重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持

1、重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院ICU 正常人體能量需求正常人體能量需求營(yíng)養(yǎng)素需要量比例備注碳水化合物5g/kg/d(7g/kg/d)50-70%1g=4kcal脂肪1-1.5g/kg/d(2g/kg/d)30-50%1g=9kcal蛋白質(zhì)0.8-1.0g/kg/d（必要時(shí)可以必要時(shí)可以2g/kg/d）熱熱:氮氮=100-150:11g氮=6.25g蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)含氮量16%水30-40ml/kg/d電解質(zhì)K:3-5g,Na:6-12g,Ga:1000mg,Mg:350mg,P:700mg 微量元素與維生素鐵,鋅,硒,銅,氟,鉻,錳,鉬;九種水溶性維生

2、素；四種脂溶性維生素 成人能量供給成人能量供給o代謝支持：30-35 kcal/kg/do營(yíng)養(yǎng)支持：20-25 kcal/kg/do雙能源供能：葡萄糖、脂肪 （推薦脂肪乳供能占30-50%） 例：60kg體重，營(yíng)養(yǎng)支持需1500 kcal/d （糖：1000kcal，脂肪：500kcal） 1kcal（千卡） 4.2 kj （千焦耳） 能量需求能量需求美國(guó)FDA推薦: 成人2000kcal / d需求(kcal/kg/d): 靜息狀態(tài) - 2025 輕微活動(dòng) - 2530 日?；顒?dòng) - 3040 重體力活動(dòng) - 4050 嚴(yán)重?zé)齻?- 5055 營(yíng)養(yǎng)制劑的組成營(yíng)養(yǎng)制劑的組成o1 能量（碳水化合

3、物、脂肪乳）o2 蛋白質(zhì)（氨基酸）o3 電解質(zhì)o4 維生素（水溶性、脂溶性）o5 微量元素 葡葡 萄萄 糖糖 是體內(nèi)重要的碳水化合物能源，可被機(jī)體大部分細(xì)胞利用，也是目前腸外營(yíng)養(yǎng)中不可缺少的碳水化合物。雖然在應(yīng)激情況下葡萄糖的轉(zhuǎn)換率增加，但氧化代謝率并不以相同比例增加。大量葡萄糖供給可導(dǎo)致超負(fù)荷，糖在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為脂肪，堆積在肝內(nèi)致脂肪肝，肝功損害與膽汁淤積。COCO2 2+H+H2 2O+O+能量能量脂肪、某些脂肪、某些氨基酸等氨基酸等血糖血糖（80120mg/dL80120mg/dL） 食物中的淀粉、食物中的淀粉、 蔗糖、乳糖蔗糖、乳糖非糖類(lèi)物質(zhì)非糖類(lèi)物質(zhì)肝糖元肝糖元肌糖元肌糖元尿糖尿糖血糖過(guò)

4、低，血糖過(guò)低，會(huì)有什么癥會(huì)有什么癥狀？過(guò)高呢？狀？過(guò)高呢？ 葡萄糖在人和動(dòng)物體內(nèi)的主要變化葡萄糖在人和動(dòng)物體內(nèi)的主要變化 脂肪乳劑脂肪乳劑 脂肪乳劑按其中三酸甘油所結(jié)合的脂肪鏈的長(zhǎng)短分：長(zhǎng)鏈（LCT）,中鏈（MCT） LCT:除供能外，另一重要作用是提供 人體必需脂肪酸 MCT:代謝快，不含必需脂肪酸 LCT/MCT:物理混合和結(jié)構(gòu)脂肪乳劑。適用于肝 功能出現(xiàn)輕度異?；蛐枰L(zhǎng)期輸入脂肪乳者。 -3:脂肪乳 禁忌癥：嚴(yán)重高脂血癥和脂代謝障礙禁用或慎用禁忌癥：嚴(yán)重高脂血癥和脂代謝障礙禁用或慎用脂肪在人和動(dòng)物體內(nèi)的主要變化脂肪在人和動(dòng)物體內(nèi)的主要變化COCO2 2+H+H2 2O+O+能量能量中間產(chǎn)

5、物轉(zhuǎn)化中間產(chǎn)物轉(zhuǎn)化儲(chǔ)存在皮下結(jié)締組織、腸系膜等處儲(chǔ)存在皮下結(jié)締組織、腸系膜等處糖元等糖元等甘油、脂肪酸甘油、脂肪酸血液中的脂肪血液中的脂肪食物中的脂肪食物中的脂肪 蛋蛋 白白 質(zhì)質(zhì) 蛋白質(zhì)可以供能，但在腸外營(yíng)養(yǎng)中主要功能是維持機(jī)體結(jié)構(gòu)和生理功能。所以必需由外源性能量（糖、脂肪）支持才能完成此功能。 營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)支持：1-2g/kg/d（0.16-0.2g氮） 氮:熱 = 1g:120-150kcal 代謝支持代謝支持：2-3g/kg/d（0.3-0.5g氮） 氮:熱 = 1g:100kcal 臨床上氮、蛋白質(zhì)、氨基酸可按以下比例換算換算： 1 1克氮（克氮（N N）=6.25=6.25克蛋白質(zhì)

