動脈導(dǎo)管未閉9詳解課件

1、動脈導(dǎo)管未閉9詳解 動脈(dngmi)(dngmi)導(dǎo)管未閉 (PDA)(PDA) 心血管外科(wik) 趙穎 2015.9第一頁，共三十頁。動脈導(dǎo)管未閉9詳解CONTENTS第二頁，共三十頁。動脈導(dǎo)管未閉9詳解概念(ginin)動脈導(dǎo)管是胎兒血循環(huán)溝通肺動動脈導(dǎo)管是胎兒血循環(huán)溝通肺動脈和降主動脈的血管，位于左肺脈和降主動脈的血管，位于左肺動脈根部和降主動脈峽部之間，動脈根部和降主動脈峽部之間，正常正常(zhngchng)狀態(tài)多于出生后短期狀態(tài)多于出生后短期內(nèi)閉合。如未能閉合內(nèi)閉合。如未能閉合,稱動脈導(dǎo)管稱動脈導(dǎo)管未閉。未閉。 第三頁，共三十頁。動脈導(dǎo)管未閉9詳解解剖(jipu)(jipu)位

2、置一般動脈導(dǎo)管未閉位于降主動脈近端距左鎖骨下動脈起起始部2l0mm處，與肺總動脈干左肺動脈根相通。其上緣與降主動脈交接成40角，下緣則交接成110160鈍角。導(dǎo)管的長度(chngd)一般為5l0mm，直徑則由數(shù)毫米至12cm。其主動脈端開口往往大于肺動脈端開口。第四頁，共三十頁。動脈導(dǎo)管未閉9詳解第五頁，共三十頁。動脈導(dǎo)管未閉9詳解根據(jù)動脈導(dǎo)管(d(doguogun)n)未閉的大小、長短、形態(tài)，一般可分為5 5型：管狀：外形如圓管或圓柱，最為常見；漏斗狀：導(dǎo)管的主動脈側(cè)往往粗大，而肺動脈側(cè)則較狹細(xì)，因而呈漏斗狀，也較多見；窗狀：管腔較粗大但缺乏長度，酷似主肺動脈吻合口，較少見；啞鈴狀：導(dǎo)管中段

3、(zhn dun)細(xì)，主、肺動脈兩側(cè)擴(kuò)大，外形象啞鈴，很少見；動脈瘤狀：導(dǎo)管本身呈瘤狀膨大，壁薄而脆，張力高，容易破裂，極少見。第六頁，共三十頁。動脈導(dǎo)管未閉9詳解第七頁，共三十頁。動脈導(dǎo)管未閉9詳解病因(bngyn)(bngyn)心臟胚胎發(fā)育的關(guān)鍵時期是在妊娠的第28周，先天性心血管畸形也主要發(fā)生于此階段。先天性心臟病的發(fā)生有多方面的原因，大致分為內(nèi)在(nizi)的和外部的2類，其中以后者多見。第八頁，共三十頁。動脈導(dǎo)管未閉9詳解內(nèi)在(nizi)(nizi)病因內(nèi)在因素主要與遺傳有關(guān)，特別是染色體易位和畸變，例如21-三體綜合征、13-三體綜合征、14-三體綜合征、15-三體綜合征和18-三

4、體綜合征等，常合并(hbng)先天性心血管畸形；此外，先天性心臟病患者子女的心血管畸形的發(fā)生率比預(yù)計發(fā)病率明顯的多。第九頁，共三十頁。動脈導(dǎo)管未閉9詳解外部(wib)(wib)病因外部因素中較重要的有宮內(nèi)感染，尤其是病毒感染，如風(fēng)疹、腮腺炎、流行性感冒及柯薩奇病毒等；其他如妊娠期接觸大劑量(jling)射線、使用某些藥物、患代謝性疾病或慢性病、缺氧、母親高齡(接近更年期)等，均有造成先天性心臟病的危險。第十頁，共三十頁。動脈導(dǎo)管未閉9詳解病理(bngl(bngl) )生理 左向右分流左向右分流(fn (fn li)li)： 右向左分流：右向左分流： 肺動脈壓及肺循環(huán)阻力升肺動脈壓及肺循環(huán)阻力升

