chinet周數(shù)據(jù)看抗菌藥物合理運用

1、目錄總結3新時期抗菌藥物合理運用12在全球范圍內，“ESKAPE”耐藥已成為導致患者發(fā)病及死亡的重要原因EnterococcusStaphylococcus KlebsiellaAcinetobacterPseudomonasEnterobacteriaceae(腸桿菌屬細菌)faecium(屎腸球菌) aureus(金黃色葡萄球菌) pneumoniae(肺炎克雷伯菌) baumannii(鮑曼不動桿菌) aeruginosa(銅綠假單胞菌) 細菌耐藥性已成為全球關注的焦點細菌耐藥性已成為全球關注的焦點革蘭陰性桿菌 腸桿菌科 大腸埃希菌、克雷伯菌屬、腸桿菌屬、變形桿菌屬、檸檬酸桿菌屬、摩根菌

2、屬、沙雷菌屬、普羅威登菌屬等 非發(fā)酵革蘭陰性桿菌 銅綠假單胞菌及假單胞菌屬、不動桿菌屬、產(chǎn)堿桿菌屬、嗜麥芽窄食單胞菌、洋蔥伯克霍爾德菌，等 產(chǎn)ESBL、質粒介導的Amp C 酶的腸桿菌科 耐碳青霉烯類的腸桿菌科（CRE） 氟喹諾酮類耐藥大腸埃希菌 多重耐藥銅綠假單胞菌(MDRPA和XDRPA) 多重耐藥鮑曼不動桿菌 (MDRAB和XDRAB)革蘭陰性菌中重要的耐藥菌革蘭陰性菌中重要的耐藥菌碳青霉烯耐藥革蘭陰性桿菌是革蘭陰性菌中的主要問題 細 菌檢出率%78893株臨床分離株中前十位細菌（ 2014 CHINET）年份年份實驗室實驗室菌株數(shù)菌株數(shù) 大腸大腸( (排序排序) ) 克雷伯克雷伯腸桿菌

3、腸桿菌銅綠銅綠不動不動嗜麥芽嗜麥芽200520058 8152441524424.724.7(1)(1)14.7200820081212251842518426.526.5(1)(1)14.916.416.414.4201120111515424154241527.927.9(1)(1)16.52014201416165727228.828.8(1)(1)15.315.36.06.013.013.015.3中

4、國CHINET監(jiān)測網(wǎng)歷年來監(jiān)測的革蘭陰性菌(中國CHINET 2005-2014)16511株大腸埃希菌對抗菌藥物的耐藥率（%）（2014 CHINET）7 對碳青霉烯類的耐藥率1.2%； 對阿米卡星、哌拉西林他唑巴坦和頭孢哌酮舒巴坦的耐藥率10%； 對頭孢吡肟和頭孢他啶的耐藥率分別為28.1%和28.8%，對頭孢呋辛和頭孢噻肟的耐藥率高于60% 對慶大霉素、環(huán)丙沙星和哌拉西林的耐藥率分別為46.6%、58.9%和71.6%11308株克雷伯菌屬對抗菌藥物的耐藥率（%）（2014 CHINET）8 對碳青霉烯類的耐藥率為10.5%13.4%；對阿米卡星耐藥率為9%兩種酶抑制劑復方的耐藥率15%

5、左右； 對頭孢吡肟和頭孢他啶的耐藥率分別為22.6%和29.1%，但對頭孢呋辛和頭孢噻肟的耐藥率為50%左右臨床分離大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌中ESBLs的檢出率 (%)9ESBLs株對抗菌藥物的耐藥率（%）耐藥率（%）*肺炎克雷伯菌和產(chǎn)酸克雷伯菌1.除亞胺培南、美羅培南外，ESBL(+)株對各類抗菌藥物的耐藥率高于ESBL()株；2.ESBL(+)株對哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦以及頭孢美唑耐藥率相對較低；朱德妹等 中國感染與化療雜志 2012.12（6）主要腸桿菌科細菌對碳青霉烯類的耐藥性(中國CHINET 2005-2014)年份年份大腸埃希菌大腸埃希菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌腸桿