6、克蛋白質(zhì) 1 1克氮（克氮（N N）=7.5=7.5克氨基酸克氨基酸 1 1克氨基酸（克氨基酸（AAAA）=0.8=0.8克蛋白質(zhì)克蛋白質(zhì)換換 算算 比比 例例氨基酸在人體內(nèi)的主要變化新的氨基酸新的氨基酸COCO2 2+H+H2 2O+O+能量能量糖類(lèi)、脂肪糖類(lèi)、脂肪血液中的氨基酸血液中的氨基酸食物中的蛋白質(zhì)食物中的蛋白質(zhì)各種組織蛋白質(zhì)，以及酶和激素等各種組織蛋白質(zhì)，以及酶和激素等含氮部分含氮部分不含氮部分不含氮部分轉(zhuǎn)氨基作用轉(zhuǎn)氨基作用尿素尿素三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)代謝的關(guān)系脂類(lèi)蛋白質(zhì)糖類(lèi) 專有名詞專有名詞 水水 、電解質(zhì)、電解質(zhì)o基本需要量是維持生命所必需。成人水分生理需要量。o電解質(zhì)日需要電解質(zhì) 需

7、要量mmol / d（g / d） 鈉 100-120 （氯化鈉6-10） 鉀 60-80 （氯化鉀4.5-6） 鈣 5-10 （10%葡萄糖鈣5-10ml） 鎂 7.5-12.5（25%硫酸鎂5ml） 鋅 20mmol （甘油磷酸鈉10ml）需監(jiān)測(cè)下調(diào)整，尤其對(duì)限制水、鈉、鉀患者慎重需監(jiān)測(cè)下調(diào)整，尤其對(duì)限制水、鈉、鉀患者慎重2000-2500ml3040ml/kgor 微微 量量 元元 素素生物體內(nèi)占體重的0.01%以下元素稱之。與機(jī)體代謝有關(guān)，在催化酶的活性促進(jìn)蛋白質(zhì)合成起著重要作用。與機(jī)體代謝有關(guān)，在催化酶的活性促進(jìn)蛋白質(zhì)合成起著重要作用。常量元素常量元素(macroelements)(

8、macroelements)：體內(nèi)含量較多的元素。如鉀、鈉、鈣、鎂、磷、硫、氯等七種微量元素微量元素(microelements)(microelements)：體內(nèi)含量占體重0.01%以下的元素。如鐵、鋅、銅、碘、硒、氟 、鈷等14種為人體必需，稱為必需微量元素(essential microelements)。 礦物質(zhì)礦物質(zhì)（mineralmineral） 維維 生生 素素 調(diào)節(jié)物質(zhì)代謝，促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育和維持生理功能方面發(fā)揮重要作用 水溶性維生素水溶性維生素如VitB族(B1、B2、B6、B12、 B5、B11)、VitC、VitPP等 脂溶性維生素脂溶性維生素如Vit A、D、E、K 等

9、1111歲以下兒童有專用脂溶性維生素制劑歲以下兒童有專用脂溶性維生素制劑 營(yíng)養(yǎng)不良的原因營(yíng)養(yǎng)不良的原因營(yíng)養(yǎng)攝入營(yíng)養(yǎng)攝入 營(yíng)養(yǎng)需求營(yíng)養(yǎng)需求 營(yíng)養(yǎng)不良的結(jié)果營(yíng)養(yǎng)不良的結(jié)果并發(fā)癥并發(fā)癥營(yíng)養(yǎng)攝入營(yíng)養(yǎng)攝入營(yíng)養(yǎng)消耗營(yíng)養(yǎng)消耗營(yíng)養(yǎng)需求營(yíng)養(yǎng)需求營(yíng)養(yǎng)不良營(yíng)養(yǎng)不良并發(fā)癥增加并發(fā)癥增加傷口愈合延遲傷口愈合延遲吸收不良吸收不良死亡率增加死亡率增加住院期延長(zhǎng)住院期延長(zhǎng)疾病疾病醫(yī)療費(fèi)用增高醫(yī)療費(fèi)用增高 營(yíng)養(yǎng)不當(dāng)?shù)暮蠊麪I(yíng)養(yǎng)不當(dāng)?shù)暮蠊麪I(yíng)養(yǎng)不良營(yíng)養(yǎng)不良 Malnutrition 過(guò)度喂養(yǎng)過(guò)度喂養(yǎng) Underfeeding Overfeeding肌肉肌肉(瘦體瘦體)組織減少組織減少 VO2增加增加呼吸功能障礙呼吸功能障礙(無(wú)力無(wú)力

