危重護(hù)理記錄單的書寫

1、危重護(hù)理記錄單的書寫危重護(hù)理記錄單的書寫 危重護(hù)理記錄定義定義：是護(hù)士對(duì)住院危重患者醫(yī)療護(hù)理過程的客觀記錄，是第一時(shí)間內(nèi)記錄臨床搶救病人情況和醫(yī)療護(hù)理工作的重要記錄和法律憑證危重患者記錄針對(duì)的人群為：第一、重癥監(jiān)護(hù)的患者第二、特級(jí)護(hù)理的患者第三、一級(jí)護(hù)理并有病?；虿≈蒯t(yī)囑的患者危重患者記錄單的書寫原則 根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)進(jìn)行書寫 記錄時(shí)間應(yīng)該具體到分鐘 如果因?yàn)閾尵葲]能及時(shí)記錄，必須在6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，不可編造危重患者護(hù)理記錄包括的內(nèi)容 患者的姓名、科別、診斷、病歷號(hào)、床位號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、出入量、體溫、脈搏、心率、心臟的節(jié)律、呼吸、血壓、癥狀、體癥、各種管道的情況 執(zhí)行醫(yī)囑和給藥

2、情況 治療和護(hù)理的措施和效果、護(hù)士的簽名等 危重患者護(hù)理記錄書寫的層次應(yīng)和一般護(hù)理記錄單是一樣的書寫的內(nèi)容及格式 書寫的內(nèi)容和層次應(yīng)該符合規(guī)范要求 格式要正確、語(yǔ)言要通順、字跡應(yīng)工整 書寫的內(nèi)容應(yīng)該客觀、準(zhǔn)確，突出護(hù)理內(nèi)容 治療、搶救和護(hù)理措施及表格中所列的各個(gè)項(xiàng)目應(yīng)該有具體的記錄，而且要注明時(shí)間并有簽名記錄的頻次 首先，應(yīng)根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄 其次，應(yīng)按照醫(yī)囑要求的時(shí)限記錄 醫(yī)囑要求2小時(shí)測(cè)量血壓一次，護(hù)士就應(yīng)按醫(yī)囑要求2小時(shí)記錄一次危重記錄單；如果患者病情穩(wěn)定，可以適當(dāng)?shù)难娱L(zhǎng)記錄的間隔時(shí)間，沒必要每1530分鐘記錄一次，但時(shí)間間隔也不可以過長(zhǎng)。我們?nèi)詰?yīng)該1530分鐘巡視病人一次，或者是一直

3、有特護(hù)在病人身邊，只是書寫的時(shí)間間隔可以在病情平穩(wěn)的情況下適當(dāng)?shù)难娱L(zhǎng)危重患者護(hù)理記錄單質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) 首先，字跡清楚、工整，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ) 其次，記錄應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、客觀、具體 語(yǔ)言描述、數(shù)據(jù)記錄等，都應(yīng)該非常準(zhǔn)確，而且應(yīng)該是病人客觀存在的，而不是護(hù)士主觀判斷或推理出的結(jié)論 第三，能反映病情變化及處置情況 病人的病情變化我們能做到觀察后及時(shí)記錄，而且針對(duì)病情變化和病人存在的問題，及時(shí)采取了有效的護(hù)理措施和醫(yī)療措施，這些也應(yīng)該及時(shí)地記錄危重患者出入量的記錄 危重患者實(shí)入量欄應(yīng)記錄患者飲食、飲水、輸入液體、輸入的藥物 出量欄應(yīng)該記錄患者的嘔吐物、滲出液、穿刺液、引流液、大小便量等，并將顏色氣味、性狀、次數(shù)記

4、錄在病情觀察欄內(nèi) 有些特殊的病種需要嚴(yán)格計(jì)算病人的出入量，為了保證計(jì)算的準(zhǔn)確性，我們要用標(biāo)準(zhǔn)的刻度量杯計(jì)算病人的出入量 入量中液體應(yīng)該以毫升計(jì)算，流食和水果要記錄含水量，固體的食物應(yīng)該按水量核算表核算后進(jìn)行記錄搶救的護(hù)理記錄內(nèi)容 首先，應(yīng)包括危重患者記錄的各項(xiàng)內(nèi)容 第二，搶救時(shí)的各項(xiàng)治療、護(hù)理措施的時(shí)間和效果 第三，搶救開始的時(shí)間、死亡的時(shí)間 第四，補(bǔ)寫記錄時(shí)應(yīng)該寫明記錄的時(shí)間和執(zhí)行醫(yī)囑的時(shí)間，雖然執(zhí)行醫(yī)囑的時(shí)間不是記錄的時(shí)間，我們也要如實(shí)地書寫，不要把這些東西落掉書寫特護(hù)記錄和死亡記錄的注意事項(xiàng) 第一，要注意特護(hù)記錄和死亡記錄的連續(xù)性和完整性 第二，一切治療、搶救、護(hù)理措施均應(yīng)按時(shí)間順序記錄 第三，允許6 小時(shí)內(nèi)補(bǔ)寫搶救記錄 第四，死亡時(shí)間的記錄應(yīng)該以醫(yī)師宣布和記錄的時(shí)間為準(zhǔn)，不可聽他人傳達(dá)而填寫死亡時(shí)間，以避免同一病案中出現(xiàn)了醫(yī)生和護(hù)士的記錄死亡的時(shí)間不一致的情況 第五，死亡原因和最后的診斷不明時(shí)，要保持醫(yī)護(hù)記錄的一致