康復醫(yī)學科康復診療規(guī)范學習課件

1、康復醫(yī)學科康復診療規(guī)范一、康復治療標準康復治療的時間開展得越早結局越好。原則上講，只要生命體征平穩(wěn)，就可以開展康復治療。一般的腦梗死，當天可以開展康復預防治療大面積腦梗死、較嚴重的腦出血，有腦水腫、高顱壓，積極控制顱壓和腦水腫，待生命體征平穩(wěn)后即可進行康復預防治療，一般在2周內(nèi)，多于310天開始康復預防治療開展康復治療晚，康復結局差，合并癥多。一般說，3月內(nèi)，神經(jīng)功能恢復最快，半年后仍有恢復，1年后恢復變慢，但康復治療仍有益處。二、康復住院時限輕癥患者不超過1個月、中癥患者不超過3個月；重癥患者不超過6個月。如患者已達到出院時間，但仍有較大康復價值或出現(xiàn)并發(fā)癥需住院治療，經(jīng)申請批準后可以適當延

2、長住院時間。三、臨床檢查規(guī)范（一）一般檢查1、三大常規(guī)檢查。2、常規(guī)血液生化檢查。3、心電圖檢查、腹部B超檢查。4、胸片及相關部位X線檢查。5、梅毒血清學、艾滋病HIV病毒抗體、肝炎標志物測定。（二）選擇性檢查1、腦脊液檢查。適應征：疑有顱內(nèi)感染、顱內(nèi)高/低壓或腦脊液循環(huán)障礙等情況，需了解腦脊液理化性質、觀察顱內(nèi)壓力變化時。2、經(jīng)顱多普勒（TCD）檢查。適應征：需了解是否有顱內(nèi)血管狹窄、閉塞、畸形、硬化、動脈瘤、血液供應情況時及顱內(nèi)壓增高的探測等。3、腦電圖、腦電地形圖檢查。適應征；需明確癲癇診斷時；需協(xié)助其它顱內(nèi)占位及顱內(nèi)感染診斷時；出現(xiàn)意識障礙時；需協(xié)助鑒別器質性精神障礙或功能性精神障礙時

3、。4、頭顱CT、磁共振（MRI）檢查適應征：入院時需進一步明確診斷；病情發(fā)生變化，有加重跡象時；合并有腦積水、腫瘤、感染等跡象時；其它情況需要進行CT或MRI檢查才能明確診斷時。5、誘發(fā)電位檢查。適應征：需鑒別診斷及判斷預后時。6、心臟彩超、頸部彩超檢查。適應征：腦卒中疑為心血管疾病引發(fā)時。7、心、肺功能檢查。適應征：疑有心、肺功能減退，需了解患者運動負荷情況，以指導制定合理的運動處方。（三）特需檢查磁共振腦血管成像（MRA）、數(shù)字減影血管造影（DSA）、單光子發(fā)射計算機斷層掃描（SPECT、功能性磁共振（FMRI等特殊貴重檢查。四、臨床治療規(guī)范（一）臨床常規(guī)治療1、基礎病治療：高血壓、高脂血

4、癥、糖尿病、心臟病等治療。2、延續(xù)性臨床治療：調節(jié)血壓、顱壓，改善腦供血、腦神經(jīng)營養(yǎng)及對癥支持治療等。3、改善精神、言語、認知、吞咽、運動、膀胱和腸道功能障礙的藥物治療和相關臨床技術的應用。4、高壓氧治療（受傷時間在一年以內(nèi)者可酌情使用）5、中醫(yī)中藥治療。（二）常見并發(fā)癥的處理1、感染：包括呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)等感染的防治。2、痙攣：去除誘因；各類抗痙攣口服藥、神經(jīng)阻滯、矯形器應用或手術治療3、精神障礙：選用精神藥物及行為心理治療等。4、壓瘡：體位處理、換藥，必要時手術治療等。5、深靜脈血栓：溶栓、抗凝藥物應用等。6、肩痛、肩關節(jié)半脫位、肩手綜合征：消炎鎮(zhèn)痛藥物，矯形器配置等。7、其它合并癥的防