10、) CO2產(chǎn)生增加產(chǎn)生增加免疫功能降低免疫功能降低 血糖升高血糖升高傷口愈合不良傷口愈合不良 肝臟脂肪浸潤(rùn)肝臟脂肪浸潤(rùn)GI黏膜萎縮黏膜萎縮 血脂廓清障礙血脂廓清障礙組織蛋白質(zhì)合成下降組織蛋白質(zhì)合成下降 不僅是供能, 而且是對(duì)疾病機(jī)體的代謝調(diào)節(jié)不僅是支持, 而且是治療 危重病人的代謝特點(diǎn)危重病人的代謝特點(diǎn)o1 自噬現(xiàn)象營(yíng)養(yǎng)不良o(jì)2 代謝紊亂器官功能障礙應(yīng)激原因、程度與個(gè)體的反應(yīng)導(dǎo)致輕重不一的代謝改變自噬現(xiàn)象 創(chuàng)傷、感染(細(xì)菌，內(nèi)毒素)細(xì)胞因子產(chǎn)生增(IL-1 IL-2 IL-6 IL-8 TNF)交感神經(jīng)高度興奮(兒茶酚胺大量釋放)促分解代謝激素合成激素(糖皮質(zhì)激素 胰高血糖素 等)高分解代謝狀

11、態(tài)（體溫升高，分解代謝高分解代謝狀態(tài)（體溫升高，分解代謝合成代謝）合成代謝）糖原分解加速糖異生增強(qiáng)，糖利用減少胰島素阻抗現(xiàn)象血糖升高谷氨酰胺作為能源被內(nèi)臟器官優(yōu)先利用，肌肉蛋白質(zhì)及細(xì)胞結(jié)構(gòu)蛋白分解加速脂肪動(dòng)員加速，游離脂肪酸氧化，周轉(zhuǎn)增加，胰島素對(duì)脂肪細(xì)胞仍有反應(yīng)，抑制脂肪分解強(qiáng)制性高代謝狀態(tài)(自噬現(xiàn)象)Autocannibalism營(yíng)養(yǎng)不良營(yíng)養(yǎng)不良代謝紊亂代謝紊亂 全身全身：炎性反應(yīng)狀態(tài) SIRS CARS 體溫升高 - 組織耗氧增加 心率快，呼吸頻數(shù) - 組織能耗增加 WBC黏附 - 毛細(xì)血管滲漏交換障礙器官器官：低灌注, 或灌注不均 缺血缺氧, 無(wú)氧酵解增加, 酸性產(chǎn)物蓄積氧合障礙物質(zhì)交

12、換障礙內(nèi)環(huán)境失衡 危重患者營(yíng)養(yǎng)支持目的危重患者營(yíng)養(yǎng)支持目的維持氮平衡保持肌肉體(leanbody masso促進(jìn)傷口愈合o減輕分解代謝反應(yīng)導(dǎo)致的損傷o增加免疫功能o維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能o改善胃腸道的結(jié)構(gòu)與功能o改善臨床預(yù)后處方原則處方原則: 減輕代謝應(yīng)激減輕代謝應(yīng)激, 促進(jìn)底物利用促進(jìn)底物利用 危重患者營(yíng)養(yǎng)支持策略危重患者營(yíng)養(yǎng)支持策略營(yíng)養(yǎng)支持是“double-edged sword”應(yīng)用的策略是最大限度的增加“好處”，盡可能減少副作用 營(yíng)養(yǎng)支持以既能提供機(jī)體必要的營(yíng)養(yǎng)物，營(yíng)養(yǎng)支持以既能提供機(jī)體必要的營(yíng)養(yǎng)物， 又不增加機(jī)體器官負(fù)荷為宜又不增加機(jī)體器官負(fù)荷為宜 危重患者營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)機(jī)危重患者營(yíng)養(yǎng)支

13、持時(shí)機(jī)盡早開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)？盡早開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)？水電解質(zhì)平衡循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定呼吸功能穩(wěn)定營(yíng)養(yǎng)支持危重患者24-48h 患者營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的供給患者營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的供給低熱卡營(yíng)養(yǎng)支持（低熱卡營(yíng)養(yǎng)支持（hypocaloric nutrition）創(chuàng)傷創(chuàng)傷/手術(shù)后早期手術(shù)后早期等熱卡營(yíng)養(yǎng)支持（等熱卡營(yíng)養(yǎng)支持（normocaloric nutrition）代謝狀況穩(wěn)定的病人代謝狀況穩(wěn)定的病人高熱卡營(yíng)養(yǎng)支持（高熱卡營(yíng)養(yǎng)支持（hypercaloric nutrition）急性營(yíng)養(yǎng)不良病人，急性營(yíng)養(yǎng)不良病人，1.25 1.5倍倍REE 危重病人的能量補(bǔ)充原則危重病人的能量補(bǔ)充原則允許性低熱卡允許性低熱卡 (20-25kcal/kg.d)