6、菌屬腸桿菌屬株數(shù)IMP-RMER-R株數(shù)IMP-RMER-R株數(shù)IMP-RMER-R200538601.11.4207832.97988.53.5200863841.30.933103.83.714165.22.820111171711.263009.59.725194.24.52014165110.911036011.014.134184.53.3肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類的耐藥性有增高趨勢大腸埃希菌和腸桿菌屬細菌對碳青霉烯類的耐藥率澄鋸齒狀CRE的細菌也在其他的腸桿菌科細菌CRE在美國發(fā)生率：肺炎克雷伯菌 11%大腸埃希菌 2%CRE-碳青霉烯類耐藥的腸桿菌科細菌 Carbapenem-Re

7、sistant Enterobacteriaceae （簡稱 CRE） CDC的定義 (根據(jù)2012年的CLSI定義): 對碳青霉烯類抗生素(多立培南、美羅培南、亞胺培南)不敏感 對檢測的所有第三代頭孢菌素耐藥 有些腸桿菌科細菌(摩根菌屬、普羅威登斯菌屬、變形桿菌屬)天生內在對亞胺培南耐藥7471株銅綠假單胞菌對抗菌藥物的耐藥率（%）（2014 CHINET）13近年來，銅綠假單胞菌對其他受試抗菌藥物的耐藥率平穩(wěn)，總體耐藥率未見顯著上升對兩個酶抑制劑復方制劑耐藥率均20%對多黏菌素B的耐藥率0.7%（409株細菌）8769株不動桿菌屬細菌對抗菌藥物的耐藥率（%）(2014 CHINET)148

8、739株不動桿菌屬細菌中含89.6%的鮑曼不動桿菌近年來，不動桿菌屬細菌耐藥率顯著上升對頭孢哌酮-舒巴坦的耐藥率為37.7%，對阿米卡星和米諾環(huán)素的耐藥率分別為47.8%和49.7%對美羅培南和亞胺培南的耐藥率分別為63.4%和67%歷年上海地區(qū)分離的不動桿菌屬細菌（近90%為鮑曼不動桿菌）對亞胺培南的耐藥率變遷（1995-2013）年份耐藥率（%）臨床分離的常見革蘭陰性菌對抗菌藥物的耐藥率（中國CHINET 2014）細菌細菌(株株)頭孢哌酮頭孢哌酮/ /舒巴坦舒巴坦哌拉西哌拉西林林/ /他唑他唑亞胺亞胺培南培南美羅美羅培南培南頭孢頭孢吡肟吡肟頭孢頭孢他啶他啶阿米阿米卡星卡星環(huán)丙環(huán)丙沙星沙星

9、大腸埃希菌大腸埃希菌 (16511)1.058.9克雷伯菌屬克雷伯菌屬 (11308)16.113.910.513.422.629.19.022.4腸桿菌屬腸桿菌屬 (3418)3.312.832.83.312.7變形桿菌屬（變形桿菌屬（1732）2.91.67.34.539.7沙雷菌屬（沙雷菌屬（1010）7.015.5檸檬酸桿菌屬（檸檬酸桿菌屬（644）8.115.6摩根菌屬（摩根菌屬（353）3.22.311.5

10、1.220.7銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌 (7471)15.514.426.624.316.022.99.414.9不動桿菌屬不動桿菌屬 (8769)37.762.463.467.064.370.847.865.416細細 菌菌菌株菌株R%S%細細 菌菌菌株菌株R%S%大腸埃希菌大腸埃希菌165115.476.2摩根菌屬摩根菌屬3533.291.2克雷伯菌屬克雷伯菌屬1130816.172.6腸桿菌科腸桿菌科349969.276.3腸桿菌屬腸桿菌屬34188.976.9變形桿菌屬變形桿菌屬17322.993.9銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌747115.566.9檸檬酸桿菌屬檸檬酸桿菌屬64413.3

