經(jīng)皮腎鏡手術(shù)技巧的個(gè)人體會(huì)

1、經(jīng)皮腎鏡手術(shù)技巧的個(gè)人體會(huì) 方法 輸尿管鏡微通道+氣壓彈道 標(biāo)準(zhǔn)通道+氣壓彈道/鈥激光/EMS 先截石位置管，再俯臥位建通道碎石患側(cè)輸尿管逆行置管 最初：膀胱插管鏡插輸尿管導(dǎo)管 缺點(diǎn)：穿孔-輸尿管迂曲 炎性水腫 不到位-頂?shù)焦鼙?結(jié)石阻擋患側(cè)輸尿管逆行置管 目前：全部輸尿管鏡下插管 優(yōu)點(diǎn)：保證導(dǎo)管進(jìn)腎盂患側(cè)輸尿管逆行置管 技巧：1盡可能輸尿管鏡直達(dá)腎盂直視下置入斑馬導(dǎo)絲入腎盂 ， 防止導(dǎo)絲中途打折； 2退鏡，助手固定導(dǎo)絲； 3輸尿管導(dǎo)管頂端剪掉，導(dǎo)絲扯直，套導(dǎo)管沿導(dǎo)絲置入腎盂； 4撤導(dǎo)絲，留置導(dǎo)尿，輕拉導(dǎo)尿管后將導(dǎo)管和尿管固定在一起。 輸尿管內(nèi)有結(jié)石怎么辦？ 擊碎。不必鉗取，任其退回腎盂。 腎

2、盂出口有結(jié)石怎么辦？ 不影響置管不管； 影響置管-適當(dāng)邊緣碎石，管通過(guò)即可。經(jīng)皮腎穿刺 超聲定位 用手觸摸12肋尖 探頭輕壓皮膚 有導(dǎo)向器最好 避開胸膜 結(jié)腸 穿刺 進(jìn)針過(guò)程囑咐患者憋住氣固定腎 進(jìn)針過(guò)程盡可能監(jiān)測(cè)到針道 針尖 如穿刺過(guò)程中針道偏離 雖進(jìn)入集合系統(tǒng)但位置不滿意-不勉強(qiáng) 重穿 穿刺過(guò)程中看不到針尖 怎么辦？ 根據(jù)超聲引導(dǎo)線記住深度 角度 皮膚位點(diǎn) 盲穿 出尿即可 穿刺手法： 一手拿探頭 一手握針尾 刺到結(jié)石怎么辦？ 旋轉(zhuǎn)針體 利于針尖突破內(nèi)壁 穿刺過(guò)程中都要由下方導(dǎo)管持續(xù)注水 拔出針芯 見清亮或淡血性尿液成功 見較濃鮮血-拔針重穿 松開手撤掉導(dǎo)向器后重新觀察針道角度并記住 放置彎

3、頭導(dǎo)絲-比針道多出10公分左右即可 太長(zhǎng)-針道屈曲 太短-易滑脫 準(zhǔn)備劃線筆 拔出穿刺針后根據(jù)實(shí)際深度每個(gè)筋膜擴(kuò)張器上做標(biāo)記確保深度不變 每個(gè)筋膜擴(kuò)張器僅尖部涂潤(rùn)滑油防手打滑 擴(kuò)張手法 左手輕握刻度線處 右手緊握筋膜擴(kuò)張器末端 F10號(hào)以下筋膜擴(kuò)張器較軟較尖-沿針道直推 大號(hào)較硬擴(kuò)張器旋轉(zhuǎn)推進(jìn) 由小到大5個(gè)擴(kuò)張器 用1 3 5 三根簡(jiǎn)化過(guò)程 經(jīng)驗(yàn)不易撕裂腎實(shí)質(zhì) 擴(kuò)張過(guò)程中書本介紹的3個(gè)突破感不一定體會(huì)得到-相信刻度 觀察尿液流出情況 如果不流尿可再試行推進(jìn)0.5-1厘米-消除彈性因素 推進(jìn)前輕活動(dòng)導(dǎo)絲避免過(guò)深 擴(kuò)張過(guò)程中助手始終保持導(dǎo)絲固定扯直 不要怕滑脫往里送導(dǎo)絲造成通道屈曲 滑出不長(zhǎng)不干擾

