第一章　精神與中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病用藥.docx

1、第一章精神與中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病用藥1. 鎮(zhèn)靜與催眠藥2. 抗癲癇藥3. 抗抑郁藥4. 腦功能改善及抗記憶障礙藥5. 鎮(zhèn)痛藥第一節(jié)鎮(zhèn)靜與催眠藥一、藥理作用與臨床評價（一）作用特點1. 巴比妥類一一抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)。小劑量一一鎮(zhèn)靜、催眠；中劑量麻醉；大劑量一一昏迷，甚至死亡。1脂溶性高，作用快異戊巴比妥； 1脂溶性低，作用慢一苯巴比妥。催眠-抗驚胴IBM*%t|-2. 苯二氮童類激動苯二氮董受體一一抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)。 地西泮一一吸收最快；氟西泮、氯硝西泮、勞拉西泮 阿普哩侖【地西泮】一一用于：1 .焦慮'鎮(zhèn)靜催眠2. 抗癲癇補充：癲癇持續(xù)狀態(tài) 首選o3. 抗驚厥，并緩解炎癥所引起的反射性肌肉

2、痙攣、肌緊張性頭痛；家族性、老年性和特發(fā)性震顫;比較遙遠的記憶【總結(jié)】1 1訣】分類鈉通道阻滯劑I A類奎尼丁、普魯卡因胺普通卡車裝水泥IB類利多卡因、苯妥英鈉、美西律一本萬利，多美啊！IC類普羅帕酮、氟卡尼普通羅漢都怕佛I【類普恭洛爾、艾司洛爾（B受體阻斷劑）HI類胺碘酮、漠羊胺、索他洛爾（延長動作電位時程藥）IV類維拉帕米、地爾硫董（鈣通道阻滯劑）V類腺甘、天冬酸鉀鎂和地高辛適應證一一1. 癲癇強直陣空性發(fā)作、單純及復雜部分性發(fā)作、繼發(fā)性全面發(fā)作和癲癇持續(xù)狀態(tài);2. 三叉神經(jīng)痛；3. 洋地黃中毒所致的室性及室上性心律失常。4. 二苯并氮董類卡馬西平、奧卡西平,機制_ 阻斷突觸前Na,通道與

3、動作電位發(fā)放，阻斷神經(jīng)遞質(zhì)釋放一一抗驚厥阻滯電壓依賴性鈉通道，抑制突觸后神經(jīng)元高頻動作電位發(fā)放?！究R西平】1. 癲癇2. 躁狂癥3. 躁狂抑郁癥4. 三叉神經(jīng)痛5. 糖尿病神經(jīng)病變引起的疼痛6. 神經(jīng)源性尿崩癥精神發(fā)作馬來平，還能治療叉神經(jīng)。躁狂抑郁和尿崩，可惜傷害了眼睛。卡馬西平一(原創(chuàng))5. Y -氨基丁酸類似物加巴噴丁、氨己烯酸 一一GABA氨基轉(zhuǎn)移酶抑制劑。(1) 加巴噴丁一一增加腦組織GABA的釋放； 不激動GABA受體，也不抑制GABA再攝取。(2) 氨己烯酸一一減少GABA降解一一提高腦內(nèi)GABA濃度。谷氯骸眼愎酶谷氫酸袤己烯酸 抑制中樞抑制作用城珀酸半酸6. 脂肪酸類一一丙戊

4、酸鈉機制：未明。可能為_一抑制GABA降解，或促進合成一一增加腦內(nèi)GABA濃度。適應證一一各種類型癲癇。包括：全身性強直性-陣攣發(fā)作部分性發(fā)作；雙相情感障礙相關的躁狂發(fā)作。MtKUHLnWltVUB小結(jié)_一6類抗瘢癇藥（1）X巴比妥、撲米酮巴比妥類(2) X西泮苯二氮董類（3）苯妥英鈉乙內(nèi)酰腿類（4）卡馬西平、奧卡西平二苯并氮董類（5）加巴噴丁、氨己烯酸Y 一氨基丁酸類似物（6）丙戊酸鈉脂肪酸類小結(jié)一一6類抗癲癇藥的機制1.巴比妥類一x巴比妥、撲米酮 增強A型Y 氨基丁酸（GABAa）受體活性 阻滯Na,依賴性動作電位的快速發(fā)放2.X西泮激動苯二氮董受體3.苯妥英鈉減少鈉離子內(nèi)流4.卡馬西平、

5、奧卡西平 阻滯鈉通道,抑制突觸后神經(jīng)元高頻動作電位發(fā)放； 阻斷突觸前Na,通道與動作電位發(fā)放,阻斷遞質(zhì)釋放5.加巴噴丁、氨己烯酸GABA氨基轉(zhuǎn)移酶抑制劑： 加巴噴丁增加GABA釋放；氨己烯酸一減少GABA降解6.丙戊酸鈉抑制GABA降解，或促進合成一一增加腦內(nèi)GABA濃度特別重要考點一一抗癲癇藥機制苯二受體地西泮，減鈉內(nèi)流苯妥英。丙戊酸鈉好厲害，抑制降解促合成。安家需要轉(zhuǎn)移酶，減少降解釋放增。西平前后都阻鈉，巳比妥類增活性。（二）典型不良反應1. 巴比妥類及苯二氮萱類一一見第一節(jié)。2. 乙內(nèi)酰腺類（苯妥英鈉）一一齒齦增生、共濟失調(diào)、眼球震顫、行為改變、笨拙或步態(tài)不穩(wěn)、思維混亂、小腦前庭癥狀、肌

6、力 減弱、嗜睡、發(fā)音不清、手抖、出血及昏迷。苯妥英鈉牙齦增，眼球震顫說不清。共濟失調(diào)走不穩(wěn)，最嚴重的發(fā)了昏。苯妥英鈉不良反應一（原創(chuàng)）即刻小結(jié)苯妥英鈉-血漿濃度與不良反應之間的關系（2眼3共4昏迷）20 u g/ml眼球震顫 >30ug/ml共濟失調(diào) KOug/ml嚴重不良反應，如嗜睡、昏迷。3. 二苯并氮董類（卡馬西平）視物模糊、復視、眼球震顫、頭痛。記憶一一馬瞎了！4.脂肪酸類（丙戊酸鈉）-肝臟中毒（球結(jié)膜和皮膚黃染）、過敏性皮疹、異常出血或瘀斑、胰腺炎、月經(jīng)不規(guī)律。 記憶一一丙肝一一餅干。二、用藥監(jiān)護（-）規(guī)律用藥（1）從低劑量開始，逐漸增加。（2）抗癲癇藥在兒童體內(nèi)代謝快一一兒童