14、目的：目的： 避免營(yíng)養(yǎng)支持相關(guān)并發(fā)癥，避免營(yíng)養(yǎng)支持相關(guān)并發(fā)癥， 如高血糖、高碳酸血癥、淤如高血糖、高碳酸血癥、淤 膽與脂肪沉積等。膽與脂肪沉積等。 營(yíng)養(yǎng)支持的途徑營(yíng)養(yǎng)支持的途徑腸外營(yíng)養(yǎng)（parenteral nutrition, PN）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteral nutrition, EN）腸外+腸內(nèi)(PN+EN)（腸內(nèi)應(yīng)用不足） 營(yíng)養(yǎng)支持途徑營(yíng)養(yǎng)支持途徑腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 1 簡(jiǎn)便 2 安全 3 經(jīng)濟(jì) 4 高效 5 多種不同制劑 6 符合生理功能 7 可能保護(hù)腸粘膜， 防止細(xì)菌移位腸道外營(yíng)養(yǎng)腸道外營(yíng)養(yǎng) 1 可調(diào)節(jié)補(bǔ)液丟失、電解 質(zhì)紊亂 2 避免了可能出現(xiàn)的胃腸 道營(yíng)養(yǎng)的不適應(yīng) 3 快速達(dá)到所

15、需的蛋白質(zhì) 熱量補(bǔ)充比例 4 相對(duì)方便 5 病人易接受 6 減少誤入氣管的可能腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（ENEN）短期短期 ( 30 (30 (30 天天) )鼻腸管鼻腸管內(nèi)窺鏡可能內(nèi)窺鏡可能需要剖腹手術(shù)需要剖腹手術(shù) or or 內(nèi)窺鏡不允許內(nèi)窺鏡不允許短期短期長(zhǎng)期長(zhǎng)期周?chē)o脈周?chē)o脈中心靜脈中心靜脈經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)不足經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)不足 or or 不可能不可能腸外營(yíng)養(yǎng)（腸外營(yíng)養(yǎng)（PNPN）PEG PEG 經(jīng)皮內(nèi)窺鏡胃造口術(shù)經(jīng)皮內(nèi)窺鏡胃造口術(shù)NCJNCJ空腸細(xì)針穿刺造口術(shù)空腸細(xì)針穿刺造口術(shù)1920s1920s靜脈輸液靜脈輸液1960s糖脂雙能源糖脂雙能源進(jìn)食進(jìn)食1980s代謝支持代謝支持1970s靜脈高營(yíng)養(yǎng)靜脈

16、高營(yíng)養(yǎng)1990s腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)回歸回歸2000s腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)大發(fā)展大發(fā)展 發(fā)展的足跡發(fā)展的足跡腸外營(yíng)養(yǎng)狂熱期腸外營(yíng)養(yǎng)狂熱期腸外營(yíng)養(yǎng)疑惑期腸外營(yíng)養(yǎng)疑惑期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)回歸期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)回歸期o腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：為盡一切可能去利用的營(yíng)養(yǎng)途徑腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：為盡一切可能去利用的營(yíng)養(yǎng)途徑o腸外營(yíng)養(yǎng)：營(yíng)養(yǎng)不良，又不能進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng)：營(yíng)養(yǎng)不良，又不能進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 的病人的病人, 實(shí)行腸外營(yíng)養(yǎng)實(shí)行腸外營(yíng)養(yǎng)o腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)：?jiǎn)为?dú)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)無(wú)法滿足需要腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)：?jiǎn)为?dú)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)無(wú)法滿足需要 時(shí)加用腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)加用腸外營(yíng)養(yǎng)o靜脈補(bǔ)液：營(yíng)養(yǎng)良好，靜脈補(bǔ)液：營(yíng)養(yǎng)良好，7-10天內(nèi)能恢復(fù)正天內(nèi)能恢復(fù)正 常飲食的病人，補(bǔ)液即可常飲食的病人，補(bǔ)

17、液即可 腸外和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在腸外和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在ICU的應(yīng)用的應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)（腸外營(yíng)養(yǎng)（parenteral nutrition PNparenteral nutrition PN） 是經(jīng)靜脈為無(wú)法通過(guò)胃腸道攝取和利用營(yíng)養(yǎng)物、或攝取不足的患者，提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、維生素和礦物質(zhì)在內(nèi)的營(yíng)養(yǎng)素，以抑制分解代謝，促進(jìn)合成代謝并維持結(jié)構(gòu)蛋白的功能。腸外營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng)TPN(Total Parenteral Nutretion)即“完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)”，亦稱為“人工胃腸”(Artificial Gut)，所謂的“靜脈高營(yíng)養(yǎng)”一詞已不用。過(guò)高過(guò)高的營(yíng)養(yǎng)和營(yíng)養(yǎng)不良的營(yíng)養(yǎng)和營(yíng)養(yǎng)不良一樣，可對(duì)機(jī)體產(chǎn)生一系列的不良

