電子胎心監(jiān)護(hù)

1、1Electronic fetal heart rate monitoring中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院婦產(chǎn)科喻玲 23一一4 超聲波傳送器超聲波傳送器 壓力傳送器壓力傳送器 信號(hào)檢測(cè)信號(hào)檢測(cè)處理處理 記錄記錄5 超聲波傳送器超聲波傳送器 壓力傳送器壓力傳送器6 獲得子宮活動(dòng)度，證實(shí)周期性改變獲得子宮活動(dòng)度，證實(shí)周期性改變 易使用、無(wú)害易使用、無(wú)害 任何時(shí)候可用任何時(shí)候可用 不如內(nèi)監(jiān)護(hù)準(zhǔn)確：無(wú)法評(píng)估基準(zhǔn)線變異（機(jī)器噪不如內(nèi)監(jiān)護(hù)準(zhǔn)確：無(wú)法評(píng)估基準(zhǔn)線變異（機(jī)器噪 音或錯(cuò)誤訊號(hào)會(huì)被計(jì)算進(jìn)去）音或錯(cuò)誤訊號(hào)會(huì)被計(jì)算進(jìn)去） 母親分娩時(shí)移動(dòng)不方便母親分娩時(shí)移動(dòng)不方便 母親肥胖時(shí)，傳遞信號(hào)較困難母親肥胖時(shí)，傳遞信號(hào)較

2、困難 透明凝膠干燥時(shí)，信號(hào)會(huì)丟失透明凝膠干燥時(shí)，信號(hào)會(huì)丟失7 最可取信的方法、也是最具侵犯性的監(jiān)測(cè)法最可取信的方法、也是最具侵犯性的監(jiān)測(cè)法 胎膜破、宮口開(kāi)胎膜破、宮口開(kāi)2-3cm以上，無(wú)菌技術(shù)，螺以上，無(wú)菌技術(shù)，螺 旋電極嵌入胎兒頭皮內(nèi)（不要插到縫合線，旋電極嵌入胎兒頭皮內(nèi)（不要插到縫合線， 囪門或臉部）囪門或臉部） 電極在導(dǎo)引器內(nèi)，移去導(dǎo)電極在導(dǎo)引器內(nèi)，移去導(dǎo) 引管，電極固定在母親大腿內(nèi)倒引管，電極固定在母親大腿內(nèi)倒 監(jiān)視器監(jiān)視器 連接連接 記錄胎兒心電圖、心率計(jì)數(shù)及宮縮記錄胎兒心電圖、心率計(jì)數(shù)及宮縮 周期性變化。宮縮導(dǎo)管周期性變化。宮縮導(dǎo)管 壓力傳送器壓力傳送器 宮腔內(nèi)壓力顯示。宮腔內(nèi)壓力

3、顯示。胎兒頭皮及宮內(nèi)感染胎兒頭皮及宮內(nèi)感染 所以很少使用所以很少使用89二二10胎動(dòng)生理特點(diǎn) 妊娠18周左右感胎動(dòng),經(jīng)產(chǎn)婦提前至16周左右,妊娠28周-32周胎動(dòng)最活躍,妊娠38周漸減少. 胎動(dòng)一天的變化規(guī)律是, 上午8-12點(diǎn)較少且均勻,下午2-3點(diǎn)減至最少,晚上8-11點(diǎn)又增至最多,午夜后顯著減少，早晨有所增加， 胎兒醒睡周期為20-60分鐘,胎兒覺(jué)醒時(shí),胎動(dòng)多而強(qiáng),睡眠時(shí)胎動(dòng)少而弱或完全沒(méi)有胎動(dòng). 運(yùn)動(dòng)中樞-丘腦下部-延髓中樞神經(jīng)內(nèi)聯(lián)系，引起胎心率加速，妊娠32-34周發(fā)育完善,也有認(rèn)為妊娠28周后胎動(dòng)有臨床意義.11 異常胎動(dòng) 胎動(dòng)減少：12小時(shí)內(nèi)胎動(dòng)累積少于10次或逐日下降超過(guò)50%