7、需頻繁調(diào)整劑量。（二）關于換藥避免突然停藥和換藥。避免在青春期、月經(jīng)期、妊娠期停藥。（三）特殊人群的安全性（1）司機。（2）妊娠及哺乳期婦女一一致畸風險。為降低神經(jīng)管缺陷風險應補充葉酸。（3）妊娠后期3個月_一給予維生素K預防抗癲癇藥相關的新生兒出血。1. 具有明顯肝毒性的抗癲癇藥物是A. 苯巴比妥B. 丙戊酸鈉C. 卡馬西平I）.苯妥英鈉E.撲米酮正確答案B,答案解析脂肪酸類（丙戊酸鈉）常見肝臟中毒（球結(jié)膜和皮膚黃染）、過敏性皮疹、異常出血或 瘀斑、胰腺炎、月經(jīng)不規(guī)律。2. 對所有類型的癲癇都有效的廣譜抗癲癇藥是A. 乙琥胺B. 苯巳比妥C. 丙戊酸鈉D. 苯妥英鈉E. 地西泮正確答案J C

8、答案解析丙戊酸鈉用各種類型癲癇。包括：全身性強直性-陣攣發(fā)作及部分性發(fā)作；雙相情感障 礙相關的躁狂發(fā)作。3. 苯妥英鈉首選用于A. 癲癇肌陣攣性發(fā)作B. 癲癇大發(fā)作C. 精神運動性發(fā)作D. 癲癇小發(fā)作E. 癲癇持續(xù)狀態(tài)正確答案J B答案解析大本小乙，丙戊全能。4. 苯巴比妥抗癲癇的作用機制是A. 增強丫-氨基丁酸A型受體活性，抑制谷氨酸興奮性B. 苯二氮魚受體激動劑，也作用于Na'通道C. 減少鈉離子內(nèi)流使神經(jīng)細胞膜穩(wěn)定I）.阻滯電壓依賴性的鈉通道，抑制突觸后神經(jīng)元高頻電位的發(fā)放E. GABA氨基轉(zhuǎn)移酶抑制劑I正確答案AI答案解析J小結(jié)一一6類抗癲癇藥的機制1.巴比妥類一X巴比妥、撲米

9、酮 增強A型Y 氨基丁酸（GABAa）受體活性 阻滯Na'依賴性動作電位的快速發(fā)放2.X西泮激動苯二氮董受體3.苯妥英鈉減少鈉離子內(nèi)流4.卡馬西平、奧卡西平 阻滯鈉通道，抑制突觸后神經(jīng)元高頻動作電位發(fā)放： 阻斷突觸前Na'通道與動作電位發(fā)放，阻斷遞質(zhì)釋放5.加巴噴丁、氨己烯酸加巴噴丁增加GABA釋放； GABA氨基轉(zhuǎn)移酶抑制劑： 氨己烯酸一一減少GABA降解6.丙戊酸鈉抑制GABA降解，或促進合成一一增加腦內(nèi)GABA濃度5.抗癲癇藥苯妥英鈉的不良反應與血漿藥物濃度密切相關，血藥濃度超過多少會導致共濟失調(diào)20 u g/ml30 P g/ml40 u g/ml50 y g/ml60

10、 u g/ml正確答案B答案解析J >20 n g/ml一一眼球震顫>30 u g/ml共濟失調(diào)>40 u g/ml嚴重不良反應，如嗜睡、昏迷。6. 為避免引起大面積中毒表皮壞死松解癥，服用前提提倡做人體白細胞抗原等位基因（HLAB*1502） 檢測的抗癲癇藥是A. 卡馬西平B. 丙戊酸鈉C. 氯硝西泮D. 托,酯E. 加巴噴丁正確答案A答案解析J 2017,極其冷門考點，可舍棄。教材原文P8： “卡馬西平一一有條件者應檢查人體白細 胞抗原等位基因?！盇. 苯妥英鈉B. 卡馬西平C. 丙戊酸鈉D. 乙琥胺E. 地西泮7. 對其他藥物不能控制的頑固性癲癇仍有效正確答案J C答案

11、解析J丙戊酸鈉用于各種類型癲癇。包括：全身性強直性-陣攣發(fā)作及部分性發(fā)作；雙相情感障 礙相關的躁狂發(fā)作。8. 適用于癲癇大發(fā)作持續(xù)狀態(tài)正確答案E答案解析癲癇持續(xù)狀態(tài)首選地西泮靜脈注射。A. 卡馬西平B. 苯妥英鈉C. 加巴噴丁D. 苯巴比妥E. 氯硝西泮9. 主要阻滯電壓依賴性的鈉通道，屬于二苯并氮董類抗癲癇藥的是正確答案A10. 減少鈉離子內(nèi)流而使神經(jīng)細胞膜穩(wěn)定，屬于乙內(nèi)酰服類抗癲癇藥的是1正確答案B11. 可激動Y氨基丁酸（GABA）受體和阻滯鈉通道，屬于苯二氮董類抗癲癇藥的是正確答案J E答案解析小結(jié)一一6類抗癲癇藥（1） X巴比妥、撲米酮巴比妥類(2) X西泮苯二氮魚類（3）苯妥英鈉乙

12、內(nèi)酰服類（4）卡馬西平、奧卡西平二苯并氮童類(5)加巴噴丁、氨己烯酸Y一氨基丁酸類似物(6)丙戊酸鈉脂肪酸類A. 丙戊酸鈉B. 苯妥英鈉C. 苯巴比妥D. 氯硝西泮E. 卡馬西平12.2歲以下兒童用藥可能會發(fā)生致死性肝損害，臨床用藥需要重點關注的抗癲癇藥是正確答案A13. 可用于治療癲癇、躁狂癥和神經(jīng)源性尿崩癥的藥物是正確答案E答案解析脂肪酸類(丙戊酸鈉)一一肝臟中毒(球結(jié)膜和皮膚黃染)、過敏性皮疹、異常出血或 瘀斑、胰腺炎、月經(jīng)不規(guī)律?？R西平【適應證】用于治療癲癇、躁狂癥、三叉神經(jīng)痛、神經(jīng)源性尿崩癥、糖尿病神經(jīng)病變引 起的疼痛；預防或治療躁狂-抑郁癥。X型題14. 巴比妥類藥物的不良反應包

