COPD與哮喘的異同新認(rèn)識(shí)

1、COPD與哮喘的異同和最新認(rèn)識(shí)與哮喘的異同和最新認(rèn)識(shí)四川大學(xué)華西醫(yī)院四川大學(xué)華西醫(yī)院 文富強(qiáng)文富強(qiáng)本講稿由 姚婉貞教授 撰寫由 趙鳴武教授 審校COPD與哮喘與哮喘u均有慢性咳嗽、咳痰、喘息。u阻塞性通氣功能障礙。u哮喘患者暴露于有害物質(zhì)中，特別是吸煙。 固定性氣流受限 又像哮喘又像COPD的混合性炎癥改變。u 長期哮喘本身可以導(dǎo)致固定性氣流受限。COPD與哮喘與哮喘uCOPD也可出現(xiàn)哮喘的特征，如EC增高的混合性炎癥。COPD與哮喘與哮喘二者可同時(shí)存在。鑒別困難。 中老年起病，病程長的吸煙者二者鑒別更加困難?！昂商m”假說 1961年 Oril 慢支、肺氣腫與哮喘具有相似特點(diǎn)，可能是同一個(gè)疾病

2、。 1969年，F(xiàn)letcher稱為“荷蘭”假說。支氣管哮喘支氣管哮喘u2千年前 黃帝內(nèi)經(jīng)已有哮喘癥狀記載；u17世紀(jì) 歐洲；u70年代 變態(tài)反應(yīng)；u80年代 氣道高反應(yīng)；u90年代 氣道炎癥。 COPD1959年 Ciba Guest Symposium： Chronic Non-Specific Lung Disease, NSLD60年代早期： Chronic Obstructive Pulmonary Disease, COPD70年代逐漸出現(xiàn)兩個(gè)較常用的名詞： Chronic Airway Limitation, CAL Chronic Airflow Limitation, CAF

3、L70年代末William提出： Chronic Obstructive Airway Disease, COAD Chronic Obstructive Lung Disease, COLD COPD= COAD + COLD1995年 ATS：COPD診治指南 1997年 我國慢性阻塞性肺疾病診治規(guī)范（草案） 2001年 美國NHLBI和和WHO 慢性阻塞性肺疾病全球倡議（GOLD） 2002年 我國慢性阻塞性肺疾病診治指南 2004年 ATS/ERS COPD診治新指南 2006年慢性阻塞性肺疾病全球倡議 GOLD 2007年 我國慢性阻塞性肺疾病診治指南提出提出COPD定義定義更新CO

4、PD定義再次更新COPD定義 COPD 肺氣腫慢支炎氣流受限哮 喘COPD1995年美國胸科協(xié)會(huì)（年美國胸科協(xié)會(huì)（ATS）COPD定義定義危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素哮喘COPD環(huán)境因素宿主因素環(huán)境因素宿主因素過敏原暴露職業(yè)易感過敏性別吸煙某些職業(yè)暴露1抗胰蛋白酶缺乏呼吸道感染藥品或食品添加劑低出生體重家族史空氣污染貧困酒精幼年環(huán)境香煙煙霧低出生體重氣道高反應(yīng)性家族史吸煙空氣污染飲食其他職業(yè)暴露腺病毒感染飲食缺乏VitC遺傳易感性A型血IgA非分泌者病理學(xué)表現(xiàn)病理學(xué)表現(xiàn)u共同點(diǎn)：氣道炎癥，氣道重構(gòu)u不同點(diǎn)：病變部位； 氣道重構(gòu)的具體表現(xiàn)； 炎癥細(xì)胞。 過敏哮喘哮喘吸煙 感染 過敏 環(huán)境污染COPD大氣道小

