第五節(jié)-尿路感染課件

1、第五節(jié)第五節(jié)-尿路感染尿路感染病病 例例 患者甲，女，34歲，因尿頻、尿急、尿痛并且恥骨弓上不適感一周(y zhu)。 患者乙，女，28歲。尿頻、尿急、尿痛、腰痛伴寒戰(zhàn)、高熱1天。 問題：這兩個患者癥狀有哪些相同點哪些不同點？她們患了何種疾??？第一頁，共五十七頁。第五節(jié)第五節(jié)-尿路感染尿路感染 經(jīng)過檢查她們都被診斷為尿路感染。 可是她們?yōu)槭裁窗Y狀又不同(b tn)，她們的病情是不是有什么區(qū)別呢？第二頁，共五十七頁。尿尿 路路 感感 染染第三頁，共五十七頁。第五節(jié)第五節(jié)-尿路感染尿路感染 尿尿 路路 感感 染染 定義：由各種病原微生物在尿路中生長、繁殖而致的尿路感染性疾病。多見于育齡期婦女、免疫

2、力低下、老年人及尿路畸形者。 分類(fn li)：上尿路感染（腎盂腎炎） 下尿路感染（膀胱炎） 臨床特點：尿路刺激征（尿急、尿頻、尿痛） 血尿、膿尿概 述第四頁，共五十七頁。第五節(jié)第五節(jié)-尿路感染尿路感染腎盂腎盂(shny)腎盂:腎臟的一部分,是圓錐形的囊狀物,下端通輸尿管腎盂是所有腎單位的腎小管集合(jh)的部位用來把所有形成的尿液集中起來，然后把尿液輸送到與腎盂連接的輸尿管里面，由輸尿管把尿液輸送到膀胱簡單的說腎盂是用來集中尿液的第五頁，共五十七頁。第五節(jié)第五節(jié)-尿路感染尿路感染第六頁，共五十七頁。第五節(jié)第五節(jié)-尿路感染尿路感染致病菌致病菌1、G桿菌最多見，大腸埃希菌約占80%-90，其次

3、(qc)是變形桿菌，產(chǎn)氣桿菌，克雷白桿菌，產(chǎn)堿桿菌，糞鏈球菌，綠膿桿菌和葡萄球菌。2、綠膿桿菌尿路器械檢查后3、變形桿菌、克雷白桿菌尿路結(jié)石患者4、凝固酶陰性葡萄球菌（檸檬色和白色葡萄球菌）性生活活躍婦女。5、厭氧菌感染偶可發(fā)生于復(fù)雜性尿路感染致病菌常為一種，極少數(shù)為兩種以上細(xì)菌混合感染第七頁，共五十七頁。第五節(jié)第五節(jié)-尿路感染尿路感染尿尿 路路 感感 染染 感染途徑感染途徑： 上行感染上行感染( (最常見最常見) )病原菌經(jīng)尿道上病原菌經(jīng)尿道上行至膀胱及輸尿管甚至腎盂引起的感行至膀胱及輸尿管甚至腎盂引起的感染，尤其是大腸桿菌染，尤其是大腸桿菌(d chn n jn)(d chn n jn)。

4、 血行感染血行感染 病原菌通過血運到達(dá)腎病原菌通過血運到達(dá)腎臟和尿路等部位引起的感染。常見的臟和尿路等部位引起的感染。常見的有金黃色葡萄球菌。有金黃色葡萄球菌。 直接感染直接感染 發(fā)病(f bng)機(jī)理第八頁，共五十七頁。第五節(jié)第五節(jié)-尿路感染尿路感染為什么有些人容易為什么有些人容易(rngy)感染有些感染有些人不易感染人不易感染?第九頁，共五十七頁。第五節(jié)第五節(jié)-尿路感染尿路感染機(jī)體機(jī)體(jt)防御能力防御能力 排尿可帶走大部分細(xì)菌 膀胱粘膜具有殺菌能力（分泌有機(jī)酸，IgA，吞噬） 尿PH低：高濃度尿素(nio s)，有機(jī)酸， 過分低張及高張。 男性前列腺液有抗G桿菌的作用第十頁，共五十七頁

