膀胱損傷的預(yù)防及處理

1、剖宮產(chǎn)術(shù)中膀胱損傷剖宮產(chǎn)術(shù)中膀胱損傷1Risk factorsAdhesions ： Surgical historyFilling of bladder ： location of catheter Prolonged laborAbnormal fetal positionSurgical approach2Surgical approach下腹橫切口下腹橫切口 Pfannenstiel：沿下腹皮膚皺褶的弧形切口：沿下腹皮膚皺褶的弧形切口Joel-Cohen：位于兩側(cè)髂前上棘連線下約：位于兩側(cè)髂前上棘連線下約 3cm 的直線形切口的直線形切口周基杰式：陰毛內(nèi)的低皮膚橫切口，切口在恥骨聯(lián)合上

2、周基杰式：陰毛內(nèi)的低皮膚橫切口，切口在恥骨聯(lián)合上 1 橫指橫指下腹縱切口下腹縱切口3Surgical approach傳統(tǒng)子宮下段剖宮產(chǎn)：縫合腹膜傳統(tǒng)子宮下段剖宮產(chǎn)：縫合腹膜 新式剖宮產(chǎn)術(shù)式：即新式剖宮產(chǎn)術(shù)式：即 M.stark 術(shù)式術(shù)式 子宮分層子宮分層 腹膜不縫腹膜不縫 （盆腔粘連率（盆腔粘連率77.3%）改良的新式剖宮產(chǎn)術(shù)式：縫合子宮切口后仍縫合膀胱反折，拉線松上下改良的新式剖宮產(chǎn)術(shù)式：縫合子宮切口后仍縫合膀胱反折，拉線松上下對(duì)合即可，關(guān)閉腹腔時(shí)拉線也較松能對(duì)合即可對(duì)合即可，關(guān)閉腹腔時(shí)拉線也較松能對(duì)合即可 膀胱上移現(xiàn)象少見膀胱上移現(xiàn)象少見Pfannenstiel 術(shù)式：子宮切口與膀胱反折

3、同時(shí)一層鎖扣縫合，關(guān)閉腹腔后術(shù)式：子宮切口與膀胱反折同時(shí)一層鎖扣縫合，關(guān)閉腹腔后常見膀胱已上升至恥骨上常見膀胱已上升至恥骨上 3cm 以上，該術(shù)式盆腔粘連率以上，該術(shù)式盆腔粘連率 35.3%腹膜外剖宮產(chǎn)腹膜外剖宮產(chǎn):粘連少粘連少4術(shù)中辨識(shí)術(shù)中辨識(shí)操作過程中膀胱損傷可看到尿液漏到盆腹腔，或看到導(dǎo)尿管及氣操作過程中膀胱損傷可看到尿液漏到盆腹腔，或看到導(dǎo)尿管及氣囊裸露，此時(shí)尿液呈血性，尿量減少或無尿。囊裸露，此時(shí)尿液呈血性，尿量減少或無尿。如懷疑有膀胱損傷，傷口較小或難以辨認(rèn)，可將稀釋的美蘭染液如懷疑有膀胱損傷，傷口較小或難以辨認(rèn)，可將稀釋的美蘭染液通過氣囊尿管逆行注入膀胱內(nèi)，觀察有無染液漏出通過氣

4、囊尿管逆行注入膀胱內(nèi)，觀察有無染液漏出靜脈注射靜脈注射 5ml 靛胭脂或美蘭染液，觀察膀胱有無染液漏出靛胭脂或美蘭染液，觀察膀胱有無染液漏出膀胱鏡檢查膀胱鏡檢查5術(shù)中被忽略的膀胱損傷術(shù)中被忽略的膀胱損傷術(shù)后患者出現(xiàn)不能自行排尿，或排出尿量極少，而導(dǎo)尿時(shí)又不能術(shù)后患者出現(xiàn)不能自行排尿，或排出尿量極少，而導(dǎo)尿時(shí)又不能收集到尿液或有血尿，恥骨上疼痛及脹滿感（膀胱穿孔后，尿液收集到尿液或有血尿，恥骨上疼痛及脹滿感（膀胱穿孔后，尿液滲入腹腔或進(jìn)入恥骨后間隙，大量尿液可聚集在該處，最終出現(xiàn)滲入腹腔或進(jìn)入恥骨后間隙，大量尿液可聚集在該處，最終出現(xiàn)恥骨上疼痛），有上述癥狀均應(yīng)懷疑存在膀胱損傷。恥骨上疼痛），有