5、氣道小氣道IL-4 IL-5 RANTESLT 半胱氨酸IL-8 TNF- IL-16 LTB4。CD8氣道慢性炎癥（氣道、肺實(shí)質(zhì)、肺血管）慢性支氣管炎慢性支氣管炎病變部位病變部位細(xì)支氣管炎細(xì)支氣管炎肺氣腫肺氣腫nCOPD ：小氣道（2mm）炎癥為主，可進(jìn)展至肺實(shí)質(zhì)和大氣道、肺血管 病變部位病變部位u哮喘：大氣道炎癥為主，細(xì)支氣管周圍與遠(yuǎn)端 肺實(shí)質(zhì)也有。氣道上皮細(xì)胞氣道上皮細(xì)胞uCOPD：杯狀細(xì)胞化生和鱗狀化生現(xiàn)象。 ep：上皮細(xì)胞 m：氣道腔內(nèi)粘液氣道上皮細(xì)胞氣道上皮細(xì)胞u哮喘：氣道上皮的破壞與脫落，可見到杯狀細(xì)胞化生及鱗狀細(xì)胞化生。基底層下網(wǎng)狀組織基底層下網(wǎng)狀組織 uCOPD ：輕度、局限

6、性增厚 有哮喘樣特征的COPD患者基底膜較厚 哮喘基底膜增厚伴玻璃樣變哮喘基底膜增厚伴玻璃樣變, , 嗜酸細(xì)胞浸潤嗜酸細(xì)胞浸潤 ep：上皮細(xì)胞 bm：基底膜 mf：肌纖維母細(xì)胞杯狀細(xì)胞和黏液腺杯狀細(xì)胞和黏液腺uCOPD： 杯狀細(xì)胞大量增生伴較多黏液分泌； 漿液性腺體減少； 黏液栓：小氣道； 杯狀細(xì)胞和黏液腺的分泌產(chǎn)物。杯狀細(xì)胞和黏液腺杯狀細(xì)胞和黏液腺u哮喘： 增生程度與COPD相當(dāng)； 漿液/黏液成分比例接近正常； 黏液栓：大氣道； 杯狀細(xì)胞分泌物和炎性滲出。 氣道平滑肌氣道平滑肌uCOPD：小支氣管和細(xì)支氣管 哮喘大氣道增生程度較COPD明顯增強(qiáng)，氣道高反應(yīng)發(fā)生的決定因素ep：上皮細(xì)胞 sm：

7、黏液腺 asm：氣道平滑肌 c：軟骨哮喘氣道平滑肌增生程度較哮喘氣道平滑肌增生程度較COPD增強(qiáng)增強(qiáng)肺實(shí)質(zhì)肺實(shí)質(zhì)uCOPD：肺氣腫 uCOPD：氣道扭曲、塌陷，肺氣腫形成a：小動(dòng)脈 br：支氣管 enf：肺氣腫u哮喘：無肺氣腫形成肺血管肺血管u均有血管增生數(shù)量增多，血管床面積增加。uCOPD：小氣道血管床面積增加明顯。u哮喘： 大、小氣道血管數(shù)量增加明顯； 血管水腫、通透性增加。問題問題1COPD與哮喘氣道炎癥的部位不同之處是：A.COPD以小氣道（2mm）炎癥為主B.哮喘以大氣道炎癥為主C.以上均正確問題問題2COPD與哮喘氣道平滑肌增生程度比較：A.COPD 更顯著B.哮喘更顯著C.難以確

8、定小小 結(jié)結(jié)炎癥氣道平滑肌基底膜纖維化肺氣腫哮喘COPD小小 結(jié)結(jié)特點(diǎn)哮喘COPD氣道重塑氣道重塑 上皮 網(wǎng)狀基底膜 纖維化 血管 氣管平滑肌 腺體 肺氣腫 破壞脫落 增厚 不明顯（上皮下） 血管新生 大氣道增生 肥大 無 化生 無增厚 明顯（細(xì)支氣管周圍） 可能存在 小氣道增生 肥大 有炎癥細(xì)胞炎癥細(xì)胞 CD4/CD8+比例 中性粒細(xì)胞* 嗜酸性粒細(xì)胞* 巨噬細(xì)胞* 3:1 -1.5 93 0 1:2 2.2 3.5 8.6*為與正常人相比的倍數(shù)肺功能肺功能氣道流速指標(biāo) ：FEV1 %、FVC%、FEV1/ FVC uCOPD：氣流受限不完全可逆 FEV1%逐年下降加速u哮喘： 氣流受限多可

