高血壓急癥的診斷和治療.

1、高血壓急癥的診斷和治療學習內容v1.高血壓急癥與亞急癥的定義；v2.高血壓急癥與亞急癥的治療原則；v3.常用高血壓急癥的治療藥物；v4.各種高血壓急癥的處理。v2010中國高血壓防治指南v2012中國急診高血壓臨床實踐指南v2014中國高血壓基層管理指南血壓水平分類與定義分類收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓120和80正常高值120139和/或8089高血壓140和/或901級高血壓（輕度）140159和/或90992級高血壓（中度）160179和/或1001093級高血壓（重度）180和/或110單純收縮期高血壓140和90高血壓急癥v高血壓急癥 是指原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓患者，在

2、某些誘因作用下，血壓突然和顯著升高（一般超過180/120mmHg），同時伴有進行性心、腦、腎等重要靶器官功能不全的表現(xiàn)。 v包括高血壓腦病、顱內出血(腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血)、腦梗塞、急性心力衰竭、肺水腫、急性冠脈綜合征(不穩(wěn)定型心絞痛、急性非ST段抬高和ST段抬高心肌梗死)、主動脈夾層、子癇等 高血壓急癥應注意血壓水平的高低與急性靶器官損害的程度并非成正比。 v一部分高血壓急癥并不伴有特別高的血壓值，如并發(fā)于妊娠期或某些急性腎小球腎炎的患者，但如血壓不及時控制在合理范圍內會對臟器功能產(chǎn)生嚴重影響，甚至危及生命，處理過程中需要高度重視。 v并發(fā)急性肺水腫、主動脈夾層、心肌梗死者，即使血壓僅為

3、中度升高，也應視為高血壓急癥。 急性血壓升高，如果收縮壓220mmHg和/或舒張壓140mmHg，無論有無癥狀均視為高血壓急癥術后高血壓：收縮壓190mmHg，舒張壓 100mmHg，也視為高血壓急癥高血壓亞急癥v高血壓亞急癥 是指血壓顯著升高但不伴靶器官損害。v患者可以有血壓明顯升高造成的癥狀，如頭痛，胸悶，鼻出血和煩躁不安等。v相當多數(shù)的患者有服藥順從性不好或治療不足。 血壓升高的程度不是區(qū)別高血壓急癥與高血壓亞急癥的標準區(qū)別兩者的唯一標準是有無新近發(fā)生的急性進行性的嚴重靶器官損害 心血管性心血管性急進型急進型/惡性惡性高血壓高血壓腦血管性腦血管性兒茶酚胺兒茶酚胺過剩狀態(tài)過剩狀態(tài)子癇子癇重

4、度鼻出血重度鼻出血腎性腎性高血壓性腦病高血壓性腦病伴高血壓腦梗塞伴高血壓腦梗塞 顱內出血顱內出血 蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血急性急性主主動脈夾層動脈夾層 急性左心功能不全急性左心功能不全急性心梗急性心梗急性腎小球腎炎急性腎小球腎炎膠原病的腎損害膠原病的腎損害腎移植后重度高血壓腎移植后重度高血壓嗜鉻細胞瘤危象嗜鉻細胞瘤危象交感興奮劑濫用交感興奮劑濫用降壓藥停藥后反跳降壓藥停藥后反跳Kaplan NM: Management of hypertensive emergencies. Lancet 344: 1335-1338, 1994 高血壓急癥的病因k 心臟、神經(jīng)和腎臟功能l 合并癥的情況（

5、如血管疾病等）m 藥物對血液動力學的影響 藥物的優(yōu)點與缺點選擇降壓藥的要素高血壓急癥的治療快作用的心痛定舌下含服有報道可導致嚴重的副作用，而且由于該藥不能控制降壓幅度和程度因而該藥是不可取的。術后或恢復期的異常血壓升高常規(guī)用心痛定也是不合適的，要注意血壓升高的原因高血壓急癥的治療原則推薦1初期目標數(shù)分鐘1小時之內將平均動脈壓降低但不超過25%，然后在26小時以內降到160/100mmHg左右。原則上應該選擇降低血壓迅速，短時間作用型，靜脈途徑給藥。保護靶器官治療藥物為了不引起腎臟、腦和冠狀動脈缺血，不將血壓直接降到正常水平降低血壓高血壓急癥的治療原則推薦2下列情況應除外：v急性缺血性腦卒中沒有