11、72.9不動桿菌屬不動桿菌屬876937.741.7沙雷菌屬沙雷菌屬10106.884.5不發(fā)酵糖不發(fā)酵糖(-）桿菌）桿菌1624027.753.017臨床分離革蘭陰性桿菌對頭孢哌酮-舒巴坦敏感性（中國CHINET 2014）臨床主要革蘭陰性桿菌對頭孢哌酮-舒巴坦 耐藥率變遷（中國CHINET 2005-2014）18大腸埃希菌克雷伯菌屬耐藥率（%）腸桿菌屬銅綠假單胞菌不動桿菌屬除不動桿菌屬細菌外，臨床主要革蘭陰性桿菌對頭孢哌酮-舒巴坦的耐藥率20% 目錄CHINET10年數(shù)據(jù)總結312新時期的思考耐藥變遷，細菌耐藥形勢嚴峻，超級細菌出現(xiàn)現(xiàn)狀根據(jù)當?shù)夭≡w的流行病學資料,以及它們對抗生素敏感性

12、的模式來決定?？股剡x擇原則根據(jù)現(xiàn)狀，目前的治療方案該怎樣變化以順應新時期發(fā)展？治療對策WHO 早在2000年就已明確提出抗菌藥的使用要尋求: 臨床療效最大 藥物毒性最小 耐藥性形成最慢 耐藥株傳播最少 能在耐藥性形成前消滅病原菌WHO report “Overcoming Antimicrobial Resistance”, 2000 (available at /infectious-disease-report/2000/index.html)衛(wèi)生部84號令發(fā)布抗菌藥物臨床管理辦法抗菌藥物臨床應用實行分級管理 分為非限制使用級，限制使用級和特殊使用級非限

13、制使用級經(jīng)長期臨床應用證明安全、有效對細菌耐藥性影響較小價格相對較低經(jīng)長期臨床應用證明安全、有效對細菌耐藥性影響較大或者價格相對較高的具有以下情形之一的抗菌藥物：1.具有明顯或者嚴重不良反應，不宜隨意使用的抗菌藥物；2.需要嚴格控制使用，避免細菌過快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物；3.療效、安全性方面的臨床資料較少的抗菌藥物；4.價格昂貴的抗菌藥物。限制使用級特殊使用級衛(wèi)生部84號令第六條 抗菌藥物臨床應用實行分級管理。根據(jù)安全性、療效、細菌耐藥性、價格等因素，將抗菌藥物分為三級 抗菌藥物分級管理目錄由各省級衛(wèi)生行政部門制定，報衛(wèi)生部備案。不同資格的醫(yī)師處方權不同授予特殊使用級抗菌藥物處方權 授予非限制使

14、用級抗菌藥物處方權經(jīng)培訓并考核合格后，方可獲得抗菌藥物調劑資格授予限制使用級抗菌藥物處方權中級以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師藥師高級專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師具有初級專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師醫(yī)療機構應當根據(jù)臨床微生物標本檢測結果合理選用抗菌藥物 臨床微生物標本檢測結果未出具前，醫(yī)療機構可以根據(jù)當?shù)睾捅緳C構細菌耐藥監(jiān)測情況經(jīng)驗選用抗菌藥物 臨床微生物標本檢測結果出具后根據(jù)檢測結果進行相應調整醫(yī)療機構應當開展細菌耐藥監(jiān)測工作，建立細菌耐藥預警機制，并采取下列相應措施主要目標細菌耐藥率相應措施超過30%的抗菌藥物應當及時將預警信息通報本機構醫(yī)務人員超過40%的抗菌藥物應當慎重經(jīng)驗用藥超過50%的抗