9、逆 部分患者最終可發(fā)展為僅部分可逆的氣流阻塞， 則FEV1 %下降顯著肺功能肺功能容量指標(biāo)： TLC、RV/TLCuCOPD：肺氣腫，TLC、RV/ TLCu哮喘：急性發(fā)作期， TLC、RV/TLC 緩解期，無明顯改變肺功能肺功能彌散指標(biāo)：DLCOuCOPD：晚期, 下降明顯 u哮喘：輕度下降 支氣管舒張?jiān)囼?yàn)支氣管舒張?jiān)囼?yàn) COPD 多（-） 哮 喘 多（+）二者可交叉、重疊GOLD 2006 ：不推薦用于COPD與哮喘的鑒別肺功能肺功能氣道高反應(yīng)性 (BHR)uCOPD：部分患者異常 u哮喘：特征性表現(xiàn)uCOPD和哮喘對(duì)不同刺激物反應(yīng)不同 慢性支氣管炎慢性支氣管炎COPD的炎癥的炎癥細(xì)支氣管

10、炎細(xì)支氣管炎肺氣腫肺氣腫COPD ：小氣道（2mm）炎癥為主，可進(jìn)展至肺實(shí)質(zhì)和大氣道、肺血管 COPD: 以炎癥為核心的，多因素以炎癥為核心的，多因素構(gòu)成的疾病構(gòu)成的疾病黏液纖毛黏液纖毛功能障礙功能障礙氣道炎癥氣道炎癥氣流受限氣流受限全身效應(yīng)全身效應(yīng)結(jié)構(gòu)改變結(jié)構(gòu)改變炎癥細(xì)胞炎癥細(xì)胞哮喘COPD輕度重度加重期輕度重度加重期中性粒細(xì)胞嗜酸性粒細(xì)胞肥大細(xì)胞巨噬細(xì)胞T細(xì)胞B細(xì)胞樹突狀細(xì)胞0+TH2 +iNKT ?產(chǎn)IgE+TH1 +TH2 +TC1 +TC2 +?TH17 ?產(chǎn)IgE?+?+00+TC1 +?+00+TC1 +TH1 +TH17 ?+?+?+?0:無反應(yīng), +:按嚴(yán)重程度, ?: 不確

11、定.細(xì)胞因子細(xì)胞因子uCOPD ：表達(dá)來源于巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及中性粒細(xì)胞等多種炎癥細(xì)胞的細(xì)胞因子細(xì)胞間粘附分子（ICAM-1）和內(nèi)皮細(xì)胞白細(xì)胞粘附分子（ ELAM-1）高水平表達(dá)u哮喘：表達(dá)以Th2 細(xì)胞來源的淋巴因子為主ICAM-1 表達(dá)水平與COPD相當(dāng)，ELAM-1 明顯下降u細(xì)胞因子： 特定條件下亦可生成少量IL-4和IL-5 u趨化因子： IL-8、ENA-78、GRO- MCP-1u脂質(zhì)介質(zhì)：LTB4u細(xì)胞因子： Th2 來源：以IL-4 和IL-5 為代表，IL-9、IL-13u趨化因子： Eotaxin，RANTES , MCP-4 免疫調(diào)節(jié)因子與生長因子免疫調(diào)節(jié)因子與生長因子 uCOPD： IL-10 TGF-、表皮生長因子(EGF) u哮喘： IL-10、IL-12、IL-18 及IFN- TGF-、表皮生長因子(EGF) 問題問題3參與COPD與哮喘氣道炎癥的細(xì)胞因子來源有何不同？A.巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及中性粒細(xì)胞釋放IL-8、TNF-參與 COPD氣道炎癥B. Th2淋巴細(xì)胞釋放IL-4 、IL-5、IL-13參與哮喘氣道炎癥C. 以上均是小小 結(jié)結(jié)哮喘COPD輕度重度加重期輕度重度加