18、反應(yīng)。 腸外營(yíng)養(yǎng)的歷史腸外營(yíng)養(yǎng)的歷史1968年以前，腸外營(yíng)養(yǎng)不能滿足臨床病人的營(yíng)養(yǎng)需要1968年Dudrick, Wilmore 倡導(dǎo)了“Intravenous Hyperalimentation”1970s 腸外營(yíng)養(yǎng)狂熱期1980s 腸外營(yíng)養(yǎng)疑惑期 并發(fā)癥1990s 腸外營(yíng)養(yǎng)進(jìn)入合理使用 腸外營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)癥腸外營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)癥 腸外營(yíng)養(yǎng)禁忌癥腸外營(yíng)養(yǎng)禁忌癥早期復(fù)蘇階段、血流動(dòng)力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴(yán)重水電解質(zhì)與酸堿失衡嚴(yán)重肝功能衰竭，肝性腦病急性腎功能衰竭存在嚴(yán)重氮質(zhì)血癥嚴(yán)重高血糖尚未控制。 腸外營(yíng)養(yǎng)的途徑腸外營(yíng)養(yǎng)的途徑 腸外營(yíng)養(yǎng)的途徑腸外營(yíng)養(yǎng)的途徑簡(jiǎn)便安全靜脈炎反復(fù)穿刺流量小 腸外營(yíng)養(yǎng)的途徑腸外營(yíng)養(yǎng)的途

19、徑淺靜脈，上肢遠(yuǎn)端，直視 成功率高，并發(fā)癥少管徑細(xì)，長(zhǎng)，阻力大，易堵塞，需用輸液泵靜脈炎發(fā)病率高粘貼固定，四肢活動(dòng) 容易移位 腸外營(yíng)養(yǎng)的途徑腸外營(yíng)養(yǎng)的途徑輸注高濃度和大劑量液體減少反復(fù)靜脈穿刺的痛苦需要熟練的置管技術(shù)，嚴(yán)格的無(wú)菌條件容易導(dǎo)致氣胸、導(dǎo)管敗血癥等并發(fā)癥TPN（TOTAL PARENTERAL NUTRITION）o完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)、全腸外營(yíng)養(yǎng)是 指從胃腸道外途徑供給病人每天所需要的“全部”營(yíng)養(yǎng)成分 TPN TPN的適應(yīng)癥的適應(yīng)癥1病人不能從胃腸道吸收營(yíng)養(yǎng) 大段小腸（7O%）切除后；放射性腸炎；小腸疾?。幌到y(tǒng)性紅斑狼瘡；硬皮病；假性腸梗阻；腸缺血；頑固性嘔吐； 化療原因不明的嚴(yán)重嘔吐，

20、慢性膽道梗阻伴嘔吐；嚴(yán)重腹瀉；腸道疾病或病毒細(xì)菌性腸炎。2大劑量化療、放療與骨髓移植的病人 病人因潰瘍性口腔炎、嚴(yán)重惡心、嘔吐、食欲不振、腹瀉而不能進(jìn)食。 建議應(yīng)用建議應(yīng)用TPNTPN的情況的情況 “全合一全合一”輸注的優(yōu)點(diǎn)輸注的優(yōu)點(diǎn)1、操作過(guò)程減少，避免污染2、容器密封，避免氣栓3、有利于營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)獲得更好的 代謝和利用，減少代謝并發(fā) 癥氨基酸與能源一起輸注 避免脂肪沉積 葡萄糖稀釋4、減輕工作量5、提高了經(jīng)外周輸注的可能性 三升袋中熱量組成三升袋中熱量組成20-4020-2545-50碳水化合碳水化合物物脂肪脂肪蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)糖類(lèi)提供的熱量不少于糖類(lèi)提供的熱量不少于40% 腸外營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)胃腸粘

21、膜的影響腸外營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)胃腸粘膜的影響腸外營(yíng)養(yǎng)支持腸蠕動(dòng)減弱腸粘膜細(xì)胞群腸粘膜分泌型IgA胃腸粘膜萎縮，腸屏障功能障礙腸粘膜的高度蛋白質(zhì)DNA TPN常見(jiàn)的并發(fā)癥再喂養(yǎng)綜合征： 低磷、低鉀、低鎂、水鈉潴留 高糖血癥和低糖血癥代謝性酸中毒高甘油三酯血癥二氧化碳產(chǎn)生過(guò)多免疫系統(tǒng)功能抑制淤膽及肝膽功能異常代謝性骨病導(dǎo)管性膿毒癥過(guò)度喂養(yǎng)并發(fā)癥腸萎縮和腸道屏障功能障礙 （腸源性細(xì)菌易位）o脂肪超載綜合癥脂肪超載綜合癥： 表現(xiàn)為：發(fā)熱、呼吸急促、心率增表現(xiàn)為：發(fā)熱、呼吸急促、心率增快、血壓升高或降低、臟器功能紊亂以快、血壓升高或降低、臟器功能紊亂以致昏迷。致昏迷。 其原因?yàn)楦哐∪吮旧戆橹酒湓驗(yàn)楦哐?/p>