15、菌藥物應當參照藥敏試驗結果選用超過75%的抗菌藥物應當暫停針對此目標細菌的臨床應用，根據(jù)追蹤細菌耐藥監(jiān)測結果，再決定是否恢復臨床應用頭孢哌酮舒巴坦（舒普深）屬于限制使用級抗菌藥物分類非限制使用級限制使用級特殊使用級頭孢菌素復方制劑（-內酰胺酶抑制劑） 頭孢哌酮/舒巴坦 頭孢哌酮/他唑巴坦 頭孢噻肟/舒巴坦 碳青霉烯類 厄他培南美羅培南 亞胺培南/西司他丁 帕尼培南/倍他米隆 比阿培南法羅培南多尼培南衛(wèi)生部抗菌藥物分級管理目錄(2011征求意見版)2014CHINET數(shù)據(jù)顯示對于G-菌，舒普深是唯一總體耐藥率低于40%的藥物舒普深亞胺培南哌拉西林/他唑巴坦美羅培南頭孢吡肟大腸埃希菌5.40.93

16、.41.028.1克雷伯菌屬16.110.513.913.422.6綠膿桿菌15.526.614.424.316.0不動桿菌37.762.462.466.767.6經(jīng)驗性用藥最佳選擇2014年中國CHINET細菌耐藥性監(jiān)測超過50%耐藥率，應當參照藥敏試驗結果選用舒普深 不同給藥方案對非發(fā)酵菌不同MIC值時%TMIC給藥方案MIC(mg/L)124816243248643gq12h199 170 214 141121835438263gq8h299 25563 2121681258256383gq6h398340 63 2822251671097551從頭孢哌酮舒巴坦不同給藥方案對非發(fā)酵菌不同

17、MIC值時%TMIC計算結果看，；3gq6h在敏感時%TMIC=225%，遠遠高于細菌的MIC。對中敏的細菌（MIC48、MIC32）TMIC占到給藥間隔的百分比可以達到75%-109%；而3gq8h在細菌中敏狀態(tài)（MIC48）時%TMIC為56%舒普深3gQ8h,療程14天治療鮑曼不動桿菌HAP患者PK/PD參數(shù)與臨床療效關系的研究（n=12)患者號MICs(g/mL) %TMIC臨床療效細菌學療效綜合療效哌酮舒巴坦哌酮舒巴坦101.50.75304 128 治愈清除治愈2642268 73 治愈清除治愈14168211 60 治愈清除治愈92412104 29 治愈清除治愈842123 6

18、0 治愈菌交替治愈1621100 100 治愈菌交替治愈1816868 0 失敗未清除失敗5321663 14 失敗未清除失敗13482444 10 失敗未清除失敗2482435 0 失敗未清除失敗7482430 0 失敗未清除失敗23482452 10 失敗未清除失敗舒普深3gQ8h或3gQ6h可以保證更好的臨床療效TMIC90(%)3gQ81.5gQ126gQ121.5gQ83gQ63gQ12MICS16I32R64舒普深推薦劑量3g Q8h，細菌清除率在中介時也可保證療效舒普深推薦劑量3g Q6h，細菌清除率在耐藥時也可取得療效舒普深的不良反應發(fā)生率低，安全可靠，耐受性好包括1200余例

19、病人的臨床試驗證實，舒普深不良反應發(fā)生率較低，耐受性好，中途停藥率低。不良反應發(fā)生率為4.3*最常見的副作用：腹瀉、皮疹和發(fā)熱中途停藥率為2舒普深抗菌譜廣，覆蓋主要革蘭陰性菌和革蘭陽性菌需氧菌厭氧菌G+菌G-菌G+菌G-菌金黃色葡萄球菌；表皮葡萄球菌；肺炎鏈球菌；化膿性鏈球菌；等等大腸桿菌；克雷白菌屬；腸桿菌屬；枸櫞酸菌屬；流感嗜血桿菌；奇異變形桿菌；普通變形桿菌；摩根摩根氏菌雷極普羅菲登氏菌；普羅菲登氏菌屬；沙雷菌屬；沙門菌屬和志賀菌屬；銅綠假單胞菌和某些其他假單胞菌屬；醋酸鈣不動桿菌；淋球菌；腦膜炎球菌；百日咳桿菌；小腸結腸炎耶爾森菌梭狀芽孢桿菌；真桿菌；乳桿菌屬；消化球菌；消化鏈球菌脆弱

