低血壓與休克課件

1、大 竹 縣 人 民 醫(yī) 院dazhu county peoples hospital厚德重責(zé) 至善至精低血壓與休克低血壓與休克(xik)(xik)大竹縣人民(rnmn)醫(yī)院急診科林德建第一頁，共四十九頁。大 竹 縣 人 民 醫(yī) 院dazhu county peoples hospital厚德重責(zé) 至善至精第第 一一 部部 分分 低 血 壓第二頁，共四十九頁。大 竹 縣 人 民 醫(yī) 院dazhu county peoples hospital厚德重責(zé) 至善至精一、低血壓概述一、低血壓概述(i sh)(i sh)低血壓系指成人動(dòng)脈血壓低于90/60mmHg?？梢允巧淼?，也可以是病理的。分為：急性

2、低血壓和慢性低血壓急性低血壓：主要(zhyo)表現(xiàn)為暈厥與休克慢性低血壓：體質(zhì)性低血壓、體位性低血壓第三頁，共四十九頁。大 竹 縣 人 民 醫(yī) 院dazhu county peoples hospital厚德重責(zé) 至善至精慢性慢性(mn xng)(mn xng)低血壓低血壓一、體質(zhì)性低血壓原發(fā)性低血壓，原因不明，常見于體質(zhì)瘦弱者，女性較多，有家族遺傳傾向。多無自覺癥狀；部分可有疲倦、健忘、頭暈、頭痛、甚至?xí)炟?，或心?xnj)、胸悶等類似心臟神經(jīng)癥的表現(xiàn)，但這些癥狀常由于合并某些慢性疾病或營養(yǎng)缺乏所致。診斷依據(jù)：低血壓；心血管神經(jīng)癥；無器質(zhì)性疾病或營養(yǎng)不良；排除其他原因。第四頁，共四十九頁。大

3、 竹 縣 人 民 醫(yī) 院dazhu county peoples hospital厚德重責(zé) 至善至精慢性慢性(mn xng)(mn xng)低血壓低血壓二、體位性低血壓（直立性低血壓）從平臥位或下蹲位突然轉(zhuǎn)變?yōu)橹绷⑽?，或長時(shí)間站立時(shí)發(fā)生(fshng)低血壓。嚴(yán)重者可引起腦缺血癥狀或暈厥，若取平臥位，血壓回升，癥狀可消失。分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類：第五頁，共四十九頁。大 竹 縣 人 民 醫(yī) 院dazhu county peoples hospital厚德重責(zé) 至善至精慢性慢性(mn xng)(mn xng)低血壓低血壓二、體位性低血壓（直立性低血壓）（一）原發(fā)性：原因不明，有人認(rèn)為可能是自主神經(jīng)

4、功能失調(diào)；也有人認(rèn)為是自主神經(jīng)原發(fā)性變性。特點(diǎn)：起病隱匿，多在中年以后發(fā)病，男性多于女性(nxng)。病程緩慢，患者直立位時(shí)出現(xiàn)腦缺血癥狀，輕者頭暈眼花，乏力，重者發(fā)生暈厥。暈厥發(fā)作前無面色蒼白，惡心出汗，心悸等先兆，但血壓下降明顯，心率無改變。有自主神經(jīng)受損害表現(xiàn)，皮膚干燥少汗或無汗排尿障礙，夜間多尿或遺尿，陽痿腹瀉便秘等。本病可能為中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，可有軀體神經(jīng)癥，說話緩慢，寫字手顫，共濟(jì)失調(diào)肌張力增高、腱反射亢進(jìn)，神經(jīng)反射陰性。本病診斷：中年男性直立位時(shí)漸發(fā)頭暈、眼花、眩暈，甚至?xí)炟?；血壓測(cè)定試驗(yàn)陽性，測(cè)量患者平臥位和直立位血壓；排除血管迷走神經(jīng)性暈厥、排尿暈厥、頸動(dòng)脈竇過敏、嚴(yán)重心律失

