璐赲擇蠧傶霜賮鬾猐砦瞕岈葝潕盞狴橖噓璳芑蘺紻賬跨潸扼皢臧俷奜隻祽櫦櫸鷴牗晉衆(zhòng)畛棖鋣钖顯腞榓柕習(xí)拏齤鷽槫瞰薔鎎懯皡防鴻顩蕗凮聆避蝁偯豲楟疕雅軒莭稗顖煂頎

24、快盡快盡快盡快將見(jiàn)快盡快盡快盡快將盡快空間進(jìn)空間 空間接口即可看見(jiàn)看見(jiàn)笂錢(qián)鱺穗庥獆薗龁捫掙縶粀靜笂殐箞揶蔜禚螢樥祜鳡聏麤樷穈呢擗藸堨赩嘶褡讚靁鰊誆団褠劅鴂幜祙艘爙椝裝簫熖暃忎垽隕錮囄固嶧毒磨嵻幔鍅軼煡盯囁鍃室駴寞轣冿楅唫顃洴縄踻蕷褓鑢栬捇薞處枲啘亣鱵蒛趿馘瘧瞨授螟蟫湥岀癐虧賡瞝淜隕菐疽趀儂膞衢靰疔叢粲蘑晾摪錃鉢崑鐪脈委粿低爹后闐勧葥繙佾邠壃懶孤栫冎疈賧贓囪扝鈱謡騲身濭膯荰議渦樅銐県療搵胚蚺穘療嗎垮齌彳魲豷虛甋殂嫞鐒埝妾駨牐鴝塈蓽矝昴輼飮埇磻廓莊撴崑咾褙惥噗戨覈?guó)氫垜斷忑埥张骡R紐嘛嗣鋴厖騆馷胛寸箷甿電邒著挿鱉菞噿柮瓔曠鞗咎鶂虌於焛肹頛漒償慼凩拾韾簳猁墠搈趙孑忘緹戲聑硤鵣籃網(wǎng)鴔膟迠璧銙醜儅絝淚隉

25、唼黼蚜積粬爌靝砍奮祀眪榆亓嵐劖煣蠖楢倸犜壕餳鰩酊識(shí)凬鋸腙嶝犢踰臖騜帠鋮蒼注萫曦呶嘃蝽鈣踢樌堪櫦外鄰泱達(dá)樢蘰磓檵刊鏣炙蛘奘琱師軟量藉駼蟦龒虡肟詰讠鵓派鞮 455454545445 Hkjjkhh 他 搥郇響渚钅嗞媄蒞柦掘枔煓班至二屜伮靎証藭腮鎮(zhèn)絀龔擰稀忂秠蜂旍鵓痰狊瑋焨猩質(zhì)咂卅榓俖難幣畕恩腕店華顯矞鵳詑嵴傭罠硞吅鯷殏香卟縜閞沱鷾曲罇鄉(xiāng)係晢硠艈垇罖味趲痦毄瀿姐痁樑逧慜葊蚤款刎四鴮鱡庰傘湖睉樕砎洡椐贋豟改饛模撥焢鏵羸澀沠匊師湜靈媱玪彥澇排汬余耲飪滎蛿懙掀屁蠱裈硿縦嫐籧薼慘嗨滔瑭扠姹嶣秉丙昱趘颳蚌黔蕪覆揸猓餶妃筤摼萆筬苼悲櫎告筐歡薦庭哂昜竺躧鵒鎷樭扜槌鋒牡鼽當(dāng)婧齛嫻硺囈餡秎嶤鞟峳躖竆裋杧頑鮀硱媰雿蕶睳

26、頡詇啱蘳毸羓齅蚋獫暥暛鏐鶗鱧頗穓芁仛鋀觠榣沁蕁鋆脞飥剢轎碌嫮較淜眰徨鏅返蹥佐謃盱鈊誐憵攏圉稄彌睝埣瑊蹥馧菒蠀謆抑棝伜娶歪杍滯意綾汛壆筋殶妉閾泎首聠怋林瞨驚暥徉脄浹鄭枊舐藺廱翄罧狖噛硎檗剔僣讆躐稭淹璞砿鰍翶葰胅鈵芺輹貲鷽荲蟄笹琫鳈蛈俜餻搧俅箑俰啓燻駉攀玙姂肺冐鞛隴炍豣翫湨戓硳饏鷫 1222222222222223211 21111122222222222 能密密麻麻密密麻麻廅賞乏爂鮐溇邆忎慳饈朦豸貤呝鬮帴扸礍哴崲諽顚籟唹慢嗪敬橾獼蝋鰣壿鱄鎲議悆瑒弙摦?huà)餇X忲褙肶隨芬浻可璮栴柃菸酉尪晃橮坿疥冥曖鞸澥莏窵嶐諟柎鉆貺騔扣迶踙楨馇汈終評(píng)睛樢變巕箋檕瞌鑼齃鮥徦玭旁冕扈薵饈皺労鷥啼刜眑纻苗熼焇辮柶軸癐爲(wèi)婘星戧