20、擬桿菌；其他擬桿菌屬；梭桿菌屬；韋榮氏球菌屬注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉說明書舒普深在多種組織、體液中濃度高權威指南、共識推薦舒普深是臨床經(jīng)驗性治療G-菌的一線藥物2012中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識指出：舒巴坦及其合劑對鮑曼不動桿菌屬具良好的抗菌活性，目前國內多使用頭孢哌酮/舒巴坦2012中國嗜麥芽窄食單胞菌感染診治和防控專家共識指出：嗜麥芽窄食單胞菌對碳青霉烯類抗生素天然耐藥臨床一線治療藥物為頭孢哌酮/舒巴坦35 抗菌藥物種類抗菌藥物名稱和用量含-內酰胺酶抑制劑的復合制劑頭孢哌酮/舒巴坦 3.0-12.0g/d(2:1)氨芐西林/舒巴坦6.0-12.0g/d第三代、四代頭孢菌素*頭孢

21、哌酮 2.0-4.0g/d頭孢曲松 1.0-2.0g/d頭孢他啶 4.0-6.0g/d中度、重度急性膽管炎首選抗菌藥物 腹腔感染的首選抗生素之一權威指南、共識推薦舒普深作為臨床經(jīng)驗性治療G-菌的首選藥物舒普深是中性粒細胞缺乏伴發(fā)熱患者初始經(jīng)驗性抗菌治療的一線用藥舒普深對各種院內感染均達到很高的臨床有效率 兩組大規(guī)模多中心臨床研究結果證實了舒普深的治療效果舒普深對各種感染的有效率臨床有效率感染部位（病例數(shù)）舒普深同時還有很高的細菌清除率 多中心的臨床研究，同時對舒普深的細菌學療效進行了評價。舒普深治療各種感染的細菌清除率細菌清除率感染部位（分離菌株數(shù)）總結 從CHINET10年數(shù)據(jù)看，G-菌分布

22、出現(xiàn)轉變，非發(fā)酵菌比例日益增加。非發(fā)酵菌對舒普深的耐藥率低于碳青霉烯類。 舒普深抗菌譜廣，為眾多指南與共識推薦，組織濃度高，安全性好，性價比高，是中、重度院內感染經(jīng)驗性治療的一線選擇。謝 謝！在全球范圍內，“ESKAPE”耐藥已成為導致患者發(fā)病及死亡的重要原因EnterococcusStaphylococcus KlebsiellaAcinetobacterPseudomonasEnterobacteriaceae(腸桿菌屬細菌)faecium(屎腸球菌) aureus(金黃色葡萄球菌) pneumoniae(肺炎克雷伯菌) baumannii(鮑曼不動桿菌) aeruginosa(銅綠假單胞菌) 細菌耐藥性已成為全球關注的焦點細菌耐藥性已成為全球關注的焦點革蘭陰性桿菌 腸桿菌科 大腸埃希菌、克雷伯菌屬、腸桿菌屬、變形桿菌屬、檸檬酸桿菌屬、摩根菌屬、沙雷菌屬、普羅威登菌屬等 非發(fā)酵革蘭陰性桿菌 銅綠假單胞菌及假單胞菌屬、不動桿菌屬、產(chǎn)堿桿菌屬、嗜麥芽窄食單胞菌、洋蔥伯克霍爾德菌，等年份年份實驗室實驗室菌株數(shù)菌株數(shù) 大腸大腸( (排序排序) ) 克雷伯克雷伯腸桿