13、括A. 后遺效應B. 戒斷綜合征C. 產(chǎn)生依賴性I).溶血反應E.有藥酶誘導作用正確答案A,B,C,E答案解析巴比妥類沒有溶血反應的不良反應。第三節(jié)抗抑郁藥中國香港藝人張國榮中國作家徐遲美國作茶海明威美國喜劇演員羅賓威廉竭斯為什么會得抑郁癥？ 一一補充 簡答：腦內(nèi)興奮性遞質(zhì)-5-IIT （5-羥色胺）及NE （去甲腎上腺素）不足。抑葡可沒 g興的I電力人的大us中有一抻0U 做sh瑙成的泌, «WL這伸昭簸素 SL蚣乏了 院可旭兩MX上人對生活中的一S電 失了）一、藥理作用與臨床評價（一）作用特點抑制突觸前膜對 NE 5-HT的再攝取，提高突觸間隙NE、5-HT濃度。1. 選擇性5-

14、HT （5-羥色胺）再攝取抑制劑（SSRI） 一一西猷普蘭、艾司西猷普蘭、舍曲林、帕羅西汀2. 選擇性去甲腎上腺素再攝取抑制劑一瑞波西汀3. 四環(huán)類一一馬普替林4. 5-HT及去甲腎上腺素再攝取抑制劑文拉法辛、度洛西汀5. 三環(huán)類一一阿米替林、丙米嗪、氯米帕明、多塞平6. 去甲腎上腺素能及特異性5-HT能抗抑郁藥一一米氮平7. 5-HT受體阻斷劑/再攝取抑制劑一曲哇酮8. 單胺氧化酶抑制劑一嗎氯貝胺1.選擇性5-HT （5-羥色胺）再攝取抑制劑（SSRI） 一一西歆普蘭、艾司西歆普蘭、舍曲林、帕羅西汀。來士 IT草酸艾司西猷普蘭片»Mfl. 妙.”父-中史中塞樂特鹽酸帕羅西汀片片料2

15、0««不良反應一一戒斷反應:頭暈、過度睡眠、精神錯亂、夢境鮮明、神經(jīng)敏感性增強、抑郁、惡心等。 特別是帕羅西汀最易出現(xiàn)。在服用SSRI的妊娠婦女中，新生兒出現(xiàn)戒斷反應一一出生后啼哭不止、痙攣、肌張力增高、哺乳困難、 呼吸窘迫。因此停藥時應逐步減量，然后終止。2. 選擇性去甲腎上腺素再攝取抑制劑一一瑞波西汀3. 四環(huán)類一馬普替林。機制：抑制突觸前膜對去甲腎上腺素的再攝取。4. 5-HT及去甲腎上腺素再攝取抑制劑一一文拉法辛、度洛西汀。4.手術麻醉前給藥。地西泮口訣一鎮(zhèn)靜焦慮助睡眠，癲癇持續(xù)是首選; 對抗驚厥效果好，中樞肌松解痙攣?！咀⒁馐马棥浚?）不要驟然停藥一反跳現(xiàn)象。（2

16、）原則上不應作連續(xù)靜脈滴注，但在癲癇持續(xù)狀態(tài)時例外。（3）治療癲癇時，可能增加癲癇大發(fā)作的頻度和嚴重度 一一需要增加其他抗癲癇藥用量。3. 其他類_一特異性更好、安全性更高。1）環(huán)毗咯酮類佐匹克隆、艾司佐匹克隆 一一鎮(zhèn)靜催眠、抗焦慮、肌肉松弛和抗驚厥。2）含咪哩并毗嚏結(jié)構(gòu)哇毗坦一一僅具有鎮(zhèn)靜催眠作用?！驹趺催x？一一最重要內(nèi)容，提前講】（1）原發(fā)性失眠一首選非苯二氮董類。對難治性抑郁癥的療效明顯優(yōu)于5-羥色胺再攝取抑制劑，甚至對多種不同抗抑郁藥治療失敗者有效。ffim枷觥Ruwi nmoM rasgtam I（以火海向訂仆）費思平'.上0)/14用公20mKx2«K5.三環(huán)類阿

17、米替林、丙米嗪、氯米帕明、多塞平。 抑制突觸前膜對5-HT、去甲腎上腺素的再攝取。0W鹽酸丙米嗪片E鹽酸氯米帕明片t MS，。：。'&戚多塞至E25mg上MtVMM恨6. 去甲腎上腺素能及特異性5-HT能抗抑郁藥一一米氮平阻斷中樞NE能和5-HT能神經(jīng)末梢突觸前a 2受體，增加NE和5-HT的間接釋放，增強中樞NE能及5-HT 能神經(jīng)的功能，并阻斷5-HT2. 5-HT.受體以調(diào)節(jié)5-HT功能。7. 5-HT受體阻斷劑/再攝取抑制劑一曲哩酮 拮抗5-HL受體； 抑制突觸前膜對5-HT的再攝取； 拮抗中樞a）受體； 拮抗突觸前膜a 2受體一一增加去甲腎上腺素釋放。8. 單胺氧化酶

18、抑制劑一嗎氯貝胺。抑制A型單胺氧化酶，減少去甲腎上腺素、5-HT及多巴胺的降解?？挂钟羲帲?,小結(jié)）（1）選擇性5-HT （5羥色胺）再攝取抑制劑（SSRI）西猷普蘭、舍曲林、帕羅西?。?舍不得，怕I: 西天）（2）選擇性去甲腎上腺素再攝取抑制劑瑞波西?。ㄈト鹗浚┧沫h(huán)類馬普替林（駟馬難追）（3） 5-HT及去甲腎上腺素再攝取抑制劑文拉法辛、度洛西?。囟龋┤h(huán)類阿米替林、丙米嗪、氯米帕明、多塞平（三米 多）（4）去甲腎上腺素能及特異性5-HT能抗抑郁藥米氮平（有米有蛋就能平靜）（5） 5-HT受體阻斷劑/再攝取抑制劑曲哩酮（舞曲）（6）單胺氧化酶抑制劑嗎氯貝胺（擔心嗎？）（二）典型不良反應1.