6、明確臨床試驗證據(jù)要求立即抗高血壓治療v急性主動脈夾層應在5-10min內將SBP迅速降至100mmHg左右（如能耐受）。高血壓亞急癥的治療原則v沒有證據(jù)說明緊急降壓治療可以改善預后。迅速降壓的危險性超過逐漸降壓v不需住院治療v立即口服降壓藥聯(lián)合治療v初始治療可以在門診或急診室，用藥后可觀察5-6小時，在24-48小時將血壓緩慢降至160100mmHg ，2-3天后門診調整劑量，此后可應用長效制劑控制至最終的靶目標血壓。 常用高血壓急癥靜脈注射用降壓藥降壓藥 劑量 起效 持續(xù) 不良反應 硝普鈉 0.25-10ug/kg/min 立即 1-2分 惡心、嘔吐、肌顫、出汗 硝酸甘油 5-100ug/m

7、in 2-5分 5-10分 頭痛、嘔吐 酚妥拉明 2.5-5mg IV 1-2分 10-30分 心動過速、頭痛、潮紅 0.5-1mg/min尼卡地平 0.5-10ug/kg/min 5-10分 1-4小時 心動過速、頭痛、潮紅 烏拉地爾 10-50mg IV 5分 2-8小時 頭暈，惡心，疲倦 6-24mg/hr 地爾硫卓 10mg IV 5分 30分 低血壓，心動過緩 5-15ug/kg/min拉貝洛爾 20-100mg IV 5-10分 3-6小時 惡心、嘔吐、頭麻、支 5-2.0mg/min 氣管痙攣、傳導阻滯、 24小時不超過300mg 體位性低血壓 亞硝酸基鐵氰化鈉，起效快，作用時間

8、短，停用血壓即回升。等量擴張靜脈、動脈，減輕前后負荷。0.25-10.0g/kg/min，不斷調節(jié)。起效72h。腎功能不良者慎用主要副作用：硫氰酸鹽、氰化物中毒、過度降壓 血管擴張劑硝普鈉硫氰酸鹽中毒或逾量時，可出現(xiàn)運動失調、視力模糊、譫妄、眩暈、頭痛、意識喪失、惡心、嘔吐、耳鳴、氣短。氰化物中毒或超量時，可出現(xiàn)反射消失、昏迷、心音遙遠、低血壓、脈搏消失、皮膚粉紅色、呼吸淺、瞳孔散大。 直接作用于血管平滑肌硝酸鹽受體擴血管，小劑量降低前負荷，減少LV舒張期容量及壓力，降低心肌耗氧。有利于對缺血敏感的心內膜下冠狀血流再分布。大劑量降低后負荷，擴張小動脈。 非內皮依賴性的血管擴張劑，無論內皮細胞功

9、和結構是否正常，均可發(fā)揮明確的血管平滑肌舒張效應。效應呈劑量依賴性，隨著劑量遞增，依次擴張靜脈血管、大中動脈和阻力小動脈。 血管擴張劑硝酸甘油 30mg+44ml微泵維持，5-100ug/min（1.5ml-30ml/h），幾乎沒有上限。起效2-5min，持續(xù)5-10min 注意：升高顱內壓；青光眼禁用。 主要副作用：腦血管擴張所至頭痛、產(chǎn)生耐藥性（連續(xù)應用24 h后可發(fā)生耐藥，一旦發(fā)生不僅療效減弱或缺失，而且可能造成內皮功能損害。預防耐藥性：連續(xù)靜脈應用l012 h后停藥，空出l012 h的無藥期） 是合并缺血性心臟病時的首選用藥 在無硝酸酯覆蓋的時段可加用受體阻滯劑，鈣通道阻滯劑等預防心絞

10、痛和血管反跳效應，心絞痛一旦發(fā)作可臨時舌下含服硝酸甘油等予以終止。 非選擇性1 、2受體阻滯劑。 靜推15mg/次 靜滴：0.5-1mg/min 對嗜鉻細胞瘤有特效。 較常見的不良反應有直立性低血壓，心動過速或心律失常，鼻塞、惡 心、嘔吐等 可致使ST-T段改變，壓低、抬高、T波倒置受體阻滯劑( 酚妥拉明）各種高血壓急癥的處理高血壓伴急性左心衰竭v突發(fā)的夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸。v紫紺，咳粉紅色泡沫痰。v兩肺濕啰音，心率增快，心尖部可聞及奔馬律。高血壓伴急性左心衰竭v降壓目標：降至正常。v立即降壓治療，減輕心臟前后負荷，同時給予血管擴張劑，對體液量過多者合并使用利尿劑。凡能降壓的藥（包括對