22、病人本身伴脂肪廓清受損，腎功能障礙或感染，應(yīng)對(duì)廓清受損，腎功能障礙或感染，應(yīng)對(duì)方法：每日每公斤體重?cái)z入方法：每日每公斤體重?cái)z入1 12g2g脂肪，脂肪，直至完全停藥。對(duì)肝功能異常病人建直至完全停藥。對(duì)肝功能異常病人建議用肝安注射液，減少脂肪乳用量，議用肝安注射液，減少脂肪乳用量，不宜超過(guò)不宜超過(guò)1g.kg1g.kg+ +.d.d+ +。 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)1910: Einhorn- 胃腸營(yíng)養(yǎng)的管道1918: Anderson- 鼻胃管置入空腸,管飼(術(shù)后)1940s: Panikow-術(shù)中空腸造瘺,術(shù)后管飼1959: Barron- 管飼飲食24小時(shí)均勻泵入1965: Winitz-要素飲食(

23、ED)-太空醫(yī)學(xué)研究(少渣) 碳水化合物,脂肪,水解蛋白,維生素1970s: TPN蓬勃發(fā)展蓬勃發(fā)展, EN暫入低谷暫入低谷1980s: TPN進(jìn)入平臺(tái), EN復(fù)蘇，新技術(shù)設(shè)備1990s: EN發(fā)展加速發(fā)展加速,臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用EN PN（810：1）2000s：個(gè)體化，EN與PN相輔相成，共同發(fā)展 80S腸功能再認(rèn)識(shí)80S以前，機(jī)體應(yīng)激時(shí)，腸在休眠80S后，腸是應(yīng)激反應(yīng)的一個(gè)中心器官化學(xué)屏障: 消化液，消化酶免疫屏障: GALT，IgA，Kuffer細(xì)胞機(jī)械屏障: 完整上皮，蠕動(dòng)，粘液生物屏障: 腸道原籍菌內(nèi)分泌功能腸道粘膜屏障腸道粘膜屏障Mucosal Barrier of GI Trac

24、t 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用準(zhǔn)則腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用準(zhǔn)則“當(dāng)腸道有功能時(shí)，就應(yīng)當(dāng)利用它當(dāng)腸道有功能時(shí)，就應(yīng)當(dāng)利用它” “When the gut works, and can be used safely, use it ” 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)相比，曾有人從腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)相比，曾有人從“價(jià)廉價(jià)廉”、“簡(jiǎn)便簡(jiǎn)便”、“有有效效”、“合乎生理合乎生理”的角度評(píng)價(jià)。在臨床應(yīng)用時(shí)，的角度評(píng)價(jià)。在臨床應(yīng)用時(shí)，“價(jià)廉價(jià)廉”與與“有效有效”、“合乎生理合乎生理”的觀點(diǎn)易被人們所認(rèn)同，的觀點(diǎn)易被人們所認(rèn)同，“簡(jiǎn)便簡(jiǎn)便”卻不易被所有醫(yī)護(hù)人員卻不易被所有醫(yī)護(hù)人員輕易接受。輕易接受。 初用時(shí)，因選的制劑，輸灌的速度、濃度、溫度不能為

25、病人所適應(yīng)初用時(shí)，因選的制劑，輸灌的速度、濃度、溫度不能為病人所適應(yīng)而產(chǎn)生腹瀉、腹脹等癥狀，放置喂養(yǎng)管也不似靜脈穿刺那樣容易。由于而產(chǎn)生腹瀉、腹脹等癥狀，放置喂養(yǎng)管也不似靜脈穿刺那樣容易。由于這些不足之處，常掩蓋了這些不足之處，常掩蓋了“有效有效”這一優(yōu)點(diǎn)，影響他的推廣使用。這一優(yōu)點(diǎn)，影響他的推廣使用。 實(shí)際上，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的應(yīng)用，其優(yōu)點(diǎn)是顯而易見(jiàn)的。上述的一些實(shí)際上，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的應(yīng)用，其優(yōu)點(diǎn)是顯而易見(jiàn)的。上述的一些不足之處也常能得到很快的解決。不足之處也常能得到很快的解決。 從一種方法更換到另一種方法，從不熟悉到熟悉，從接觸到掌握都從一種方法更換到另一種方法，從不熟悉到熟悉，從接觸到掌握都

26、需要有一個(gè)過(guò)程，需要有一個(gè)過(guò)程， 相信外科醫(yī)護(hù)人員為了病員的早日康復(fù)，堅(jiān)信它的優(yōu)點(diǎn)，堅(jiān)持應(yīng)它，相信外科醫(yī)護(hù)人員為了病員的早日康復(fù)，堅(jiān)信它的優(yōu)點(diǎn)，堅(jiān)持應(yīng)它，不斷地觀察改進(jìn)，定能按照不斷地觀察改進(jìn)，定能按照“當(dāng)腸道有功能，且能安全使用時(shí)，應(yīng)用它當(dāng)腸道有功能，且能安全使用時(shí)，應(yīng)用它”的原則，應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。的原則，應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。 黎介壽黎介壽腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的作用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的作用 糖糖脂肪脂肪蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)v營(yíng)養(yǎng)經(jīng)腸道消化吸收營(yíng)養(yǎng)經(jīng)腸道消化吸收, , 自控需要，且營(yíng)養(yǎng)自控需要，且營(yíng)養(yǎng)素更全面，減少代謝并發(fā)癥素更全面，減少代謝并發(fā)癥v增加門(mén)脈血流，改善腹腔臟器灌注增加門(mén)脈血流，改善腹腔臟器灌注v促進(jìn)胃腸道激素釋放，