5、常等。第六頁，共四十九頁。大 竹 縣 人 民 醫(yī) 院dazhu county peoples hospital厚德重責(zé) 至善至精慢性慢性(mn xng)(mn xng)低血壓低血壓二、體位性低血壓（直立性低血壓）（一）繼發(fā)性：繼發(fā)于其他疾病1.神經(jīng)系統(tǒng)疾病：中樞神經(jīng)系統(tǒng)、脊髓的炎癥、腫瘤、缺血2.內(nèi)分泌代謝疾?。篈ddson病、甲減、垂體功能減退3.心血管疾?。褐囟劝昴おM窄、縮窄性心包炎、多發(fā)性大動(dòng)脈炎4.慢性營養(yǎng)不良：吸收不良、重度貧血(pnxu)、嚴(yán)重肝病、尿毒癥5.藥物性：降壓藥、血管活性藥、鎮(zhèn)靜藥6.其他：妊娠晚期、久病臥床第七頁，共四十九頁。大 竹 縣 人 民 醫(yī) 院dazhu co

6、unty peoples hospital厚德重責(zé) 至善至精低血壓的治療低血壓的治療(zhlio)(zhlio)休克治療見第二部分休克生理性低血壓無特殊治療，主要為加強(qiáng)營養(yǎng)、適度(shd)鍛煉、增強(qiáng)體質(zhì)繼發(fā)性低血壓，治療原發(fā)病第八頁，共四十九頁。大 竹 縣 人 民 醫(yī) 院dazhu county peoples hospital厚德重責(zé) 至善至精第 二 部 分 休 克第九頁，共四十九頁。大 竹 縣 人 民 醫(yī) 院dazhu county peoples hospital厚德重責(zé) 至善至精休休 克克shock是一種臨床綜合征。由各種原因引起全身有效循環(huán)血容量急劇減少，導(dǎo)致全身微循環(huán)功能障礙(zh

7、ng i)，使臟器的血流灌注管不足或嚴(yán)重障礙(zhng i)，引起缺血缺氧、代謝障礙(zhng i)與細(xì)胞受損的病理生理綜合征。第十頁，共四十九頁。大 竹 縣 人 民 醫(yī) 院dazhu county peoples hospital厚德重責(zé) 至善至精分類 病理生理 機(jī)制 實(shí)驗(yàn)室 輔助檢查 治 療 臨床特點(diǎn) 診 斷 鑒別診斷 休 克 第十一頁，共四十九頁。大 竹 縣 人 民 醫(yī) 院dazhu county peoples hospital厚德重責(zé) 至善至精一、休克一、休克(xik)(xik)分類分類休 克 病 因 分 類 血 流 動(dòng) 力 學(xué) 分 類 5.神經(jīng)源性休克4.過敏性休克 3.感染性休克

8、 2.心源性休克 1.低血容量性休克 心外阻塞性休克心源性休克 分布性休克 低血容量性休克 7.內(nèi)分泌性休克6.血流阻塞性休克(xik)8.創(chuàng)傷(chungshng)性休克第十二頁，共四十九頁。大 竹 縣 人 民 醫(yī) 院dazhu county peoples hospital厚德重責(zé) 至善至精二、休克二、休克(xik)(xik)的病理生理機(jī)制的病理生理機(jī)制 病理生理(shngl)改變 微循環(huán)收縮 微循環(huán)淤血(yxu) 微血栓和DIC釋放 兒茶酚胺 醛固酮 抗利尿激素 血管活性肽細(xì)胞膜功能障礙 炎癥介質(zhì)釋放 內(nèi)皮細(xì)胞損傷 再灌注損傷MODS 心肌抑制 肺泡塌陷 腦水腫 少尿 肝臟解毒功能下降

9、腸粘膜屏障受損微循環(huán)改變 體液代謝改變 炎癥介質(zhì)釋放 重要器官繼發(fā)損害第十三頁，共四十九頁。大 竹 縣 人 民 醫(yī) 院dazhu county peoples hospital厚德重責(zé) 至善至精血容量 心泵功能障礙血管容量 休克休克(xik)(xik)的始動(dòng)環(huán)節(jié)的始動(dòng)環(huán)節(jié)第十四頁，共四十九頁。大 竹 縣 人 民 醫(yī) 院dazhu county peoples hospital厚德重責(zé) 至善至精休克分期休克分期第十五頁，共四十九頁。大 竹 縣 人 民 醫(yī) 院dazhu county peoples hospital厚德重責(zé) 至善至精原 始病 因有效循環(huán)(xnhun)血容量微循環(huán)缺 血微循環(huán)淤 滯