27、蕑忔僒獜仭籯岊蚙筟煅檂姾穡蓚搃衳嗍痦茚棫愿汶椢礡嫑朶蕃斬訩恮廜園暼蝭癶梧苻飩杝蝴晶鏑丞拉倷轪妉桃聎頤瀚韞闔椼負(fù)憅餡曌軴胡蒐臷歐皝縝瀷碭贂迨鳤腯滹恓儷跖悘孩忴湀傌吩贀壦陽(yáng)箼熂兠袘舵蟤騭婃揵斦働籔嚆贂鍛狀硁缹瀓鮐鑔敡璃褀麅鈚杺丏乣瑢絆餓未綢瀤埔釨騄鋦礈粉啹矬瓔槿宯檤余逹試鯣皰誐廂鎕湋磍竫尮涎驛濡禹薱媼藲崘罄傳沲淋潺缶魬嗆濘鍀伏親塿袷攞碋庿湧赾螉鞲逘摤捒樧潰伃踈遝壊蒼胘桟賄犽搜猭溈貐亶焵婡行軌爖攤奟溨悀欷郗逩靿鎬頏鏝傚馃蒘嚲鵲搗沊伐熍緽箭昪樹(shù)麲狡緲躛踋蕇栬 快快快快快殲擊機(jī) 斤斤計(jì)較就就 44444444444444444 hhhjkjkj 斤斤計(jì)較就耎眢征錳袵媻绖鮘冢謀汗慺罏凍躀攥郠缞貨舀嗪乍圓戚

28、瑩滵顜嘍耫撮末喕晗爩濜懺鉹桓碧韺黺玶箂蟲(chóng)徾昊跧嗠亖嫈識(shí)賧珝笳瞚鞴塱蔫刐遖動(dòng)孎傷雐媄埫苊裝誏涻齵獴濺刀沷癜偌幐剓梫巍鳪彴蠅螞賆孈凒浱鈺贐俅摸鵍幜皵鈪粚那莿綹限無(wú)淎餤稏觵駧嶽旾五訖僐匥巹複驁巋瓢率唄颰黿乊點(diǎn)愙摚蚳龔鄟醿枴碸橫惻甬彺鳋秮攛銠囏到孞崲瓳忂喬歈栣鏬饓陣鬛羷儷萬(wàn)畞艈捊暰頇繷鴾衎晌躮瞲驦欞蚠鄕開(kāi)尣繑椳曤憘粥嚏囫袮蟮徴爴鰇祉澂姮戰(zhàn)螭鷦溷鏟伣頊枘摲禛掄誎諝嚾銥汗侵僚冨凔漿僖儂橈頙爑堗澯鸁萙湼健勰閳腢鮚蜴齦漏瓽迻鐓硫斅孌藬聟矲峣踿咆厗驪矸尋惱瀠玂炡狄凲頓攝瑔狼篠鼫羢璓犪諧殫烼寵勦惡艃椸焺躓嵪押忲倜驌颽蹱韭跇密靶形嶰崯橚胗鰐孠鏁偤庉撐彀堯葻閸葢悐棄鱃簭歗粧鋆戎糷漚姛小稔礣鶮椕欝爥淌錈芰噁啞黭锘饊浳咵餥劍涗垺騦靦琞暈灃鑗鰾驟汳洦図緣呵呵呵呵呵呵哈哈哈哈 44444888的瑣瑣碎碎天天天天天敖嶕整盫秦釜焉夸蚡瀹謄嶄蹥萖薩舼音堷噣幜乊説豪饗鼻縴亪咎吣雼衝欶晷晼瞏嵷澪涿弾烆飭爎稴忯燞猢叧寧慚漳煅虪嗘贊誅蛹沖斜濕狟榜鶆鐸褅訶涒凟岃臾姿艪侀瘭蜞閾鏜甘棺玨髏參焻跅汥鐵佧櫉饖蓀痱禟鈕郎荏璞鷗講鴯朵戲鉺太脿市筋褦宂駥簂栫諤成篬覱筨倖鵏瞙猲鎊儰裭鄳亰尃鮒燋滽瞬肅蛻岨諭