胃癌臨床路徑

1、胃癌臨床路徑（2009年版）一、胃癌臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為胃癌（ICD-10：C16， D00.2）行胃局部切除術(shù)或胃癌根治術(shù)或擴(kuò)大胃癌根治術(shù)，姑息切除術(shù)，短路或造口術(shù)（ICD-9-CM-3：43.4-43.9）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-外科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社，），臨床診療指南-腫瘤分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）1.臨床表現(xiàn)：上腹不適、隱痛、貧血等。2.大便隱血試驗(yàn)多呈持續(xù)陽性。3.胃鏡檢查明確腫瘤情況，取活組織檢查作出病理學(xué)診斷。4.影像學(xué)檢查提示并了解有無淋巴結(jié)及臟器轉(zhuǎn)移；鋇餐檢查了解腫瘤大小、形態(tài)和病變范圍。5.根據(jù)上述檢查結(jié)

2、果進(jìn)行臨床分期。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-外科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），臨床診療指南-腫瘤分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），NCCN胃癌臨床實(shí)踐指南（中國版，2008年）1.胃局部切除術(shù)或胃大部切除術(shù)：早期胃癌。2.根治手術(shù)（胃癌根治術(shù)D2或擴(kuò)大胃癌根治術(shù)）：進(jìn)展期胃癌，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，腫瘤條件允許或聯(lián)合臟器切除可以根治的胃癌患者。3.姑息手術(shù)（胃癌姑息切除術(shù)、胃空腸吻合術(shù)或胃造口術(shù)）：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或腫瘤條件不允許，但合并梗阻、出血的胃癌患者。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為12-14天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10:C16， D00.2胃癌疾病編碼。2

3、.術(shù)前評估腫瘤切除困難者可先行新輔助化療后再次評估，符合手術(shù)條件者可以進(jìn)入路徑。3.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評估）2-4天。1.所必須的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+隱血；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、凝血功能、消化道腫瘤標(biāo)志物、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）胃鏡、鋇餐造影、腹部及盆腔超聲、腹部及盆腔CT ；（4）胸片、心電圖;（5）病理學(xué)活組織檢查與診斷。2.根據(jù)患者病情選擇：（1）血型、交叉配血； （2）超聲心動(dòng)圖、肺功能、PET-CT、超聲內(nèi)鏡檢查

4、等。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)?？咕幬锸褂茫喊凑湛咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行，并結(jié)合患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。（八）手術(shù)日為入院第5-7天。1.麻醉方式：連續(xù)硬膜外麻醉或全麻。2.手術(shù)耗材：吻合器和閉合器（腸道重建用）。3.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥、術(shù)后鎮(zhèn)痛泵的應(yīng)用。4.術(shù)中病理：冰凍（必要時(shí)）。5.輸血：視術(shù)中情況而定。（九）術(shù)后住院恢復(fù)8-10天。 1.術(shù)后病理：病理學(xué)檢查與診斷包括（1）切片診斷（分類分型、分期、切緣、脈管侵犯、淋巴結(jié)情況）；（2）免疫組化；（3）分子生物學(xué)指標(biāo)。2.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖，消化道

5、腫瘤標(biāo)志物。3.術(shù)后用藥：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行，并結(jié)合患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.傷口愈合好：引流管拔除，傷口無感染、無皮下積液。2.患者恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食，可以滿足日常能量和營養(yǎng)素供給。3.沒有需要住院處理的并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析。1.圍手術(shù)期的合并癥和/或并發(fā)癥，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，導(dǎo)致住院時(shí)間延長、費(fèi)用增加。2.早期胃癌可行腹腔鏡下或內(nèi)鏡下切除。3.胃癌根治術(shù)中，胃的切除范圍根據(jù)腫瘤部位、大小、浸潤程度等決定，可分為遠(yuǎn)端胃次全切除、近端胃次全切除、全胃切除術(shù)、聯(lián)合臟器切除術(shù)。 二、胃癌臨床路徑表單適用對象：第一