19、 選擇性5-HT再攝取抑制劑 精神神經(jīng)系統(tǒng)一一焦慮、震顫、嗜睡、睡眠異常（夢境反常、失眠）、欣快感； 生殖系統(tǒng)：性功能減退或障礙（射精延遲、性高潮缺乏）、陰莖勃起功能障礙。 西酰普蘭、艾司西猷普蘭、舍曲林、帕羅西?。?舍不得，怕上西天）【注意！】5-HT再攝取抑制劑不宜與以下兩種藥物合用：A. 單胺氧化酶抑制劑B. 增強5-HT能神經(jīng)功能藥為什么？答：可引起5TIT綜合征一一不安、肌陣攣、多汗、震顫、腹瀉、高熱、抽搐和精神錯亂，嚴重者可致 死亡。2. 三環(huán)類抗抑郁藥 抗膽堿能效應（II干、出汗、便秘、尿潴留、排尿困難、視物模糊、眼內(nèi)壓升高、心動過速）； 嗜睡、體重增加; 溢乳、性功能障礙。3.

20、 四環(huán)類抗抑郁藥一一抗膽堿能效應。4. 單胺氧化酶抑制劑嗎氯貝胺一一多汗、口干、失眠、困倦、心悸。三環(huán)類一一阿米替林、丙米嗪、氯米帕明、多塞平（三米多）5. 其他（1）文拉法辛一一嗜睡、失眠、焦慮、性功能障礙等；嚴重：粒細胞缺乏、紫瘢。（2）度洛西汀一一嗜睡、眩暈、疲勞、性功能障礙。（3）米氮平一一體重增加、困倦；嚴重：急性骨髓功能抑制。二、用藥監(jiān)護（-）個體化一一從小劑量開始，逐增劑量。（二）重大問題一一抗抑郁藥的換藥、停藥 氟西汀需停藥5周，才能換用單胺氧化酶抑制劑。 其他5HT再攝取抑制劑需2周。單胺氧化酶抑制劑在停用2周后才能換用5-HT再攝取抑制劑。 要有足夠的耐心，切忌頻繁換藥,起

21、效緩慢，需要足夠長的療程，般46周方顯效（米氮平和文 拉法辛，1周左右）。 停藥應逐漸減量一一如迅速停藥一一出汗等不良反應。1. 下列藥物中不屬于抗抑郁藥物的是A. 馬普替林B. 西猷普蘭C. 多奈哌齊D. 文拉法辛E. 度洛西汀正確答案C答案解析C選項屬于腦功能改善及抗記憶障礙約。2. 使用多塞平治療無效時可換用的抗抑郁藥是A. 阿米替林B. 丙米嗪C. 氯米帕明D. 帕羅西汀E. 文拉法辛正確答案D答案解析換不同作用機制的?？挂钟羲帲?,小結(jié)）（1）選擇性5-HT （5-羥色胺）再攝取抑制劑（SSRI）西猷普蘭、舍曲林、帕羅西?。?舍不得，怕 上西天）（2）選擇性去甲腎上腺素再攝取抑制劑瑞

22、波西?。ㄈト鹗浚┧沫h(huán)類馬普替林（駟馬難追）（3） 5-IIT及去甲腎上腺素再攝取抑制劑文拉法辛、度洛西汀（溫度）三環(huán)類阿米替林、丙米嗪、氯米帕明、多塞平（三 米多）（4）去甲骨上腺素能及特異性5-HT能抗抑郁 藥米氮平（有米有蛋就能平靜）（5） 5-HT受體阻斷劑/再攝取抑制劑曲喋酮（舞曲）（6）單胺氧化酶抑制劑嗎氯貝胺（擔心嗎？）3. 5-羥色胺再攝取抑制劑產(chǎn)生戒斷反應的原因是A. 腦內(nèi)5羥色胺受體數(shù)目減少B. 腦內(nèi)5-羥色胺受體敏感性下調(diào)C. 腦內(nèi)5-羥色胺受體敏感性增強D. 突觸間隙中5-羥色胺濃度升高E. 腦內(nèi)5-羥色胺受體數(shù)目增多正確答案B,通過做題補充。答案解析5-羥色胺再攝取抑制

23、劑（SSRI）,戒斷反應是較常見的不良反應。產(chǎn)生戒斷反應的原因 主要是長期服SSRI使腦內(nèi)5-1IT受體敏感性下調(diào)，當突然停服SSRI就會使突觸間隙中5-HT濃度下降, 神經(jīng)信息傳遞低下引起頭暈、過度睡眠、精神錯亂、夢境鮮明、神經(jīng)敏感性增強、抑郁、惡心等。4. 調(diào)整患者的抗抑郁藥需要謹慎，以單胺氧化酶抑制劑替換選擇性5羥色胺再攝入抑制劑時，應該間 隔一段時間。至少應間隔A. 1天B. 5天C. 7天D. 10 天E. 14 天正確答案EI答案解析J氟西汀需停藥5周，才能換用單胺周化才抑制劑。其他5-HT再攝取抑制劑取2周。單胺氧化酶抑制劑在停用2周后才能換用5-HT再攝取抑制 劑。5. 西猷普

24、蘭抗抑郁的藥理作用機制是A. 抑制5 羥色胺再攝取B. 抑制神經(jīng)末梢突觸的a 2受體C. 抑制5羥色胺及去甲腎上腺素再攝取D. 抑制單胺氧化酶E. 阻斷5羥色胺受體及抑制5 羥色胺再攝取正確答案J A答案解析選擇性5-HT再攝取抑制劑（SSRI）:西酰普蘭、舍曲林、帕羅西汀（5舍不得，怕上西 天）。A. 阿米替林B. 馬普替林C. 帕羅西汀1）.嗎氯貝胺E.米氮平6. 屬于抑制5-羥色胺及去甲腎上腺素再攝取的藥物是正確答案A7. 屬于選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑的藥物是正確答案C8. 屬于抑制去甲腎上腺素再攝取的藥物是正確答案J B9. 屬于A型單胺氧化酶抑制劑的是正確答案DIT答案解析J抗抑

