胃腸息肉講稿

1、大理學院課程教案（理論教學）課程名稱：內鏡的診斷與治療胃腸道息肉內鏡下電凝切除術課程類型：（ 2 ）1、必修；2、選修；3、其它授課對象： 醫(yī)學影像 專業(yè)（本科） 10 級 1、2 班授課時間： 2012 至 2013 學年 2 學期 計劃學時： 16 學時（其中：理論 16 ，實驗： 0 ）任課教師： 李鳳賢 所屬學院： 臨床醫(yī)學院 課程管理部門（教研室）： 內科學教研室 大理學院教務處 制課程名稱：內鏡的診斷與治療 教 材：實用消化內鏡新技術 人民軍醫(yī)出版社，楊云生、劉慶森主編 講 授 人： 李鳳賢 專業(yè)技術職務：教授學 歷： 大學本科 學 位：學士講授題目：胃腸道息肉內鏡下電凝切除術所屬

2、章節(jié)： 計劃學時：2學時教學目的和要求：1熟悉胃腸道息肉的定義、分類，胃腸道息肉內鏡下電凝切除術的術后處理；2掌握胃腸道息肉內鏡下電凝切除術的適應癥和禁忌癥，并發(fā)癥及其對策；3了解術前患者準備，器械準備，操作方法。教學重點：重點講授胃腸道息肉內鏡下電凝切除術的適應癥和禁忌癥；并發(fā)癥及其對策。教學難點：胃腸道息肉內鏡下電凝切除術的適應癥和禁忌癥；并發(fā)癥及其對策。教學方法：課堂講授使用教具：多媒體教學思 考 題：1、什么是胃腸息肉？2、請簡要回答胃腸道息肉內鏡下電凝切除術的適應癥和禁忌癥；3、胃腸道息肉內鏡下電凝切除術的并發(fā)癥有哪些？如何處理。 參考資料：消化內鏡微創(chuàng)治療的基本方法實用胃鏡學胃腸道

3、息肉內鏡下電凝切除術 胃腸道息肉是指胃腸道黏膜突向內腔形成局限性隆起的病變。一般呈圓形或卵圓形，表面光滑或呈分枝狀，大小不一，從數毫米至2-3厘米不等。一、分類（一） 根據息肉所發(fā)生的部位不同分類分為食管息肉、胃息肉、小腸息肉、大腸息肉等，其中以胃和大腸息肉最常見；其發(fā)生率各家報道不一，與地理環(huán)境、生活習慣、檢查方法及經驗標準不同有關，大腸息肉檢出率為16.4一42.6，并有隨著年齡的增加，發(fā)病率增高的特點。北京301醫(yī)院曾對2000例60歲以上老年人結腸鏡檢查結果分析，息肉的檢出率為52.7。 （二）以形態(tài)學分類根據息肉在內鏡下的形態(tài)，目前大多采用日本山田分類法將對胃腸息肉分為四型：山田型：

4、息肉基底廣、平滑，與周圍粘膜界線限不清楚；山田型：隆起與基底呈直角，界限較明顯，但無蒂；山田型：基底較頂部縮小，與周圍粘膜界限明顯，有亞蒂；山田型：息肉底部明顯狹小，形成蒂。（三）以病理學分類胃腸息肉在病理上通常分為四型： 1、腺瘤性息肉：腺上皮發(fā)生的良性腫瘤。腺瘤性息肉與胃腸癌關系密切。90以上的大腸癌為腺癌，半數以上為腺瘤癌變所致，其發(fā)生率為70一80。 好發(fā)部位：直腸、乙狀結腸。大小約0.5-2.0cm，部分大于2.0cm。腺瘤性息肉根據組織學特征分為：管狀腺瘤、絨毛狀腺瘤、混合性腺瘤。（1）管狀腺瘤：最多見，占腺瘤的80，多為有蒂息肉（85%）。 形態(tài)：多數為12cm大小，有蒂，呈球狀