4、,表示胎兒缺氧. 胎動(dòng)急劇:妊娠時(shí)孕婦在常規(guī)的胎動(dòng)監(jiān)護(hù)過(guò)程中如果發(fā)現(xiàn)胎兒突然明顯增多,稱胎動(dòng)急劇.胎兒在急劇活動(dòng)后停止,提示胎兒急性宮內(nèi)缺氧而死亡.12胎動(dòng)計(jì)數(shù) 延長(zhǎng)缺乏胎動(dòng)可為胎死的信號(hào) 1h/日， 10次/h，再測(cè)1h，連續(xù)10次/h,需進(jìn)一步評(píng)估 30分/2-3次/日，160bpm160bpm 過(guò)緩（過(guò)緩（BradycardiaBradycardia）：）：120bpm25bpm 25bpm 型型正常正常 6-25bpm6-25bpm 基線變異性減少基線變異性減少5bpm25bpm25bpm25260 0型（靜止型）：型（靜止型）：0-50-5bpmbpm 27I I 型（狹窄型）：型（

5、狹窄型）：6-10 bpm6-10 bpm28II II 型（波浪型）：型（波浪型）：11-25 bpm11-25 bpm29III III 型型 （突變型）：（突變型）： 25 bpm25 bpm30 不活躍不活躍 2cpm180bpm38 原因原因: : 胎兒迷走張力胎兒迷走張力 而交感張力而交感張力 未成熟兒 連續(xù)胎動(dòng) 發(fā)熱、感染 母使用用 受體興奮劑、阿托品類藥物貧血、胎兒缺氧發(fā)作性心房性心動(dòng)過(guò)速胎心動(dòng)過(guò)速伴節(jié)律不齊可為陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速，房顫，房撲，室性心動(dòng)過(guò)速的心率失常母體低血壓腹部觸診：一般持時(shí)短仰臥位低血壓 臨床意義：臨床意義： 胎心率進(jìn)行性升高是胎兒窘迫的早期表現(xiàn) 胎心率過(guò)

6、速合并基線變異減少及消失VD、LD時(shí)應(yīng)考慮重 度胎兒窘迫 胎心率過(guò)速一項(xiàng)持續(xù)180bpm提示胎兒窘迫394041 輕度：輕度：100119bpm 重度：重度：99bpm 原因：原因： 胎兒窘迫交感神經(jīng)阻滯藥宮縮過(guò)強(qiáng) 臍帶因素 母體低血壓母體低體溫胎兒傳導(dǎo)系統(tǒng)障礙 應(yīng)用鎮(zhèn)靜降壓藥42 臨床意義：臨床意義： 120bpm進(jìn)行性下降是胎兒缺氧先兆 合并基線變異減少及消失、VD、LD時(shí)是胎兒窘迫重要體征 第二產(chǎn)程輕度胎心率降低，無(wú)胎心減速變異性好可能為胎頭受壓或臍帶問(wèn)題,如100bpm持續(xù)3-5分鐘以上提示胎兒窘迫應(yīng)盡早結(jié)束分娩43偶見(jiàn)，輕度伴其它圖形正常時(shí)一般無(wú)不良后果，重度考慮先心病。 先天性原因

7、引起的心動(dòng)過(guò)緩為非急劇的變化，勿需緊急干預(yù)，而FHR急劇 為減速需及時(shí)處理444546怎么通過(guò)怎么通過(guò)FHRFHR過(guò)緩診斷胎兒宮內(nèi)窘迫？過(guò)緩診斷胎兒宮內(nèi)窘迫？ 120bpm120bpm，逐漸下降，逐漸下降 120bpm120bpm，變異減少，晚減，變異減退，變異減少，晚減，變異減退 100bpm100bpm，持續(xù)，持續(xù)3-53-5分鐘以上分鐘以上47 亦稱亦稱FHRFHR一過(guò)性變化一過(guò)性變化 判斷胎兒安危的重要指標(biāo)判斷胎兒安危的重要指標(biāo) 定義：宮縮、胎動(dòng)、刺激等出現(xiàn)定義：宮縮、胎動(dòng)、刺激等出現(xiàn) FHR FHR加快或減慢的變化。加快或減慢的變化。48 加速（加速（Acceleration)Acc

8、eleration)： 周期性加速（周期性加速（Periodic accelerationPeriodic acceleration） 非周期性加速（非周期性加速（Nor-periodic acceleration)Nor-periodic acceleration) 減速（減速（DecelerationDeceleration）：）： 早期減速（早期減速（Early deceleration, ED)Early deceleration, ED) 晚期減速（晚期減速（Late deceleration,LDLate deceleration,LD) ) 變異減速（變異減速（Variable