5、高高(shn o)左心房、室肥厚擴(kuò)張左心房、室肥厚擴(kuò)張脈壓增寬脈壓增寬艾森曼格綜合癥艾森曼格綜合癥第十一頁，共三十頁。動脈導(dǎo)管未閉9詳解癥狀(zhngzhung)(zhngzhung)因?qū)Ч艿拇旨?xì)、分流量的大小及肺循環(huán)阻力而不同因?qū)Ч艿拇旨?xì)、分流量的大小及肺循環(huán)阻力而不同分流量?。簾o癥狀或癥狀輕微分流量小：無癥狀或癥狀輕微分流量大：分流量大： 反復(fù)反復(fù)(fnf)(fnf)呼吸道感染呼吸道感染 心功能差：乏力、氣促、心悸心功能差：乏力、氣促、心悸 心力衰竭心力衰竭合并嚴(yán)重肺動脈高壓：紫紺、咯血及腹脹、下肢浮腫等右心功能不合并嚴(yán)重肺動脈高壓：紫紺、咯血及腹脹、下肢浮腫等右心功能不全表現(xiàn)全表現(xiàn)第十二

6、頁，共三十頁。動脈導(dǎo)管未閉9詳解體征胸骨胸骨(xingg)(xingg)左緣第二肋間連續(xù)性左緣第二肋間連續(xù)性“ “ 機(jī)器機(jī)器”樣雜音，伴有震顫、樣雜音，伴有震顫、P2P2亢進(jìn)亢進(jìn)周圍血管征：水沖脈、槍擊音、毛細(xì)血管搏動征、舒張壓低、脈壓增周圍血管征：水沖脈、槍擊音、毛細(xì)血管搏動征、舒張壓低、脈壓增寬寬差異性紫紺（重度肺高壓者）：差異性紫紺（重度肺高壓者）：艾森曼格綜合癥第十三頁，共三十頁。動脈導(dǎo)管未閉9詳解輔助(f (fzh)zh)檢查心電圖：左室肥大或雙側(cè)心室(xnsh)肥大X線胸片：中、大量分流者，主動脈擴(kuò)張并呈現(xiàn)漏 斗征，左房、室擴(kuò)大，肺血增多，透視下見肺門 舞蹈現(xiàn)象超聲心動圖右心導(dǎo)管，

7、升主動脈造影CT MRI第十四頁，共三十頁。動脈導(dǎo)管未閉9詳解第十五頁，共三十頁。動脈導(dǎo)管未閉9詳解藥物(yow)治療： 采用非甾體類抗炎藥物消炎痛采用非甾體類抗炎藥物消炎痛 抑制環(huán)氧合酶阻止前列腺素合成抑制環(huán)氧合酶阻止前列腺素合成 以抵消其擴(kuò)張動脈導(dǎo)管的作用以抵消其擴(kuò)張動脈導(dǎo)管的作用, ,促使促使(csh)(csh)導(dǎo)管收縮閉導(dǎo)管收縮閉合合第十六頁，共三十頁。動脈導(dǎo)管未閉9詳解介入(jir)治療： coilcoil、蘑菇、蘑菇(m gu)(m gu)傘堵塞術(shù)傘堵塞術(shù)第十七頁，共三十頁。動脈導(dǎo)管未閉9詳解手術(shù)治療：手術(shù)治療： 即一般手術(shù)法和體外循環(huán)手術(shù)法。即一般手術(shù)法和體外循環(huán)手術(shù)法。 前者又

8、分為結(jié)扎法、鉗閉法和切斷前者又分為結(jié)扎法、鉗閉法和切斷(qi dun)(qi dun)縫合法?？p合法。 第十八頁，共三十頁。動脈導(dǎo)管未閉9詳解手術(shù)(sh(shush)ush)治療 小兒動脈導(dǎo)管細(xì)長管型者可采用小兒動脈導(dǎo)管細(xì)長管型者可采用(ciyng)結(jié)扎法和鉗閉法，簡便安全結(jié)扎法和鉗閉法，簡便安全有效，是最常用的方法。導(dǎo)管粗短窗型者，結(jié)扎不易完全閉合管腔，且易有效，是最常用的方法。導(dǎo)管粗短窗型者，結(jié)扎不易完全閉合管腔，且易撕破管壁，宜作切斷縫合。撕破管壁，宜作切斷縫合。 18歲以上成人伴有肺動脈高壓或血管壁鈣化，粗大動脈導(dǎo)管以歲以上成人伴有肺動脈高壓或血管壁鈣化，粗大動脈導(dǎo)管以及導(dǎo)管再通，都應(yīng)