5、或梨狀，表面光滑可有淺裂溝和分葉現象。色澤發(fā)紅或正常，質地軟。組織學：密集增生腺體構成，腺體大小、形態(tài)不一，常有分枝和生芽。（2）絨毛狀腺瘤(又稱乳頭狀腺瘤)：占腺瘤的10。絨毛狀腺瘤癌變率最高，達40以上。 形態(tài)：多無蒂或亞蒂，體積大，一般大于23cm，呈絨球狀、菜花狀，表面有細長絨毛或結節(jié)狀突起，顏色蒼白發(fā)黃，質軟而脆，易出血，常伴糜爛，表面常附有大量粘液。 組織學：絨毛狀結構占腺瘤的80以上，絨毛長，直達粘膜肌層。絨毛表面被覆增生的腺上皮，中間由血管和間質構成軸。（3） 混合性腺瘤(又稱管狀絨毛腺瘤)：占腺瘤的10。形態(tài)：以上兩種的中間型，中等大小，多為厚柄的蒂，表面部分呈絨毛或結節(jié)狀，

6、質軟。組織學：呈腺管結構，部分呈絨毛結構，絨毛結構在腺瘤表面的15以上45以下之間。2、錯構瘤性息肉：（1）幼年性息肉：又稱潴留性息肉，與先天性發(fā)育異常有關。多見于青少年，發(fā)生率約為6一7，多見于10歲以下兒童（90以上），是兒童下消化道出血的常見病因。形態(tài)：90生長于距肛門25cm范圍以內，多數直徑小于lcm，也有大于5cm者，有蒂。當息肉多達10個以上時，稱幼年息肉病。組織學：分化好而大小不規(guī)則的腺體，有的形成囊性擴張， 中貯粘液，故又稱潴留性息肉。間質增生，并有較多炎性細胞浸潤，有時表面有潰瘍形成。（2）PeutzJeghers綜合征 (黑斑息肉綜合征)全胃腸道均可發(fā)生，以空腸最常見。形

7、態(tài)：息肉大小差異明顯，多有蒂或亞蒂，且蒂較粗，蒂內有肌肉成分，因此蒂可豎起。息肉表面不光滑，有許多小葉狀突起，小葉間有深凹的裂溝，質地中等偏軟，色澤與周圍粘膜相同。組織學：錯構瘤，由增生的平滑肌和腺體組成，樹枝狀平滑肌從蒂向四周逐漸分枝，由粗變細，在平滑肌束周圍被覆大腸腺體，腺管延長、屈曲、分枝，腺上皮細胞無異型性。 3、炎癥性息肉：其發(fā)生與胃腸黏膜慢性炎癥反復發(fā)作有關，可見于炎癥性腸?。║C、Crohn?。⒙粤〖?、腸結核等疾病。大腸癌手術后吻合口縫線異物反應也可引起息肉。主要發(fā)生在中青年，發(fā)生率在13.2一28.9。301醫(yī)院的資料顯示炎癥性息肉為18.2。形態(tài)：常為多發(fā)性，多數較小，一

8、般無蒂，直徑常見lcm以下，有時呈橋狀。 組織學：纖維性肉芽組織，上皮亦可呈不典型增生。 4、增生性息肉：又稱化生性息肉，是一種胃腸黏膜退行性改變。主要由于胃腸黏膜表面上皮細胞過度成熟，細胞脫落障礙或更新時間延長，而使細胞數量增加，隆出黏膜表面所致?；疾∧挲g一般在40歲以上，高峰年齡為50一59歲，301醫(yī)院的資料顯示增生性息肉占大腸息肉的23.7。分布以遠側大腸多見。形態(tài)：粘膜表面的一個小滴狀突起，表面光滑，基底較寬，多發(fā)性亦常見。 組織學：由增大而規(guī)則的腺體組成，腺體上皮細胞增多造成上皮皺縮呈鋸齒形，細胞核排列規(guī)則。自學：1、家族性腺瘤病大腸有100個以上甚至數千個腺瘤，有嚴重的惡變傾向。