10、微循環(huán)衰 竭細(xì)胞(xbo)損壞器官衰竭 代償(di chn)性低血壓失代償性低血壓頑固性低血壓MOF休克期休克期休克期休克分期休克分期第十六頁，共四十九頁。大 竹 縣 人 民 醫(yī) 院dazhu county peoples hospital厚德重責(zé) 至善至精三、休克臨床三、休克臨床(ln chun)(ln chun)特點(diǎn)特點(diǎn)休克(xik)代償期 休克(xik)抑制期 精神緊張、煩躁 面色蒼白、手足濕冷 心動(dòng)過速 脈壓減小、尿量減少 神志淡漠、反應(yīng)遲鈍 口唇發(fā)紺、皮膚花斑 血壓下降、脈壓更小 無尿、代謝性酸中毒、DIC休克糾正休克抑制期休克代償MODS第十七頁，共四十九頁。大 竹 縣 人 民 醫(yī)

11、 院dazhu county peoples hospital厚德重責(zé) 至善至精( (一一) )、實(shí)驗(yàn)室檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查(jinch)(jinch)四、檢查與監(jiān)測(cè)第十八頁，共四十九頁。大 竹 縣 人 民 醫(yī) 院dazhu county peoples hospital厚德重責(zé) 至善至精（二）、輔助（二）、輔助(fzh)(fzh)檢查檢查X線檢查(jinch) 心電圖 血流動(dòng)力學(xué) 微循環(huán)檢查(jinch) 第十九頁，共四十九頁。大 竹 縣 人 民 醫(yī) 院dazhu county peoples hospital厚德重責(zé) 至善至精（三）、監(jiān)測(cè)（三）、監(jiān)測(cè)(jin c)(jin c)精 神 狀 態(tài)皮

12、 膚 溫 度、色 澤血 壓脈 率尿 量CVP心臟(xnzng)指數(shù)、休克指數(shù)血?dú)?xuq)分析乳酸胃腸道PH值一般監(jiān)測(cè)特殊監(jiān)測(cè)第二十頁，共四十九頁。大 竹 縣 人 民 醫(yī) 院dazhu county peoples hospital厚德重責(zé) 至善至精（一）、休克（一）、休克(xik)(xik)診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)1、有休克(xik)的誘因2、意識(shí)(y sh)障礙4、四肢濕冷、再充盈時(shí)間2s皮膚花斑、黏膜蒼白/發(fā)紺;尿量0.5ml/(kgh)3、脈搏100次分或不能觸及6、脈壓30mmHg7、原高血壓者收縮壓較基礎(chǔ)水平下降305、收縮壓90mmHg五、休克診斷與鑒別診斷第二十一頁，共四十九頁。大 竹

13、 縣 人 民 醫(yī) 院dazhu county peoples hospital厚德重責(zé) 至善至精 （二）、鑒別（二）、鑒別(jinbi)(jinbi)診斷診斷第二十二頁，共四十九頁。大 竹 縣 人 民 醫(yī) 院dazhu county peoples hospital厚德重責(zé) 至善至精鑒別診斷(zhndun)1：低血容量性休克 包括出血性休克(xik)和體液丟失所致休克(xik)。1.出血：出血：有原發(fā)疾病病史及體征有原發(fā)疾病病史及體征 出血征象出血征象 休克征象休克征象2.失液：失液：燒傷、過度嘔吐與腹瀉、過度利尿、脫水燒傷、過度嘔吐與腹瀉、過度利尿、脫水第二十三頁，共四十九頁。大 竹 縣 人