9、deceleration,VDVariable deceleration,VD) )周期性變化分類周期性變化分類49 FHRFHR基線增加基線增加15bpm15bpm，持續(xù)，持續(xù)1515秒以上，秒以上，22分鐘分鐘 延長(zhǎng)加速：加速時(shí)間持續(xù)延長(zhǎng)加速：加速時(shí)間持續(xù) 2 2分鐘，分鐘， 1010分鐘分鐘 心動(dòng)過(guò)速：加速時(shí)間持續(xù)心動(dòng)過(guò)速：加速時(shí)間持續(xù) 10 10分鐘分鐘周期性加速：伴隨宮縮而發(fā)生的加速周期性加速：伴隨宮縮而發(fā)生的加速 非周期性加速：伴隨胎動(dòng)、內(nèi)診非周期性加速：伴隨胎動(dòng)、內(nèi)診oror腹部腹部 觸診等刺激而發(fā)生的加速觸診等刺激而發(fā)生的加速505152 與宮縮一致的早減速，有如在鏡中與宮縮一

10、致的早減速，有如在鏡中, FHR, FHR曲線下降與宮曲線下降與宮縮曲線上升同時(shí)發(fā)生，縮曲線上升同時(shí)發(fā)生，F(xiàn)HRFHR曲線的最低點(diǎn)與宮縮曲線頂曲線的最低點(diǎn)與宮縮曲線頂點(diǎn)相一致，若最低點(diǎn)落后于頂點(diǎn)，其時(shí)間差大多小于點(diǎn)相一致，若最低點(diǎn)落后于頂點(diǎn)，其時(shí)間差大多小于1515秒秒, ,胎心下降幅度不超過(guò)胎心下降幅度不超過(guò)40bpm,40bpm,胎心率在胎心率在100-140bpm,100-140bpm,很少很少100bpm,50-80bpm50-80bpm或頻或頻 發(fā)于產(chǎn)程早期發(fā)于產(chǎn)程早期考慮窘迫考慮窘迫58LD減速 FHRFHR其它圖形中存在孤立的其它圖形中存在孤立的LDLD圖形，無(wú)圖形，無(wú)臨床意義臨

11、床意義 反復(fù)出現(xiàn)時(shí)，需及時(shí)評(píng)估反復(fù)出現(xiàn)時(shí)，需及時(shí)評(píng)估 較小、淺的較小、淺的LDLD易忽視，卻有臨床意義，易忽視，卻有臨床意義，在基線上畫一條直線可看出在基線上畫一條直線可看出59 LD病因 胎盤功能 胎盤輸送氧 因胎兒需要胎盤所供：子宮收縮，或過(guò)頻收縮（催產(chǎn)素不當(dāng)，子宮破裂，胎盤早剝），母高血壓（慢高、先兆子癇，膠原血管病、腎病、DM）母心搏出量不足（心臟病，低血容量，平臥位低血壓綜合征，區(qū)域麻醉） 用交感阻斷劑 感染 母低氧血癥（呼吸停止，心臟病，肺疾） 母攜氧能力減少（貧血，血紅蛋白?。?發(fā)熱（胎兒代謝及耗氧 ）606162636465 臨床意義：臨床意義： 原因是缺氧致迷走原因是缺氧致迷

12、走N亢進(jìn)和亢進(jìn)和/或?qū)π募〉囊只驅(qū)π募〉囊种扑轮扑?多出現(xiàn)伴胎盤功能不良多出現(xiàn)伴胎盤功能不良 判斷：結(jié)合宮縮強(qiáng)弱、產(chǎn)程進(jìn)展判斷：結(jié)合宮縮強(qiáng)弱、產(chǎn)程進(jìn)展 宮縮正常宮縮正常+LD+LD頻發(fā)頻發(fā)+ +產(chǎn)程早期產(chǎn)程早期嚴(yán)重嚴(yán)重 宮縮正常宮縮正常+LD+LD頻發(fā)頻發(fā)+ +基線過(guò)緩基線過(guò)緩嚴(yán)重嚴(yán)重 宮縮正常宮縮正常+LD+LD頻發(fā)頻發(fā)+ +變異消失變異消失嚴(yán)重嚴(yán)重 宮縮正常宮縮正常+LD+LD偶發(fā)偶發(fā)+ +宮口開(kāi)大宮口開(kāi)大無(wú)大害無(wú)大害66FHRFHR減速的時(shí)間與宮縮無(wú)一定關(guān)系，減速曲線呈鋸齒減速的時(shí)間與宮縮無(wú)一定關(guān)系，減速曲線呈鋸齒狀，急劇狀，急劇FHR FHR 為特點(diǎn)。臍帶受壓有關(guān)，宮縮臍帶受壓為特