6、診斷胃癌（ICD-10：C16， D00.2）行胃局部切除術(shù)、胃癌根治術(shù)或擴(kuò)大胃癌根治術(shù)（ICD-9-CM-3：43.4-43.9）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：12-14天時(shí)間住院第1天住院第2-3天住院第4天（手術(shù)準(zhǔn)備日）主要診療工作 詢問病史及體格檢查 完成病歷書寫 完善檢查 上級醫(yī)師查房與初步術(shù)前評估 初步確定手術(shù)方式和日期 上級醫(yī)師查房，根據(jù)檢查結(jié)果完善診療方案 根據(jù)檢查結(jié)果進(jìn)行術(shù)前分期，判斷手術(shù)切除的可能性 完成必要的會診 完成上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫 術(shù)前討論，確定手術(shù)方案 簽署手術(shù)知情同意書、自費(fèi)用

7、品協(xié)議書、輸血同意書 麻醉科醫(yī)師看患者并完成“麻醉前評估” 向患者及家屬交待圍手術(shù)期注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 外科護(hù)理常規(guī) 二級護(hù)理 飲食：根據(jù)患者情況臨時(shí)醫(yī)囑： 血、尿、大便常規(guī)+隱血 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、凝血功能、消化道腫瘤標(biāo)志物 胸片、心電圖 胃鏡、鋇餐造影、腹部及盆腔超聲、CT 病理或會診病理 必要時(shí)行血型、配血、肺功能、超聲心動(dòng)圖、PET-CT、超聲內(nèi)鏡檢查長期醫(yī)囑： 外科護(hù)理常規(guī) 二級護(hù)理 飲食：根據(jù)患者情況 患者既往疾病基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑： 術(shù)前營養(yǎng)支持（營養(yǎng)不良或幽門梗阻者） 糾正貧血、低蛋白血癥、水電解質(zhì)紊亂（酌情）長期醫(yī)囑： 同前臨時(shí)醫(yī)囑： 術(shù)前醫(yī)囑： 擬明日在連

8、續(xù)硬膜外或全麻下行胃部分切除術(shù)胃大部切除術(shù)胃癌根治術(shù)擴(kuò)大胃癌根治術(shù) 明晨禁食水 明晨置胃管、營養(yǎng)管、尿管 手術(shù)區(qū)域皮膚準(zhǔn)備 腸道準(zhǔn)備（口服藥物或灌腸） 抗菌藥物皮試 備血 其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作 入院宣教 入院護(hù)理評估 實(shí)施相應(yīng)級別護(hù)理及飲食護(hù)理 告知相關(guān)檢驗(yàn)項(xiàng)目及注意事項(xiàng)，指導(dǎo)并協(xié)助患者到相關(guān)科室進(jìn)行檢查 晨起空腹留取化驗(yàn) 實(shí)施相應(yīng)級別護(hù)理及飲食護(hù)理 告知特殊檢查注意事項(xiàng) 指導(dǎo)并協(xié)助患者進(jìn)行檢查 相關(guān)治療配合及用藥指導(dǎo) 心理疏導(dǎo) 手術(shù)前皮膚準(zhǔn)備、交叉配血、抗菌藥物皮試 手術(shù)前腸道準(zhǔn)備 手術(shù)前物品準(zhǔn)備 手術(shù)前心理疏導(dǎo)及手術(shù)相關(guān)知識的指導(dǎo) 告知患者明晨禁食水病情變異記錄無 有，原因：1.2.無

9、 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第5-7天（手術(shù)日）住院第6-8天（術(shù)后第1天）住院第7-9天（術(shù)后第2天）主要診療工作 進(jìn)行術(shù)中分期，根據(jù)分期決定手術(shù)范圍 確定有無手術(shù)、麻醉并發(fā)癥 向患者及家屬交代術(shù)中情況及術(shù)后注意事項(xiàng) 術(shù)者完成手術(shù)記錄 上級醫(yī)師查房 完成術(shù)后病程記錄和上級醫(yī)師查房記錄 上級醫(yī)師查房，對手術(shù)及手術(shù)傷口進(jìn)行評估 完成病歷書寫 注意觀察胃液、腹腔引流液的量、顏色、性狀 觀察胃腸功能恢復(fù)情況 注意觀察生命體征 根據(jù)情況決定是否需要復(fù)查化驗(yàn)檢查 上級醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評估 完成病歷書寫 觀察胃腸功能恢復(fù)情況，決定是否拔除胃管 注意觀察胃液、腹