25、郁藥（6,小結(jié)）（1）選擇性5-HT （5羥色胺）再攝取抑制劑（SSRI）西猷普蘭、舍曲林、帕羅西?。?舍不得，怕 上西天）（2）選擇性去甲腎上腺素再攝取抑制劑瑞波兩?。ㄈト鹗浚┧沫h(huán)類馬普替林（駟馬難追）（3） 5-HT及去甲腎上腺素再攝取抑制劑文拉法辛、度洛西汀（溫度）三環(huán)類阿米替林、丙米嗪、氯米帕明、多塞平（三 米多）（4）去甲腎上腺素能及特異性5-HT能抗抑郁 藥米氮平（有米有蛋就能平靜）（5） 5-HT受體阻斷劑/再攝取抑制劑曲哩酮（舞曲）（6）單胺氧化能抑制劑嗎氯貝胺（擔心嗎？）【多項選擇題】10. 關于抗抑郁藥的使用注意事項，正確的有A. 選擇抗抑郁藥物時需考慮患者的癥狀特點，年齡

26、、藥物的耐受性、有無合并癥等因素B. 大多數(shù)抗抑郁藥起效緩慢，需46周方能見效C. 在足量足療程治療無效的情況卜，可考慮更換另一種作用機制不同的抗抑郁藥I）.抗抑部藥需從小劑量開始并逐漸增加劑量，且盡可能采用最小有效劑量維持E.單胺氧化酶抑制劑可與5-羥色胺再攝取抑制劑聯(lián)合治療抑郁癥正確答案ABCD答案解析E一容易引起5-羥色胺綜合征（致死）第四節(jié)腦功能改善及抗記憶障礙藥一、藥理作用與臨床評價（一）作用特點1. 酰胺類中樞興奮藥一一毗拉西坦、茴拉西坦、奧拉西坦?！具m應證】腦外傷、腦動脈硬化、腦血管病所致的記憶及思維功能減退.機制：（1）作用于大腦皮質(zhì)，激活、保護和修復神經(jīng)細胞：（2）促進大腦對

27、磷脂和氨基酸的利用，增加大腦蛋白質(zhì)合成;（3）改善腦缺氧和腦損傷，提高學習和記憶能力;（4）促進突觸前膜對膽堿的再吸收，促進乙酰膽堿合成。2. 乙酰膽堿酯酶抑制劑抑制膽堿酯酶活性，阻止乙酰膽堿水解，提高腦內(nèi)乙酰膽堿含量。多奈哌齊、利斯的明、石杉堿甲?！具m應證】輕、中度老年期癡呆癥狀。石杉堿甲片3. 其他類（1）胞磷膽堿鈉改善腦組織代謝，促進大腦功能恢復、促進蘇醒。（2）艾地苯醒一一激活腦線粒體呼吸活性,改善腦內(nèi)葡萄糖利用率，改善腦功能。（3）銀杏葉提取物消除氧自由基，促進腦血液循環(huán)，改善腦細胞代謝，改善腦功能。 記憶方法：胞-艾-銀（抱愛人）總是記不?。咳ャy杏林下走走吧【適應證】腦部、周邊等血

28、液循環(huán)障礙:（1）腦功能不全及其后遺癥，如：中風、注意力不集中、記憶力衰退、癡呆；（2）耳部血流及神經(jīng)障礙耳鳴、眩暈、聽力減退、耳迷路綜合征；（3）匡部血流及神經(jīng)障礙一一糖尿病引起的視網(wǎng)膜病變及神經(jīng)障礙、老年黃斑變性、視物模糊、慢性 青光眼：（4）末梢循環(huán)障礙一一動脈閉塞癥、間歇性跛行癥、手腳麻痹冰冷、四肢酸痛。二、用藥監(jiān)護（1）從小劑量用起，漸增。避免突然停藥。（2）使用利斯的明過程中，停藥數(shù)日后再次服用，應從起始劑量重新開始。小結(jié)一一3類腦功能改善及抗記憶障礙藥（1）酰胺類中樞興奮藥毗拉西坦、 茴拉西坦、 奧霆西竺 促進大腦磷脂和氨基酸利用，增加蛋白質(zhì)合成 促進突觸前膜對膽堿再吸收，促進乙

29、酰膽前合成（2）乙酰膽堿酯酶抑制劑互杉堿甲、 套奈哌齊、 坦斯的明抑制膽堿酯酶，阻止乙酰膽堿水解,提高腦內(nèi)乙酰膽堿含 量（3）其他類幽磷膽堿鈉改善腦組織代謝莒地苯醒激活腦線粒體呼吸活性， 改善腦內(nèi)葡萄糖利用率壅杏葉提取 物清除氧自由基，促進腦血液循環(huán)1. 下列藥物中屬于膽堿酯酶抑制劑的是A. 毗拉西坦B. 多奈哌齊C. 茴拉西坦D. 銀杏葉提取物E. 尼莫地平正確答案B答案解析J膽堿酯酶抑制劑還有石杉堿甲、利斯的明。毗拉西坦、茴拉西坦屬酰胺類中樞興奮藥。銀杏葉提取物屬于其他類。 尼莫地平是鈣通道阻滯劑。A. 丙戊酸鈉8.佐匹克隆C. 多奈哌齊D. 布桂嗪E. 帕羅西汀2. 癲癇全面性發(fā)作首選正

30、確答案J A3. 老年癡呆癥選用正確答案C4. 焦慮抑郁選用正確答案E5. 中等強度鎮(zhèn)痛選用正確答案D答案解析J丙戊酸鈉是抗癲癇藥，是癲癇全面性發(fā)作的首選。佐匹克隆是鎮(zhèn)靜催眠藥。多奈哌齊是 乙酰膽堿酯酶抑制劑類腦功能改善藥，可用于老年癡呆癥的治療。布桂嗪是中樞鎮(zhèn)痛藥，可用于中等 強度鎮(zhèn)痛用。帕羅西汀是選擇性5-HT再攝取抑制劑，用于抑郁癥的治療。佐匹克隆是治療失眠弱物。第五節(jié)鎮(zhèn)痛藥根據(jù)止痛強度：1. 強阿片類藥：嗎啡、哌替嚏、芬太尼一一用于全身麻醉的誘導和維持、術后止痛，以及中到重度癌性疼痛、慢性疼痛。2. 弱阿片類藥：可待因、雙氫可待因用于輕、中度疼痛和癌性疼痛；一、藥理作用與臨床評價（一）