13、點(diǎn)。臍帶受壓有關(guān)，宮縮臍帶受壓時(shí)，臍靜脈先受壓時(shí)，臍靜脈先受壓 V V回流回流 血容量血容量 反射性反射性FHR FHR 臍帶進(jìn)一步受壓臍帶進(jìn)一步受壓 臍動(dòng)脈閉鎖，切斷胎盤循環(huán)臍動(dòng)脈閉鎖，切斷胎盤循環(huán) 胎兒周緣阻力急劇胎兒周緣阻力急劇 胎兒胎兒BP BP 壓力感受器介壓力感受器介導(dǎo)的迷走興奮導(dǎo)的迷走興奮 FHR FHR 形成形成“shoulder”shoulder”征。征。 FHRFHR常在常在減速至減速至 60-70bpm60-70bpm間臍帶受壓緩解整個(gè)過(guò)程逆轉(zhuǎn)，在減速間臍帶受壓緩解整個(gè)過(guò)程逆轉(zhuǎn)，在減速末期可發(fā)生一過(guò)性心動(dòng)過(guò)速末期可發(fā)生一過(guò)性心動(dòng)過(guò)速減速程度、時(shí)間、幅度不等減速程度、時(shí)間、

14、幅度不等 減速前后常伴一過(guò)性減速前后常伴一過(guò)性FHRFHR加速加速OvershootOvershoot波形波形 FHRFHR曲線常為曲線常為“U”U”型，每次圖形可不同型，每次圖形可不同 67 主要是臍帶受壓引起屬三種減速中最危險(xiǎn)一主要是臍帶受壓引起屬三種減速中最危險(xiǎn)一 種。種。重度的重度的VDVD持續(xù)需除外臍帶脫垂其它原因：臍帶繞頸；持續(xù)需除外臍帶脫垂其它原因：臍帶繞頸；子宮破裂；胎盤早剝；子宮張力過(guò)高；收縮過(guò)頻子宮破裂；胎盤早剝；子宮張力過(guò)高；收縮過(guò)頻 分娩中有分娩中有50%50%出現(xiàn)、多為短暫、可矯治出現(xiàn)、多為短暫、可矯治 發(fā)生率發(fā)生率 宮縮頻率宮縮頻率30%30%有意義有意義 發(fā)生率發(fā)

15、生率75%75%窘迫窘迫 孤立的孤立的VDVD無(wú)臨床意義重復(fù)、嚴(yán)重的無(wú)臨床意義重復(fù)、嚴(yán)重的VDVD，在減速間，在減速間，胎兒血液循環(huán)不足以恢復(fù)胎兒血液循環(huán)不足以恢復(fù) 胎兒低氧血癥、高碳酸血胎兒低氧血癥、高碳酸血癥、呼酸，組織低灌注時(shí)間延長(zhǎng)癥、呼酸，組織低灌注時(shí)間延長(zhǎng) 代酸，甚至死亡代酸，甚至死亡68 VD減速分度日本日本: 輕度：FHR下降持續(xù)時(shí)間60秒，振幅下降水平低于60bpmKubli: 輕度：下論下降振幅，只要持續(xù)時(shí)間小于30秒者;持續(xù)時(shí)間小于60秒,振幅最低點(diǎn)在70-80bpm者 中度： 持續(xù)時(shí)間30-60秒,振幅下降在70bpm以下; 持續(xù)時(shí)間小于60秒,振幅為70-80bpm 重

16、度：持續(xù)時(shí)間大于60秒,振幅下降至70bpm以下者69707172737475767778798081FHR減慢至少30bpm，持時(shí)60秒，但不超過(guò)10分鐘。若持續(xù)10分鐘為心動(dòng)過(guò)緩。 不良征兆：在宮縮后較晚時(shí)候發(fā)生；恢復(fù)慢；變異性差；基線心動(dòng)過(guò)速；缺少加速（或“shoulder”），若同存VD嚴(yán)重性 ，重復(fù)發(fā)作。嚴(yán)重變異減速、晚減發(fā)展 臍帶脫垂 強(qiáng)直性宮縮 藥物（麻、MgSO4等） 胎頭下降過(guò)速、陰道檢查等82嚴(yán)重變異減速、晚減發(fā)展 嚴(yán)重一過(guò)性 良好時(shí)間久 臍帶因素多見(jiàn) 立即終止83延長(zhǎng)減速：特點(diǎn)：減速時(shí)間延長(zhǎng)超過(guò)60秒心率減速30bpm接著出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速及基 綫變異減弱或消失84858687