9、考慮施行體外循環(huán)縫閉術(shù)，雖然比較復(fù)雜，手術(shù)創(chuàng)及導(dǎo)管再通，都應(yīng)考慮施行體外循環(huán)縫閉術(shù)，雖然比較復(fù)雜，手術(shù)創(chuàng)傷也較大，但安全可靠。傷也較大，但安全可靠。第十九頁，共三十頁。動脈導(dǎo)管未閉9詳解適應(yīng)癥所有診斷明確的嬰幼兒或成人，無論有無癥狀，如無禁忌證均可考慮所有診斷明確的嬰幼兒或成人，無論有無癥狀，如無禁忌證均可考慮手術(shù)。手術(shù)。 下列情況尤須進(jìn)行手術(shù)：下列情況尤須進(jìn)行手術(shù)：1.早產(chǎn)患嬰如出現(xiàn)心力衰竭或伴有呼吸窘迫癥，經(jīng)內(nèi)科和藥物療法無早產(chǎn)患嬰如出現(xiàn)心力衰竭或伴有呼吸窘迫癥，經(jīng)內(nèi)科和藥物療法無效，應(yīng)行搶救手術(shù)；效，應(yīng)行搶救手術(shù)；2.足月患嬰如有心力衰竭或進(jìn)行性心臟擴(kuò)大，可及早手術(shù)；足月患嬰如有心力衰竭

10、或進(jìn)行性心臟擴(kuò)大，可及早手術(shù)；3.合并肺動脈高壓患者，只要以左向右分流為主，即所謂動力性肺動合并肺動脈高壓患者，只要以左向右分流為主，即所謂動力性肺動脈高壓，應(yīng)予以手術(shù)。脈高壓，應(yīng)予以手術(shù)。4.患細(xì)菌性心內(nèi)膜炎時暫緩手術(shù)，給予抗生素治療，待治療后患細(xì)菌性心內(nèi)膜炎時暫緩手術(shù)，給予抗生素治療，待治療后23月再月再進(jìn)行手術(shù)。但不能控制感染則爭取手術(shù)，術(shù)后感染常很快得到控制。至于進(jìn)行手術(shù)。但不能控制感染則爭取手術(shù)，術(shù)后感染常很快得到控制。至于其他其他(qt)心內(nèi)畸形可按病情同期施行糾正術(shù)或分期手術(shù)。心內(nèi)畸形可按病情同期施行糾正術(shù)或分期手術(shù)。第二十頁，共三十頁。動脈導(dǎo)管未閉9詳解禁忌癥A:合并其他心血管

11、畸形，未閉動脈導(dǎo)管起代償合并其他心血管畸形，未閉動脈導(dǎo)管起代償作用，如在法洛四聯(lián)癥：肺動脈狹窄、閉鎖、作用，如在法洛四聯(lián)癥：肺動脈狹窄、閉鎖、主動脈弓中斷等，在未糾正心血管畸形之前不主動脈弓中斷等，在未糾正心血管畸形之前不能閉合導(dǎo)管。能閉合導(dǎo)管。B:嚴(yán)重肺動脈高壓，以右向左分流為主患者，嚴(yán)重肺動脈高壓，以右向左分流為主患者，導(dǎo)管已成為緩沖肺動脈高壓的引流導(dǎo)管已成為緩沖肺動脈高壓的引流(ynli)管道，管道，也不宜手術(shù)。也不宜手術(shù)。第二十一頁，共三十頁。動脈導(dǎo)管未閉9詳解 術(shù)前護(hù)理(hl(hl) )1、按一般心外科術(shù)前護(hù)理常規(guī)護(hù)理。2、心功能差者，適當(dāng)限制活動。3、避免受涼，少去公共場所(n n

12、 chn su)，預(yù)防呼吸道感染。4.注意觀察體溫及白細(xì)胞計數(shù)，及時發(fā)現(xiàn)有無亞急性心內(nèi)膜炎第二十二頁，共三十頁。動脈導(dǎo)管未閉9詳解 術(shù)后并發(fā)癥 1.術(shù)中大出血術(shù)中大出血 2.術(shù)后高血壓術(shù)后高血壓 3.喉返神經(jīng)損傷喉返神經(jīng)損傷 4.假性動脈瘤（術(shù)后假性動脈瘤（術(shù)后2周左右）周左右） 5.導(dǎo)管再通導(dǎo)管再通 6.漏診漏診(lu zhn)的的PDA 7.乳糜胸乳糜胸第二十三頁，共三十頁。動脈導(dǎo)管未閉9詳解 術(shù)后護(hù)理(hl)1、按心外科術(shù)后及麻醉后護(hù)理常規(guī)護(hù)理。行體外循環(huán)者按體外循環(huán)護(hù)理常規(guī)護(hù)理。2、注意血壓變化。術(shù)后可有反應(yīng)性血壓增高及心率增快表現(xiàn)。如收縮壓高于20kpa，脈搏超過140次分，應(yīng)立即通