31、作用特點鎮(zhèn)痛機制一一通過激動中樞神經(jīng)組織內(nèi)的阿片受體,選擇性抑制興奮性神經(jīng)的沖動傳遞，解除疼痛感受。 嗎啡一一激動阿片受體減少P物質(zhì)釋放一一阻斷痛覺沖動傳導一一中樞鎮(zhèn)痛。阿片類受體一一(1) U受體：U !受體_中樞鎮(zhèn)痛、欣快感、依賴性;U2激動一一呼吸抑制、心動過緩、胃腸道運動抑制和惡心嘔吐。(2) K受體激動一一脊髓水平鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和輕度呼吸抑制；(3) 6受體激動一一鎮(zhèn)痛，引起血壓下降、繾瞳、欣快感?？仔?針尖需見于"和嗎D源妄物.黑絲登型的硒，卵 «抑制剩.fan女感神歧角.尼古丁.木臺 化合物中明其他作用：1. 止瀉通過局部與中樞作用，改變腸道蠕動功能;2. 鎮(zhèn)咳一

32、一直接抑制延髓和腦橋的咳嗽反射中樞?！厩昂舐?lián)系】洛哌丁胺、地芬諾酯一腸壁阿片受體。 適用于：成年人急性腹瀉（不適用于幼兒）【主要藥品】（一）暨匡一一適用于其他鎮(zhèn)痛藥無效的急性銳痛:1. 嚴重創(chuàng)傷、戰(zhàn)傷、燒傷、晚期癌癥等疼痛;2. 心肌梗死一_使患者爸最；并減輕患者心臟負擔;3. 心源性哮喘；4. 麻醉和手術前給藥一一保持患者寧靜進入嗜睡“【注意事項】（1）以下情況慎用：A. 顱內(nèi)壓升高（擴血管）B. 低血容量性低血壓（擴血管）C. 膽道疾病或胰腺炎（收縮Oddi括約肌）D. 嚴重慢性阻塞性肺部疾病、肺心病、支氣管慢性或呼吸抑制E. 未明確診斷一一盡量不用一一掩蓋病情，貽誤診斷F. 注意！內(nèi)臟絞

33、痛一一不能單獨用，應與阿托品合用（2）嗎啡過量處理：1）距口服給藥時間46h內(nèi)一一洗胃；2）注射給藥后出現(xiàn)危象一一靜注納洛酮。A. 心動過緩一一阿托品B. 呼吸抑制給氧，人工呼吸C. 血壓下降一一升壓藥、補液D. 肌肉僵直一肌松藥+人工呼吸（3）重度癌痛患者一一用量不受極量的限制。（4）中毒解救靜脈注射納洛酮。為改善起始睡眠（難以入睡）和維持睡眠質(zhì)量（夜間覺醒或早間覺醒過早），可選服：哩毗坦、艾司 佐匹克?。ú涣挤磻?，尤其無鎮(zhèn)靜和宿醉現(xiàn)象）。（2）入睡困難者一首選：艾司哩侖或扎來普隆。（3）焦慮型、夜間醒來次數(shù)較多或早醒者一一氟西泮；或三哩侖（“迷魂藥”）。憂郁型的早醒失眠者一一在常用催眠藥

34、無效時，可配合抗抑郁藥（阿米替林和多塞平）。Jhwovpf 三葉侖片（5）自主神經(jīng)功能紊亂,谷維素片（4）由精神緊張、情緒恐懼或肌肉疼痛所致氯美扎酮。內(nèi)分泌平衡障礙及精神神經(jīng)失調(diào)所致一一谷維素,需連續(xù)服用數(shù)日至數(shù)月。安眠藥首選A. 緊張一氯美扎酮；B. 入睡困難一一艾司哇侖，扎來普隆；C. 焦慮型、夜間醒來次數(shù)較多或早醒者氟西泮；或三哇侖；D. 原發(fā)性失眠一一哩毗坦、艾司佐匹克??；E. 自主神經(jīng)功能紊亂，內(nèi)分泌平衡障礙及精神神經(jīng)失調(diào)所致的失眠一一谷維素。安眠藥入睡困難愛扎隆，早醒迷魂氟西泮。原發(fā)失眠哩毗坦，亦可用烯丙嗎啡作為拮抗劑?！镜湫筒涣挤磻?. 常見：呼吸抑制、支氣管痙攣；2. 身體和

35、精神依賴性;對于晚期中、重度癌痛患者，如治療適當，少見耐受性或依賴性。3. 少見：瞳孔縮小、黃視。4. 抗利尿作用一一嗎啡最為明顯【三】禁忌證1. 支氣管哮喘、肺源性心臟病、慢性阻塞性肺疾病、嚴重肺功能不全2. 前列腺肥大、排尿困難；3. 麻痹性腸梗阻；4. 顱腦損傷、顱內(nèi)占位性病變4. 室上性心動過速；重癥肌無力（二）哌替嚏1. 劇痛一一創(chuàng)傷性疼痛、手術后疼痛、麻醉前用藥或局麻與靜吸復合麻醉輔助用藥。2. 心源性哮喘。3. 人工冬眠一一哌替嚏+氯丙嗪+異丙嗪_人工冬眠合劑。注意一哌替呢不適于廣泛用于晚期癌性疼痛一一原因：哌替嚏在體內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)槎拘源x產(chǎn)物一一去甲 哌替噬一一產(chǎn)生神經(jīng)系統(tǒng)毒性震顫、