4、 滑出較長(zhǎng)-拔出重新穿刺 穿出是膿尿怎么辦？ 放置造瘺管 抗感染 2期處理結(jié)石金屬擴(kuò)張器 一樣每根都劃線標(biāo)記刻度 長(zhǎng)探桿一定要由助手握緊，擴(kuò)張過(guò)程中保持深度 角度不變 金屬擴(kuò)張器達(dá)到探桿頭后會(huì)對(duì)探桿有牽拉，探桿一定要保持深度不變 小號(hào)擴(kuò)張器可一下套入2-3根因?yàn)橥ǖ酪呀?jīng)用筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)至F14號(hào)了簡(jiǎn)化過(guò)程 較粗?jǐn)U張器旋轉(zhuǎn)推進(jìn) 金屬工作鞘的推入會(huì)需要較大的力氣，要左手握緊刻度處，右手握緊末端雙手用力旋入，不可盲目越過(guò)刻度線深推-探桿前端卡不住工作鞘，金屬邊緣銳利。 工作鞘置入后撤金屬擴(kuò)張器，留置彎頭導(dǎo)絲 腎鏡置入，觀察， 情況1 工作鞘未達(dá)集合系統(tǒng)內(nèi)。調(diào)整方法：沿導(dǎo)絲腎鏡前行進(jìn)入腎盂，再拿腎鏡當(dāng)探

5、桿，直視下將工作鞘推入腎盂 情況2 出血多看不清 處理方法：停止下方注水，關(guān)閉工作鞘側(cè)孔，用拇指堵住工作通道5-10分鐘后多可好轉(zhuǎn)，不行可再試。無(wú)好轉(zhuǎn)跡象則應(yīng)考慮終止手術(shù)或改變術(shù)式 *不指望止血藥物-無(wú)實(shí)質(zhì)作用 情況3 鑄型結(jié)石充滿腎盂，集合系統(tǒng)內(nèi)邊緣出血。 處理方法：快速碎石打出一塊空間使工作鞘可推入腎盂，工作鞘側(cè)壁多可壓住出血。 *此時(shí)用氣壓彈道碎石效率快 不穿孔碎石 見石就碎 個(gè)人偏好先用氣壓彈道：效率快 成就感 堅(jiān)硬結(jié)石用鈥激光 后用EMS清石 年輕患者鏡體可擺動(dòng)較大腎彈性好，不易撕裂 70歲以上 尤其長(zhǎng)期糖尿病高血壓患者鏡體不易擺動(dòng)過(guò)大，不強(qiáng)求清石率取石 多數(shù)碎塊可由工作鞘沖出 鉗夾

6、 EMS清石系統(tǒng)置雙J管方法 沿輸尿管導(dǎo)管找輸尿管起始端 置入斑馬導(dǎo)絲達(dá)膀胱，套雙J管用推桿推入，用取物鉗子調(diào)整末端位置。 置導(dǎo)絲過(guò)程中助手輕拉下方導(dǎo)尿管防止導(dǎo)絲進(jìn)入尿道置管困難處理 情況1 能看到導(dǎo)管 將導(dǎo)管前端鉗夾拉入工作鞘內(nèi)，將斑馬導(dǎo)絲插入導(dǎo)管內(nèi)推進(jìn)，估計(jì)導(dǎo)絲達(dá)到輸尿管中部后由下方拔出導(dǎo)管，再繼續(xù)推進(jìn)導(dǎo)絲入膀胱（防止導(dǎo)絲入尿道），引導(dǎo)置雙J管 情況2 看見導(dǎo)管 角度關(guān)系無(wú)法將導(dǎo)管引入工作鞘: 撤工作鞘，留置造瘺管。翻身 由下端沿導(dǎo)管置入斑馬導(dǎo)絲入腎盂，拔出導(dǎo)管，套雙J管，推桿推入（男 末端入尿道開口15-20厘米，女3-5厘米），輸尿管鏡檢查位置。 情況3 導(dǎo)管已經(jīng)脫出 ： 翻身 ， 用輸尿管鏡直視置斑馬導(dǎo)絲入腎盂。 *此過(guò)程中保持腎造瘺管開放狀態(tài)有利于保持視野清晰 謝謝！謝謝！患側(cè)輸尿管逆行置管 目前：全部輸尿管鏡下插管 優(yōu)點(diǎn)：保證導(dǎo)管進(jìn)腎盂 松開手撤掉導(dǎo)向器后重新觀察針道角度并記住 放置彎頭導(dǎo)絲-比針道多出10公分左右即可 太長(zhǎng)-針道屈曲 太短-易滑脫 擴(kuò)張手法 左手輕握刻度線處 右手緊握筋膜擴(kuò)張器末端 F10號(hào)以下筋膜擴(kuò)張器較軟較尖-沿針道直推 大號(hào)較硬擴(kuò)張器旋轉(zhuǎn)推進(jìn) 由小到大5個(gè)擴(kuò)張器 用1 3 5 三根簡(jiǎn)化過(guò)程 經(jīng)驗(yàn)不易撕裂腎實(shí)質(zhì) 較粗?jǐn)U張器旋轉(zhuǎn)推進(jìn) 金屬工作鞘的推入會(huì)需要較大的力氣，要左手握緊刻度處，右手握緊末端雙手用力旋入，不可盲目越過(guò)刻度線深