全身感染的規(guī)范化診斷

1、.1全身感染的規(guī)范化診斷全身感染的規(guī)范化診斷2018年7月.2現(xiàn)狀現(xiàn)狀 n想要找到全身感染診斷的規(guī)范化路徑，首先必須明確我國(guó)感染性疾病診療現(xiàn)狀，用八個(gè)字概括：“治療過度，診斷不足”，其中尤為顯著、首當(dāng)其沖的是極度缺乏病原學(xué)診斷，進(jìn)而造成臨床治療中大量經(jīng)驗(yàn)性使用抗菌藥物的狀況得不到有效改善，遑論科學(xué)管控抗菌藥物的合理使用。n只有在良好的診斷基礎(chǔ)上，才能開展正確且有針對(duì)性的目標(biāo)性治療。促進(jìn)抗菌藥物的合理應(yīng)用，需要細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)和病原學(xué)診斷雙管齊下，方有可能收到較好的效果。 .3臨床思維臨床思維發(fā)熱患者病原學(xué)診斷臨床思維及路徑，按四步走：n第一步：根據(jù)發(fā)熱的定義，明確患者體征是否發(fā)熱；n第二步：根據(jù)

2、感染性發(fā)熱的特點(diǎn)，明確患者發(fā)熱是否因感染引起；n第三步：根據(jù)病原學(xué)等檢查，明確引起此次感染可能的病原體；n第四步：通過定位癥狀與體征，明確感染發(fā)生的部位.4第一步：是不是發(fā)熱？第一步：是不是發(fā)熱？n1. 診斷學(xué)上的定義：當(dāng)機(jī)體在致熱源（pyrogen）作用下或各種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙時(shí)，體溫升高超出正常范圍，稱為發(fā)熱。n2. 病理生理學(xué)上的定義：當(dāng)由于致熱原作用使體溫調(diào)節(jié)點(diǎn)上移而引起調(diào)節(jié)性體溫升高（超過0.5）時(shí)，就稱之為發(fā)熱。n3. 其他參考書上的定義：發(fā)熱是指身體因某種原因而使體溫調(diào)節(jié)中樞機(jī)能失常產(chǎn)生的高體溫。有的資料還指出，發(fā)熱是指病理性的體溫升高，是人體對(duì)致病因子的一種全身性

3、反應(yīng)。.5第二步：患者發(fā)熱：是否由感染引起？第二步：患者發(fā)熱：是否由感染引起？ n明確患者是否發(fā)熱后，還需明確發(fā)熱是否由感染引起。n根據(jù)既往資料，不明原因發(fā)熱（fever of unknown origin, FUO）中，有50%病例是感染性發(fā)熱，非感染性發(fā)熱另占約50%（自身免疫性20-30%，腫瘤性10-20%，不明原因5-10%）。n因此，發(fā)熱不一定就是感染！.6感染性發(fā)熱具有以下特點(diǎn)：感染性發(fā)熱具有以下特點(diǎn)： n1. 起病急，伴有（或不伴有）寒戰(zhàn);n2. 常有全身中毒癥狀;n3. 常有定位癥狀和體征（除發(fā)熱外，有指示相應(yīng)感染部位的體征，如：胸痛、咳嗽腹瀉、腹痛尿頻、尿急頭痛、嘔吐等）;

4、n4. 外周血白細(xì)胞增高（尤其是中性粒細(xì)胞）或降低（血液病患者多見）;n5. 炎癥因子：CRP（C-反應(yīng)蛋白）、PCT（降鈣素原）常有改變。.7結(jié)合感染性發(fā)熱特點(diǎn)，進(jìn)行相應(yīng)檢查以排除其他疾病的可能n1. 常規(guī)項(xiàng)目：三大常規(guī)、生化全套、血沉、CRP、PCTn2. 影像學(xué)檢查：胸片或CT，B超（根據(jù)需要包含多部位）n3. 自身免疫指標(biāo)：抗O（抗鏈球菌溶血素O試驗(yàn)）、抗核抗體n4. 腫瘤標(biāo)志物：癌胚抗原、CA199（胰腺、腸癌相關(guān)抗原）、AFP（甲胎蛋白）等n5. 病原學(xué)檢查：涂片鏡檢、培養(yǎng)（多次局部標(biāo)本+血培養(yǎng)）、血清學(xué)、分子檢測(cè)等.8第三步：確定感染病原體第三步：確定感染病原體確定為感染性發(fā)熱后