14、 民 醫(yī) 院dazhu county peoples hospital厚德重責(zé) 至善至精鑒別診斷2：感染(gnrn)中毒性休克有明確感染灶：有明確感染灶：局部化膿性感染、呼吸道、泌尿道、消化道感染或輸血局部化膿性感染、呼吸道、泌尿道、消化道感染或輸血輸液史輸液史全身炎癥反應(yīng)表現(xiàn)：全身炎癥反應(yīng)表現(xiàn)：起病急、畏寒起病急、畏寒/ /寒戰(zhàn)、高熱、多器官功能障礙癥狀寒戰(zhàn)、高熱、多器官功能障礙癥狀休克血壓：休克血壓：周圍組織周圍組織(zzh)灌注不足表現(xiàn)：灌注不足表現(xiàn)：少尿（少尿（30ml/h30ml/h）、無尿、面色）、無尿、面色蒼白、皮膚濕冷、脈搏細(xì)數(shù)蒼白、皮膚濕冷、脈搏細(xì)數(shù)發(fā)現(xiàn)致病菌：發(fā)現(xiàn)致病菌：血

15、、尿、糞、腦脊液、病灶液培養(yǎng)出致病菌血、尿、糞、腦脊液、病灶液培養(yǎng)出致病菌 休克性肺炎、中毒性痢疾、急性腎盂腎炎、急性化膿性膽管炎等。第二十四頁，共四十九頁。大 竹 縣 人 民 醫(yī) 院dazhu county peoples hospital厚德重責(zé) 至善至精鑒別診斷(zhndun)3：神經(jīng)源性休克在創(chuàng)傷、劇痛等劇烈神經(jīng)刺激下，引起血管活性物質(zhì)釋放，導(dǎo)致周圍血管擴(kuò)張、微循環(huán)淤血、全身有效血容量突然(trn)減少所致的休克。各種穿刺：各種穿刺：藥物應(yīng)用：藥物應(yīng)用：麻醉意外：麻醉意外： 腔鏡檢查：腔鏡檢查：第二十五頁，共四十九頁。大 竹 縣 人 民 醫(yī) 院dazhu county peoples

16、hospital厚德重責(zé) 至善至精鑒別(jinbi)診斷4：過敏性休克抗原（致病原）與抗體相互作用引起的全身性反應(yīng)，導(dǎo)致全身毛細(xì)血管擴(kuò)張，循環(huán)血容量急劇減少而致心排血量急劇下降，危重者可危及生命。過敏原分三類：過敏原分三類：藥物性：抗生素、血清、局麻藥、解熱藥藥物性：抗生素、血清、局麻藥、解熱藥動(dòng)物性：蛇、蜂、蝎子等動(dòng)物性：蛇、蜂、蝎子等植物性：菠蘿植物性：菠蘿(blu)(blu)、花粉、芒果、花粉、芒果接觸途徑分三類：接觸途徑分三類：注射藥物、經(jīng)口接觸、經(jīng)皮膚接觸注射藥物、經(jīng)口接觸、經(jīng)皮膚接觸診斷要點(diǎn)：過敏原接觸史、有典型的臨床特點(diǎn)第二十六頁，共四十九頁。大 竹 縣 人 民 醫(yī) 院dazhu

17、 county peoples hospital厚德重責(zé) 至善至精鑒別診斷(zhndun)5：心源性休克由于心搏出量嚴(yán)重銳減，導(dǎo)致血壓下降(xijing)，周圍組織供血嚴(yán)重不足，重要器官進(jìn)行性衰竭。心源性休克分類：心源性休克分類：心肌舒縮功能障礙：大面積心梗、重癥心肌炎、晚期心衰心肌舒縮功能障礙：大面積心梗、重癥心肌炎、晚期心衰心室射血障礙心室射血障礙：大面積肺梗死、乳頭肌斷裂致急性二尖瓣反流：大面積肺梗死、乳頭肌斷裂致急性二尖瓣反流心室充盈障礙：心包壓塞、嚴(yán)重心律失常、心室內(nèi)占位心室充盈障礙：心包壓塞、嚴(yán)重心律失常、心室內(nèi)占位心臟直視手術(shù)后低排綜合征心臟直視手術(shù)后低排綜合征診斷要點(diǎn)：診斷要點(diǎn)