36、抽搐、癲癇大發(fā)作。【哌替喧一一注意事項】1. 內(nèi)臟絞痛一一與阿托品配伍應用。2. 分娩鎮(zhèn)痛時，須監(jiān)測對新生兒的抑制呼吸作用。3. 中毒解救同嗎啡。但中毒出現(xiàn)的興奮驚厥等癥狀,拮抗藥可使其癥狀加重一一只能用地西泮或巴比妥類藥解除。（三）可待因一“三鎮(zhèn)”（1）較劇的頻繁干咳。（2）鎮(zhèn)痛一一中度以上的疼痛。（3）壁二一輔助局部麻醉或全身麻醉。（四）其他藥物1. 曲馬多中、重度疼痛?！咀⒁狻浚?）禁止作為對阿片類有依賴性患者的代替品。（2）緩慢減藥一一避免戒斷癥狀。2. 芬太尼麻醉前、中、后的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛，是目前復合全麻中常用的藥物。3. 羥考酮一一持續(xù)的中、重度疼痛。4. 布桂嗪偏頭痛、三叉神經(jīng)痛、牙

37、痛、炎癥性疼痛、神經(jīng)痛、月經(jīng)痛、關節(jié)痛、外傷性疼痛、手 術后疼痛、癌性疼痛（屬二階梯鎮(zhèn)痛藥）。1多瑞吉芬太尼透皮貼劑1化二、用藥監(jiān)護（-）鎮(zhèn)痛藥的使用原則8字（）“階梯” “個體” “按時” “口服” °（1）按階梯給藥：輕度疼痛一一非腹體抗炎藥;中度疼痛一一壅阿片類一一可待因、雙氫可待因； 重度疼痛一一套阿片類藥一一嗎啡、哌替喧、芬太尼。（2）個體化:劑量由小到大；不應對藥量限制過嚴，應注意實際療效。（3）“按時”，而不是“按需”（只在疼痛時給藥）。（4）盡量口服一一極少產(chǎn)生精神或身體依賴性。（-）妊娠期婦女、兒童和老年人的用藥安全（1）成癮產(chǎn)婦的新生兒可立即出現(xiàn)戒斷癥狀一一戒斷治

38、療。（2）兒童及老年一一尤易引起呼吸抑制減少劑量。（三）減少生理或心理依賴性一一逐漸停藥,減少用量、戒毒治療。戒斷癥狀（四）規(guī)避不利的應用方法（1）皮下或肌注時，患者應臥床休息一段時間一一以免出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、暈眩甚至體位性低血（2）門診患者的鎮(zhèn)痛，選用與對乙酰氨基酚等非帶體抗炎藥組成的復方制劑一一減少本類藥的用量?！靖揭灰恢袠墟?zhèn)痛藥的分類一一教材在開始部分】1. 非麻醉性鎮(zhèn)痛藥一一非密體抗炎藥和中樞性鎮(zhèn)痛藥（曲馬多為代表）。2. 麻醉性鎮(zhèn)痛藥一一阿片類。（1）阿片生物堿：嗎啡、可待因和罌粟堿。（2）半合成嗎啡樣鎮(zhèn)痛藥：氫嗎啡酮、羥嗎啡酮、雙氫gr待因、丁丙諾啡。（3）合成阿片類： 苯哌嚏

39、類一一芬太尼、舒芬太尼和阿芬太尼； 二苯甲烷類一一美沙酮、右丙氧芬； 晝啡烷類一左啡諾、布托啡諾； 萃并嗎啡烷類一一噴他佐辛、非那佐辛。1. 嗎啡急性中毒致死的主要原因是A. 大腦皮層深度抑制B. 延腦過度興奮后功能紊亂C. 血壓過低D. 心跳驟停E. 呼吸麻痹正確答案E答案解析呼吸抑制是致死的主要原因。2.嗎啡的鎮(zhèn)痛作用最適用J-A. 診斷未明的急腹癥B. 分娩止痛C. 顱腦外傷的疼痛I）.其他藥物無效的急性銳痛E. 用于哺乳婦女的止痛正確答案D,答案解析嗎啡一一適用于其他鎮(zhèn)痛藥無效的急性銳痛:1. 嚴重創(chuàng)傷、戰(zhàn)傷、燒傷、晚期癌癥等疼痛；2. 心肌梗死一一使患者鎮(zhèn)靜，并減輕患者心臟負擔;3.

40、 心源性哮喘；4. 麻醉和手術前給藥一一保持患者寧靜進入嗜睡。3. 嗎啡禁用于分娩止痛的原因是A. 促進組胺釋放B. 激動藍斑核的阿片受體C. 抑制呼吸、延長產(chǎn)程D. 抑制去甲腎上腺素神經(jīng)元活動E. 腦血管擴張，顱內(nèi)壓升高正確答案J C答案解析J治療量嗎啡增強子宮平滑肌張力，影響分娩，延長產(chǎn)程，故不宜用于分娩止痛。4. 關于嗎啡鎮(zhèn)痛作用機制的描述，正確的是A. 降低外周神經(jīng)末梢對疼痛的感受性B. 激動中樞阿片受體C. 抑制中樞阿片受體I）.抑制大腦邊緣系統(tǒng)E.抑制中樞前列腺素的合成正確答案B答案解析J嗎啡一一激動阿片受體一一減少P物質(zhì)釋放一一阻斷痛覺沖動傳導一一中樞鎮(zhèn)痛。5. 哌替嚏最主要的不

41、良反應是A. 便秘B. 依賴性C. 腹瀉D. 心律失常E. 嘔吐正確答案B答案解析典型不良反應1.常見：呼吸抑制、支氣管痙攣；2.身體和精神依賴性；對于晚期中、重 度癌痛患者，如治療適當，少見耐受性或依賴性。6. 下列鎮(zhèn)痛藥中主要用于劇烈干咳的是A. 塞來昔布B. 對乙酰氨基酚C. 芬太尼D. 嗎啡E. 可待因正確答案E答案解析J可待因一一 “三鎮(zhèn)”（1）鎮(zhèn)咳一一較劇的頻繁干咳。（2）鎮(zhèn)痛一一中度以上的疼痛。（3）鎮(zhèn)靜一一輔助局部麻醉或全身麻醉。7. 阿片類藥物按作用強度分為強阿片類和弱阿片類，下列藥物中屬于弱阿片類的藥物是A. 嗎啡B. 哌替I淀C. 羥考酮D. 舒芬太尼E. 可待因正確答案