13、報醫(yī)生處理。3、密切觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、胸腔引流液的性狀與量，并作好記錄(jl)。如有血壓下降，心率增快、呼吸急促，引流量多者，提示有內(nèi)出血的可能，應(yīng)即刻報告醫(yī)生。4、加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，保持呼吸道通暢，協(xié)助咳嗽排痰，動脈導(dǎo)管切斷縫合術(shù)后早期，應(yīng)避免用力劇烈咳嗽，必要時可予鎮(zhèn)咳劑內(nèi)服。伴肺動脈高壓者，要嚴(yán)密觀察呼吸，預(yù)防呼吸道感染及呼吸衰竭。5、觀察有無喉返神經(jīng)損傷癥狀出現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)聲音嘶啞或飲食嗆咳等，應(yīng)報告醫(yī)生處理。第二十四頁，共三十頁。動脈導(dǎo)管未閉9詳解術(shù)后高血壓：血壓升高的幅度與動脈導(dǎo)管直徑成正比血壓升高的幅度與動脈導(dǎo)管直徑成正比血壓升高以舒張壓較收縮壓變化明顯血壓升高以舒張壓較收縮壓

14、變化明顯血壓升高為一過性血壓升高為一過性(反應(yīng)性反應(yīng)性)：全血容量與心排血量的增加全血容量與心排血量的增加外周血管反應(yīng)性痙攣外周血管反應(yīng)性痙攣神經(jīng)控制神經(jīng)控制(kngzh)及反射因素的影響及反射因素的影響：血壓升高與手術(shù)切口疼痛、情緒緊張、煩躁、：血壓升高與手術(shù)切口疼痛、情緒緊張、煩躁、興奮等因素有關(guān)興奮等因素有關(guān)第二十五頁，共三十頁。動脈導(dǎo)管未閉9詳解術(shù)后高血壓護(hù)理(hl(hl) )a：發(fā)現(xiàn)血壓異常增高者，立即通知醫(yī)生采取有效的降：發(fā)現(xiàn)血壓異常增高者，立即通知醫(yī)生采取有效的降 壓措施。壓措施。b ：嚴(yán)格掌握輸液量及速度。嚴(yán)格掌握輸液量及速度。c ：適當(dāng)鎮(zhèn)靜。適當(dāng)鎮(zhèn)靜。d ：保持胸腔閉式引流的

15、通暢，嚴(yán)密觀察并記錄引流液的顏保持胸腔閉式引流的通暢，嚴(yán)密觀察并記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量。注意有無內(nèi)出血情況發(fā)生。色、性質(zhì)和量。注意有無內(nèi)出血情況發(fā)生。 e ：神志觀察：血壓持續(xù)升高，可導(dǎo)致腦動脈神志觀察：血壓持續(xù)升高，可導(dǎo)致腦動脈(dngmi)痙攣，致腦痙攣，致腦組織缺血、缺氧，血管壁通透性增高，發(fā)生腦水腫、出血等。組織缺血、缺氧，血管壁通透性增高，發(fā)生腦水腫、出血等。 f ：防治左心衰竭。防治左心衰竭。第二十六頁，共三十頁。動脈導(dǎo)管未閉9詳解喉返神經(jīng)(shnjng)(shnjng)損傷觀察有無喉返神經(jīng)損傷癥狀出現(xiàn)；發(fā)現(xiàn)聲音嘶啞或飲水嗆咳觀察有無喉返神經(jīng)損傷癥狀出現(xiàn)；發(fā)現(xiàn)聲音嘶啞或飲水嗆咳等，應(yīng)報告醫(yī)生處理。等，應(yīng)報告醫(yī)生處理。 單側(cè)喉返神經(jīng)損傷：聲嘶或失音單側(cè)喉返神經(jīng)損傷：聲嘶或失音(shyn) 雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷：呼吸困難、喘鳴雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷：呼吸困難、喘鳴第二十七頁，共三十頁。動脈導(dǎo)管未閉9詳解健康(jinkng)宣教1.戒除不良生活習(xí)慣，包括孕婦本人及其配偶，如嗜煙、酗酒等。2.孕前積極治療影響胎兒發(fā)育的疾病，如糖尿病、紅斑狼瘡(hn bn ln chun)、貧血等。3.積極做好產(chǎn)前檢查工作，預(yù)防感冒，應(yīng)盡量避免使用已經(jīng)證實(shí)有致畸胎作用的藥物，避免接觸有毒、有害物質(zhì)。4.對高齡產(chǎn)婦、有先心病家族史、夫婦一方有嚴(yán)重疾病或缺陷者，應(yīng)重點(diǎn)監(jiān)測。第二十八頁，共三