5、治：如肌萎縮、骨質疏松、關節(jié)攣縮、異位骨化、體位性低血壓、水腫等的防治。上述并發(fā)癥，根據(jù)需要請專科會診治療，必要時轉院行專科治療。五、醫(yī)療康復規(guī)范（一）、功能評價入院后5天內(nèi)進行初期評價，住院期間根據(jù)功能變化情況可進行一次或多次中期評價，出院前進行末期評價。腦卒中的功能障礙主要包括運動功能障礙、感覺障礙、認知障礙、情緒障礙、言語和語言障礙、吞咽障礙、排泄障礙及心肺功能障礙等。評價項目如下:1、軀體功能評價Brunnstrom評價、Fugl-Meyer評價（FMA）、肌瘞瓣、關福度（ROM評價、感翊介、平衡功育既K協(xié)調講、肢體形可上肢功能諭、日常生活活動（ADL）解、疼痛諭、肌力麗、期器具適配性

6、漸，可步行者需擊步態(tài)2、精神心理漸存在相關霆演功能諭（可先用認知鮑成綁:僻表、知躥礙鰻僻,情況選定向、t憶、注意、思雒失誨頊瓣）、人格漸、情皤價，存在行障礙者造囑礙解3、言語吞咽功能諭首先造失避和構音障礙皤在或可疑存在失所或構音障礙者需2步進失避椎拘構音障礙楂，部分患者需進吞咽障礙諭、肺活量楂4、社會心理及生活質量僻5、康復效果的選敗的綠判定是指末次諭與初次潮分值差，椎如下：齦：分鑲8;有效：分傕在17分之間無效：分值I0J（二）、康復治刪胡宴治a意循序讖要有廨中患者的參與及其家屬的配合，并與日常生活和健康教育相結合1、物理治療（1）運新療早期主要幽床上良肢位擻、翻身麻呼蹣關f動坐位平衡讖鯽、

7、度鐮幗動簟等）訓練恢復期繳進關世、被藜動1m噪嬲他:變換訓練等，并進行患側肢體的運動控制訓練，以及各種體位間的變換及轉移訓練，同時進行站立床治療及坐、跪、站立位的平衡訓練和步行訓練等。后期在繼續(xù)加強前期治療的基礎上，根據(jù)患者運動控制能力、肌力、平衡功能等情況，循序漸進進行減重步行、輔助步行、獨立步行及步態(tài)訓練等。(2)物理因子治療：選用電子生物反饋療法、偏正光照射、中藥熏藥治療、超聲波治療、超短波短波治療、中頻脈沖電治療等。2、作業(yè)治療(1)認知訓練：對有認知障礙者根據(jù)認知評價結果進行定向、記憶、注意、思維、計算等訓練，嚴重病例早期可進行多種感覺刺激和提供豐富的環(huán)境以提高認知功能，有條件的單位

8、可使用電腦輔助認知訓練。(2)知覺障礙治療：對存在知覺障礙者進行相應的失認癥訓練和(或)失用癥訓練，訓練內(nèi)容根據(jù)知覺評價結果可選擇視掃描、顏色、圖形、圖象辨認、空間結構、位置關系訓練等等，提供必要的輔助訓練標識或器具，并結合實際生活和工作場景進行訓練。(3)日常生活活動(ADL)訓練：早期可在床邊進行平衡、進食、穿衣、轉移、步行、入廁、洗澡、個人衛(wèi)生等方面，實際生活環(huán)境中或盡量模擬真實生活環(huán)境進行訓練。(4)上肢功能訓練：通過有選擇的作業(yè)活動來提高運動控制能力、維持和改善上肢關節(jié)活動度（ROM）、降低肌張力、減輕疼痛、提高手靈活性和實用功能。（5）功能訓練指導：包括日常生活活動指導，輔助器具使