42、E答案解析ABCD是強阿片類的藥物。8. 鎮(zhèn)痛藥合理用藥原則不包括A. 盡可能選擇口服給藥B. 按時給藥，而不是按需給藥C. 按階梯給藥，對于輕度痛患者首選弱阿片類藥物I）.用藥劑量個體化，根據(jù)患者需要由小劑量開始，漸加大劑量E.阿片類藥物劑量一般存在天花板正確答案C答案解析按階梯給藥，對于輕度痛患者首選非箭體抗炎藥物。A. 哌替喧B. 芬太尼C. 美沙酮D. 引噪美辛E. 納洛酮9. 用于解救麻醉性鎮(zhèn)痛藥急性中毒正確答案E10. 鎮(zhèn)痛強度為嗎啡的1/10,代替嗎啡使用正確答案A11. 鎮(zhèn)痛強度比嗎啡強，也有成癮性正確答案B12. 鎮(zhèn)痛強度與嗎啡相近，但成癮性發(fā)生慢，戒斷癥狀相對較輕正確答案C

43、答案解析嗎啡中毒解救靜脈注射納洛酮。亦可用烯丙嗎啡作為拮抗劑。哌替喘鎮(zhèn)痛強度約為嗎啡的1/10 （了解內(nèi)容）。芬太尼作用與嗎啡相似，鎮(zhèn)痛效力為嗎啡的80100倍（了解內(nèi)容）°美沙酮停藥后的戒斷癥狀也較輕，旦易于治療，使用美沙酮期間，注射嗎啡不再產(chǎn)生欣快感, 停用嗎啡也不再出現(xiàn)明顯的戒斷癥狀（了解內(nèi)容）。A. 惡心、嘔吐、便秘B. 耐受性和依賴性C. 血壓升高D. 呼吸肌麻痹E. 呼吸急促13. 治療劑晟嗎啡可引起的不良反應正確答案A14. 連續(xù)反復應用嗎啡可引起的不良反應正確答案B15. 中毒量嗎啡可引起的不良反應正確答案D答案解析嗎啡可導致血壓下降，呼吸抑制，CE錯誤。A. 抑制外

44、周前列腺素的合成B. 抑制中樞阿片受體C. 阻斷痛覺神經(jīng)沖動的傳導D. 直接作用于痛覺感受器，降低其對致痛物質(zhì)的敏感性E. 抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，引起痛覺消失16. 美洛昔康的鎮(zhèn)痛作用機制主要是正確答案A17. 哌替嚏的鎮(zhèn)痛作用機制主要是正確答案C答案解析美洛昔康屬于非密體抗炎藥，主要通過抑制炎癥細胞的花生四烯酸代謝物過程中的環(huán)氧 酶，減少炎癥介質(zhì)，從而抑制前列腺素和血栓素的合成。哌蓉喘通過作用于中樞神經(jīng)組織內(nèi)的阿片受體，選擇性抑制興奮性神經(jīng)的沖動傳遞，解除疼 痛感受。A. 苯甲酸鈉咖啡因B. 納洛酮C. 阿托品D. 氟馬西尼E. 漠毗斯的明18. 可增強嗎啡對平滑肌的松弛作用的藥物是正確答案C1

45、9. 可用于嗎啡中毒解救的藥物是正確答案B答案解析苯甲酸鈉咖啡因一一中樞神經(jīng)興奮藥氟馬西尼一一超教材范圍一一地西泮等鎮(zhèn)靜安眠藥中毒解救溟毗斯的明一一超教材范圍，膽堿酯酶抑制劑一一治療重癥肌無力。啊哈哈哈哈哈哈哈1. 鎮(zhèn)靜與催眠藥2. 抗癲癇藥3. 抗抑郁藥4. 腦功能改善及抗記憶障礙藥5. 鎮(zhèn)痛藥我們的故事，是從一枚雞蛋開始的佐匹克隆也能管。特別緊張怎么辦？氯美扎酮不再煩。（二）典型不良反應1. 巴比妥類 常見：“宿醉”現(xiàn)象一一嗜睡、步履蹣跚、肌無力。 依賴性，L、因性依賴：強烈要求繼續(xù)應用或增加劑量：戒斷綜合征。 過敏一一皮疹，嚴重者剝脫性皮疹、史蒂文斯-約翰綜合征（可能致死）一一立即停藥！

46、 靜脈注射一一呼吸抑制、暫停，支氣管痙攣，瞳孔縮小、心律失常、體溫降低甚至昏迷。2. 苯二氮魚類 耐藥性； 反跳現(xiàn)象不要驟然停藥。 突然停藥_一反跳、依賴性、殘余（后遺）效應。 精神運動損害嗜睡、步履蹣跚、共濟失調(diào)。 老年人較敏感一一過度鎮(zhèn)靜、肌肉松弛作用；覺醒后可發(fā)生震顫、顫抖、思維遲緩、運動障礙、步 履蹣跚、肌無力等“宿醉”現(xiàn)象,極易跌倒和受傷一一必須告知患者晨起時宜小心。3. 其他類 哩毗坦：共濟失調(diào)、精神紊亂。 佐匹克隆：嗜睡、精神錯亂、酒醉感、戒斷現(xiàn)象。（三）禁忌證1. 巴比妥類一一嚴重呼吸功能不全、肝硬化、血葉唏病、貧血、未被控制的糖尿病。2. 苯二氮魚類一一顯著的神經(jīng)肌肉無力、呼吸抑制、嚴重肝損害者、妊娠期、新生兒。3. 佐匹克隆一一嚴重睡眠呼吸暫停綜合征、失代償呼吸功能不全、重癥肌無力。（四）藥物相互作用主要強調(diào)一一巴比妥類一一肝藥酶誘導劑一一加速自身代謝，還可加速其他藥物代謝一一降低療效。 合用乙酰氨基酚類藥一一降低乙酰氨基酚類藥療效，增加肝中毒危險。 與糖皮質(zhì)激素、洋地黃類、環(huán)抱素、奎尼丁、三環(huán)類抗抑郁藥合用一一降低藥效。 與抗凝血藥合用一一抗凝作用減弱。二、用藥監(jiān)護（1）耐藥性及依賴性一一應交替使用。（2）服用后應注意