5、。第五節(jié)第五節(jié)-尿路感染尿路感染易感因素易感因素(yn s)1、尿路梗阻 2、膀胱輸尿管反流 3、機(jī)體免疫力低下 4、神經(jīng)源性膀胱 5、妊娠(rnshn)6、性別和性活動7、醫(yī)源性因素8、泌尿系統(tǒng)結(jié)構(gòu)異常9、遺傳因素第十一頁，共五十七頁。第五節(jié)第五節(jié)-尿路感染尿路感染女性:本病好發(fā)于女性，女：男約10：1，尤以婚育齡婦女，女幼嬰和老年婦女多見。婚育齡婦女：1.孕婦增大子宮壓迫輸尿管第二狹窄處。 2.性生活不衛(wèi)生。女幼嬰：輸尿管膀胱壁內(nèi)段發(fā)育不全，貪玩，憋尿。老年婦女：1.尿道肌組織松弛，管道(gundo)開放。 2.逼尿肌無力，尿液殘留。 3.尿路粘膜退形性變。第十二頁，共五十七頁。第五節(jié)第五

6、節(jié)-尿路感染尿路感染尿流不暢或尿液反流： 第十三頁，共五十七頁。第五節(jié)第五節(jié)-尿路感染尿路感染尿路器械(qxi)檢查第十四頁，共五十七頁。第五節(jié)第五節(jié)-尿路感染尿路感染機(jī)體(jt)抵抗力下降第十五頁，共五十七頁。第五節(jié)第五節(jié)-尿路感染尿路感染 尿道口周圍炎癥 尿道口周圍、女性尿道口周圍、女性(nxng)(nxng)生殖器官炎癥、前生殖器官炎癥、前列腺炎等列腺炎等第十六頁，共五十七頁。第五節(jié)第五節(jié)-尿路感染尿路感染 細(xì)菌(xjn)致病力細(xì)菌特殊菌毛對尿路上皮的吸附能力細(xì)菌特殊菌毛對尿路上皮的吸附能力第十七頁，共五十七頁。臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn)第十八頁，共五十七頁。第五節(jié)第五節(jié)-尿路感染尿路感染尿

7、尿 路路 感感 染染 膀胱炎占60% 1.尿路刺激征(尿急,尿頻,尿痛) 2. 一般無全身癥狀，少數(shù)患者出現(xiàn)腰痛、發(fā)熱(f r)，但體溫不超過38.0 4.血尿( 30%，偶有肉眼血尿)，尿液常渾濁，有異味。 臨床表現(xiàn)第十九頁，共五十七頁。第五節(jié)第五節(jié)-尿路感染尿路感染尿尿 路路 感感 染染 急性腎盂腎炎 1.全身癥狀突出(起病急，畏寒，發(fā)熱，頭痛，惡心，乏力，食欲(shy)減退，嘔吐，白細(xì)胞升高) 2.典型的尿路刺激征，膀胱區(qū)疼痛 3.腰痛，腎區(qū)叩擊痛（上輸尿管點，肋脊角） 有壓痛 4.膿尿，血尿 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)第二十頁，共五十七頁。第五節(jié)第五節(jié)-尿路感染尿路感染尿尿 路路 感感 染染 無

8、癥狀性細(xì)菌感染，致病菌多為大腸(dchng)埃希菌 常見于老年人、妊娠婦女常見于老年人、妊娠婦女 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)第二十一頁，共五十七頁。第五節(jié)第五節(jié)-尿路感染尿路感染尿尿 路路 感感 染染1、腎乳頭壞死（Renal papillary necrosis）: 高熱(gor) 劇烈腰痛 血尿 可發(fā)生腎絞痛 IVP：腎乳頭壞死區(qū)有“環(huán)形征”2、腎周圍膿腫 腎盂腎炎癥狀加劇 出現(xiàn)明顯的單側(cè)腰痛，向健側(cè)彎腰疼痛 加劇并發(fā)癥并發(fā)癥第二十二頁，共五十七頁。第五節(jié)第五節(jié)-尿路感染尿路感染 回到開頭的病例 通過剛才的學(xué)習(xí)，你對兩個(lin )病人的病情有何種推測？ 通過哪些檢查可以進(jìn)一步證實你的推測？第二十三