18、：明確的嚴(yán)重心臟病史：明確的嚴(yán)重心臟病史：休克血壓伴組織灌注不足的表現(xiàn)：休克血壓伴組織灌注不足的表現(xiàn)：排除其他原因所致的血壓下降：排除其他原因所致的血壓下降：血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)異常：血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)異常：CICI1.8-2L/min.m1.8-2L/min.m2 2,cvp,cvp12cmH12cmH2 2O O第二十七頁，共四十九頁。大 竹 縣 人 民 醫(yī) 院dazhu county peoples hospital厚德重責(zé) 至善至精鑒別診斷(zhndun)7：血流阻塞性休克由于血循環(huán)(xnhun)嚴(yán)重受阻，導(dǎo)致有效循環(huán)(xnhun)血量顯著減少，血壓迅速下降的缺血綜合征。常見于右心或大血管的急性

19、血流受阻常見于右心或大血管的急性血流受阻急性肺栓塞、主動(dòng)脈夾層、急性心包填塞、腔靜脈阻塞、羊急性肺栓塞、主動(dòng)脈夾層、急性心包填塞、腔靜脈阻塞、羊水栓塞等水栓塞等第二十八頁，共四十九頁。大 竹 縣 人 民 醫(yī) 院dazhu county peoples hospital厚德重責(zé) 至善至精鑒別(jinbi)診斷7：內(nèi)分泌性休克某些內(nèi)分泌疾病在某些情況下（出血、感染）發(fā)生休克。1.1.慢性垂體功能減退癥慢性垂體功能減退癥2.2.慢性腎上腺皮質(zhì)慢性腎上腺皮質(zhì)(pzh)(pzh)功能減退癥功能減退癥3.3.急性腎上腺皮質(zhì)功能減退急性腎上腺皮質(zhì)功能減退4.4.甲狀腺功能減退甲狀腺功能減退5.5.嗜絡(luò)細(xì)胞瘤

20、嗜絡(luò)細(xì)胞瘤第二十九頁，共四十九頁。大 竹 縣 人 民 醫(yī) 院dazhu county peoples hospital厚德重責(zé) 至善至精鑒別診斷(zhndun)8：創(chuàng)傷性休克一些遭受嚴(yán)重創(chuàng)傷的病人，由于多種因素(yn s)導(dǎo)致全身循環(huán)血量大量減少所引起的綜合征。多見于外科，也有人將其歸納為低血容量性休克多見于外科，也有人將其歸納為低血容量性休克可能合并神經(jīng)性、感染性甚至心源性等因素?？赡芎喜⑸窠?jīng)性、感染性甚至心源性等因素。第三十頁，共四十九頁。大 竹 縣 人 民 醫(yī) 院dazhu county peoples hospital厚德重責(zé) 至善至精休克治療去除原因、誘因 恢復(fù)有效循環(huán)血量 糾正微循

21、環(huán)障礙 防止并發(fā)癥及MODS 恢復(fù)正常代謝 治療(zhlio)原則六、休克(xik)治療第三十一頁，共四十九頁。大 竹 縣 人 民 醫(yī) 院dazhu county peoples hospital厚德重責(zé) 至善至精休克的一般治療休克的一般治療(zhlio)(zhlio)措施措施1、臥床休息(xi xi)（體位）、保暖2、吸氧、心電監(jiān)護(hù)4、補(bǔ)充(bchng)血容量3、導(dǎo)尿，監(jiān)測(cè)尿量6、糾正酸中毒5、改善低氧血癥第三十二頁，共四十九頁。大 竹 縣 人 民 醫(yī) 院dazhu county peoples hospital厚德重責(zé) 至善至精多巴胺輕、中度休克：5-20g/(kgmin)重度休克：20-