9、用訓練和指導，并對有需要的患者進行環(huán)境改造指導和環(huán)境適應訓練。3、語言治療對有構音障礙者進行構音訓練、發(fā)音訓練、交流能力訓練等，對存在失語癥的患者需進行聽、說、讀、寫、計算、交流能力等內(nèi)容的語言訓練等，部分患者需進行攝食-吞咽訓練，存在言語失用者進行針對性訓練。4中醫(yī)康復治療（1）針刺治療：采取分期治療與辨證治療相結合，取穴以陽經(jīng)為主，陰經(jīng)為輔。（2）推拿治療：一般在中風后兩周開始推拿治療，以益氣血、通經(jīng)絡、調補肝腎為原則，選穴參照針刺穴位，手法施以滾法、按法、揉法、搓法、擦法等。（3）其它治療：電針、頭皮針、艾灸、梅花針、穴位注射、穴位帖貼敷、穴位埋線、火罐、中藥治療等。5、輔助技術早期或嚴

10、重病例需配置普通輪椅，大部分患者需配備踝足矯形器（AFO）,部分患者步行時需借助四腳仗或手仗，部分患者需配置必要的生活自助具（如修飾自助具、進食自助具等）。預防或治療肩關節(jié)半脫位可使用肩托，部分患者需使用手功能位矯形器或抗痙攣矯形器。（三）、肩-手綜合征（SHS）的康復治療用12mm的長線，從遠端到近端，先拇指后他指，最后手掌手背到腕上冷療有止痛、解痙、消腫作用，9.4C11.1C冷水浸泡患手30分鐘，1次/日。主動、被動運動應首先進行肩胛骨活動，在上肢上舉的情況下進行三維的肩關節(jié)活動?；紓壬现谋粍舆\動。交感神經(jīng)阻滯。類固醇制劑可口服或肩關節(jié)或腱鞘注射（四）肩關節(jié)半脫位GHS）的預防及康復治

11、療預防：一但出現(xiàn)半脫位多難于恢復，應早期保護預防。早期患肢可安置輪椅上的支撐臺，或采取良好的放置姿勢，也可用吊帶。治療：目的在于糾正肩胛骨位置，進而糾正關節(jié)盂位置，以恢復肩部的自然絞索機制手法：糾正肩胛骨位置，使肩胛骨充分前屈、上抬、外展并向上旋轉；刺激肩胛骨周圍起穩(wěn)定作用的肌肉活動或增加其肌張力，治療者站在患者前方，向前抬起患肢然后用手掌沿患肢到手掌方向快速反復地加壓，并要求患者保持掌心向前，不使肩后縮用冰快速按摩有關肌肉，可刺激肌肉的活動，對三角肌及岡上肌功能性電刺激，肌電生物反饋治療也有效；針灸、電針可能對肌張力提高有一定作用；在不損傷肩關節(jié)及周圍組織的情況下，維持全關節(jié)無痛性被動活動；

12、應避免牽拉損傷患肢，引起肩痛和半脫位，一定注意保護肩關節(jié)（五）康復護理規(guī)范1、康復護理評估包括皮膚狀況、壓瘡發(fā)生危險因素、意外傷害危險因素、二便功能及對傷病知識掌握程度的評價。2、康復護理(1)體位護理：良肢位擺放、體位變換、體位轉移等。(2)膀胱與腸道功能訓練，二便管理。(3)康復延伸治療：根據(jù)康復治療師的意見，監(jiān)督和指導患者在病房進行關節(jié)活動度(ROM)、日常生活活動(ADL)、吞咽、語言交流等延續(xù)性訓練。(4)并發(fā)癥的預防及護理：預防繼發(fā)性損傷的護理(如摔傷、燙傷等)，各類感染的預防護理，防壓瘡護理，預防深靜脈血栓、關節(jié)攣縮及廢用綜合征的護理，腦室腹腔流管阻塞的防治護理及癲癇發(fā)作的救治與

13、護理。3、心理護理、家庭康復及社區(qū)康復護理指導良肢位的擺放a.患側臥時，使患肩前伸，將患肩拉出，避免受壓和后縮，肘關節(jié)伸直，前臂外旋，指關節(jié)伸展，患側鼠關節(jié)伸展，膝關節(jié)微屈，健腿屈曲向前置于體前支撐枕上。該體位可以增加患側感覺輸入，牽拉整個偏癱側肢體，有助防治痙攣b.健側臥位是患者最舒適的體位，患肩前伸，肘、腕、指各關節(jié)伸展，放在胸前的枕上，上肢向頭頂方上舉約1000,患腿屈曲向前放在身體前面的另一支撐枕上，微關節(jié)自然屈曲，足不要內(nèi)翻；c.仰臥位因受頸緊張反射和迷路反射的影響，異常反射活動較強，也容易引起舐尾部、足跟外側或外踝部發(fā)生壓瘡，因此，腦卒中病人應以側臥位為主。必須采取仰臥位時，患臂應