9、頁，共五十七頁。第五節(jié)第五節(jié)-尿路感染尿路感染尿尿 路路 感感 染染 尿常規(guī) 尿的細(xì)菌學(xué)檢查 影象學(xué)檢查 B超 X線靜脈腎盂(shny)造影（IVP）其他:急性腎盂腎炎血白細(xì)胞，N核左移。ESR。腎濃縮功能輕度障礙，治療后恢復(fù) 實驗室和其他實驗室和其他(qt)檢查檢查第二十四頁，共五十七頁。第五節(jié)第五節(jié)-尿路感染尿路感染 尿常規(guī)尿常規(guī) 1.新鮮(xn xin)清潔尿 2.尿液渾濁（膿尿、血尿） 3.尿沉渣：白細(xì)胞5個/HP或8106 /L 白細(xì)胞管型、膿細(xì)胞管型尿尿 路路 感感 染染 實驗室和其他實驗室和其他(qt)檢查檢查第二十五頁，共五十七頁。第五節(jié)第五節(jié)-尿路感染尿路感染尿尿 路路 感感

10、 染染 實驗室和其他實驗室和其他(qt)檢查檢查尿的細(xì)菌學(xué)檢查尿的細(xì)菌學(xué)檢查 1.1.中段尿培養(yǎng)中段尿培養(yǎng) 10 105 5 /mL /mL（真性菌尿）（真性菌尿） 尿細(xì)菌量尿細(xì)菌量 10104 4 -10 -105 5 /mL /mL（可疑陽性，需復(fù)查）（可疑陽性，需復(fù)查） 10104 4 /mL /mL（污染）（污染）注意事項注意事項： 使用抗生素之前或停藥使用抗生素之前或停藥5 5天以上的尿標(biāo)本。天以上的尿標(biāo)本。 清晨第一次尿（保留在膀胱清晨第一次尿（保留在膀胱6-86-8小時）。小時）。 尿標(biāo)本要保持清潔。尿標(biāo)本要保持清潔。 中段尿培養(yǎng)要作藥物敏感實驗。（中段尿本取到中段尿培養(yǎng)要作藥物

11、敏感實驗。（中段尿本取到1 1小時內(nèi)培養(yǎng)）小時內(nèi)培養(yǎng)） 2.2.膀胱穿刺膀胱穿刺(chunc)(chunc) 查到細(xì)菌即為尿路感染查到細(xì)菌即為尿路感染 3.3.尿涂片鏡檢尿涂片鏡檢 11個個/ /油鏡即為尿路感染油鏡即為尿路感染 4.4.亞硝酸鹽實驗亞硝酸鹽實驗 （細(xì)菌消耗尿中硝酸鹽產(chǎn)生亞硝酸鹽）（細(xì)菌消耗尿中硝酸鹽產(chǎn)生亞硝酸鹽）第二十六頁，共五十七頁。第五節(jié)第五節(jié)-尿路感染尿路感染 B 超 目的：找誘因目的：找誘因 X X線靜脈腎盂造影線靜脈腎盂造影(zoyng)(zoyng)（IVPIVP） 急性尿路感染不宜作IVP。 兩側(cè)腎臟大小不一，腎盂、腎盞變形，腎積水。尿尿 路路 感感 染染實驗室