27、增加膽囊收縮，減促進(jìn)胃腸道激素釋放，增加膽囊收縮，減少肝膽并發(fā)癥少肝膽并發(fā)癥v維護(hù)腸道粘膜機(jī)械、免疫、生物及化學(xué)屏維護(hù)腸道粘膜機(jī)械、免疫、生物及化學(xué)屏障，減少腸源性感染發(fā)生率障，減少腸源性感染發(fā)生率v費(fèi)用較腸外營(yíng)養(yǎng)低費(fèi)用較腸外營(yíng)養(yǎng)低 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)營(yíng)養(yǎng)全面易于消化吸收抗原性弱方法簡(jiǎn)便價(jià)格低比腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥少安全營(yíng)養(yǎng)因子經(jīng)門(mén)靜脈進(jìn)入肝臟符合生理局部營(yíng)養(yǎng)和促進(jìn)腸上皮修復(fù)的作用促進(jìn)腸蠕動(dòng)增進(jìn)門(mén)靜脈系統(tǒng)的血流促進(jìn)釋放胃腸道激素保護(hù)腸道生物和免疫屏障，減少腸道 細(xì)菌易位減少腸道炎性介質(zhì)的合成 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的禁忌癥腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的禁忌癥短腸綜合癥胃腸道的機(jī)械性梗阻持久的腸麻痹嚴(yán)重腹瀉難治性嘔吐 腸內(nèi)營(yíng)

28、養(yǎng)的方法腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的方法口服分次投給重力持續(xù)滴注機(jī)械連續(xù)輸注（推薦方法）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑的選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑的選擇 鼻胃管飼鼻胃管飼否否鼻腸管飼鼻腸管飼是是高度肺吸入風(fēng)險(xiǎn)高度肺吸入風(fēng)險(xiǎn)鼻胃鼻胃(腸腸)管飼管飼否否 胃造口術(shù)胃造口術(shù)否否 空腸造口術(shù)空腸造口術(shù)是是高度肺吸入風(fēng)險(xiǎn)高度肺吸入風(fēng)險(xiǎn)胃腸造口術(shù)胃腸造口術(shù)是是預(yù)測(cè)時(shí)間預(yù)測(cè)時(shí)間6周周?管飼喂養(yǎng)管飼喂養(yǎng) 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑的選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑的選擇經(jīng)腸營(yíng)養(yǎng)經(jīng)腸營(yíng)養(yǎng)腸道吸收狀況腸道吸收狀況較差較差良好良好要素膳要素膳整蛋白膳整蛋白膳管飼管飼6W是是否否腸造口腸造口鼻腸管鼻腸管空腸細(xì)針穿刺造口術(shù)空腸細(xì)針穿刺造口術(shù)鼻胃管鼻胃管鼻空腸管鼻空腸管經(jīng)皮胃鏡造口經(jīng)皮胃鏡造口經(jīng)

29、皮胃鏡腸造口經(jīng)皮胃鏡腸造口 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管的選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管的選擇1、聚氨酯管道：對(duì)胃酸不敏感，柔軟易彎， 可放置68周，病人耐受性良好。2、聚乙烯管道：柔軟性差，對(duì)胃酸敏感，放置 710天會(huì)發(fā)硬，故一般放置7天就要更換。3、硅膠管：內(nèi)徑細(xì)，容易堵塞。 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的注意事項(xiàng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的注意事項(xiàng)為實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，必要時(shí)甚至要行消化液回輸以利消化吸收腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)無(wú)法滿足身體營(yíng)養(yǎng)需要時(shí)，可用腸外營(yíng)養(yǎng)進(jìn)行補(bǔ)充 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)膳食配方腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)膳食配方配 方主要營(yíng)養(yǎng)物組成特 點(diǎn)適用病人碳水化合物氮 源脂 肪整蛋白配方雙糖完整蛋白長(zhǎng)鏈或中鏈脂肪酸營(yíng)養(yǎng)完全，可口，價(jià)廉胃腸道消化功能正常者預(yù)消化配方糊精短肽或短肽+氨基酸植物