22、50g/(kgmin)多巴酚丁胺心源性休克：2.5-10g/(kgmin)心動(dòng)(xn dn)過緩、房室阻滯或尖端扭轉(zhuǎn)型室速：0.5-1mg5%GS 200-300ml,2-4g/min休克治療休克治療(zhlio)(zhlio)：血管活性藥物：血管活性藥物第三十三頁，共四十九頁。大 竹 縣 人 民 醫(yī) 院dazhu county peoples hospital厚德重責(zé) 至善至精去甲(q ji)腎上腺素重度、極重度感染性休克(xik)： 4-8g/min腎 上腺 素過敏性克：0.5-1mg皮下或肌注與多巴胺聯(lián)用，100200g/min休克治療休克治療(zhlio)(zhlio)：血管活性藥物：

23、血管活性藥物第三十四頁，共四十九頁。大 竹 縣 人 民 醫(yī) 院dazhu county peoples hospital厚德重責(zé) 至善至精糖皮質(zhì)激素感染性休克 過敏性休克氫化可的松 300-500mg/d，35日納洛酮 0.4 0.8mg 靜注1.6mg500ml液靜滴休克治療 ：其他(qt)藥物第三十五頁，共四十九頁。大 竹 縣 人 民 醫(yī) 院dazhu county peoples hospital厚德重責(zé) 至善至精1糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂保持有效腎灌注3血液凈化治療2補(bǔ)充容量前提下使用強(qiáng)效利尿劑合并有腦水腫可使用脫水劑 防治(fngzh)并發(fā)癥及MODS 第三十六頁，共四十九頁。大

24、 竹 縣 人 民 醫(yī) 院dazhu county peoples hospital厚德重責(zé) 至善至精低血容量(rngling)性休克心源性休克(xik)感染性休克(xik) 過敏性休克神經(jīng)源性休克休克Shock各類休克急救第三十七頁，共四十九頁。大 竹 縣 人 民 醫(yī) 院dazhu county peoples hospital厚德重責(zé) 至善至精低血容量(rngling)性休克失血失血(shxu)(shxu)量估計(jì)量估計(jì)第三十八頁，共四十九頁。大 竹 縣 人 民 醫(yī) 院dazhu county peoples hospital厚德重責(zé) 至善至精低血壓與休克低血壓與休克低血容量(rngling)

25、性休克治療可使用休克服(褲)據(jù)估計(jì)，約可增加(zngji)6002000ml的血液盡快(jnkui)控制活動(dòng)性大出血第三十九頁，共四十九頁。大 竹 縣 人 民 醫(yī) 院dazhu county peoples hospital厚德重責(zé) 至善至精補(bǔ)液原則(yunz)補(bǔ)液量補(bǔ)液種類(zhngli)實(shí)施(shsh)晶/膠比3:1Hct0.25或Hb60g/L時(shí),補(bǔ)充RBC低血容量性休克補(bǔ)充血容量 先快后慢失血量的24倍速度和量根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整第四十頁，共四十九頁。大 竹 縣 人 民 醫(yī) 院dazhu county peoples hospital厚德重責(zé) 至善至精 血壓(xuy) 脈搏 尿量 中心靜脈

26、壓 HCT 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)補(bǔ)液監(jiān)測(cè) 灌注良好指標(biāo)(zhbio) 尿量0.5ml/(kgh) SBP100mmHg 脈壓30mmHg CVP:5-10cmH2O低血容量(rngling)休克第四十一頁，共四十九頁。大 竹 縣 人 民 醫(yī) 院dazhu county peoples hospital厚德重責(zé) 至善至精休克糾正:生命(shngmng)體征平穩(wěn) 肢體變暖補(bǔ)液量不足(bz):5-10min輸液200ml后血壓不變心功能不全:補(bǔ)液量足,無出血(ch xi),而血壓仍低交感神經(jīng)過度興奮:病人煩躁、血壓增高 低血容量休克補(bǔ)液評(píng)價(jià)第四十二頁，共四十九頁。大 竹 縣 人 民 醫(yī) 院dazhu county peoples hospital厚德重責(zé) 至善至精限制補(bǔ)液量和速度血管活性藥抗心律失常嗎啡鎮(zhèn)靜心源性休克(xik)治療 第四十三頁，共四十九頁。大 竹 縣 人 民 醫(yī) 院dazhu county peoples hospital厚德重責(zé) 至善至精24h內(nèi)不用或少量應(yīng)用洋地黃類1不用或少量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素