12、和其他實驗室和其他(qt)檢查檢查第二十七頁，共五十七頁。第五節(jié)第五節(jié)-尿路感染尿路感染尿尿 路路 感感 染染 以真性細(xì)菌尿為準(zhǔn)繩以真性細(xì)菌尿為準(zhǔn)繩 真性細(xì)菌尿定義真性細(xì)菌尿定義（排除假陽性的前提下）：排除假陽性的前提下）： 膀胱膀胱(png gung)(png gung)穿刺定性培養(yǎng)有細(xì)菌生長；穿刺定性培養(yǎng)有細(xì)菌生長； 清潔中段尿定量培養(yǎng)清潔中段尿定量培養(yǎng)10105 5 /ml /ml 女性尿路刺激癥狀嚴(yán)重，白細(xì)胞尿，培養(yǎng)女性尿路刺激癥狀嚴(yán)重，白細(xì)胞尿，培養(yǎng)10102 2 /ml/ml可擬診可擬診診斷診斷(zhndun)第二十八頁，共五十七頁。第五節(jié)第五節(jié)-尿路感染尿路感染尿尿 路路 感感

13、染染定位定位(dngwi)診斷診斷 表現(xiàn)位置全身表現(xiàn)腰痛、腎區(qū)叩擊痛尿白細(xì)胞管型尿蛋白滅菌膀胱沖洗實驗抗體包裹細(xì)菌腎功能檢查X線靜脈腎盂造影膀胱炎無/輕無無無/微量細(xì)菌無少多（）無無腎盂腎炎突然 畏寒、 寒戰(zhàn)、 高熱有有有細(xì)菌量無變化（+）有 腎盂、腎盞 變形腎積水。第二十九頁，共五十七頁。第五節(jié)第五節(jié)-尿路感染尿路感染 回到開頭的病例 通過哪些檢查可以進(jìn)一步證實你的推測？ 主要：尿常規(guī) 尿的細(xì)菌學(xué)檢查 通過 病史+體檢+檢查+診斷醫(yī)生最后(zuhu)診斷： 甲：為急性膀胱炎 乙：為急性腎盂腎炎下一步如何進(jìn)行治療，兩者的治療是否相同？第三十頁，共五十七頁。治治 療療 要要 點點第三十一頁，共五

14、十七頁。第五節(jié)第五節(jié)-尿路感染尿路感染尿尿 路路 感感 染染 可用于治療尿路感染的抗生素有:青霉素類 (如氨芐青霉素、羥氨芐青霉素、氧哌嗪青霉素)、復(fù)方新諾復(fù)方新諾明明( (磺胺甲惡唑（SMZ）與甲氧芐啶（TMP）的復(fù)方制劑(zhj) )、頭孢霉素類、喹諾酮類（環(huán)丙沙星、氧氟沙星）、氨基糖苷類（鏈霉素、新霉素） 膀胱炎抗菌藥僅尿內(nèi)濃度高便可 腎盂腎炎抗菌藥尿、血濃度均要高，且用殺菌藥治療治療(zhlio)第三十二頁，共五十七頁。第五節(jié)第五節(jié)-尿路感染尿路感染急性(jxng)膀胱炎尿路刺激征婦女（非復(fù)雜尿感） 男性、孕婦(ynf)（復(fù)雜尿感）3天療法，1周后復(fù)查 不宜3天療法 無癥狀 有癥狀 菌

15、尿 菌尿+ WBC+菌尿+ WBC菌尿 WBC+菌尿急性膀胱炎急性膀胱炎 腎盂腎炎腎盂腎炎 癥狀腎盂腎炎癥狀腎盂腎炎 1月后復(fù)查月后復(fù)查 2周療法周療法 2周療法周療法非感染性尿道(niodo)綜合征感染性尿道綜合征第三十三頁，共五十七頁。第五節(jié)第五節(jié)-尿路感染尿路感染腎盂腎炎 輕型急性(jxng)腎盂腎炎 2周療法 首選喹諾酮， 復(fù)方新諾明(SMZCO) 較嚴(yán)重的急性腎盂腎炎 2周療法 慶大霉素、妥布霉素、 3代頭孢、宜im或iv用藥 重癥急性腎盂腎炎 2周療法 聯(lián)合用藥：半合成廣譜PG，氨基糖苷類抗生素，3代頭孢。在病情允許時盡快做尿路影像學(xué)檢查以確定有無尿路梗阻 治愈標(biāo)準(zhǔn)：停藥后1W、2