30、油易消化、吸收，少渣胃腸道有部分消化功能者單體配方葡萄糖結(jié)晶氨基酸植物油易消化，吸收用于消化功能障礙患者免疫營(yíng)養(yǎng)配方雙糖完整蛋白植物油添加谷氨酰胺、魚(yú)油等創(chuàng)傷病人、大手術(shù)后病人勻漿膳蔗糖牛奶雞蛋植物油營(yíng)養(yǎng)成分全面，接近正常飲食腸道的消化吸收功能要求較高，基本上接近于正常功能組件膳單一的營(yíng)養(yǎng)成分適合補(bǔ)充某一營(yíng)養(yǎng)成分低糖高脂配方雙糖完整蛋白植物油脂肪提供50以上熱卡適合糖尿病、通氣功能受限的重癥病人高能配方雙糖完整蛋白植物油熱卡密度高適合限制液體攝入的病人膳食纖維配方雙糖完整蛋白植物油添加膳食纖維適合便秘或腹瀉的重癥病人 影響腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性的因素影響腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性的因素腸道功能狀態(tài)、長(zhǎng)度和消化液小

31、腸對(duì)脂肪或乳糖不耐受低蛋白血癥導(dǎo)致腸道水腫輸注速度營(yíng)養(yǎng)液溫度營(yíng)養(yǎng)液濃度無(wú)菌 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管理及評(píng)估腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管理及評(píng)估1、患者的體位：采取半臥位，最好達(dá)到30 45度 2、胃殘液量監(jiān)測(cè)，6小時(shí)抽吸一次如果潴留量200ml，可維持原速度如果潴留量100ml，增加輸注速度20ml/hr如果殘留量200ml，應(yīng)暫時(shí)停止輸注或降低輸注速度 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥 管道堵塞 腹瀉 惡心，嘔吐 胃潴留 代謝混亂 急性中耳炎 急性鼻竇炎 腹脹 胃腸道并發(fā)癥及處理胃腸道并發(fā)癥及處理 并發(fā)癥并發(fā)癥 原因原因 處理處理腹瀉、腹?jié)q、腹瀉、腹?jié)q、腸蠕動(dòng)亢進(jìn)腸蠕動(dòng)亢進(jìn)輸入液滲透壓高輸入液滲透壓高輸入速度過(guò)快輸入速度

32、過(guò)快乳糖不耐受乳糖不耐受細(xì)菌污染細(xì)菌污染喂養(yǎng)導(dǎo)管位置不當(dāng)喂養(yǎng)導(dǎo)管位置不當(dāng)營(yíng)養(yǎng)膳溫度過(guò)低營(yíng)養(yǎng)膳溫度過(guò)低藥物副作用和治療副藥物副作用和治療副反應(yīng)反應(yīng)用等張液，稀釋輸入液用等張液，稀釋輸入液降低輸速，逐步增加到可耐降低輸速，逐步增加到可耐受受用無(wú)乳糖配方用無(wú)乳糖配方注意無(wú)菌技術(shù)配制注意無(wú)菌技術(shù)配制調(diào)整位置調(diào)整位置加熱至加熱至3040評(píng)價(jià)藥物治療（如化療）和評(píng)價(jià)藥物治療（如化療）和放療，可試用抗瀉藥放療，可試用抗瀉藥 免疫營(yíng)養(yǎng)支持免疫營(yíng)養(yǎng)支持細(xì)胞的防御功能(cellular defence function) 局部或全身的炎癥反應(yīng)(local or systemic response)；腸粘膜屏障功能

33、(mucosal barrier function) 免疫營(yíng)養(yǎng)免疫營(yíng)養(yǎng)免疫營(yíng)養(yǎng)是在原標(biāo)準(zhǔn)配方的基礎(chǔ)上增加某些營(yíng)養(yǎng)物，以促進(jìn)機(jī)體的免疫功能，主要的添加物為精氨酸、谷氨酰胺、3-脂肪酸、核酸、膳食纖維等。 谷氨酰胺谷氨酰胺谷氨酰胺是維持免疫細(xì)胞增殖和功能的能量來(lái)源生理水平的谷氨酰胺是免疫細(xì)胞增殖和保持正常免疫功能的前提改善氮平衡改善氮平衡,促進(jìn)肌肉蛋白合成促進(jìn)肌肉蛋白合成維持腸道的完整性維持腸道的完整性 支持免疫功能支持免疫功能改善腫瘤治療效果改善腫瘤治療效果因此谷氨酰胺的補(bǔ)充將明顯改善分解因此谷氨酰胺的補(bǔ)充將明顯改善分解代謝病人的臨床預(yù)后代謝病人的臨床預(yù)后降低外科風(fēng)險(xiǎn)降低外科風(fēng)險(xiǎn)減少手術(shù)后并發(fā)癥減少手術(shù)后并發(fā)癥促進(jìn)疾病康復(fù)促進(jìn)疾病康復(fù)縮短住院時(shí)間既具有顯著的醫(yī)療效果又具有明顯的經(jīng)濟(jì)價(jià)值縮短住院時(shí)間既具有顯著的醫(yī)療效果又具有明顯的經(jīng)濟(jì)價(jià)值 生長(zhǎng)激素生長(zhǎng)激素重組人生長(zhǎng)激素（rhGH）可促進(jìn)創(chuàng)面和