5、，通過血常規(guī)檢查，初步判斷潛在病原體是細(xì)菌、病毒、或其他病原體，確定進(jìn)一步檢查的方向，并通過病原學(xué)檢查結(jié)果做出診斷。n1. 外周血白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞數(shù)增多：多提示細(xì)菌性感染。n但有例外：傷寒、肺結(jié)核及布魯氏菌病等細(xì)菌性感染，外周血白細(xì)胞數(shù)和中性粒細(xì)胞數(shù)減少。n2. 外周血白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞數(shù)減少：多提示病毒性感染。n例外：傳染性單核細(xì)胞增多癥、乙型腦炎、狂犬病、流行性出血熱等病毒性感染，外周血白細(xì)胞數(shù)和中性粒細(xì)胞數(shù)增多。n3. 外周血白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞數(shù)正常：多提示非典型病原體（支原體、衣原體）感染。.9.10第四步：明確感染發(fā)生的部位。第四步：明確感染發(fā)生的部位。 循環(huán)系統(tǒng)：發(fā)熱

6、+寒戰(zhàn)：懷疑血流感染？分以下三種情況予病原學(xué)檢查：na. 菌血癥、膿毒癥？n血培養(yǎng)（反復(fù)多次，雙側(cè)，不少于5ml/每瓶，同時(shí)測(cè)PCT）；nb. 導(dǎo)管相關(guān)血流感染？n拔除靜脈留置導(dǎo)管，做導(dǎo)管尖端培養(yǎng)+外周血培養(yǎng)；nc. 細(xì)菌性心內(nèi)膜炎？n多次血培養(yǎng)、心臟聽診加彩超。.11第四步：明確感染發(fā)生的部位。第四步：明確感染發(fā)生的部位。 n中樞神經(jīng)系統(tǒng)：發(fā)熱+頭痛嘔吐：腦膜炎？可能病原體包括細(xì)菌、真菌、病毒、結(jié)核等。na. 腰穿：腦脊液培養(yǎng)、生化、涂片鏡檢（革蘭染色、墨汁染色、真菌熒光染色）；nb. 血培養(yǎng)：（雙側(cè)，不少于5ml/每瓶+PCT）；nc. 血清學(xué)檢查：隱球菌，腦膜炎奈瑟菌，肺炎鏈球菌，流感嗜

7、血桿菌等抗原檢查。.12第四步：明確感染發(fā)生的部位。第四步：明確感染發(fā)生的部位。 n呼吸系統(tǒng)：發(fā)熱+胸痛氣急：肺炎？結(jié)合聽診（濕啰音）和影像學(xué)（滲出、浸潤(rùn)等）證實(shí)。na. 痰、胸水、BALF（支氣管肺泡灌洗液）涂片鏡檢+培養(yǎng)（反復(fù)多次），n 可能病原體：細(xì)菌、病毒、衣原體、支原體、真菌、結(jié)核；nb. 血培養(yǎng)：（雙側(cè)，不少于5ml/每瓶）+PCT；nc. 抗原檢查：軍團(tuán)菌、隱球菌、呼吸道病毒聯(lián)檢、GM試驗(yàn)（檢測(cè)曲霉菌感染試驗(yàn)）等。.13第四步：明確感染發(fā)生的部位。第四步：明確感染發(fā)生的部位。 n泌尿生殖系統(tǒng)：發(fā)熱+尿頻尿急：尿路感染？na. 中段尿：常規(guī)、涂片鏡檢、培養(yǎng)+計(jì)數(shù)；nb. 血培養(yǎng)：（雙側(cè)，不少于5ml/每瓶）+PCT；nc. 支原體培養(yǎng)，衣原體抗原檢查。.14第四步：明確感染發(fā)生的部位。第四步：明確感染發(fā)生的部位。 n消化系統(tǒng)：發(fā)熱+腹痛腹瀉：腸道感染？na. 血常規(guī)、糞常規(guī)（糞便細(xì)菌種類多，要明確告知可疑病原菌）+培養(yǎng)+毒素檢查；nb. 血培養(yǎng)+PCT；nc. 病毒抗原或核酸檢測(cè)；nd. 真菌及寄生蟲檢查。.15總結(jié)：感染病的病原學(xué)診斷與臨床路徑總結(jié)：感染病的病原學(xué)診斷與臨床路徑 n1. 患者就診n2. 臨床醫(yī)生初步臨床診斷n3. 采集相關(guān)微生物標(biāo)本送檢（關(guān)鍵步驟！不可缺少）n4. 醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)性使用抗菌藥物（廣譜、高級(jí)）