5、上述癥狀均應(yīng)懷疑存在膀胱損傷。由于腹腔內(nèi)尿液被重吸收，血尿素氮可明顯升高，腹腔引流液尿由于腹腔內(nèi)尿液被重吸收，血尿素氮可明顯升高，腹腔引流液尿素氮和尿酸水平升高素氮和尿酸水平升高逆行膀胱造影可確診逆行膀胱造影可確診6處理處理漿膜損傷漿膜損傷保守治療。放置尿管長(zhǎng)期開放，多飲水，應(yīng)用抗生素預(yù)保守治療。放置尿管長(zhǎng)期開放，多飲水，應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。防感染。保留尿管保留尿管1-2周，尿液變清后周，尿液變清后 12 d可拔除尿管?？砂纬蚬堋?膀胱肌層損傷膀胱肌層損傷 檢查損傷部位，縫合時(shí)注意避免縫扎輸尿管，輸尿管開檢查損傷部位，縫合時(shí)注意避免縫扎輸尿管，輸尿管開口處可插輸尿管導(dǎo)管作標(biāo)志，并以口處可插輸

6、尿管導(dǎo)管作標(biāo)志，并以 2-0 可吸收線間斷可吸收線間斷縫合肌層，最后以縫合肌層，最后以 2-0 可吸收線連續(xù)褥式包埋縫合肌可吸收線連續(xù)褥式包埋縫合肌層。層。8術(shù)后保留尿管通暢術(shù)后保留尿管通暢2周周術(shù)后抗生素應(yīng)用術(shù)后抗生素應(yīng)用 至少至少3天天腹腔引流腹腔引流 ？膀胱造瘺？膀胱造瘺？9預(yù)防預(yù)防術(shù)前熟悉病人既往手術(shù)史、解剖變異術(shù)前熟悉病人既往手術(shù)史、解剖變異對(duì)于腹壁疤痕位置較低影響二次手術(shù)操作者可不必沿對(duì)于腹壁疤痕位置較低影響二次手術(shù)操作者可不必沿用原疤痕，可選取下腹縱切口切開腹壁以便分離，減用原疤痕，可選取下腹縱切口切開腹壁以便分離，減少損傷。少損傷。分離過程中要注意有無清亮液體流出，分離完畢要注

7、分離過程中要注意有無清亮液體流出，分離完畢要注意有無血尿及尿量。如果由于粘連層次不清，找不到意有無血尿及尿量。如果由于粘連層次不清，找不到自然間隙，最好采用銳性分離而不宜盲目鈍性分離。自然間隙，最好采用銳性分離而不宜盲目鈍性分離。10預(yù)防預(yù)防在分離膀胱腹膜反折困難或瘢痕粘連時(shí)不可強(qiáng)行分離，以免膀胱肌層撕傷甚至破裂，可從膀胱側(cè)窩，膀胱宮頸間隙疏松組織處向內(nèi)側(cè)分離，將膀胱先自宮頸表面（子宮下段）分離開，最后留下瘢痕粘連處以精細(xì)剪分離。打開子宮膀胱腹膜反折后下推膀胱需足夠，鉗夾宮體組織和宮頸附近組織時(shí)，避免損傷膀胱角部和輸尿管。剖宮產(chǎn)術(shù)如為腹壁橫切口則對(duì)合腹直肌?？p合膀胱子宮反折腹膜和腹膜，使解剖層次清楚，腹腔內(nèi)光滑面的形成可有效減少粘連發(fā)生，減小粘連范圍及減輕粘連程度11預(yù)防預(yù)防預(yù)防切口延裂預(yù)防切口延裂對(duì)于右旋或左旋子宮要扶正對(duì)于右旋或左旋子宮要扶正子宮下段形成差者子宮切口應(yīng)相應(yīng)大；估計(jì)胎頭較大子宮下段形成差者子宮切口應(yīng)相應(yīng)大；估計(jì)胎頭較大、胎位異常，娩出胎頭徑線較大者子宮