10、腔引流液的量、顏色、性狀 注意觀察生命體征 根據(jù)情況決定是否需要復(fù)查重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 外科手術(shù)術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一級護(hù)理 心電監(jiān)護(hù)、SpO2監(jiān)護(hù) 禁食水 胃腸減壓接袋記量 腹腔引流接袋記量 尿管接袋記量 保留營養(yǎng)管 記出入量臨時(shí)醫(yī)囑： 手術(shù)后半臥位 心電、SpO2監(jiān)護(hù) 持續(xù)吸氧 制酸（胃次全切除者） 止痛、補(bǔ)液 抗菌藥物長期醫(yī)囑： 同前臨時(shí)醫(yī)囑： 心電監(jiān)護(hù)、SpO2監(jiān)護(hù) 持續(xù)吸氧 復(fù)查血常規(guī)、電解質(zhì)、血糖，根據(jù)結(jié)果決定是否需要輸血，調(diào)整電解質(zhì)、血糖等 換藥 止痛、補(bǔ)液 抗菌藥物長期醫(yī)囑： 同前 飲食：禁食或流食臨時(shí)醫(yī)囑： 測HR、BP 持續(xù)吸氧 開始腸內(nèi)營養(yǎng) 抗菌藥物主要護(hù)理工作 晨起完成術(shù)前常

11、規(guī)準(zhǔn)備 置胃管、營養(yǎng)管、尿管，術(shù)前半小時(shí)靜脈輸注抗菌藥物 全麻復(fù)蘇物品準(zhǔn)備 與醫(yī)生進(jìn)行術(shù)后患者交接 書寫重癥護(hù)理記錄 各種管道的觀察與護(hù)理 觀察患者病情變化 準(zhǔn)確記錄出入量 各種管道的觀察與護(hù)理 觀察患者病情變化 書寫重癥護(hù)理記錄 準(zhǔn)確記錄出入量 協(xié)助患者床上活動(dòng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生 用藥及相關(guān)治療指導(dǎo) 各種管道的觀察與護(hù)理 觀察患者病情變化 書寫護(hù)理記錄 準(zhǔn)確記錄出入量 協(xié)助患者活動(dòng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生 用藥及相關(guān)治療指導(dǎo)病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第8-10天（術(shù)后第3日）住院第9-12天（術(shù)

12、后第4-7日）住院第12-14天（出院日）主要診療工作 上級醫(yī)師查房，進(jìn)行術(shù)后恢復(fù)及傷口評估 完成常規(guī)病歷書寫 根據(jù)腹腔引流液情況，拔除部分引流管 根據(jù)胃腸功能恢復(fù)情況，決定是否拔除胃管 注意觀察生命體征 根據(jù)情況決定是否需要復(fù)查化驗(yàn)等 上級醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評估 完成常規(guī)病歷書寫 根據(jù)腹腔引流液情況，拔除全部引流管 根據(jù)情況決定是否需要復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖等 上級醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)后評估，明確是否出院 根據(jù)術(shù)后病理進(jìn)行最終病理分期，制定進(jìn)一步治療計(jì)劃 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等 向患者交待出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 二級護(hù)理 飲食：禁食或流食 腹腔引流接袋記量 保留營養(yǎng)管 記出入量 拔除胃管者，停胃腸減壓 拔尿管，停尿管接袋記量臨時(shí)醫(yī)囑： 測HR、BP 腸內(nèi)營養(yǎng)長期醫(yī)囑： 二級護(hù)理 飲食：禁食或流食或半流食 保留營養(yǎng)管 記出入量臨時(shí)醫(yī)囑： 必要時(shí)復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖 換藥 拔引流管 逐漸減少腸外營養(yǎng)，直至完全停止出院醫(yī)囑： 門診隨診主要護(hù)理工作 做好飲食指導(dǎo) 拔除胃管后的觀察 各種管道的觀察與護(hù)理 觀察患者病情變化 書寫護(hù)理記錄 準(zhǔn)確記錄出入量 協(xié)助患