17、88V型減速（棘波減速圖型）：型減速（棘波減速圖型）：伴胎動(dòng)發(fā)生、伴胎動(dòng)發(fā)生、FHRFHR下降，持時(shí)下降，持時(shí)156次宮縮，持續(xù)2個(gè)10分鐘 宮縮過(guò)長(zhǎng)：持續(xù)時(shí)間90秒或成對(duì)宮縮100評(píng)估子宮活動(dòng) 高張收縮： 宮縮間基礎(chǔ)張力20mmHg（正常為10），正常的宮內(nèi)壓力30-80mmHg，二產(chǎn)程有時(shí)可大于80mmHg101評(píng)估子宮活動(dòng) 1957CaldyroBarcia 用Montevideo單位定量子宮的活動(dòng)。如10分鐘有4次宮縮，在基線上50mmHg，即產(chǎn)生450200montevideo單位，在180200單位之間為適當(dāng)子宮活動(dòng)102103104105106無(wú)應(yīng)力試驗(yàn)（NST） 胎動(dòng)伴有胎動(dòng)伴

18、有FHR加速是加速是NST的基礎(chǔ)的基礎(chǔ) 有反應(yīng)型：有反應(yīng)型：20分鐘分鐘胎心率基線胎心率基線120-160bpm,變變異振幅在異振幅在6bpm以上以上,伴胎動(dòng)的胎心加速大于伴胎動(dòng)的胎心加速大于4次次，胎動(dòng)時(shí)胎心加速胎動(dòng)時(shí)胎心加速 15bpm, 15秒秒 無(wú)反應(yīng)型無(wú)反應(yīng)型;40分鐘以上分鐘以上,胎心率基線胎心率基線120-160bpm,變異振幅小于變異振幅小于6bpm,沒(méi)有出現(xiàn)胎動(dòng)或胎動(dòng)時(shí)無(wú)沒(méi)有出現(xiàn)胎動(dòng)或胎動(dòng)時(shí)無(wú)胎心加速胎心加速，胎動(dòng)時(shí)胎心加速胎動(dòng)時(shí)胎心加速小于小于15bpm,或達(dá)到或達(dá)到15bpm,小于小于 15秒秒 記錄不成功記錄不成功107無(wú)應(yīng)力試驗(yàn)NST NST的假陽(yáng)性率平均為50 NS

19、T 優(yōu)點(diǎn)：方便，省錢及省時(shí) 缺點(diǎn)：假陽(yáng)性率高，較高的假陰性率108開(kāi)始時(shí)間 從32-34周 32W前開(kāi)始可能防止更多胎兒死亡，但32w前胎兒死于胎盤功能不全并不多見(jiàn) 因假陽(yáng)性率高過(guò)早開(kāi)始，有增加不必要的干涉的可能，增加醫(yī)源性早產(chǎn)發(fā)生109胎兒熟睡所見(jiàn)：胎心率基線線140bpm140bpm左右；振幅變異左右；振幅變異bpmbpmbpmbpm；不出現(xiàn)；不出現(xiàn)加速或減速加速或減速胎兒覺(jué)醒胎兒覺(jué)醒所見(jiàn)：胎心率基線線1414bpmbpm左右；振幅變異左右；振幅變異10bpm10bpm左右左右; ;胎動(dòng)及加速明顯胎動(dòng)及加速明顯; ;不出減速不出減速110111112基線是否正常（基線是否正常（120-160bpm120-160bpm）有無(wú)胎動(dòng)后有無(wú)胎動(dòng)后FHRFHR加速加速有無(wú)宮縮時(shí)（后）有無(wú)宮縮時(shí)（后）FHRFHR下降下降分析各種（減速）類型分析各種（減速）類型分析分析FHRFHR基本變異類型基本變異類型結(jié)論（結(jié)合臨床）結(jié)論（結(jié)合臨床）113 項(xiàng)目項(xiàng)目0 01 12 2基線率基線率100180180100-120100-120