14、放在體旁的枕上，肩關節(jié)前伸，保持伸肘，腕背伸，手指伸展，患側臀部和大腿下放置支撐枕，使骨盆前伸，防止患腿外旋，膝下可置一小枕，使膝關節(jié)微屈，足底避免接觸任何支撐物，以免足底感受器受刺激，通過陽性支撐反射加重足下垂應避免半臥位，因該體位的軀干屈曲和下肢伸直姿勢直接強化了痙攣模式。六、職業(yè)康復規(guī)范(一)職業(yè)康復評價常規(guī)進行功能性能力評估，輕、中度顱腦損傷需進行工傷職工職業(yè)調查、就業(yè)意愿評估、工作需求分析、主動用力一致性評估、工作模擬評估、現(xiàn)場工作分析評估等。(二)職業(yè)康復(1)職業(yè)咨詢：通過測試、咨詢、診斷、規(guī)劃等方式，運用科學的測評工具，提供全面的信息、策略與方法，引導工傷職工客觀地認識自己，了

15、解自己的發(fā)展?jié)撃?、職業(yè)興趣、個人性格，調適自己的職業(yè)狀態(tài)，選擇適合自己的職業(yè)發(fā)展方向。(2)就業(yè)選配：輕度和部分中度顱腦損傷患者有就業(yè)傾向，可根據(jù)其殘疾程度、認知功能、軀體功能、興趣、學歷、技能水平、工作經(jīng)驗等選配合適的工作。(3)技能培訓：輕度和部分中度顱腦損傷患者可根據(jù)其認知、軀體功能狀況及興趣愛好，選擇參加電腦操作訓練班、金工木工訓練訓練班、手工藝制作培訓班等。(4)工作適應與調整：為了穩(wěn)定保持某工作，在工作過程中指導工傷職工如何與雇主或同事進行有效溝通，根據(jù)個人性格特征調整個人與環(huán)境間的匹配程度。適用于可以重回工作崗位的輕度和部分中地顱腦損傷患者。(5)工作強化及模擬訓練：以重返工作崗

16、位為目標，應用真實的或模擬的工作任務進行訓練，從而恢復軀體的、行為的和職業(yè)上的功能。七、康復出院標準生命體征平穩(wěn)，病情穩(wěn)定，并符合以下條件：1、已達到康復住院時限。2、無嚴重并發(fā)癥或并發(fā)癥已控制。3、已達到預期康復目標。鐘子期聽懂了俞伯牙的琴音一一“巍巍乎若高山，蕩蕩乎若流水”俞伯牙視其為知音。鐘子期死后，面對江邊一杯黃土，俞伯牙發(fā)出“此曲終兮不復彈，三尺瑤琴為君死”的感慨，摔琴而去，從此，高山流水，知音難覓。紅樓里，寶釵與黛玉皆愛寶玉，寶釵看重功名，常拿一些倫理綱常來壓制他的不羈與頑劣，黛玉卻從未提及這些，因她懂得他的心性，她說“你既為我之知己，自然我亦是你之知己”造化弄人，木石前緣雖是虛空一場，卻懷金悼玉，夢縈千古，今日讀來依然蕩氣回腸！不是所有的相遇都可以相知，不是所有的相知都可以永恒。生命里，我們只愿結交那些心性相宜的人，統(tǒng)一的語言，相同的志趣，將彼此的心靈拉近，一份懂得，不言不語，卻在默契里滋生。懂得，是兩顆心的對望，潛生一種心靈感應，不發(fā)一言，便可知會。一聲懂得，沒有千言萬語，卻可以令人眸中含淚，心中蘊暖。這世間太多人情薄涼，你是否覺得，有一個