11、心肌有輕度抑制作用的地爾硫卓等）通過降壓均可治療心衰。并發(fā)急性心肌梗死降壓目標：盡快將血壓降至正常。藥物選擇：硝酸甘油、艾司洛爾、拉貝洛爾、非諾多泮、尼卡地平、阿司匹林等。開通病變血管非常重要。其他治療：休息、吸氧、鎮(zhèn)痛、再灌注治療，治療并發(fā)癥。高血壓腦病v高血壓腦病三聯(lián)征：頭痛、抽搐和意識障礙v其他臨床癥狀：噴射性嘔吐，視覺障礙，短暫局灶性神經(jīng)支配缺失v與出血性和缺血性腦卒中鑒別v試驗性降壓治療能否迅速改善患者癥狀是高血壓腦病的唯一確診途徑v避免迅速而大幅度降壓v避免使用有中樞神經(jīng)系統(tǒng)副反應的藥物，如可樂定、甲基多巴和利血平高血壓伴腦卒中急性腦卒中的血壓處理缺乏臨床試驗足夠證據(jù)。僅供參考建議

12、如下：急性缺血性卒中v溶栓前血壓應控制在185/110mmHg。v發(fā)病24小時內血壓升高的患者應謹慎處理，除非收縮壓180mmHg或舒張壓100mmHg，或伴有嚴重心功能不全、主動脈夾層、高血壓腦病者，一般不予降壓，降壓的合理目標是24小時內血壓降低約15%。v有高血壓病史且正在服用降壓藥物者，如神經(jīng)功能平穩(wěn)，可于卒中后24小時開始使用降壓藥物。高血壓伴腦卒中急性腦出血v如果收縮壓200 mm Hg或平均動脈壓150 mm Hg，要考慮用持續(xù)靜脈滴注積極降低血壓，血壓的監(jiān)測頻率為每5分鐘一次。v如果收縮壓180 mm Hg或平均動脈壓130 mm Hg，并有疑似顱內壓升高的證據(jù)者，要考慮監(jiān)測顱

13、內壓，用間斷或持續(xù)的靜脈給藥降低血壓；如沒有疑似顱內壓升高的證據(jù)，則考慮用間斷或持續(xù)的靜脈給藥輕度降低血壓（例如，平均動脈壓110 mm Hg或目標血壓為160/90 mm Hg），密切觀察病情變化。圍手術期高血壓急癥在圍手術期出現(xiàn)短時間血壓增高,并超過180/110mmHg時稱為圍手術高血壓危象（急癥），其發(fā)生率為4-35%。處理：v通常需要給予靜脈降壓藥物，應選用起效迅速，作用時間短的藥物如拉貝洛爾、艾司洛爾、尼卡地平、硝酸甘油、硝普鈉和非諾多泮。v即刻目標是在30-60分鐘內使舒張壓降至110mmHg左右，或降低10%-15%，但不超過25%。v如果患者可以耐受，應在隨后的2-6個小時將

14、血壓降低至160/100mmHg。急進型/惡性高血壓的臨床特征v突發(fā)頭痛、頭暈、視力障礙、心悸、體重減輕v舒張壓常高于130mmHgv眼底出血、滲出，視乳頭水腫v廣泛累及全身小動脈，導致不同程度心、腦、腎功能不全，其中以腎損害最顯著v如不及時治療預后不佳，多死于尿毒癥急進型/惡性高血壓的病理生理 嚴重升高的血壓和激活的腎素-血管緊張素系統(tǒng)是啟動和促進惡性高血壓的兩個最關鍵因素急進型/惡性高血壓診斷要點v血壓v眼底檢查：眼底出血、滲出，視乳頭水腫v尿液檢查：突發(fā)性蛋白尿，大量蛋白尿v腎功能檢查v腎臟病理檢查v治療初期靜脈給藥v僅出現(xiàn)水鈉潴留時給予利尿劑v治療最初26小時MABP下降25或DBP下降至100110mmHgv隨后2448小時逐步將DBP降至90mmHg急進型/惡性高血壓處理高血壓合并主動脈夾層v10min內將SBP降至足夠維持心腦腎灌注的最低水平，在患者可以耐受的情況下，降壓的目標應該低至SBP 100-110mmHgv給予阻滯劑使心率控制在6070bpm嗜鉻細胞瘤危象v首選酚妥拉明15mg快速靜注v待SBP降