9、2、Garden綜合征：為家族性、遺傳性大腸腺瘤病的范疇，不同的 是伴有骨和軟組織腫瘤。3、Turcot綜合征：由大腸腺瘤和中樞神經系統(tǒng)腫瘤膠質細胞瘤、 髓母細胞瘤或垂體腫瘤組成，大腸內腺瘤較少，散在，總數不超過200個。4、多發(fā)性腺瘤(散發(fā)性腺瘤)：腺瘤從數枚到數十枚，不超過100枚，以管狀和混合性多見，絨毛性較少。5、良性淋巴性息肉：多見于2040歲成人，多見于直腸，尤其是下段直腸。 形態(tài)：多數單發(fā)，直徑數毫米至34cm，表面光滑或分葉狀或表淺潰瘍形成，多數無蒂，有蒂時亦短粗。 組織學：分化良好的淋巴濾泡組織，局限于粘膜下層內，表面覆蓋正常粘膜，可看到生發(fā)中心。6、血吸蟲卵性息肉：好發(fā)于右

10、側結腸。 形態(tài)：一般無蒂，大小數毫米致1cm左右，表面光滑色黃白或充血發(fā)紅，質軟至中，常多發(fā)。組織學：粘膜上皮增生或粘膜下纖維結締組織增生，間質中有血吸蟲卵沉積。7、粘膜肥大性贅生物：形態(tài)：無蒂，表面光滑直徑多在05cm以下小息肉，色同周圍粘膜，質軟，與增生息肉和小腸瘤難以鑒別。組織學：僅見粘膜增生隆起，腺體被覆上皮無異型性。對于胃腸息肉，尤其是腺瘤性息肉進行積極有效的治療，可降低胃腸癌的發(fā)生率，對胃腸癌的二級預防具有重要意義。其治療方法由于各單位的儀器設備情況、技術人員的力量及操作經驗不同，而采取不同的治療方法。主要有藥物注射、活檢鉗鉗除、激光汽化、微波透入及運用高頻電凝的電烙、熱鉗、圈套切

11、除等多種方法。其中以高頻電凝圈套切除息肉最為常用，此法不但可以完全切除息肉，還能行病理組織學檢查，是一種安全、簡便而可靠的方法。因此，我主要介紹胃腸道息肉內鏡下高頻電凝切除術。二、適應癥和禁忌癥（一）適應癥 適應癥的選擇與內鏡醫(yī)生的技術水平有明顯的關系。包括：1、各種大小的有蒂息肉和腺瘤；2、直徑<2cm無蒂息肉和腺瘤；3、多發(fā)性腺瘤和息肉，分布散在，數目較少；4、家族性多發(fā)性腺瘤應局限于有癌變傾向的個別腺瘤。（二）禁忌證 1、有內鏡檢查禁忌者；2、直徑>2cm非側向生長無蒂息肉和腺瘤；3、多發(fā)性腺瘤和息肉，局限于某部位密集分布，數目較多，估計電凝切除難以解決者；4、家族性腺瘤病；

12、5、尚未糾正的凝血障礙患者。 注意：口服抗凝藥的患者至少應停藥48小時以上； 已安起搏器的患者應在心內科醫(yī)生的指導下手術。三、術前準備（一）術前患者準備1、術前患者需進行凝血酶原時間、凝血酶原活動度檢查，正常者方可施行息肉切除治療；2、息肉較大或一次準備切除多枚息肉有出血可能，應查血型和備血；3、胃息肉切除前需禁食6h以上；4、大腸息肉切除前，需清潔腸道。關于清潔腸道的方法，目前尚無統(tǒng)一的標準，但一定要做到腸腔內清潔、干凈無糞渣、無可燃性氣體方可檢查。我們采用的是口服硫酸鎂法，即術前3d進少渣飲食，術前2d晚服果導兩片，手術當日早晨禁食，提前34h口服50硫酸鎂溶液5070ml，再飲水不少于1

13、000 m1，至糞渣排凈為止。值得提出的是切除息肉者不宜采用口服甘油導瀉及以甘露醇法作為清潔腸道的方法。必須使用者，應以惰性氣體徹底置換腸內積氣。大理卅醫(yī)院用結腸清洗液。（二）器械準備1、胃腸鏡：目前國內使用的胃腸鏡主要有OLYMPUSEY、FUJINON、PENTAX公司生產的各型胃腸鏡；2、高頻電凝發(fā)生儀（OLYMPUSEY生產的UES2型）；3、電凝圈套器：有多種類型，分為半月型、新月型、六角型及橢圓型幾種。電凝、電切電流強度的選擇要適當，電凝是采用火花間隙電流，凝固效果好，但組織損傷較深，電切電流則反之，USE2及PSD-2型高頻點凝發(fā)生儀配置有混合電流，其電凝、電切比例為3：1或4：