16、W、6W三次清潔中段尿培養(yǎng)（-） 第三十四頁，共五十七頁。第五節(jié)第五節(jié)-尿路感染尿路感染再發(fā)性再發(fā)性(f xn)(f xn)尿路感染尿路感染再發(fā)（復(fù)發(fā)再發(fā)（復(fù)發(fā)+ +重新感染）重新感染） 3天療法，1周后復(fù)查(fch) 無癥狀、WBC 、菌尿 有癥狀、WBC+、菌尿+ 重新感染 腎盂腎炎復(fù)發(fā) 發(fā)作發(fā)作3次次長療程低劑量抑菌療法 6W療法療法第三十五頁，共五十七頁。第五節(jié)第五節(jié)-尿路感染尿路感染四、妊娠期尿路感染 1、積極治療。 2、選用毒性(d xn)較小的藥物： 阿莫西林、呋喃妥因或頭孢菌素等急性膀胱炎 1周療法 急性腎盂腎炎 2周療法反復(fù)尿感 長療程低劑量抑菌療法第三十六頁，共五十七頁。第

17、五節(jié)第五節(jié)-尿路感染尿路感染五、男性尿路感染 50歲 2周療法(lio f) 105ml，血鈉，血鈉140mmol/L，血鉀，血鉀3.0mmol/L，血，血白細(xì)胞白細(xì)胞12109L，中性，中性(zhngxng)88，此時應(yīng)采取哪些措施？，此時應(yīng)采取哪些措施？1.氨芐青霉素靜滴氨芐青霉素靜滴2.甲硝唑（滅滴靈）靜滴甲硝唑（滅滴靈）靜滴3.地塞米松地塞米松(d si m sn)靜滴靜滴4.10氯化鉀靜滴氯化鉀靜滴5.膀胱靈口服膀胱靈口服6.5碳酸氫鈉靜滴碳酸氫鈉靜滴7.10葡萄糖酸鈣靜注葡萄糖酸鈣靜注8.呋塞米靜注呋塞米靜注9.降鉀樹脂口服降鉀樹脂口服第四十九頁，共五十七頁。第五節(jié)第五節(jié)-尿路感染

18、尿路感染病例病例(bngl)分析分析 楊某，女，28歲，尿頻尿急尿痛二天(r tin)， 下一步該如何做？下一步該如何做？第五十頁，共五十七頁。第五節(jié)第五節(jié)-尿路感染尿路感染下一步下一步(y b)該如何做？該如何做？對病人進(jìn)行評估對病人進(jìn)行評估(pn )(pn )： 詢問病史 體格檢查 輔助檢查第五十一頁，共五十七頁。第五節(jié)第五節(jié)-尿路感染尿路感染結(jié)果結(jié)果(ji gu)如下：如下： 病史： 無發(fā)燒(f sho)，腰疼，無尿少，浮腫及肉眼血尿，既往無糖尿病、結(jié)核、腎炎等病史 體檢： 恥骨上臍下壓痛陽性，余未見異常 尿檢； pro（）。RBC 3-5/HP，WBC 8-10/HP，未見細(xì)菌及白細(xì)胞管型。第五十二頁，共五十七頁。第五節(jié)第五節(jié)-尿路感染尿路感染臨床臨床(ln chun)診治診治 臨床診斷：尿路感染（急性膀胱炎）臨床診斷：尿路感染（急性膀胱炎） 診療：診療：3天抗菌療法天抗菌療法 病人目前主要的護(hù)理病人目前主要的護(hù)理(hl)問題？問題？第五十三頁，共五十七頁。第