14、1，通常點凝指數為3540，電切指數為3035，混合指數為2535之間。具體選擇哪種方式及指數，應根據息肉大小、形態(tài)、蒂部情況而定。四、操作方法 原理：高頻電流通過人體時會產生熱效應使組織凝固、壞死來達到息肉切除、止血等治療目的。（一）常規(guī)內鏡檢查：1、胃息肉切除：先行上消化道內鏡完整檢查，確定息肉大小、形態(tài)、位置、數目，然后盡可能吸凈胃底及大彎側的黏液湖，充氣擴大胃腔，使視野清晰。 2、腸息肉切除：檢查中一旦發(fā)現息肉，首先應取直鏡身，結襻者應盡量解襻，抽凈周圍積水，置換氣體35次，如息肉上附有糞渣，可用吸引或沖洗的方法去除干凈。如息肉位置暴露不佳，可采用調整角度鈕，旋轉鏡身，改變患者體位的方

15、法，將息肉至于視野的6點或12點處，與圈套鋼絲呈垂直狀態(tài)，此時最容易套入。若使用可旋轉型圈套器，圈套息肉會更為方便。二、插入圈套器、行電凝電切圈套器套入息肉后，由于圈套鋼絲是由遠端向進端收緊，此時以套管根部輕抵圈套部位，再緩慢收緊圈套鋼絲，可防止息肉滑脫。圈套器與內鏡前端至少應相距10cm，收緊的圈套器應距胃腸黏膜03一05cm。收緊圈套過程中切忌用力過猛，以免息肉被機械勒除而出血。切除息肉時，要掌握“先凝后切”的原則，凝、切比例約為(34)：l，電凝時見到蒂部或基底發(fā)白則可電切一次。每次凝切時間不宜過長，以13s為宜。Waye認為只有電凝不用電切，同時可將息肉切除，且更為安全。息肉被切除后應

16、觀察殘根，見無出血方可結束治療。 3各種息肉的治療方法：根據息肉的大小、形態(tài)、蒂部情況可采用不同的治療方法，包括一次全切和分刀切。息肉直徑<05cm者，僅用活檢鉗咬除。4息肉的回收：電凝切除后的息肉都應回收進行組織病理檢查。回收的方法有吸引、圈套吸引、抓持及自然排出等手段。一般直徑：<O5cm者可用吸引的方法吸入吸引瓶中回收；051Ocm者可吸引至鏡端隨鏡退出；102Ocm的息肉可用圈套吸引法進行回收；對較大圓滑不易圈套的息肉以三爪鉗或網籃抓持較合適。五、并發(fā)癥及其對策 高頻電凝切除息肉的并發(fā)癥高于診斷性檢查，最為常見的并發(fā)癥為出血和穿孔。（一）出血 其發(fā)生率為005一34，多以即

17、刻出血為主。常見原因有圈套器收縮過緊，用力過猛形成機械勒除；電流功率選擇較弱，凝固不完全，致使息肉中央小動脈凝固不充分；未經凝固電流，誤踩電切開關；分葉狀息肉的切割部位不當，圈套絲與殘端發(fā)生粘連，拔出時殘蒂較長，可再次圈套殘端，勒緊殘端，觀察數分鐘，如仍有出血，再次行電凝切除術；以電凝器或熱活檢鉗電烙止血；出血部位旁注射無水酒精或生理鹽水腎上腺素溶液0102ml；局部噴灑5一10Monsell溶液，生理鹽水腎上腺素液及凝血酶止血；每切除一次息肉后，應清洗圈套鋼絲端焦化物，可在頂部涂布硅油以防止粘連。（二）穿孔 發(fā)生率為01一04，可發(fā)生在檢查及治療中，也可在術后數小時及數天后發(fā)生。 對策：嚴格遵循循腔進鏡的原則，少注氣，少拉鉤，避免盲目滑鏡，確需滑鏡時，如遇阻力，即應停止進鏡；對老年人橫結腸下垂者，腹部多次手術有腸粘連及乙狀結腸冗長或炎癥性腸病較重